Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia 48 (2021) 100647
clínica e investigación en
ginecología y obstetricia
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CASO CLÍNICO
Acretismo placentario en gestaciones tempranas.
Presentación de un caso
A.K. San Martín Matamoros a,∗ , P.M. Sánchez González b , F. Morales Rodríguez c
y M.A. Pérez Corro c
a
Ginecología y obstetricia, Hospital de la Mujer Puebla, Puebla, México
b
Ginecología y obstetricia, Hospital de la Mujer México, Ciudad de México, México
c
Departamento de Anatomía Patológica, Hospital de la Mujer Puebla, Puebla, México
Disponible en Internet el 10 December 2020
PALABRAS CLAVE Resumen El acretismo placentario es la invasión de las vellosidades coriales al miometrio,
Acretismo; siendo mayor el riesgo de presentarse en casos de placenta previa o antecedente de una o
Hemorragía; más cesáreas, causando hemorragia obstétrica mayoritariamente durante el tercer trimestre.
Embarazo temprano Se presenta el caso de una paciente de 39 años de edad, con hemorragia obstétrica secundaria
a acretismo placentario, en un embarazo de 19 semanas resuelto mediante histerectomía, con
lo que se hace énfasis en la importancia de la sospecha y diagnóstico de acretismo en emba-
razos tempranos, ofreciendo así un tratamiento oportuno y disminución de la morbimortalidad
materna.
© 2020 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Placental accreta in early pregnancies. Case presentation
Accretism;
Haemorrhage; Abstract Placental accreta is the invasion of the chorionic villi into the myometrium. It has
Early pregnancy a higher risk of occurring in cases of placenta previa, or a history of one or more caesarean
sections, causing obstetric haemorrhage mainly during the third trimester. The case is presented
of a 39-year-old patient with obstetric haemorrhage secondary to placental accreta in a 19-
week pregnancy. It was resolved by hysterectomy. The importance of suspicion and diagnosis of
accreta in early pregnancies is emphasised, as well as offering a timely treatment and reducing
the maternal morbidity and mortality.
© 2020 Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Autor para correspondencia.
∗
Correo electrónico: ana-smm@[Link]
(A.K. San Martín Matamoros).
[Link]
0210-573X/© 2020 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
A.K. San Martín Matamoros et al.
Introducción normal al final de la gestación debido al trofotropismo
placentario4 . Por lo tanto, el riesgo de acretismo en la
Entre las anormalidades de la inserción placentaria se paciente tratada fue bajo, no obstante, debe considerarse
encuentra el acretismo, que es una invasión de vellosidades el aborto previo, ya que, aunque no se ha reportado el
coriales a la capa muscular uterina existiendo a su vez tres porcentaje de aumento en la incidencia de anormalidades
grados: placenta acreta, increta y percreta. La presenta- en la placentación, se conoce que lesiones microscópi-
ción clínica suele ser hemorragia transvaginal durante el cas secundarias a legrados uterinos causan un defecto
tercer trimestre de gestación en la mayoría de los casos, sin en el endometrio que propicia la invasión anormal de
embargo, llega a ocurrir en la primera mitad del embarazo. trofoblasto5 .
El diagnóstico anteparto es importante para planificar el
Caso clínico manejo al finalizar la gestación, en este caso el diagnóstico
fue durante un curetaje, al observarse expulsión incom-
Mujer de 39 años de edad con antecedente de cesárea previa pleta de la placenta acompañada de hemorragia, siendo
y dos abortos; con gestación actual de 19 semanas y rotura esta la clínica más común reportada en la literatura1 . Con
espontánea de amnios con diagnóstico de aborto inevitable. mayor frecuencia se sospecha en acretismo como causa de
Se induce dilatación cervical y posterior a la expulsión fetal hemorragia en el tercer trimestre de la gestación, en esta
se realiza legrado uterino instrumentado sin lograr la eva- ocasión se trató de un embarazo del segundo trimestre lo
cuación completa de cotiledones aparentemente adheridos cual señala la importancia de una correcta evaluación pla-
en sitio de cicatriz uterina previa condicionando hemorragia centaria a una edad gestacional temprana, considerando los
transvaginal de 1.500 mL. Se procede a realizar pinzamiento antecedentes obstétricos que puedan aumentar el riesgo de
de arterias uterinas con técnica Zea y se realiza histerecto- presentar esta patología.
mía total abdominal corroborando diagnóstico de acretismo Existen varios signos ecográficos sugerentes de acre-
placentario mediante histopatología (figs. 1 y 2). tismo, de los cuales la presencia de lagunas placentarias
ha demostrado mayor valor predictivo positivo comparado
Discusión con el resto6 . Otros signos ecográficos en modo 2 D escala
de grises son: pérdida de la interfase retroplacentaria;
El acretismo placentario es la invasión anormal de las vello- adelgazamiento miometrial < 1 mm, presencia de lagu-
sidades coriales al miometrio1 . Se ha clasificado en tres nas placentarias también llamado signo de «queso suizo»,
grupos: acreta cuando está adherida al miometrio, increta presencia de línea hiperecogéica entre la serosa uterina
cuando invade el miometrio y percreta cuando se implanta y la luz vesical, abombamiento placentario a través de
en la totalidad del musculo uterino2 . la pared uterina, masa focal exofítica. En modo Dop-
El riesgo de acretismo es mayor si existen cesáreas pler color podemos observar hipervascularidad uterovesical,
previas: con antecedente de una cesárea el OR es de flujo arterial dentro de lagunas placentarias, puentes arte-
8,6, con dos cesáreas 17,4 y con tres o más cesáreas previas riales uterovesicales7 . De los cuales la presencia de lagunas
55,93 . placentarias ha demostrado mayor valor predictivo positivo
En el caso presentado la paciente tiene como factor de comparado con el resto6 . Sin embargo, aunque el ultrasonido
riesgo una cesárea anterior, no se realizó diagnóstico de es el método de primera elección, en el primer trimestre
placenta previa ya que se trató de un embarazo menor a la sensibilidad y especificidad son bajas, siendo 41 y 88%,
24 semanas, considerando que el 90% de las placentas respectivamente comparado con el 60 y 83% en el segundo
previas diagnosticadas antes de la semana 20 y el 50% diag- trimestre y el 71 y 88% en el tercer trimestre8 . Lo que nos
nosticadas antes de la semana 24 tendrán una localización hace considerar que en pacientes con factores de riesgo
Figura 1 Examen microscópico, corte transversal de vellosi- Figura 2 Microscopía, corte transversal de vellosidades coria-
dades coriales, teñido con hematoxilina y eosina. Se observa les, teñido con hematoxilina y eosina. Se observa trofoblasto
trofoblasto invadiendo células musculares. inmaduro invadiendo capa de miometrio.
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que cursan una gestación temprana no podemos descartar Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
el diagnóstico aún después de un ultrasonido normal. han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
Se ha sugerido el uso de resonancia magnética como otro la publicación de datos de pacientes.
método diagnóstico, sin embargo, al igual que el uso de
ecografía, la sensibilidad aumenta directamente proporcio- Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
nal al aumento de la edad gestacional, de modo que en autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
estudios realizados en embarazos menores a 24 semanas pacientes.
no se ha demostrado su confiabilidad9 . En el caso clínico
que se presenta no se contó con un estudio de imagen Financiación
previo a la realización de legrado uterino ya que, tras el
diagnóstico de aborto inevitable10 , se esperaba una eva- Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
cuación uterina posterior sin prevenir otras complicaciones,
lo que muestra la importancia de una sospecha diagnós- Conflicto de intereses
tica para disminuir la morbimortalidad materna dado que
las complicaciones más relevantes son hemorragia, coagu- Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
lación intravascular diseminada, hipovolemia, falla renal
o muerte11 . Una herramienta emergente es la detección Bibliografía
sérica de ácido ribonucleico mensajero placentario libre
de células, que ha mostrado una sensibilidad y especifici- 1. Dueñas O, Rico H, Rodríguez M. Actualidad en el diagnóstico
dad de 91,7 y 78,9%, respectivamente. Sin embargo, hacen y manejo del acretismo placentario. Rev Chil Obstet Ginecol.
falta pruebas en embarazos del primer y segundo trimes- 2007;72:266---71.
tre para valorar su utilidad en estos panoramas12 . También 2. Jauniaux E, Collins S, Burton GJ. Placenta accreta spectrum:
pathophysiology and evidence-based anatomy for prenatal
se han propuesto otros biomarcadores diagnósticos, entre
ultrasound imaging. Am J Obstet Gynecol. 2017;218:1---13.
ellos: Pregnancy Associated Plasma Protein A (PAPP-A) sig-
3. Marshall NE, Fu R, Guise JM. Impact of multiple cesarean deli-
nificativamente elevada en pacientes con placenta acreta en veries on maternal morbidity: a systematic review. Am J Obstet
comparación con pacientes con implantación normal con un Gynecol. 2011;205:e1---8.
intervalo de confianza de 95%; hormona gonadotrofina corió- 4. Callen PW, Norton ME, Scoutt LM, Feldstein VA. Ecografía en
nica humana (HCG) durante la semana 14-22 de gestación, Obstetricia y Ginecología. Sexta edición España: Elsevier; 2017.
que de encontrarse elevada representa un mayor riesgo de 5. Sáez-Cantero V-C. Trastornos del espectro de placenta acreta.
presentar placenta acreta que en los embarazos normales Rev Cubana Obstet Ginecol. 2019;45:3.
con un intervalo de confianza de 95%; células libres de DNA 6. Comstock CH, Love JJ Jr, Bronsteen RA, Lee W, Vettraino IM,
fetal (cffDNA) elevadas a partir de la semana 34 en pacientes Huang RR, et al. Sonographic detection of placenta accreta
in the second and third trimesters of pregnancy. Am J Obstet
con placenta previa tiene alto riesgo de presentar acre-
Gynecol. 2004;190:1135---40.
tismo placentario comparadas con aquellas con embarazos
7. Jauniaux E, Collins S, Burton G. Placenta accreta spectrum:
no complicados13 . La alfa-feto proteína (AFP) se ha encon- pathophysiology and evidence-based anatomy for prenatal
trado elevada en el 45% de las pacientes con diagnostico ultrasound imaging. American Journal of Obstetrics & Gyneco-
confirmado de placenta acreta14 . En cuanto al estudio his- logy. 2017:80---5.
topatológico, es el método de elección para la confirmación 8. Rahimi-Sharbaf F, Jamal A, Mesdaghinia E, Abedzadeh-
diagnóstica. Kalahroudi M, Niroomanesh S, Atoof F. Ultrasound detection
of placenta accreta in the first trimester of pregnancy. Iran J
Reprod Med. 2014;12:421---6.
Conclusión 9. Horowitz JM, Berggruen S, McCarthy RJ, Chen MJ, Hammond
C, Trinh A, et al. When Timing Is Everything: Are Placental
El acretismo es una anomalía placentaria cuya sospecha
MRI Examinations Performed Before 24 Weeks’ Gestational Age
diagnóstica se encuentra en la mayoría de los casos rela-
Reliable? Am J Roentgenol. 2015;205:685---92.
cionada con placenta previa, presentándose esta última a 10. Alves C, Rapp A. Spontaneous Abortion. Treasure Island (FL):
partir de las 24 semanas de gestación, por lo que la presen- StatPearls Publishing; 2020.
cia de acretismo placentario es muchas veces olvidada en 11. Heena AB, Kumari G. Retrospective study of placenta accreta,
gestaciones tempranas. Los estudios de imagen como eco- placenta increta and placenta percreta in Peripartum hysterec-
grafía o resonancia magnética no son de gran utilidad debido tomy specimens. Indian J Pathol Microbiol. 2020;63:S87---90.
a su baja sensibilidad en embarazos del primer y segundo 12. Naghshineh E, Khorvash E, Kamali S. A comparison of cell-free
trimestres. La detección sérica de biomarcadores es posi- placental messenger ribonucleic acid and color Doppler ultra-
blemente una herramienta futura. Por lo tanto, debemos sound for the prediction of placental invasion in patients with
placenta accreta. Adv Biomed Res. 2015;4:31.
recordar la importancia de la sospecha diagnóstica mediante
13. Bartels HC, Postle JD, Downey P, Brennan DJ. Placenta Accreta
una historia clínica y antecedentes obstétricos, eligiendo un
Spectrum: A Review of Pathology Molecular Biology, and Bio-
tratamiento integral con la finalidad de disminuir la morbi- markers. Dis Markers. 2018:1507674.
mortalidad materna. 14. Thompson O, Otigbah C, Nnochiri A, Sumithran E, Spenser K.
First trimester maternal serum biochemical markers of aneu-
Responsabilidades éticas ploidy in pregnancies with abnormally invasive placentation.
BJOG. 2015;122:1370---6.
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimen-
tos en seres humanos ni en animales.
