Incapacidad
NSS: 28018410580 AGREGADO MEDICO: 1M2002OR
NOMBRE DEL ASUGURADO:
IVAN MOLINA AGUILAR
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL CURP: MOAI840422HMCLGV06
SEXO: MASCULINO
DELEGACION: SAN VICENTE CHICOLOAPAN
DIRECCIóN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD: UMF NO. 083 CVE PTAL. Y6836573102
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD CONSULTORIO: 01 TURNO: MATUTINO
TEMPORAL PARA EL TRABAJO DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 1854091278342
SERIE Y FOLIO W1512022
Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
Expedidora
SAN VICENTE CHICOLOAPAN W1512022
UFM No: 089 ZZ191414
UMF Adscripción Delegación Adscripción Puesto de trabajo
Patrón(es)
UMF No: 7 OaxacSAN VICENTE CHICOLOAPAN ELEMENTO
MESERO DE SEGURIDAD
SEGURIDAD PRIVADA
Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) PROFESIONAL DUNA S. A DE A partir del
C.V
INICIAL Cuatrodos
Numero 25 de MAYO 2024
Ramo de seguro
Uno AL 09 DE JUNIO 2024
Enfermedad general
Control Maternidad EXPEDIDO
Probable riesgo
Trabajo No 25/ DE MAYO 2024
No Días Acumulados
0
Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la
fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para
que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo
del patrón
En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del
formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.
Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
GERMAN MANZANO SERRANO 10579575 ERIC ENRIQUE LOPEZ DIAZ 98313869
PACIENTE
COPIA PATRÓN
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