FORMULARIO DE SOLICITUD DE VISA
Visa application form
RESIDENCIA TEMPORAL / Temporary Residence: VISITANTE TEMPORAL / Temporary Visitor:
RESIDENCIA PERMANENTE / Permanent Residence: ✔ DIPLOMÁTICO / Diplomatic:
✔
SOLICITUD CERTIFICADO / VISA RENOVACIÓN TRANSFERENCIA CANCELACIÓN
Visa application Visa certificate Renewal of visa Transfer of visa Cancellation of visa
DATOS DEL SOLICITANTE
Personal data of the applicant
NÚMERO DE PASAPORTE PAÍS DONDE SE EMITIÓ PASAPORTE FECHA DE EMISIÓN FECHA DE EXPIRACIÓN
Passport number Country place where passport was inssued Date of issue Date of expiry
AY697828 ECUADOR 8/ABRIL/2022 7/ABRIL/2032
APELLIDOS NOMBRES
Surnames ZUBIRIA SANCHEZ Given names LUIS DAVID
LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO
Place of birth ARAPUEY VENEZUELA Date of birth 12/JUNIO/1997
NACIONALIDAD OCUPACIÓN
Nationality COLOMBIANA Occupation EMPLEADO
ESTADO CIVIL SOLTERO VIUDO SEXO
Marital status Single
✔ Widower Sex
UNIÓN DE HECHO Femenino/Female F
CASADO DIVORCIADO Co-Habitation
Married Divorced Masculino/Male M ✔
DIRECCIÓN ECUADOR CIUDAD PROVINCIA
Address Ecuador PEDRO BOUGUER Y AV. RICARDO DURAN City CUENCA Province AZUAY
CORREO ELECTRÓNICO PRINCIPAL NÚMERO TELÉFONO MÓVIL NÚMERO TELÉFONO DOMICILIO
Personal e-mail
[email protected] Mobile number 0963302307 Home phone number
ENTIDAD AUSPICIANTE NOMBRE DEL RESPONSABLE EN LA ENTIDAD AUSPICIANTE
Sponsoring organisation Name of legal representative
CATEGORÍA DE VISA QUE DESEA APLICAR
Category of visa you wish to apply RESIDENCIA PERMANENTE POR TIEMPO DE PERMANENCIA MAYOR A 21 MESES
DOCUMENTOS ENTREGADOS
Appropriate documents attached to this application
1.- FORMULARIO DE SOLICITUD 4.- CERTIFICADO DE MOVIMIENTO BANCARIO 7.-
2.- ORIGINAL Y COPIA DE PASAPORTE VIGENTE 5.- 8.-
3.- CERT DE ANTECEDENTES PENALES DEL ECUADOR 6.- 9.-
PETICIÓN DE VISA
Visa application
EN TEXTO RESUMA SU PETICIÓN DE VISA / Summarize text of your visa application
Autorizo al Ministerio de Relaciones Exteriores y Movilidad Humana, el acceso y manejo de mi información personal y condición migratoria. El Ministerio podrá compartir con otras
instituciones públicas dicha información, la cual podrá ser incluía en repositorios digitales para la consulta por parte de distintos organismos del Estado.
"I hereby authorize the Ministry of Foreign Affairs and Human Mobility to access and manage my personal information and immigration status. The Ministry may share this information
with other public institutions; the information may be included in digital repositories for consultation by the different State agencies.
FECHA / Date FIRMA / Signature
USO OFICIAL
For official use only
AUTORIZACIÓN OBSERVACIONES
Authorization Comments
ARANCEL VALOR FECHA
(Nombre y firma del funcionario responsable)
