Actualización en enfermedad por el virus del Ébola

Update in disease for the virus of Ebola

El virus del Ébola es un virus ARN de la familia Filoviridae, el cual se asocia con múltiples muertes a
nivel mundial por su alta virulencia y capacidad de diseminación. En la presentación clínica existen
cuatro fases: febril temprana, gastrointestinal, shock o recuperación y las complicaciones tardías.
Actualmente, se toman medidas preventivas que se basan en una identificación temprana de sujetos
infectados con el virus, así como el inicio precoz de tratamiento y medidas de soporte.

Introducción

La enfermedad por el virus de Ébola ha sido una de las más estudiadas en los últimos años,
principalmente por la epidemia que inició en el 2013 en África y causó gran mortalidad en dicha
población. Este virus pertenece a la familia Filoviridae que causa afectación sistémica en quien se
infecta. Si bien el paciente puede recuperarse sin ningún tipo de secuela, en ocasiones progresa
hasta el shock, con graves secuelas si no recibe un diagnóstico y tratamiento oportuno.

El objetivo del presente artículo es describir la epidemiología, la transmisión, virología, la patogenia,

la presentación clínica, el diagnóstico, el diagnóstico diferencial, el tratamiento, la prevención y las
complicaciones que existen sobre la enfermedad por virus de Ébola.

Epidemiología

En 1976, fue descubierto el virus del Ébola en el continente africano (De la Calle et al., 2016). El 6
de diciembre del año 2013 en una pequeña aldea rural de Guinea Conakri, cerca de la frontera de
Liberia y Sierra Leona, se identificó el “paciente cero” o “caso índice” (Ávila, 2014), el cual fue un
niño de 2 años que contrajo el virus al contaminarse con las secreciones de murciélagos frugívoros
de la familia Pteropodidae; la hipótesis más aceptada es que estos son parte del reservorio natural
de los filovirus (Xu et al., 2016).

La infección se propagó rápidamente por diversas localidades, producto de la densidad poblacional,

precario sistema sanitario y acceso al sistema de salud, así como el importante déficit nutricional y
el factor cultural (ritos funerarios) (Avila, 2014). En marzo del 2014, se identificó que la variante
Makona Zaire 4 fue la causante de la epidemia de Ébola (De la Calle et al., 2016).

En un total de siete países, incluidos España y Estados Unidos, se identificaron 13 500 casos
confirmados, probables y sospechosos en octubre del 2014 (Avila, 2014), mientras que en setiembre
del 2015 el número de afectados ascendió a 28 220 en África Occidental, con 11 291 defunciones.
La tasa de mortalidad en pacientes africanos hospitalizados varió de 43 a 74 % (De la Calle et al.,
2016).

En el 2019, se documentó un nuevo brote en África, con un total de 1186 casos de Ébola y una tasa
de letalidad del 63 %. Del total de casos, el 57 % eran mujeres y 29 % eran niños menores de 18
años, y un 7 % de profesionales sanitarios infectados (Organización Mundial de la Salud, 2019).

Transmisión

La transmisión de este virus se produce por medio del contacto directo con pacientes infectados y
sus fluidos orgánicos (leche materna, orina, humor acuoso, semen, heces, sudor, exudados rectales,
conjuntivales y vaginales) o lesiones cutáneas y membranas mucosas, así como contacto con
animales muertos o enfermos (Lugones y Ramírez, 2014).
En 210 varones infectados, un 4 % persistió con la presencia del virus en el semen durante 16- 18
meses, por lo cual la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la abstinencia sexual o
uso de preservativo hasta obtener dos pruebas de reacción en cadena de polimerasa (PCR) en
semen negativas (Deen et al., 2017).

Los Filoviridae pueden sobrevivir en líquidos y superficies sólidas durante semanas; sin embargo,
no se demostró la transmisión por medio de la ingesta de alimentos contaminados. Además,
individuos asintomáticos durante el periodo de incubación (8-10 días con un rango de 2-21 días) no
suelen propagar la enfermedad. Se tornan contagiosos a medida que el paciente presenta más
síntomas con el incremento de la viremia y la aparición de diarrea, vómitos y sangrados copiosos
(De la Calle et al., 2016).

Virología

Pertenece al género Ebolavirus de la familia Filoviridae, con material genético tipo ARN y polaridad
negativa. Dicho género Ebolavirus posee cinco especies, dentro de las cuales únicamente tres se
han asociado con enfermedad en humanos: Bundibugyo ebolavirus (virus Bundibugyo), Sudan
ebolavirus (virus de Sudán) y Zaire ebolavirus (virus de Ébola). La enfermedad causada por
cualquiera de estas especies se designa como enfermedad por virus de Ébola (Malvy et al., 2019).

Patogenia

Las primeras células que suele infectar el virus del Ébola son las células dendríticas y los
macrófagos, se causa su muerte y se liberan partículas virales hacia el líquido extracelular. Existe
supresión del interferón tipo I, por lo que el patógeno se disemina con gran rapidez a nivel sistémico.
Luego de invadir las células dendríticas y los macrófagos, el virus suele invadir tempranamente los
ganglios linfáticos, lo cual provoca aún más replicación viral, donde se extiende después hacia el
bazo, hígado y timo (Mahanty y Bray, 2004).

Posteriormente, hay invasión a fibroblastos en varios tejidos, lo que se traduce en un alto nivel de
viremia. Las células proinflamatorias, citoquinas, factores tisulares y otros como el interferón
provocan aumento en la permeabilidad vascular y vasodilatación, esto resulta en un gran daño tisular
(De la Calle et al., 2016).

Parte de la inmunosupresión se explica porque, al no haber células dendríticas maduras, no se

activan los linfocitos T (De la Calle et al., 2016). El virus del Ébola posee una proteína llamada VP35
importante para la replicación viral y suprime, además, la producción de interferón. Esta proteína
también interfiere con el desarrollo de respuestas inmunes adaptativas, ya que, al infectar las células
dendríticas, no hay presentación del antígeno.

Los linfocitos no se encuentran infectados por el virus; sin embargo, la misma inflamación sistémica
provoca apoptosis de estos, lo que define una enfermedad grave y contribuye con la inadecuada
respuesta inmune adaptativa (Basler, 2017).

Presentación clínica

El periodo de incubación es de 8 a 10 días, con un rango de 2 a 21 días (Ávila, 2014). La presentación

clínica de la infección por el virus del Ébola se divide en cuatro fases (Chertow et al., 2014):

I. Febril temprana: Esta fase consiste en la aparición de síntomas prodrómicos como el malestar
general, fatiga, fiebre y dolor corporal. Tiene una duración de 0-3 días.
II. Fase gastrointestinal: Persisten síntomas como dolor epigástrico, náuseas, vómito y diarrea;
además, se asocia con fiebre persistente, astenia, dolor de cabeza, inyección conjuntival, dolor
abdominal, precordalgia, artralgias, mialgias e incluso delirio. Esta fase posee una duración de 3-10
días.

III. Shock o recuperación: Pueden ocurrir dos desenlaces; el primero es el shock, el paciente puede
desarrollar oliguria-anuria, taquicardia, taquipnea y disminución de la conciencia, o puede presentar
resolución de sus síntomas. La duración es de 7-12 días.

IV. Complicaciones tardías: La última fase puede producir sangrado gastrointestinal,

meningoencefalitis, infecciones secundarias y anomalías neurocognitivas persistentes. La duración
es mayor o igual a 10 días.

Es importante destacar que los síntomas más frecuentes de la infección por el virus del Ébola, son
inespecíficos. Un estudio de cohorte define que la combinación de tres o más síntomas aumentó
más de tres veces la probabilidad de enfermedad por Ébola, que confirmaron por reacción en cadena
de polimerasa (PCR) (Lado et al., 2015).

Otros de los síntomas que pueden aparecer son enrojecimiento de la mucosa de la cavidad oral,
odinofagia, hipo, conjuntivitis y rash que respeta la zona de la cara, no obstante, no son los más
frecuentes. Las complicaciones que se asocian con mal pronóstico son falla multiorgánica, sangrado
severo, falla hepática, convulsiones no controlables, coma y shock (Ávila, 2014).

Diagnóstico

Actualmente, el diagnostico se realiza a partir de la detección del genoma viral por medio de la PCR.
Se recomienda no descartar la presencia de infección hasta obtener una PCR negativa en al menos
72 horas desde el inicio de los síntomas, ya que durante los primeros 3 días de infección, la viremia
suele ser baja, lo cual resultaría en posibles falsos negativos (De la Calle et al., 2016).

De acuerdo con la OMS (2019), algunas pruebas recomendables son la prueba de inmunoadsorción
enzimática (ELISA), de detección de antígenos, de seroneutralización, reacción en cadena de la
polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR), aislamiento del virus mediante cultivo celular y
microscopía electrónica.

Las pruebas de ácidos nucleicos (PAN) automatizadas o semiautomatizadas y pruebas rápidas de

detección de antígenos son recomendables únicamente en aquellas zonas de difícil acceso, donde
no estén disponibles otras pruebas de mayor evidencia, puesto que su uso rutinario no se encuentra
indicado por su baja especificidad y sensibilidad. Por ende, estas pruebas son utilizadas para el
cribado en actividades de vigilancia y no como diagnóstico (OMS, 2019).

Otras pruebas de diagnósticos disponibles, tales como el ELISA, IgM ELISA, PCR o el aislamiento
viral mediante cultivo celular son recomendados a los pocos días del inicio de la sintomatología.
Durante el curso de la enfermedad o la recuperación, se utiliza la cuantificación de anticuerpos IgM
o IgG, así como pruebas de inmunohistoquímica, PCR y aislamiento viral mediante cultivo celular
retrospectivamente en sujetos fallecidos (Ávila, 2014).

Algunas limitaciones como requerir de un laboratorio con bioseguridad de nivel 4 es una de las
razones por las cuales el cultivo no suele ser de uso frecuente. Asimismo, en la mayoría de los fluidos
donde fue positiva la detección de ARN viral en la PCR, los resultados en el cultivo viral fueron
negativos (De la Calle et al., 2016).
Diagnóstico diferencial

El virus del Ébola produce síntomas inespecíficos, que comparte con enfermedades como la malaria,
fiebre tifoidea, meningitis, diarrea del viajero e incluso un cuadro gripal. Dentro de las conocidas
fiebres hemorrágicas es importante descartar la fiebre amarilla, dengue, fiebre del Valle del Rift,
hepatitis, shiguella, leptospira, enfermedad de Kawasaki en niños, fiebre de Lassa y Marbur (Avila,
2014).

Definición de caso sospechoso

La OMS definió una serie de criterios para una identificación temprana de casos sospechosos, con
el fin de evitar nuevos focos, por medio del aislamiento del individuo y una atención médica oportuna.
Se define como caso sospechoso:

Todo individuo vivo o muerto, que experimente o haya experimentado en alguna ocasión una
aparición repentina de fiebre alta, tras tener contacto directo con una persona de la que se sospeche
o que se confirme infección por Ébola, así como el contacto con animales muertos o enfermos.
Además, se sospechará en aquellas personas con fiebre elevada de presentación repentina, más al
menos 3 de los siguientes síntomas: cefalea, letargo, vómitos, diarrea, odinofagia, mialgias o
artralgias, disnea y singulto. La aparición de sangrados inexplicables o muerte inexplicable de un
sujeto es también un motivo importante de sospecha. (Garde et al., 2019, p. 494)

Tratamiento

Si bien es cierto la aparición del Ébola se dio principalmente en África; empero, los estudios que se
han hecho en esta zona tienen carencia de personal y equipo necesario para la investigación, por lo
que la evidencia se basa en pacientes tratados ante dichas condiciones. El principal objetivo de un
tratamiento temprano es evitar la aparición de shock en estos pacientes, esto se logra mediante una
reposición agresiva con fluidoterapia y medidas de soporte. Actualmente no se ha desarrollado un
medicamento específico para tratar esta infección, sin embargo, existen varios estudios en fase de
experimentación con diversas terapias antivirales.

Los pacientes que no se encuentren gravemente enfermos, que toleran una adecuada ingesta oral
y pueden cuidar de sí mismos, se benefician de terapia temprana con antieméticos, terapia
antidiarreica y soluciones electrolíticas balanceadas orales, esto reduce de manera notable la
aparición de síntomas graves. En pacientes con síntomas más severos, se beneficiarían de
reposición de líquidos intravenosos y monitorización hemodinámica (Chertow et al., 2014).

En el caso de usar solución intravenosa, se recomienda la solución salina al 0,9 % o lactato ringer
(Avila, 2014). La solución de rehidratación oral de la OMS es la mejor opción para personas que
toleren esta vía; debe disolverse una bolsa por cada litro de agua. Dicha solución contiene (Charles,
Mathai y Shindo, 2015):

1. Glucosa 13.5g/L
2. Cloruro de sodio 2.6g/L
3. Cloruro de potasio 1.5g/L
4. Citrato trisódico dihidratado 2.9g/L

En cuanto al tratamiento sintomático, se podría dar ondansetrón para náuseas y vómitos, solución
de rehidratación oral y zinc (en niños) para diarrea, paracetamol para fiebre o dolor, omeprazol para
dolor epigástrico, tetraciclinas tópicas para enrojecimiento de ojo y secreción y, finalmente, una
benzodiazepina como diazepam para la ansiedad o confusión. Los antibióticos únicamente deben
de ser administrados si existe sospecha por infección bacteriana y la OMS recomienda iniciar un
tratamiento antipalúdico si los pacientes presentan fiebre, principalmente por la alta prevalencia de
malaria en África (Charles, Mathai y Shindo, 2015).

Prevención

La prevención y control de infecciones es crucial para combatir el virus; se debe realizar una
identificación rápida de casos sospechosos y la derivación de estos pacientes a un tratamiento
oportuno en los centros de atención medica de primera línea, así como al personal del centro y
demás población (OPS/OMS), 2014).

Resulta primordial realizar controles rigorosos y frecuentes en instalaciones implicadas, así como las
prácticas para evitar la transmisión, tales como capacidad de detección, aislamiento de casos
sospechosos o confirmados y reporte a entidades de salud pública correspondiente. Otras prácticas
como higiene de manos, uso adecuado de equipo personal y eliminación de residuos deben ser
practicados y valorados (OPS/OMS, 2014).

Prevenir el contacto directo con fluidos de individuos enfermos es la principal medida preventiva, así
como mantener distancias de al menos un metro respecto a individuos infectados mientras no se
estén realizando tareas específicas y, siempre que sea posible, utilizar equipos de protección
individual (EPI) que recubran todas las superficies de la piel y mucosas. Con respecto a la profilaxis
postexposición, los individuos expuestos y con un riesgo significativo para contraer la infección
(trabajadores del área de salud), se plantea el uso de favipiravir, Zmapp o la vacuna conocida como
VSV-ZEBOV56 (De la Calle et al., 2016).

Complicaciones

Asociación para la Investigación sobre el virus del Ébola en Liberia (PREVAIL), con la colaboración
del Ministerio de Salud de dicho territorio y el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades
Infecciosas (NIAID), analizaron las principales secuelas en los individuos expuestos y sobrevivientes
por la infección. Se determinó que, a raíz de las encefalopatías y la meningoencefalitis durante la
fase aguda de la enfermedad, son frecuentes las complicaciones en el sistema nervioso central, así
como lesiones a nivel cardíaco, pulmonar, tracto gastrointestinal, hígado, ojos, piel, riñones y tracto
genitourinario (Chertow, 2019).

Según Chertow (2019), el 29,2 % de los sobrevivientes presentaron pérdida de la memoria posterior
al evento, mientras que un 33,3 % presentó uveítis. Además, mujeres sobrevivientes notificaron
resultados adversos durante los embarazos con menstruaciones irregulares.

Conclusión

A partir de esta revisión, se determinó la capacidad del virus del Ébola para diseminarse por
diferentes regiones a nivel mundial, con una tasa de letalidad particularmente alta sin el manejo
adecuado. Se determina que un temprano diagnóstico resulta primordial, ya que los pacientes
infectados podrían avanzar hacia shock y la muerte o incluso tener secuelas importantes como
pérdida de memoria, uveítis, entre otros.

Finalmente, con respecto a la evidencia sobre el tratamiento, se encuentra limitada, pues en África
hay poco personal de salud, así como ausencia de recursos para su estudio, por lo que su manejo
consiste principalmente en medidas de soporte.
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