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CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
UBAVIHONCO IPS – CÚCUTA
Consecutivo: 850293841 Nro. Incapacidad: 003543124
DATOS AFILIADO
Nombre Identificación Fecha Nacimiento Edad
KEVIN LEONARDO GAFFARO CONTRERAS 1148220274 21/11/2003 21 Años
Tipo Cotizante Empresa donde labora Id Empresa Estado Incapacidad
CONTRIBUTIVO
NT - TRANSCRITA
DATOS INCAPACIDAD/LICENCIA
Tipo Remisión Contingencia Días solicitados Días en Letra
AMBULATORIA ENFERMEDAD GENERAL 2 DOS DIAS
Diagnostico Fecha Inicial Fecha Final Prorroga No Días Acumulados 0
A09X 2024/12/02 2024/12/03
Procedimiento Estético decreto 047/2000 art 3 IBL
0.0
Observación: . GASTRITIS AGUDA
DATOS DEL MEDICO O IPS PRESTADOR DEL SERVICIO
Nombre profesional Reg. profesional Especialidad
LORENA GARCIA LEON 540552011 MEDICINA GENERAL
Razón social prestatario ID Ciudad prestador
UBA VIHONCO CÚCUTA-
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modificados.
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cuenta que si es la primera vez que ejecuta esta operación, deberá adjuntar y hacer llegar a nuestras oficinas los siguientes documentos por una sola
vez:
Persona Jurídica: solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia del RUT y del representante leg al, registro de Cámara y Comercio
(original no mayor a 30 días) o certificado de existencia y representación legal, además de la certificación bancaria (original) de la cuenta del empleador a
la cual se deben girar los recursos.
Persona Natural: solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia de la cédula de ciudadanía del empleador y una certificación
bancaria (original) de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los recursos.
Firmado Electrónicamente Por
LORENA GARCIA LEON
Registro Medico: 540552011
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD Nro.: 003543124 - Impresión: 2024-12-02 08:53 13 AM PAGINA 1 DE 1
