ANEXO Nº 11
ACTA DE INSTALACIÓN DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO POR EL
PERIODO 2023
ACTA Nº 001-2023-CSST
De acuerdo a lo regulado por la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el
Trabajo, su Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, en
las Instalaciones del Campamento, siendo las del 08:00 am del 14 de noviembre
del 2023, se han reunido para la Conformación del Comité de Seguridad y Salud
en el Trabajo (CSST) de la Obra: PAQUETE 16: “REPARACIÓN DE PUENTE; EN
EL(LA) CAMINO VECINAL EMP. AY-106 – SAN MARTÍN DE CCAYACC
(INTERVENCIÓN EN EL PUENTE CCOCHALLI) DISTRITO DE PARAS,
PROVINCIA CANGALLO, DEPARTAMENTO AYACUCHO “, las siguientes
personas:
1.- REPRESENTANTE COMUN CONSORCIO VIAL CARE
Sr. CARLOS DE LA CRUZ TENORIO
Personal y Staff Técnico: CONSORCIO VIAL CARE
N° APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI CARGO FIRMA
Trabajadores y personal: Consorcio Vial Care
N° APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI CARGO FIRMA
2
3
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Habiéndose verificado el quórum establecido en el artículo 69º del Decreto Supremo Nº 005-2012-
TR, se da inicio a la sesión.
I. AGENDA:
a. Instalación del COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO de la Obra:
PAQUETE 16: “REPARACIÓN DE PUENTE; EN EL(LA) CAMINO VECINAL EMP. AY-106
– SAN MARTÍN DE CCAYACC (INTERVENCIÓN EN EL PUENTE CCOCHALLI)
DISTRITO DE PARAS, PROVINCIA CANGALLO, DEPARTAMENTO AYACUCHO”
b. Establecimiento de la fecha para la siguiente reunión
II. DESARROLLO DE LA REUNIÓN
a) Coordinación del Proceso de Conformación
El Residente de Obra, designa una persona que se encargue de planear y coordinar todo el
proceso de conformación del Comité.
b) Elección de Representantes mediante Votación
Los trabajadores/as deben elegir a sus representantes ante el Comité, mediante votación directa y
secreta, el proceso electoral estará a cargo del Área de Seguridad y Salud de la obra.
c) Desarrollo del proceso de Votación
Se desarrolla la elección y conformación del COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD
EN EL TRABAJO a los trabajadores de manera organizada, a través de la votación
libre y voluntaria, llevándose en las instalaciones del CAMPAMENTO.
Una vez terminada la votación, se recopila las actas de votación y se contabilizan
para determinar los resultados y se indican a voz alta los resultados en orden de
mérito.
Se presenta la lista de resultados mediante el Anexo Nº 09 - Acta de Proceso de
Elección de los Representantes Titulares y Suplentes por parte del Área de
Seguridad y Salud en el Trabajo.
Se firma el Anexo Nº 08 - Acta de Conclusión del proceso de Votación.
III. DEFINICIÓN DE LA FECHA PARA LA SIGUIENTE REUNIÓN
De acuerdo al artículo 68º del Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, el CSST se reúne con periodicidad
mensual en día previamente fijado, por lo que corresponde definir la fecha para la siguiente reunión
ordinaria del CSST.
Luego de la deliberación y posterior votación se definió por MAYORIA, citar a reunión ordinaria para
el ______ de __________ del 2023, a las ___________, en
______________________________________________________________________________.
IV. ACUERDOS
En la presente sesión de instalación del CSST, los acuerdos a los que se arribaron son los
siguientes:
1. Nombrar como Representante Titular 01 de los trabajadores a:
___________________________________________________________________________
2. Nombrar como Representante Titular 02 de los trabajadores a:
___________________________________________________________________________
3. Nombrar como Suplente 01 de los trabajadores a:
___________________________________________________________________________
4. Nombrar como Suplente 02 de los trabajadores a:
___________________________________________________________________________
5. Citar a la siguiente reunión de trabajo para el ______ de __________ del_________, a las
___________, en _____________________.
Siendo las ______________, del _____ de Noviembre del 2023, se da por concluida la reunión,
firmando los asistentes en señal de conformidad.
Representantes de los/as Trabajadores/as Representante de la Empresa
________________________________ ________________________________
Nombre y Firma Nombre y Firma
Representante 01 de los Trabajadores/as Presidente Comité
________________________________ ________________________________
Nombre y Firma Nombre y Firma
Representante 02 de los Trabajadores/as Secretario Comité
