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Formulario de Inscripción Escolar

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ESCUELA PREPARATORIA

Lic. José Ponciano Arriaga Leija

SOLICITUD DE INSCRIPCION
No. Folio 0000

DATOS DEL ASPIRANTE

Apellido Paterno Fecha de nacimiento

Apellido Materno
Día Mes Año
Nombre(s)
Sexo:
Nacionalidad: Mexicana ( ) Extranjera ( ) Femenino Masculino

CURP

CORREO ELECTRONICO:
DATOS DE SALUD (ASPIRANTE)

No. DE AFILIACION AL IMSS Si ( ) ESTATURA


No ( )

TIPO DE SANGRE PESO

PADECIMIENTO ACTUAL

MEDICAMENTO

TRATAMIENTO

OBSERVACIONES

EN CASO DE EMERGENCIA

COMUNICARSE CON

A LOS TELEFONOS
DATOS DEL ASPIRANTE

Domicilio Particular

Calle Numero Exterior

Colonia Delegación o Municipio

Entidad Federativa Código Postal

Teléfono casa Teléfono celular

Correo electrónico

Distancia de la casa a la escuela en km Distancia de la casa a la escuela en tiempo

Tipo de transporte: Público ( ) Automóvil ( ) Caminando ( ) Otro ( )

Hermanos en el plantel: Si ( ) No ( ) Cuantos:

DATOS DEL PADRE O TUTOR

Apellido Paterno Apellido Materno

Nombres Empresa donde trabaja

Ocupación Correo electrónico

Teléfono (s) Ciudad

DATOS DE LA MADRE

Apellido Paterno Apellido Materno

Nombres Empresa donde trabaja

Ocupación Correo electrónico

Teléfono (s) Ciudad

Estado civil

FIRMA DEL ALUMNO FIRMA DEL PADRE O TUTOR

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