MORFOLOGÍA Y FISIOLOGÍA DE LOS ANEXOS

Placentación:
• Aposición funcional entre los tejidos maternos y fetales, con el objetivo de producir intercambios fisiológicos.
• La placentación en la mujer es de tipo HEMOCORIAL: por acción angioclástica, angiolítica y anticoagulante del epitelio corial,
se rompen los capilares de la decidua uterina y la sangre materna se pone en contacto directo con el epitelio que recubre las
vellosidades coriales.

CORDÓN UMBILICAL:
- Formación que permite la unión funcional entre el feto y la placenta
- Longitud promedio: 50cm Y diámetro promedio: 20mm.
- Penetración normal del cordón en la cara fetal de la placenta puede ser central, lateral o marginal
- Constituido por 3 vasos: 1 VENA y 2 ARTERIAS que se anastomosan antes de ramificarse en la placenta
- No tiene vasos propios ni linfáticos. Su nutrición es por imbibición
- Los latidos del corazón son isocrónos con el corazón del feto
- El cordón está siempre torcido sobre su eje longitudinal (5 a 10 vueltas en espiral) debido a la desigual longitud entre

OM
arterias y venas umbilicales
- Es muy elástico

MEMBRANAS OVULARES
Junto con la placenta constituyen el saco ovular que tapiza toda la cavidad uterina y contiene feto y líquido amniótico. De
adentro hacia afuera: AMNIOS (Liso, transparente y avascular), CORION Y DECIDUA.

.C
LÍQUIDO AMNIÓTICO
- Se encuentra dentro de la cavidad amniótica (formada por 2 membradas: corion y amnios) y rodea al feto.
- 3 orígenes:
o 1º Sem: parecido al plasma materno
o 1º 20 semanas: producido por la piel del feto
DD
o + de 20 semanas: producido por el riñón fetal (porque la piel se queratiniza)
- Contribuye al LA. la orina fetal (450 ml/día). Si no hay LA: primero pensar en que no funcional los riñones.
- Reabsorción del LA: deglución fetal (+++), difusión por corion y amnios umbilical. Mucho LA: ¿atresia de esófago?
Características:
• COLOR: Al comienzo es cristalino. A medida que avanza, se • OLOR: Hipoclorito de Sodio. Si tiene olor FETIDO: Patológico.
hace más opaco y aparecen gránulos suspendidos (porque • VOLUMEN: 800ml (en emb a término)
LA

se desprende el unto que recubre al feto) • PH: 7.4

o Si el emb se pasa de la fecha: aspecto lechoso. • DENSIDAD: 1016-1018
o Patologías: HIPOXIA (se libera meconio al LA y se ve • COMPOSICION: 99%. 1% solutos: (proteínas, líquidos, aa, vit,
verde). FETO MUERTO (LA. rojo por sangre, debido a hormonas, cells) e inorgánicos (Fe, Mg, Zn, Cu).
que la piel del feto muerto comienza a ampollarse, se
rompen estas y sangran)
FI

¿Para qué sirve el LA?

• Desarrollo del feto en un ambiente optimo • Impide la compresión del cordón
• Función metabólica • Contribuye a la distribución regular de la fuerza uterina
• Protege de agresiones externas durante la contracción


• Mantiene la Tº fetal • Acción bactericida y bacteriostática

• Movimiento libre del feto, evita bridas, las cuales podrían • Favorece la acomodación fetal
seccionar parte del feto

Valoración del LA
• Amniocentesis: Punción del amnios bajo control ecocardiografico. Objetivos:
o Dx: Primeras sem: dx cromosómico. Más adelante: valoración de madurez fetal
o Tto: Polihidramnios. Transfusión de sangre al feto (incompatibilidad Rh).
• Amnioscopia: Visualización de LA. Con endoscopio por vagina.
• Por Vagina: debe haber dilatación
• Ecografía: evalúa volumen

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PLACENTA
Órgano que establece la separación mecánica entre los compartimentos fetal y materno. Interviene en:
• Establecimiento y mantenimiento del embarazo
• Crecimiento y desarrollo fetal, hasta el inicio del parto.
Es un órgano transitorio que resulta de la asociación del corion velloso con la decidua basal, de modo que se compone de tejidos
embrionarios y maternos. Forma de disco, con el cordón umbilical inserto en ella.
Características:
• Diámetro: 25-30 cm • Espesor: 2-3 cm • Peso: 600gr
• Constituido por dos placas discoidales unidas por sus bordes.
o Cara materna: de aspecto carnoso, corresponde a la superficie placentaria en contacto con el útero. Color rojo oscuro
y se encuentra dividida por surcos bastantes profundos que delimitan 20 a 30 l`´obulos con un número variable de
cotiledones. Está recubierta por una capa delgada de decidua, que emite prolongaciones que penetran entre los
cotiledones (tabiques) y que le dan en ciertas zonas un color gris rosado.
o Cara fetal: tiene color gris azulado, lisa, translucida, brillante por la presencia de amnios, a través del cual se visualizan
los vasos coriales. En ella se inserta el cordón umbilical.

OM
• Circulación sanguínea placentaria: son 2, INDEPENDIENTES Y SIMULTÁNEAS. 1 Materna y 1 Fetal

EMBRIOLOGICAMENTE
• Cuando el embrión entra al útero, recibe el nombre de BLASTOCITO:
• Es muy importante que el embrión llegue en esta etapa a la cavidad uterina
• En un polo posee el acumulo embrionario
• Cuando su capa externa se divide en 2 se forma el TROFOBLASTO. La capa más externa comienza a multiplicarse
adquiere capacidad metabólica.

.C
o SINCICIOTOFOBLASTO: lo más externo. Funciona como un unidad. Segrega enzimas histociticas que rompen la
cavidad uterina. Precursor embriológico de la placenta.
o CITOTROFOBLASTO.
DD
IMPLANTE EMBRIONARIO
El útero responde con reacción inflamatoria→ LEUCOCITOSIS
DIA 16-17: Las glándulas comienzan a cambiar su segregación para comenzar a nutrir al embrión
DIA 20-21: Comienza a ↓ la capacidad de fabricar progesterona (generada por el cuerpo amarillo)
Aparece gonadotrofina coriónica (fabricada por el sinciciotrofoblasto) para que no se muera el cuerpo amarillo y siga generando
progesterona.
LA

SINCICIOTROFOBLASTO: Fabrican relaxina: reblandece articulaciones, lo cual es importante para el crecimiento uterino. También
ayuda a fabricar somatotrofina.
CITOTROFOBLASTO: Fabrica TSH coriónica (+ la tiroides matera), Somatotrofina (Horm de Crecimiento) y Adenocorticotrofina
TROFOBLASTO: Las hormonas son de naturaleza proteica. Comienza a comportarse como glándula de secreción interna.
FI

Comienzan a surgir las VELLOSIDADES, con un eje vascular en el medio. Las vellosidades se introducen en la pared uterina
rompiendo la mucosa del endometrio, rompe hasta los vasos maternos se forma la laguna intravellosa. Comienza a comportarse
como “sitio de intercambio”.
Importa la PAM porque garantiza la perfusión materno-fetal.
Funcion inmunológica de la placenta: ↓ la rta reactiva de la carga linfocitaria para no rechazar al feto


Funcion endócrina: la placenta fabrica hormonas esteroideas

Funciones de la Placenta
A) Respiratoria, digestiva y urinaria
B) Protectora: permite el pasaje de ciertos de Ac de la sangre materna a la fetal
C) Metabólica: sinciciotrofoblasto elabora sustancias a partir de otras que toma de la sangre fetal o materna
D) Endócrina: el sinciciotrofoblasto sintetiza hormonas que actúan principalmente en el metabolismo materno
a) GONADOTROFINA CORIONICA HUMANA (HCG): estimula la secreción de progesterona por el cuerpo amarillo, manteniendo
la fase secretora del endometrio, imprescindible para la nutrición del feto.
b) PROGESTERONA: cuando la HCG ↓, el cuerpo amarillo deja de sintetizar progesterona. Sin embargo, su concentración no ↓,
porque la hormona es elaborada por la placenta
c) ESTRÓGENOS: en el embarazo son sintetizados por la placenta. Estimulan el crecimiento del útero e incrementan el flujo
sanguíneo útero-placentario.
d) SOMATOTROFINA CORIÓNICA: efectos similares a los de la prolactina y los de la somatotrofina de la hipófisis. Estimula el
desarrollo de las glándulas mamarias y regula el metabolismo hidrocarburo, proteico y lipídico materno
e) TIROTROFINA CORIÓNICA HUMANA: concentración baja y valores variables a la placenta. Su mayor acción estimulativa de
la tiroides se pone de manifiesto en el 1ºT.

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PATOLOGÍAS DE ANEXOS Y PLACENTA
LÍQUIDO AMNIÓTICO
Volumen del LA Normal según la semana de gestación
• 12 sem= 20ml
• 20 sem= 400ml
• Término= 1500ml
POLIHIDRAMNIOS
Aumento patológico de la cantidad de LA para determinada edad gestacional.
Incidencia: 0.6-1%
Clasificación: (formas clínicas)
A) AGUDO (2%) B) CRONICO (98%)
a) Rápida evolución a) Suele instalarse en el 3º T
b) Aparece al final del 2º T b) El ↑ del LA es progresivo
c) Suele asociarse a malformaciones fetales c) Es mejor tolerado

OM
d) Peor pronóstico que el crónico

Etiología:
a) Por ↑ en la formación de orina
b) Por ↓ de la absorción de LA

• IDIOPÁTICAS: 60% • MATERNAS

• FETALES: (26.5%) o DBT: como complicación de la DBT el feto hace

.C
o Malformaciones estructurales
 Espina Bífida
 Mielomeningocele
 Atresia de esófago
tmb una hiperglucemia y responde a ella con
POLIURIA
• EMBARAZO MÚLTIPLE (7.5%)
• OTRAS
DD
 Oclusión Intestinal o imperforación del ano o Corioangioma
o Alteración cromosómica: Down o Isoinmunización Rh
o Infecciones congénitas: parvovirus B19, TORCH o Hidrops fetal

Clínica
• Trastornos respiratorios maternos: no tolera el decúbito dorsal
LA

• Malestar abdominal: mayor probabilidad de tener contracciones

• Edema en extremidades, parte inferior del abdomen y vulva
• Tacto vaginal: cuello acortado, permeable, y segmento inferior adelgazado
Diagnóstico
1. Clínico:
a. Altura Uterina: incongruente con la amenorrea
FI

b. Dificultad para palpar partes fetales y LCF

c. Palpación subjetiva del ↑ de LA
2. Ecografía CONFIRMATORIO
a. ILA >25


Complicaciones
 MATERNAS
o DPPNI
o REM (rotura espontánea de membrana)
o Atonía uterina: por la sobredistención del
miometrio
 FETALES:
o Prematurez
o Procidencia del cordón: GRAVE
o Representación fetal anómala:
 De cara o frente
 El ↑ de LA impide la flexión
Tratamiento
Reposo y régimen higienico-dietetico. Amnioreduccion: Si la paciente está sintomática.
Indometacina: 25mg c/6hs. (Max 3 días). Inhibe la COX; modifica la producción de líquido pulmonar; disminuye la producción de
orina [Link] USAR Indometacina en APP con oligoamnios.

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OLIAMNIOS
Disminución patológica de LA. A término: 300-500ml→Oligoamnios SECUENCIA DE POTTER: Oligoamnios +
Aumenta la morbimortalidad fetal. Hipoplasia Pulmonar + Malformaciones
Etiología: posturales.
A) Pérdidas de LA: fugas o rupturas de membrana Causa Materna + frecuente: HTA, lleva
B) Condiciones en las que ↓ la producción de orina al retardo en el crecimiento
i) Agenesia renal intrauterino: OLIGOAMNIOS
ii) Patologías obstructivas renoureterales
iii) Hipoplasia pulmonar
iv) Retardo en el crecimiento intrauterino: Insuficiencia placentaria
Incidencia: 10% Consecuencias perinatales
Clínica: DOLOR a causa de los movimientos fetales  Sme. de deformación fetal: faciales, esqueléticas,
Diagnóstico: craneales
 CLINICO:  Compresión de la cabeza y cordón umbilical (DIPS
o ↓ de la AU 1 Bradicardia)

OM
o Se palpan MAF fácilmente (por estar el  Pérdida de la variabilidad en la FCF
feto en contacto íntimo con la pared  En MMII: pie equinovaro y luxación congénita de
uterina) cadera.
o Dolor abdominal ante los MAF Tratamiento:
 ECO: Confirma dx  REPOSO en decúbito dorsal izquierdo
Buscar causa/ Descartar rotura de membranas  NO USAR fcos que favorezcan el oligoamnios
 En caso de RPM o RCIU tratar emb hasta la sem 32
 En casos experimentales: se inyectó solución

PLACENTA .C fisiológica para permitir parto normal

 Generalmente terminal por CESÁREA
 No hay TTO: SOLO REPOSO.
DD
 Alteraciones Morfológicas
o Alteración del TAMAÑO
 Placenta Grande: Eritroblastosis fetal, Sífilis, DBT, Nefropatías.
 Placenta Pequeñas: Insuficiencia placentaria
o FORMA
 Bi o Multilobulada: dividida por 1 o + tabiques carnosos en lóbulos gral// con conexiones vasculares entre los
LA

mismos
 Succenturiada: Anomalías en el que uno o más lóbulos placentarios se encuentran separadas del disco
placentario principal, aunque siempre con conexión vascular
 Espuria: Similar a la anterior, pero sin conexiones vasculares
 Circunvalada: la Placenta presenta en una porción periférica del corion un engrosamiento blanquecino situado a
una distancia variable al margen de la placenta. Las membranas fetales se encuentran adheridas al borde del
FI

anillo y reposan sobre la porción periférica del mismo. Clínica// se manifiesta como una Placenta Previa.
 Alteraciones funcionales
INFARTOS → CALCIFICACIONES→ DEGENERACION FIBRINOIDE
o Cuando estas lesiones ocupan una gran extensión del disco placentario se pueden producir una INSUFICIENCIA
PLACENTARIA→ como sucede en casos de DBT, Toxemia y en el emb prolongado.


o Según el grado de lesión

 Restricción de crecimiento o
 Muerte fetal intrauterina
 Adherencia placentaria ANORMAL: Durante el proceso de placentación, las vellosidades coriales pueden penetrar en
forma anómala en la pared uterina.
Dependiendo del grado de penetración puede ser:
o ÀCRETA: las vellosidades coriales están en contacto con la capa muscular. Alt. en la formación de la decidua basal,
especialmente en su capa esponjosa. TOTAL O PARCIAL
o ÍNCRETA: en este caso las vellosidades coriales invade parte del miometrio sin llegar a la serosa
o PÉRCRETA: es cuando las vellosidades coriales han invadido todo el espesor del músculo uterino, han llegado hasta
la serosa y pueden, en algunos casos, atraviesa esta capa y llegar a la cavidad peritoneal
o Puede haber combinaciones en una misma placenta
 Tumores: Corioangioma→ Coriocarcinoma→ Tumor trofoblástico del lecho placentario

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CORDÓN UMBILICAL
Funiculopatías son las anomalías que presenta el Cordón umbilical
A) DE INSERCIÓN
a) Marginal
b) Velamentosa
c) Vasa previa
B) DE LONGITUD
a) Brevedad real <40cm
b) Brevedad aparente >40cm
c) Longitud exagerada
C) DE POSICIÓN
a) Circulares
b) Procúbito
c) Laterosidencia
d) Procidencia

OM
D) NUDOS
a) Verdadero
b) Falso
E) TUMORES
a) Quistes verdaderos
b) Quistes falsos
c) Angiomas

MEMBRANAS OVULARES

.C
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Solución de continuidad del corion y amnios de forma espontánea, hasta 1hs antes del comienzo del inicio del trabajo de parto y
DD
que ocasiona pérdida de líquido por los genitales
2º Causa de parto prematuro

Causas:
1) ↑ de la Presión amniótica 2) Por perdida de la resistencia de membranas
a) Traumatismos a) Infecciones locales
b) Alteraciones pélvicas b) Incompetencia cervical
LA

c) Contracciones c) ↓ de Vit C
d) Gemelos d) Placenta previa
e) Presentación anómala e) Tabaquismo
f) Polihidramnios
FI

PERÍODO DE LATENCIA
Período entre la rotura de membranas y el inicio del T de Parto
Si es antes de 24hs: se considera que la RPM solo presentó un pródromo del comienzo de T de Parto
Si es entre 24hs y 7 días antes: PROLONGADO. Se admite que la RPM es una patología pasible de tto antiinfeccioso.

Dx Clínico


Anamnesis: La embarazada refiere pérdida abundante de líquido claro, abundante y con olor a lavandina (por genitales
externos)
Colocado un espectáculo se observará el escurrecimiento de líquido por el OCE.

Métodos Auxiliares Dx: Saber cómo se hacen las técnicas

• Determinación del PH:
o Vaginal (4.5): ácido, menor a 6
o LA: alcalino (6.5-7)
Se hace con el test de la nitrazina (coloco tira reactiva): con una pinza tomo la tira reactiva, la introduzco en el canal
vaginal para que tome contacto con el líquido, veo para que lafo vira de acuerdo al PH del líquido presente. –FALSOS
POSITIVOS: sangre, cervicitis-
• Test de cristalización: se obtiene liquido con una pireta (aspirando el canal vaginal) y se lo coloca en un porta objetos.
Se deja secar en mechero y se observa al micro: CRISTALES DISPUESTOS EN HOJA DE HELECHO (se ve la cristalización
por el precipitado de sales).
• Test de la celularidad (de células de naranja): se observan células en el liquido obtenido que provienen del feto. Se
tiñen con azul de metileno, vira a color naranja si son células fetales (de glándulas sebáceas). Se puede valorar SÓLO
después de las 34 sem. NO se recomienda hacer tacto por riesgo de infección.

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 • Test de nitrazina
• Amnioscopía: NO SE USA MÁS
• Ecografía

DX DIFERENCIALES CONDUCTA Y TRATAMIENTO

• Pérdida involuntaria de Orina  Internación y canalización
• Flujo  Rasurado e higiene genital
• Semen  Confirmar edad gestacional
 Control de Signos Vitales
COMPLICACIONES  Reposo absoluto
- Maternas:  Detener de signos y síntomas de infección: taquicardia fetal y/o
o Corioamnionitis materna, leucocitosis con neutrofilia
o Sepsis  ATB profilaxis
o Muerte  Valoracion de la salud fetal

OM
- Fetoneonatales  Labo: GB ++
o Prematurez - Conducta obstétrica correcta
o Infecciones o CON Infección: SIEMPRE EVACUAR
o Hipoplasia pulmonar o SIN Infección: VER MADUREZ FETAL
o Asfixia perinatal  < 2 sem: EVACUACION
o Deformidad ortopédica  23-26 sem: CONDUCTA EXPECTANTE. Uteroinhibo, no maduro porque
o Muerte fetal no hay rta pulmonares

.C  27-34 sem: CONDUCTA EXPECTANTE. Uteroinhibo y maduro pulmones

 > 35 sem: EVACUACIÓN
- Si no hay corioamnionitis hago ATB profilaxis
o AMPI/SULBA VO 1.5gr/día x 7-10 días + AZITRO 500mg/día x 5 días
DD
o Alergia a Peni: CLINDAMICINA 600mg VO
LA
FI


MODIFICACIONES GRAVÍDICAS
Son modificaciones que sufren los órganos y aparatos en la persona gestante para asegurar el aporte de nutrientes al feto y
mantener el metabolismo materno
LOCALES

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 ÚTERO
Transformaciones anatómicas
PRE-GESTACIONAL GESTACIONAL
Longitud 7cm 35cm Transformaciones funcionales
• Hiperplasia miometrial
Ancho 5cm 25cm
• Hipertrofia miometrial
Espesor Grueso Delgado • Aumento de tejido conectivo
Peso 70gr 800-1200gr (1000gr). Por hipertrofia, • Hipertrofia vascular
hiperplasia y ↑ de la vasculatura • Elongación de las fibras musculares
Forma Piriforme Globular
Capacidad 2-3ml 3-5ml
CUERPO:
- Estructura muscular: tiene 3 capas, longitudinal, circular, plexiforme (esta última es gruesa, le da mayor espesor y otorga
capacidad contráctil)

OM
- Estructura mucosa: después de la fecundación experimenta una serie de modificaciones, continuación de la fase
premenstrual, denominada DECIDUA
SEGMENTO INFERIOR: en vez de itsmo
- Origen y formación: en el itsmo, a las 12 sem. Completa su formación en el trabajo de parto
- Estructura: NON posee capa plexiforme y pierde la capacidad contráctil. El OCI está siempre cerrado y el OCE está cerrado
en nuliparidad y entreabierto en multíparas (en apaga velas)
- Forma: Copa
- Dimensión: 10 cm (cuando está desarrollado)
- Límites:

.C
o INFERIOR: OCI, lugar donde se hace la incisión para la cesárea. Se reconoce en Cx como el área desplegable del
peritoneo visceral
o SUPERIOR: Anillo de Bander: NO tiene placa plexiforme.
DD
- Función contribuye a la dilatación en el trabajo de parto
CUELLO: considerable desarrollo de glándulas mucíparas,
que dan origen a un acúmulo de moco en el canal cervical
(tapón mucoso.) Consistencia: Blando, como el labio
protruido hacia adelante/ Coloración: violácea, por ↑ de la
vasculatura
LA

VAGINA
- Se alarga y sus paredes se adelgazan, volviéndose mas
extensibles
- Los pliegues vaginales se acentúan y las crestas están - Hipertrofia muscular
mas salientes - Engrosamiento de la mucosa, con coloración lívida
FI

- Aumenta la vasculatura características

MAMAS
- Aparecen a las 5-6 sem - ↑ el tamaño de la areola y su pigmentación
- ↑ tamaño y sensibilidad. El tamaño es perceptible - Acentuacion de las glándulas de Montgomery
semiológicamente después de las 5-6sem de edad - Areolas secundaria, alrededor de la primaria


gestacional - Funcionalmente, secretan calostro.

- Aparicion de red venosa de Haller
-Todas las modificaciones gravídicas desaparecen en el parto. Menos la mamaria-

REGIONALES
PELVIS
- Separación de los cabos pubianos (mínima)
- Lordosis-dorso-lumbar: se acentúa mucho en el emb
PARED ABDOMINAL
- Cambio de forma según paridad: es distinta en primigesta (ovoideo) que en multigesta (pendular). El cambio es según el
tamaño de la pelvis y la posición fetal
- Diástasis de los músculos o Hernia umbilical

GENERALES
MODIFICACIONES ESTÁTICAS Y DE LA MARCHA: Para mantener el eje.
- Actitud Orgullosa: hombro atrás - Marcha de pato: separa los pies
PIEL
- Hiperpigmentación: más en trigueñas que en rubias

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 o CARA: “cloasma gravídico”: en alas de mariposa + mentón
o Se oscurecen pecas, lunares y cicatrices
o Se oscurecen areolas, pezones, región vulvar y perianal
o Línea alba: del ombligo al pubis
- Estrías gravídicas: abdomen inferior, región lateral y cuadrante inferior y cuadrante inferior de las mamas
- Edema de los mmii: POSTURAL
PESO CORPORAL Feto 3300 gr
- En general se ↑ 9-11kg Líquido Amniótico 500 gr
- Depende del estado gravídico Placenta 500 gr
- 1ºT: cambio mínimo/ 2º y 3º T: ↑ lineal y progresivo de 200-300gr por sem Útero 1000 gr
- Ganancia ponderal a término: se desglosa en 2 compartimentos: MATERNO Mamas 300 gr
(6kg 2ºT +++) y FETAL (5kg 3ºT ++) Volemia 1000 gr
- En parto se pierde Líquido Espacio Intersticial 2500 gr
o Líquido amniótico TOTAL 9100 gr
o Feto

OM
o Placenta
o Volemia: en el parto normal 0.5L y en la cesárea 1L
SISTEMA CARDÍACO Y HEMODINAMICO
CORAZÓN
- Hasta el 5º mes no hay ninguna causa que afecte al - ↓ el retorno venoso: porque el útero gravídico
corazón estructuralmente comprime la vena cava inferior
- Cambios de posición: se desplaza a la izq y arriba, por la - ↓ la PA por la resistencia periférica
elevación del diafragma en el 3º Trimestre

.C
- ↑ la presión venosa en mmii: varices
- Auscultación: 3º RUIDO. Soplo sistólico: ++ en foco
- TA: ↓ 1ºT, en el 2ºT es normal, en el 3ºT puede
pulmonar. Se explica por la disminución de la viscosidad
aumentar o normalizarse
sanguínea y el desplazamiento del corazón con la
- Disnea a grandes esfuerzos
consiguiente torsión de los grandes vasos.
DD
- Tolerancia disminuida al ejercicio
- ECG eje desviado a la izq
- Edema periférico: pequeño, perimaleolar
- ↑ la FC y VC y por ende GC

HEMATOLÓGICAS
- ↑ el volumen plasmático: comienza en el 1ºT (1000ml). Sin embargo, hay anemia porque aumenta mas el plasma que los
GR (por hemodilución). Hb=11 Hto=33.3 GR=3.750.00. Hay anemia cuando la HB<10.5
LA

- ↑ el volumen sanguíneo
- Leucocitos
o ↑ como resultado de un incremento del nº de granulocitos PMN
o Hasta 12mil es normal
o Leucocitosis con tendencia a neutrofilia
o Diferenciar cunado la leucocitosis es fisiológica o patológica. En la patológica hay alteracion en el quilibrio de las
FI

células que lo forman (desviación a la izq o der)

o En el trabajo de parto hay un ↑ adicional, pudiendo llegar a 20mil (Leucocitosis fisiológica; retorna a valores previos en
6º días post-parto)
- Plaquetas: ↓ durante la gestación, llegando al punto mínimo en la mitad del 3ºT. Se explica por hemodilución y mayor
utilización placentaria. 150000-300000


- Coagulación: ↑ los factores de coagulación 1.8 veces, debido a una mayor síntesis de los mismos. I, VII,VIIIM X (+++). Por lo
tanto, hay mayor riesgo tromboembolico
- Glucemia: 105
- ↓ sistema fibrinolitico
- Se mantiene normal: Na: 135-145 mEq/l, K: 3.5-4.5 mEq/l, Cl: 90-115 mEq/l, Ca: 8.5-10.5 mEq/l

APARATO RESPIRATORIO
- Edema e hiperemia de la mucosa nasofaríngea: por - ↓ VR
ingurgitación capilar. Son frecuentes las epistaxis - Hiperpnea: el aumento de la concentración de
- ↑ la circunferencia torácica progesterona estimula el centro respiratorio. ↓ de PCO2
- ↑ el volumen respiratorio - Disnea: hallazgo mas común en el aparato respiratorio
- ↑ la capacidad inspiratoria en las primeras 28 sem
- ↓ CPT: hace que las neumopatías sean graves

APARATO URINARIO
RIÑON
- Cambios hemodinámicos

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 o ↑ el caudal sanguíneo: por aumento del vol. minuto cardíaco
o ↑ el filtrado glomerular
o ↑el clearence de creatinina
- Cambios anatómicos:
o Hidronefrosis fisiológica con dilatación de pelvis, cálices y uréteres, por acción de la progesterona en el musculo liso.
Esto predispone a ITU (E. coli +++), la cual se ve favorecida también por la constipación
o ↑ el tamaño del riñón
- Reflujo vesicoureteral durante la micción. Predispone ITU
- Es normal que los cambios perduren hasta 3 meses después del parto
VEJIGA
- Se eleva el trígono vesical - Hiperplasia de la pared muscular y del tejido conectivo
- ↓ la capacidad de la vejiga - Cambios fisiológicos: 40% presentan alguno forma de
- Hiperemia: como todos los órganos de la pelvis incontinencia urinaria
Indicaciones del compromiso inicial de la función renal:
- Creatinina sérica mayor de 0.8mg/100ml - En orinas de 24hs: Proteinuria mayor 300mg indica

OM
- Urea sérica mayor de 1.3mg/100ml comienzo de lesión glomerular
- Ácido úrico sérico mayor de 4.5mg/100ml: - Orina con sedimento patológico con piocitos y
Hiperuricemia. El ácido úrico es un parámetro de bacterias, solicitar urocultivo para confirmar dc de ITU.
seguimiento en la HTA inducida por el embarazo

METABOLISMO
Metabolismo proteico

.C
- La concentración de aa en ayunas se encuentran disminuida
- Es posible que la progesterona aumente el consumo de aa en el hígado
- Se produce un balance nitrogenado positivo, con retención de proteínas en los tejidos neoformados: crecimiento del
útero, anexos ovulares, mamas, componentes celulares de la sangre, volumen plasmático y volúmenes correspondientes
al feto.
DD
Metabolismo de lípidos
- En ayunas, ↑ la producción de AG libres y glicerol
- Lipólisis: 2º mitad del emb +++. La lipólisis es estimulada por el glucagón, ATCH, Catecolaminas.
- Los Ac Grasos libres en ayunas son betaoxidantes en los hepatocitos formándose ácidos beta-hidrobutírico y aceto-acetico
y otra fracción se transforma en Triglicéridos y liberándose como lipoproteínas
- Cetogenesis es estimulada por el glucagón e inhibida por la insulina. Las fracciones lipoproteicas y el colesterol aumentan
LA

progresivamente en el emb, por acción de los estrógenos

- El depósito de grasa en el feto es insignificante en la primera mitad del emb, a los 7 meses es el 2% del peso fetal total y al
término un 12%.

Metabolismo de H de Carbonos
- ANTES DE LA SEM 20
FI

o Cambios hormonales  ↓ la producción hepática de glucosa

 ↑ la secreción de estrógenos  ↑ la hipoglucemia
 ↑ la progesterona o Dan cambios metabólicos
 ↑ la secreción de insulina  Esencialmente anabolismo por
o Estos cambios dan efectos hiperinsulinismo


 ↑ la utilización periférica de glucosa  ↑ los esteroides sexuales

- DESPUES DE LA SEM 20
o Cambios hormonales
 ↑ de somatotrofina o Dan efectos
 ↑ la prolactina  ↓ del depósito de glucosa en hígado: lleva a una
 ↑ del cortisol libre resistencia a la insulina: da cambios met
 ↑ de acidos grasos  En ayuno: catabolismo acelerado
 Estos cambios son diabetógenicos  Despues de comer: anabolismo facilitado. En
placenta hay aumento del metabolismo
insulinico según la masa placentaria
APARATO DIGESTIVO
- ↑ la incidencia de hernia de hiato
- Ciego y apéndice desplazados hacia arriba
- En pelvis, el útero puede comprimir el recto y dar sensación de urgencia para defecar
- Apetito: ↑ precoz del apetito para alimentos y bebidas ya en el 1ºT (50%). Hay alteraciones en el tipo de alimentos que se
desea (antojos).
- Náuseas y vómitos

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- Constipación: la progesterona libre inhibe la musculatura lisa provocando hipofunción colónica. Hay compresión del útero
al recto-sigmoidea.
- Pirosis: frecuente, pero de poca intensidad.

SEMIOLOGÍA
DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO
Diagnóstico de PRESUNCIÓN:
- Signos y síntomas de aparición precoz, NO relacionados con el aparato genito-mamario
- Están dados en su mayoría por el sistema neurovegetativo (vómitos, sueño, irritabilidad, etc.)
o AP DIGESTIVO: sialorrea, anorexia, ↑ del apetito, náuseas, vómitos, acidez, constipación, etc.
o AP RESPIRATORIO: taquipnea, sensación de ahogo, etc.
o PIEL: cloasma gravídico, pigmentación de cicatrices
o ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS: alteraciones o cambios en el gusto, rechazo de algunos alimentos o apetencia por otros,

OM
intolerancia a olores habituales
o AP URINARIO: polaquiuria, nicturia
o ORDEN GENERAL: astenia, somnolencia, modificaciones del carácter.
- Estos síntomas pueden responder a otras múltiples patologías (dx diferenciales)

Diagnóstico de PROBABILIDAD:
- Están dados por el aparato genito-mamario
o AMENORREA: en mujeres de edad fértil y regular DX diferencial con otras causas de amenorrea

.C
o SIGNO DE JAQUEMIER-CHADWICK: vulva cianótica-violácea (por ↑ de la vascularización)
o SIGNO DE GOODELL: con el tacto vaginal se comprueba el reblandecimiento del cuello uterino
o Aumenta el tamaño del útero con la edad del embarazo (4cm por mes). Cambio de forma para tornarse globuloso y ↓
su consistencia
DD
o SIGNO DE PISCACEK: deformación del útero hacia el cuello implantado
o SIGNO DE NOBLE-BUDIN: alrededor de las 12 sem puede tactarse el útero a través de los fondos de saco laterales de
la vagina.
o SIGNO DE LANDIN: reblandecimiento del itsmo uterino
o SIGNO DE OSCTANDER: por tacto en el fondo de saco se nota más el latido (por ↑ del flujo)
o SIGNO DE BARAXTOU-HICKS: cambios de consistencia por contracciones del miometrio
o SIGNOS MAMARIOS: (= modificaciones gravídicas)
LA

 ↑ tamaño y turgencia  Areola secundaria

 ↑ pigmentación de la areola  Red venosa subdérmica (red de Haller) muy
 ↑ tubérculos de Montgomery visible
 Expresión manual de calostro por pezón

Diagnóstico de CERTEZA:
FI

- Son dados exclusivamente por el FETO

- Clínicamente se manifiestan después de la sem 20 de gestación
- Son:
o LCF: Latidos Cardíacos Fetales (120-160 lpm)
o MAF: Movimientos Activos Fetales


o Palpación de partes fetales: por palpación abdominal (maniobra de Leopold) o tacto vaginal.
o LCF+MAF= FETO VIVO

MÉTODOS AUXILIARES
ECOGRAFÍA:
- Dx de PROBABILIDAD: saco embrionario
- Dx de CERTEZA: Embrión con latidos cardíacos
ECO transabdominal
5º sem: saco gestacional
6º sem: botón embrionario
7º-8º sem: actividad cardíaca y movimientos embrionarios
ECO transvaginal: 4º sem→ saco gestacional

GONADROTROFINA CORIONICA HUMANA

- Método más sensible. VN= no emb: <=5UI/ml // Emb: >50UI/ml (a partir del día 7)
- Glucoproteína producida por el sinciciotrofoblasto
- 2 fracciones: alfa y beta (ésta última es la que se dosa)
- Funciones

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 o Mantiene la función del ovario lúteo
o Promueve la génesis de esteroides
o Estimula la secreción testicular fetal
- Se puede diagnosticar el emb a los 10 días de fecundación
OTROS
- PRUEBA DE LA INHIBICION DE LA AGLUTACIÓN
- PRUEBA DE LA AGLUTINACIÓN DIRECTA
- DETERMINACION DE GCH POR RADIOANÁLISIS DE RECEPTORES DE MEMBRANA (RRA)
- TECNOLOGÍA DE AC MONOCLONALES
- ECO DOPPLER: 7 Sem LCF

EXAMEN CLÍNICO OBSTÉTRICO

INTERROGATORIO
1. DATOS PERSONALES

OM
a. Nombre
b. Nacionalidad o procedencia
c. Edad: para reconocer primerizas tempranas (<16 años) y las tardías (>35 años). En las tardías hay mas probabilidad de
Sme de Down, mientras que las tempranas tienen patologías frecuentes como preeclampsia y en el parto disdinamias,
hemorragias del alumbramiento
d. Estado civil: influye en la relación madre-hijo durante el emb, parto y tras el nacimiento
2. ANT HEREDOFAMILIARES:
a. Pato familiares que puedan influir en el emb actual: DBT, TBC, Sífilis, enf genéticas, etc
b. Ant gemelares
3. ANT PERSONALES:

.C
a. Enf padecidas: nefropatías, cardiopatías, hemopatías, endocrinopatías, infecciones, etc, que pueden influir
negativamente en la evolución del emb.
DD
b. Cx: sobre todo tocoginecológicas, ↑ la posibilidad de rotura uterina
c.Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, drogas, medicamentos
4. ANT TOCOGINECOLÓGICOS
a. Menarca f. Abortos anteriores
b. Ritmo y características menstruales i. Provocados
c. FUM ii. Espontánea: a que edad del emb se produjo, si
LA

d. Nº de GESTACIONES ANTERIORES se acompañó o no de dolores cólicos, si requirió

i. Primigesta (1º emb) o no legrado, si hubo o no estudio
ii. Secundigesta (2º emb) anatomopatológico, si corresponde a su pareja
iii. Tercigesta (3º emb) actual. Mas de 3 abortos ESTUDIAR
iv. Multigesta (a partir del 4º emb) g. Emb previo con niño malformado, enfermedades
e. Nº de PARTOS ANTERIORES congénitas o traumas obstétricos
FI

i. No los tuvo: nulípara h. Peso de los RN anteriores y características de los

ii. Tuvo 1: primípara partos
iii. Tuvo 2: secundípara i. Calculo de la Fecha Probable de Parto
iv. Tuvo 3: tercípara
v. Tuvo 4: multípara


5. ANT SOCIOECONÓMICOS, CULTURALES Y AMBIENTALES

a. Ciertas patologías son más frecuentes en ciertas clases sociales y en mujeres psíquicamente agredidas
b. Domicilio, tipo de vivienda, ocupación de la pareja y de la embarazada, escolaridad, etc
6. ANT DEL EMB ACTUAL
a. HTA, Nefropatías, infecciones inespecíficas y virales, psicopatías, etc.
b. Existencia de irradiaciones
c. Amenaza de aborto o parto prematuro, preeclampsia, hemorragias, etc.
d. Peso inicial

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FECHA PROBABLE DE PARTO (FPP)
(Primer día de la última menstruación + 10 días) – 3 meses = FPP
Ejm: FUM: 5 de Marzo
5+10= 15 de marzo – 3 meses = 15 de Diciembre (FPP)

SEMANAS DE GESTACIÓN
FUM + 10 días
Numero de meses cumplidos x 4 +2o3o4+ nº de semanas que se forman

Desde la FUM hasta la fecha actual Según el Trimestre en Las que no entran en el mes
que esté:
2: 1ºT/3: 2ºT/4:3ºT

Ejm: 10 de enero + 10 días = 20 de marzo

Nº de meses cumplidos (de enero a la fecha)

OM
6 x 4: 24 + 3 (porque está en el 2ºT) = 27 sem + 2 semanas (fecha hasta la actualidad) = 29 sem

ALTURA UTERINA
Nº de meses cumplidos x 4 – 4
Ejm: 10 de enero + 10 = 20 de Enero
6 meses x 4 – 4 = 20 cm

EXAMEN CLINICO:
EXAMEN GENITAL
-
-
- .C
Debe efectuarse en el 1º control de emb y se reiterará cuando sea necesario
Consiste en la inspección de los genitales externos, especuloscopía, tacto vaginal y eventualmente rectal
Pesquisa oncológica de ca de cuello uterino con PAP y COLPO
DD
EXAMEN CLINICO GENERAL
Deberá realizarse cada vez que se controle a la emb
Especial atención en el control del peso, TA y edemas.
En la 1º consulta deberá registrarse la talla.
El examen clínico-obstétrico comprende:
- EXPLORACION DE MAMAS:
LA

o Inspección + palpación
o Buscar mamas supernumerarias en axilas y abdomen
o Palpación: tumores y calostro
o Habitualmente se observará aumento de volumen mamario por hiperplasia e hipertrofia del parénquima
- EXPLORACION DEL ABDOMEN
o Inspección: de mayor utilidad en la 2º mitad del emb
FI

o Se observarán: estrías, pigmentación de la línea blanca, ombligo, cicatrices qx, forma y tamaño del abdomen
(Primerizas: abdomen ovoideo con eje mayor longitudinal. Multíparas: abdomen esférico)
o Cuando el eje mayor es el transversal: presumir existencia de feto en posición transversa o de un ñutero con anomalía
congénita
o En posición de pie, puede observarse “ABDOMEN PÉNDULO” en grandes multíparas


o Estrechez pelviana en las primerizas: “ABDOMEN EN PUNTA”

o En los últimos meses pueden observarse MAF
o Palpación: según las 4 maniobras de LEOPOLD y la de BUDIN
o Medición: con ayuda de una cinta métrica inextensible se valora la circunferencia abdominal a la altura del ombligo. En
una embrazada a término: 90-100cm
o Altura Uterina: desde el borde superior de la sínfisis pubiana. Al finalizar la gestación supera los 33cm
o Auscultación
- EXPLORACION PELVIANA
El canal de parto, está formado por:
o Una parte de músculos: PELVIS BLANDA
o Otra parte por huesos: PELVIS ÓSEA

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PELVIS ÓSEA
Constituida por 4 huesos: 2 coxales o ilíacos, sacro, coxis
La línea innominada la divide en 2:
- Una parte superior, llamada “PELVIS MAYOR O FALSA”, sin importancia obstétrica
- Una parte inferior, llamada “PELVIS MENOR O VERDADERA”
PELVIS MAYOR: Limitada hacia atrás por la columna lumbar, a los costados por los coxales y adelante es abierta
PELVIS MENOR: canal que tiene como entrada el estrecho superior, y como salida el estrecho inferior, quedando
entre ambos, la excavación pelviana.

ESTRECHO SUPERIOR:
Anillo óseo completo, donde se desarrolla el 1º tiempo de T de Parto
Formado de atrás hacia adelante por:
- Promontorio

OM
- Borde anterior de ambos alerones sacros
- Línea innominada: articulaciones sacro-iliacas
- Cresta pectínea
- Línea ileopectínea
- Rama horizontal del pubis
- Borde superior de la sínfisis del pubis
En este estrecho predominan los diámetros transversos:

.C
- ANTEROPOSTERIORES: desde el promontorio al pubis
o PROMONTO- SUPRAPUBIANO: 11cm
o PROMONTO- RETROPUBIANO: 10.5cm ¡Obstétrico Verdadero!
o PROMONTO- SUBPUBIANO: 12cm
DD
- OBLICUOS: van desde la eminencia ileopectínea de un lado, hasta la
articulación sacroilíaca del otro, tomando el nombre de derecha o
izquierda según de cual eminencia ileopectínea se originó:
o DERECHO: 12cm
o IZQUIERDO: 12.5cm
- TRANSVERSOS: transcurren a lo ancho de la excavación pélvica, algunos
LA

equidistantes y otros más cerca del pubis o promontorio

o Transverso anatómico: 13cm. Cerca del promontorio
o Transverso anterior: 12cm. Cerca del pubis
o Transverso útil: 12.5cm. Equidistante del promontorio y pubis
FI

ESTRECHO INFERIOR
Tiene forma oval, sus diámetros son predominantemente
anteroposteriores. Formado desde adelante hacia atrás por:
- Borde inferior de la sínfisis del pubis y rama descendente
- Rama ascendente de la sínfisis del pubis y tuberosidad isquiática


- Ligamento sacroilíaco mayor

- Línea que pasa por el borde inferior del coxis
DIÁMETROS
- ANTEROPOSTERIORES
o Subcoxis-subpubiano: 9cm RETROPULSADO MIDE 11cm!!!
o Subsacro-subpubiano: 11cm.
- TRANSVERSO
o Biisquiatico: 10.5cm

EXCAVACION PELVIANA:
Cilindro o tonel, limitado por ambos estrechos
Todos sus diámetros miden 12cm

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PLANOS DE HOGDE
Representa el grado de encalamiento de la presentación en su descenso hacia la expulsión.
4 Planos:
- 1º plano: desde el borde superior de la sínfisis pubiana hasta el
propmontorio
- 2º plano: desde el borde inferior de la sínfisis pubiana hasta la 2º V
Sacra
- 3º plano: pasa por la espina ciática y llega por dentras a la
articulación entre S4 y S5
- 4º plano: pasa por la punta del coxis. Desde el estrecho inferior del
coxis no retropulsado a las paredes blandas anteriores

¿Cómo se evalúa?

OM
ROMBO DE MICHAELIS

.C
DD
PELVIGRAFÍA
Con TV bidigital: se recorrerán ambas hemipelvis de adelante hacia atrás
Se valorará:
1. ADELANTE: en el PUBIS
a. Grosor del pubis
b. Tamaño del culmen retropubiano
LA

c. Amplitud de arco pelviano

2. POSTERIOR: en el sacro
a. Saliencia de las espinas ciáticas
b. Se intentará colocar la amplitud de la excavación pelviana y el arco pelviano anterior
c. Se medirá el espacio entre el borde lateral del sacro y la espina ciática del mismo lado
FI

d. Se intentará llegar al promontorio →si no se llegase presume normalidad

3. LATERALES
a. Se compararán las 2 hemipelvis para conocer su simetría y descartar las pelvis irregulares

CLISEOMETRIA: estudio de la inclinación pelviana, de gran importancia para medir los diámetros antero-posterior


VALORACIÓN CLÍNICA DE Diámetros Útiles→ PELVIMETRÍA EXTERNA E INTERNA

Valoración del ESTRECHO SUPERIOR
- PELVIMETRÍA EXTERNA
o Amplitud TRANSVERSAL:
 Diam BICRESTILÍNEO: 28cm (entre las cresta ilíacas)
 Diam BIESPINOSO ANT: 24cm (entre las espinas ilíacas AS)
 Diam BIESPINOSO POST: con pelvímetro de Budeluque. 9.8cm (entre las espinas ilíacas PS)
o Amplitud ANTEROPOSTERIOR:
 Diam conjugado de Boudeluque: 20cm (apófisis espinosa con el borde superior del pubis)
- PELVIMETRÍA INTERNA
o Amplitud ANTERIOPOSTERIOR:
 Diam promonto-subpubiano: Con TV: Se localiza el promontorio, se levanta la muñeca y la muñeca se
pone en contacto con la arcada subpubiana

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Valoración del ESTRECHO MEDIO
- PELVIGRAFÍA: cuando los dedos índice y medio caben en el espacio limitado por la espina ciática y el borde
lateral del sacro → presume una amplitud TRANSVERSAL DEL ESTRECHO MEDIO
- PELVIMETRÍA INTERNA
o Diam MISACROPUBIANO: TV el dedo medio se apoya en el cuerpo de la S2, Se levanta la muñeca para
contactar el índice con el subpubis
Valoración del ESTRECHO INFERIOR
- PELVIMETRÍA EXTERNA
o Diam Bitroncantereo: entre las saliencias trocantereas: 32cm
o Diam Biisquiatico pelvémetro de las ramas cruzadas en posición ginecológicas
 Se marcan las tuberosidades isquiáticas y ahí se fijan los extremos del pelvímetro, mide 9-9.5cm y se le
agrega 1.5cm (correspondientes a las partes blandas y óseas)
 Si el med puede colocar transversalmente un puño entre los isquiones, puede presumir la normalidad
transversal del Estrecho inferior

OM
o Moldeado de Sellheim: palpación del arco del pubis en posición ginecológica
 Colocamos los pulgares en abducción forzada sobre la arcada subpubiana, al unirse los pulgares se
forma un ángulo
• Normal: ángulo recto
• Alteración mas o en menos de los Diam transversos del estrecho medio→ angulos agudos u obtusos
- PELVIMETRÍA INTERNA
o Diam Subsacrosubpubiano: TV, dedo medio en vagina busca el vértica del sacro, y se pone en contacto la

.C
muñeca con el subpubis y se mide
DD
TIPOS DE PELVIS
Los tócologos Caldwell y Moloy perfeccionaron una clasificación de tipos de pelvis que aún se utiliza. Ésta ayuda al clínico a
comprender mejor el mecanismo del trabajo del parto.
Se basa en la medición de distintos diámetros. Y así podemos distinguir 4 tipos de pelvis: Ginecoide, Androide, Antropoide y
Platipeloide.
LA
FI

Ginecoide:
• Es la más frecuente en la mujer (50% de casos femeninos) y la que propicia las rotaciones clásicas de feto en el


momento del parto, es la considerada más adecuada para la evolución espontanea del parto vaginal.
• Se caracteriza por que el estrecho superior tiene forma redondeada o ligeramente ovalada. El diámetro transverso del
estrecho superior tiene una longitud igual o superior que el diámetro antero-posterior.
• Las paredes laterales de la pelvis son rectas y paralelas.
• Las espinas ciáticas no son prominentes.
• La escotadura sacrociática es redondeada.
• El sacro tiene una longitud e inclinación adecuadas y su cara anterior es cóncava. El arco subpúbico es amplio, con un
ángulo de alrededor de 90º.
• La presentación se introduce en la pelvis haciendo coincidir la sutura sagital con el diámetro transverso o con uno de los
diámetros oblicuos del estrecho superior; el parto evoluciona con rotación interna a posición occípito-anterior.
Androide o infundibuliforme:
• Es una pelvis que recuerda a la pelvis masculina. Todos los diámetros son insuficientes. Es una pelvis estrecha
transversalmente, el diámetro transverso máximo queda muy atrás, muy cerca del promontorio, por lo que no es
aprovechable para el encajamiento.
• El sacro es largo y las paredes convergen en forma de embudo.
• Las espinas ciáticas son prominentes, las escotaduras ciáticas cerradas y el ángulo subpúbico es agudo, siendo el
diámetro biisquiático reducido haciendo que el descenso fetal sea más lento y que el feto se pueda encajar en
transverso u occipitoposterior con posibilidad de parto instrumentalizado o cesárea

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Antropoide:
• Es también una pelvis estrecha transversalmente. En su estrecho superior, el diámetro anteroposterior es mayor que
el transverso.
• Las escotaduras ciáticas son grandes y el sacro estrecho, resultando una pelvis larga. Las paredes laterales de la pelvis
son paralelas.
• Las espinas ciáticas no son prominentes, pero puede existir cierta reducción del diámetro interespinoso por la
morfología general de la pelvis.
• El ángulo subpúbico es normal o algo reducido.
Platipeloide:
• Existe una disminución de los diámetros antero-posteriores con un aumento relativo de los transversos. Se caracteriza
por su forma ovalada con predominio transversal. El diámetro transverso es largo y mayor que el diámetro antero
posterior que es reducido, al que corta cerca de su punto medio;
• La escotadura sacrociática es estrecha.
• El sacro suele ser plano y recto, de longitud normal y algo inclinado hacia delante, por lo que el diámetro antero-
posterior del estrecho superior es algo más corto que el estrecho inferior. El ángulo subpúbico es obtuso.

OM
• No favorable para el trabajo de parto, posible encajamiento transverso con gran asinclitismo. Generalmente retraso en
progreso del estrecho superior y cesárea.

DIFERENCIA ENTRE LA PELVIS DE MUJER Y DE VARÓN

MUJER VARÓN
Pelvis arqueada hacia adelante Pelvis rodeada por músculos

.C
Huesos ligeros y delgados Huesos más fuertes y voluminoso
Acetábulo más pequeños Acetábulo más grande
Sacro más o menos ancho -
Coxis flexible Coxis rígido hacia adelante
Posición recta -
DD
Agujero obturador TRIANGULAR Agujero obturador REDONDO

PELVIS BLANDA
También llamado piso pelviano
Es una especie de musculo – membranoso, formado por 2 cinchas
LA

- CINCHA PRECOCCIGEA: tiene 2 planos

o SUPERFICIAL:
 Inmediata debajo de la piel
 Comprende los siguientes músculos
• Esfínter externo del ano
FI

• Anococcigeo
• Transverso superior del periné (a veces se corta en la epis)
• Bulbocavernoso (se corta en la episiotomia)
• Isquiocavernosos
 Este plano tiene su punto de inserción en el rafe anterovulvar, el que está unido funcionalmente al rafe


ano coccígeo. Estos dos rafes integran una unidad funcional ANO-PERINEO-VULVAR unida al coxis y al
pubis.
o PROFUNDO: Elevador del ano, pubococcigeo, ileococcigeo, transverso profundo
- CINCHA COCCIGEA: resistente, fibrosa
Constituida por: musculos glúteo mayor, isqueococcigeo, y los ligamentos sacrociaticos menos y mayor.
o La función de la pelvis blanda en el trabajo de parot, es darle el impulso al móvil fetal, direccionando, y
ampliar el suelo de la pelvis.

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UBICACIÓN FETAL INTRAUTERINA
El correcto conocimiento de la ubicación fetal durante el último trimestre de embarazo resulta útil para efectual un pronóstico
del parto
Una vez comenzado el Trabajo de Parto, la relación del feto con el útero, la pelvis materna y consigo mismo, permiten evaluar la
progresión del parto y realización de maniobras obstétricas
La ubicación fetal (se detecta por palpacion) comprende: SITUACIÓN, PRESENTACIÓN, ACTITUD, POSICION Y VARIEDAD DE
POSICION

SITUACIÓN: relación entre el eje longitudinal del feto y de la madre

Las situaciones fetales son 3:
- LONGITUDINAL: la más frecuente, ambos ejes son paralelos
- OBLICUA: los ejes se cortan formando un ángulo de 45 grados: Situacion de acomodación
- TRANSVERSA: los ejes se cortan formando un ángulo
de 90 grados
PRESENTACIÓN: polo fetal (mas voluminoso) que se ofrece

OM
al estrecho superior de la pelvis, lo ocupa totalmente y es
capaz de cumplir con un mecanismo de parto determinado.
- CEFÁLICA: (97%)
- PODÁLICA O PELVIANA
- TRANSVERSA: no es una presentación como tal.
Los primeros meses de embarazo, el feto se mueve
libremente en el útero. A medida que crece, tiene la
necesidad de colocar su segmento mas voluminoso

.C
(encefálico) en el lugar de mayor amplitud (fondo uterino).
Despues de séptimo mes, el polo podálico con los mmii es
más grande que el cefálico por lo que el feto necesita rotar
para reubicar el polo podálico en el fondo uterino y construir
DD
una presentación cefálica (versión espontánea fetal)
ACTITUD: Relación entre los distintos segmentos fetales
entre sí. Hacia e final del embarazo, la actitud del feto es de HIPERFLEXION (actitud eutócica del feto, lo ayuda a pasar por el
canal de parto porque achica los diámetros): cabeza mmss flexionados sobre el tronco, muslos sobre el abdomen y piernas sobre
los muslos, cruzándose.
A su vez, los polos cefálicos y podálicos pueden asumir distinta relación con el tronco o los mmii, originando las diferentes
LA

presentaciones:
ACTITUD MODALIDAD
FLEXION VERTICE
DEFELXION MINIMA O ACTITUD INDIFERENTE BREGMA O SINCIPUCIO
DEFLEXION ACENTUADA FRENTE
DEFLEXION MAXIMA CARA
FI

CEFÁLICA
MODALIDAD PUNTO DE REPARO PUNTO DE REFERENCIA ACTITUD
VÉRTICA Lamda Occipital Flexión
BREGMA Bregma Angulo ant del bregma Deflexion minima


FRENTE Glabela Base de la nariz Deflexion acentuada

DE CARA Base de la nariz Mentón Deflexion máxima

PODÁLICA Modalidad de presentación

- Punto de Reparo: Sacrococcix Variantes que ofrece la presentación según
- Punto de Referencia: cresta sacra la actitud que adopte
POSICION: Relación entre un punto fijo dorso fetal y la hemipelvis derecha o PUNTO DE REPARO: punto fijo y
izquierda de la madre. Son dos: DERECHA O IZQUIERDA determinado de cada presentación
VARIEDAD DE POSICION PUNTO DE REFERENCIA: punto equidistante
Relación entre un punto de referencia de la presentación con uno de los extremo que permite identificar el punto de reparo
del diámetro que está utilizando dicha presentación para su trabajo de parto.
Puede ser:
- ANTERIOR: punto de referencia se relaciona con la eminencia ileopectínea
- POSTERIOR: cuando se relaciona con la articulación sacroilíaca
- TRANSVERSA: cuando se relaciona con el extremo derecho o izquierdo del diámetro transverso
- SACRA: se relaciona con el sacro (Variedad DIRECTA)
- PÚBICA: se relaciona con el pubis (Variedad DIRECTA)

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CONTROL PRENATAL
Serie de entrevistas realizada por un equipo de salud interdisciplinario, para poder detectar lo más tempranamente
posible sus factores de riesgo, si existieran, y ayudar a la mas fisiológica evolución del embarazo, viviendo las
mejores condiciones psicobiológicas posibles del embarazo, parto y puerperio.
Debe ser:
- PRECOZ: iniciado en el 1ºT. Primer control antes de la sem 20.
- PERIODICO: respetando el nº de controles adecuandos para cada embarazada. Una vez por mes hasta el mes
7º. Cada 15 días en el 8º mes y una vez por semana hasta el parto.
- COMPLETO: cumpliéndose las acciones de promoción, prevención, protección, recuperación y rehabilitación de
la salud
- AMPLIA COBERTURA: llegando a la mayor población posible, independiente de su nivel socioeconómico y
cultural.
Objetivos:
- Vigilancia del crecimiento del feto

OM
- Detecta patologías
- Prepara a la embarazada
- Brinda contenidos educativos a la madre y a su familia
- Disminuye la morbi-mortalidad
ACTIVIDADES
- Atencion del embarazo, parto y puerperio
- Atencion del RN
- Vacunacion
- HC

.C
- Calculo de la edad gestacional
DD
- Riesgo obstétrico
- Detectar complicaciones
- Ex Físico
- Peso, talla, TA
- Altura uterina
- Maniobras de Leopold (a partir de la sem 28)
LA

- Fijar cronograma prenatal

- Grupo de riesgo y factor Rh
- Evaluar estado nutricional materno
- Tabaquismo y otras adicciones
- Acido fólico
FACTORES DE RIESGO
FI

- <16 años y > 35 años

- Peso aumentado o disminuido. Puede dar retardos en el crecimiento o macrosomías
- Aanemia
- DBT, HTA, Cardiopatías


- Periodo intergenésico corto (menor a un año)

- Tto para la infertilidad
- Escolaridad
- Cigarrillos, alcohol, drogas.
VACUNACIÓN: si no tiene ninguna, las únicas que se le colocan a la embarazada son la antitetánica y antigripal (esta
ultima puede darse en cualquier momento del embarazo). Triple A celular: 1 dosis (a partir de la sem 20). DIFTERIA-
TÉTANO-PERTUSIS
CUADRO
ADMINISTRACION DE ÁCIDO FÓLICO: en el período preconcepcional y en el 1º T. En paciente de bajo riesgo se da
1mg.
SUPLEMENTOS DE Fe: 60ml
LABORATORIO: se realiza una vez por trimestre
- Citologico: anemia de 11gr/dl de Hb
- Glucemia
- Orina
- Grupo y factor
- Serología: mg (machado guerreiro para chagas), VDRL, TOXO

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 - Virología: HIV y Hep B
- Urología
SÍFILIS
CUADRO
DETECCION STREPTOCOCO B
- Cultivo rectal y vaginal entre 34-36 sem
- Si es + tto profiláctico intraparto:
o Penicilina G sódica: 5000000 IV dosis inicial y luego 2500000 iv c/4hs hasta el parto
o O Ampicilina: 2gr iv dosis inicial y luego 1gr iv c/ 4hs hasta el parto
CUADRO SANGUÍNEO Y FACTOR: paciente Rh-: prueba de coombs indirecta
ECOGRAFÍA: sirve para
- Estimar edad gestacional, crecimiento fetal, malformaciones, localización placentaria
- Liquido amniótico
- MAF

OM
PAP Y COLPO: 1 es suficiente
EXAMEN MAMARIO DE RUTINA
EDUCACION MATERNA

MANIOBRAS DE LEOPOLD
Maniobras semiológicas obstétricas para el dx de ubicación fetal en el útero materno. Se realizan a partir de la
semana 28 de gestación

.C
1º MANIOBRA: se usa para apreciar ALTURA UTERINA y palpar el polo ubicado en lo mas alto del útero gravídico.
Operador a los pies del paciente, mirando a la cara. Es bimanual: abarca el poolo fetal con sus dos manos. Se
distinguen los polos por los siguiente
DD
- PODÁLICO: grande, anfractuoso, desigual y no pelotea
- CEFÁLICO: redondeado, liso, pelotea
2º MANIOBRA: determina POSICION. Operador en la misma posición a la 1º maniobra.
Bimanual: desliza las manos hacia abajo a derecha e izquierda, abarcando toda la longitud fetal. Donde se considera
que está el dorso (superficial dura, plana o ligeramente convexa y resistente, se clasifica a la posición como derecha
o izquierda).
LA

En el lado opuesto a la palpación: anfractuoso , interrumpido, pequeñas partes móviles, hasta se pueden distinguir
los miembros.
3º MANIOBRA: sirve para determinar la presentación. Operador en la misma posición anterior. Unimanual: abarca el
polo que aun no está encajado, por lo tanto es móvil. El dedo ídice y medio tratan de abarcar toda la presentación, lo
cual es mas fácil en el cefálico y mas difícil en el podálico
4º MANIOBRA: confirma el diagnostico de PRESENTACION. Establece el grado de penetración en el estrecho
FI

superior. Operador mitando a los pies del paciente. Bimanual: se profundiza en la región pelviana, abarcando la
presentación.
La mayor parte de los embarazos son de BAJO RIESGO (80%). Existen distintos niveles de complejidad:
- Bajo o 1º


- Mediano o 2º
- Altos o 3º
Cada nivel está formado por
- Nivel osbtétrico
- Nivel neonatológico
- Nivel del esto del hospital

1) NIVEL OBSTÉTRICO:
- Bajo o 1º: no posee médicos especialistas de guardia permanente y la atención partal la brinda una obstetra.
Dispone de enfermera
- Mediano o 2º: cuenta con médicos especialistas, obstetras y enfermeras especializadas de guardia
permanente. Sector de salud fetal con horarios parciales y laboratorio para procesar pruebas de madurez fetal.
- Altos o 3º: guardia médica y paramédica permanente; sector de salud fetal las 24hs.
2) NIVEL NEONATÓLOGO
- Bajo o 1º: enfermera para la recepción del RN. Recibe a RN productos de partos normales.
- Mediano o 2º: médico neonatologo y enfermera especializada las 24hs con posibilidad de internación en
terapia intensiva neonatal- puede recibir RN de 37 sem o mas sin importar problemas respiratorios

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- Altos o 3º: equipo de salud en guardia permanente y posibilidad de consulta con otras áreas neonatológicas e
internación en terapia.

OM
.C
DD
LA
FI


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PARTO NORMAL
Determinismo del PARTO
FENÓMENOS ACTIVOS DEL PARTO
El parto se produce mediante 3 fenómenos activos que dan lugar a otros, llamados pasivos
Los fenómenos activos son:
• Contracciones uterinas
• Pujos
• Contracciones de los músculos elevadores del ano

Contracciones uterinas:
- El tejido muscular liso del útero tiene comportamiento sincicial semejante al corazón, con actividad automática
relativamente independiente del sistema nervioso. Responsable: capa plexiforme
- Ecuación sobre la actividad contráctil uterina: ACTIVIDAD UTERINA = FRECUENCIA X INTENSIDAD
- Se estudian las siguientes características de las contracciones

OM
o FRECUENCIA: nº de contracciones en 10 min. Evidenciable en la palpación uterina.
o RITMO: espacios libres de contracciones uterinas, pero en un estado de semicontracción que permite la entrada de O2
y nutrientes maternos por vía vascular o transplacentaria y salida de CO2 y otros desechos del feto a la madre. Es
conservado durante todo el trabajo de parto normal. Los espacios de contracciones son semejantes, acortándose
relativa y homogéneamente solo al aumentar la frecuencia de las contracciones.
o INTENSIDAD: intensidad de la contracción misma + tono uterino. Estado de semicontracción del útero luego de cada
contracción (10-15 mmHg). Si es Normal se pueden palpar partes fetales.

- .C
o DURACION: se controla con la mano del obstetra apoyándose sobre el útero materno y la observación de un reloj o
segundero
o DOLOR: Influyen muchas causas, características psíquicas, contexto familiar, temor, deseos de ser madre.
El parto se puede dividir en 4 etapas, según los criterios de Fridman:
DD
o 1º ETAPA: abarca desde la 1º mitad del período dilatación cervical de 4 o 5 cm
o 2º ETAPA: última parte del período dilatante. Inicia con 5cm y finaliza con 10 cm, iniciando el período expulsivo
o 3º ETAPA: coincide con el período expulsivo
o 4º ETAPA: abarca el período placentario.
FRECUENCIA RITMO INTENSIDAD TONO DURACION
1º Etapa dilatante 1 a 2 y finaliza con 3 c/10´ Regular 30 mmHg 8 mmHg 30-35 seg
LA

2º Etapa dilatante 3 c/10´ Regular 30 mmHg 8 mmHg 45 seg

3º Etapa expulsiva 4 o 5 c/10´ Regular 40 mmHg 10 mmHg 50-75 seg
4º Etapa placentaria 2 o 3 c/10´ Regular 50 mmHg 12 mmHg <30 seg

TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE

FI

- En el cuerpo uterino derecho, o en ambos, existen 1 o 2 marcapasos, que son centros

autónomos de la contractilidad uterina
- Las contracciones que se inician son mas prolongadas y duraderas que las del cuello
uterino
- Esto permite que el útero realice el “fenómeno de la jeringa”, para la evacuación


espontánea de su contenido (feto y anexos)

El fondo uterino actúa como su marcapaso
- Propagación: Descendente
- Duración: 60-90 seg
- Intensidad: 25-45 mmHg

CONTRACCIONES DEL PUERPERIO CERCANO: en las primeras 24hs del puerperio continúan las contracciones, de baja intensidad
y frecuencia: “Globo de seguridad de Pinard”
Funcion: prevención de hemorragias y atonía o hipotonía
CONTRACCIONES DE LA LACTANCIA: algunas perciben dolor abdominal durante y después de dar de mamar. Se relaciona con el
reflejo eyecto- lácteo.

Pujos: una vez que la presentación fetal ha descendido, las parturientas, aun contra su voluntad, pujan para expulsar el feto y
anexos. RIESGO: pujan sin tener el cuello totalmente dilatado (en presentación pelviana, por ejm), desgarrando los tejidos de la
parte inferior del conducto de parto.

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Contracciones de los músculos elevadores del ano
Funciones de los músculos elevadores del ano:
- Ayudan a ascender transitoriamente la presentación fetal para restablecer el pasajero trastorno circulatorio.
- En la 2º y 3º etapa de Fridman ayudan en la rotación interna, de la cabeza y en la deflexión y desprendimiento de la
misma.
- En el período placentario ayudan, con los pujos a expulsar la placenta y sus anexos.

CONTRACCIONES DURANTE EL EMBARAZO

PREPARTO: en el embarazo, el útero presenta 2 tipos de contracciones:
1) Contracciones de Hormogen de Alvarez (multifocales): alta frecuencia y baja intensidad. No respetan el triple gradiente
descendente. Son arrítmicas.
Útiles en la 1º mitad del embarazo, cierran el cuello uterino e impide la pérdida de su contenido embrionario.
2) Contracciones de Braxton-Hicks: mas de 20 sem, mas localizadas. Con una amplitud que aumenta durante el embarazo,
con una frecuencia inicial baja, que en la ultima semana alcanzan 1 por hs, hasta 2 o 3 cada 10 min.

OM
Respetan el TGD, pero son rítmicas. Pueden no ser dolorosas, o por lo menos no molestar a la embarazada. Su función
es centralizar, reblandecer y acortar el cuello uterino. En las semanas previas al parto, se pueden sentir molestias por
un aumento en la frecuencia de las contracciones de Braxton-Hicks, las cuales el PREPARTO (presenta contracciones
irregulares). Si las contracciones molestan, resposo transitorio o analgésico común.

Si la frecuencia es importante (1 a 3 c/10 min), es necesario diferenciar del trabajo de parto, con supositorio antiespasmódico y
analgésico, que hacen desaparecer la frecuencia de las contracciones en el preparto, pero NO en el inicio del trabajo de parto.

.C
En el inicio del trabajo de parto da contracciones rítmicas, con una frecuencia de 1 2 c/ 10min. Con “prueba de supositorio”
negativa y alguna variación cervical se realizan 2 exámenes ginecológios con una diferencia de 1hs por lo menos.

FENÓMENOS PASIVOS DEL PARTO

DD
Modificaciones que se producen en el útero y en el RN como consecuencia de las contracciones uterinas y de las condiciones fisiológicas del
embarazo y del parto.
FORMACIÓN Y AMPLIACIÓN DEL SEGMENTO INFERIOR:
Segmento inferior (mide 10-12cm): sección del útero que reemplaza al itsmo después del 2º mes de embarazo. Se amplia
rápidamente durante el trabajo de parto, donde llega a medir 10 cm. Tiene solo 2 capaz musculare.
LA

Límite superior: zona donde el peritoneo visceral anterior uterino se adhiere a la pared del útero (anillo de Bander)
Límite inferior: OCI (orificio cervical interno)

MODIFICACIONES DEL CUELLO UTERINO:

Son 3: REBLANDECIMIENTO, BORRAMIENTO Y DILATACIÓN
REBLADECIMIENTO: se reblandece con el inicio del preparto y la iniciación del parto fisiológico
FI

ACORTAMIENTO O BORRAMIENTO: el cuello transforma su longitud (3-4 cm en el embarazo, llevándolo a mm durante el parto)
DILATACION: incremento en el diámetro del orificio cervical. Dilatación completa: 10cm.
- Primíparas: inicia durante el parto primero se borra y después dilata
- Multíparas: borra y dilata al mismo tiempo


EXPULSION DE LOS LIMOS:

Liberación del tapón mucoso. NO indica necesariamente la iniciación cercana del trabajo de parto

FORMACION DE LA BOLSA DE LAS AGUAS:

Se forma en el parto o en un trabajo de parto muy avanzado
Es el polo inferior del huevo, que se hace convexo por acción de
contracciones uterinas
Contiene Líquido amniótico
Sus funciones son:
- Dificultar el ascenso de gérmenes vaginales
- Impedir el descenso del cordón o los miembros fetales
- Favorecer la dilatación cervical, actúa como dilatador
- Lubricar la vagina tras su rotura
A: PLANA (no hay LA, no sirve para el TP)/ B: CONVEXA (Normal)C:
PIRIFORME O RELOJ DE ARENA (en prematuros, no hay
presentación).

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La rotura de la bolsa puede ser espontánea o provocada. Esta ultima es producida por quien atiende el parto, accidental o
deliberadamente.
- ROTURA TEMPESTIVA: dilatación completa
- ROTURA INTESPESTIVA: dilatación incompleta. Puede ser temprana o tardía, según se produzca antes o después que la
dilatación cervical se complete. PRECOZ O TARDÍA
Nacimiento de un niño vivo SIN rotura del saco ovular: URGENTE rotura para evitar asfilxia y posterior muerte del niño.
AMPLIACION DEL CANAL DE PARTO:
En canal de parto está libre. NO hay fibrosis ni lesiones. La vagina y vulva se distienden y periné
Virosis y Várices: Contraindica un parto normal.

FENÓMENOS PLÁSTICOS FETALES:

Durante el parto a medida que baja la cabeza fetal, pueden producirse deformaciones de la misma
A) INTRÍNSECAS:
a. Reducción absoluta de los diámetros cefálicos por el reflujo del LCR

OM
b. Reducción relativa de la plasticidad ósea de la cabeza
B) EXTRÍNSECAS:
a. Tumores serosanguíneolentos o caput succedaneum: infiltraciones serosanguíneas supraperiósticos o
subepidermicas de la cabeza fetal que se ubican en la zona expuesta a la dilatación del OCI, en el trabajo de
parto. Se forma por los mecanismos plásticos del parto, -acabalgamiento-. Carecen de importancia a las 24-48hs
b. Los cefalohematomas (patológicos): son acúmulos sanguíneos subperiósticos y supraoseas que no incluyen las
suturas óseas. Son producto de una labilidad especial, como ocurre en prematuros o quienes deben soportar

.C
maniobras violentas y forzosas. Desaparecen en 15-30 días. Su reabsorción suele producir neonatales después
del 2º o 3º día de vida. NO DEBER SER PUNZADOS POR RIESGO AINFECCIÓN.
DD
TRABAJO de PARTO
Serie de eventos que terminan con la expulsión del feto y las membranas ovulares
Mecanismos del parto
- Conjunto de movimientos que efectúa el feto para franquear el conducto pelviano
- Para ello, se acomoda a los distintos diámetros y ejes de la pelvis de manera que sis segmentos más voluminosos logran
LA

coincidir con los diámetros más amplios del canal.

- Existe una secuencia ordenada de movimientos que se agrupan en 4 tiempos.
1) ACOMODACION AL ESTRECHO SUPERIOR
2) DESCENSO Y ENCAJE
3) ROTACIÓN INTERNA
FI

4) DESPRENDIMIENTO
LEY DE SELHEIM: la rotación interna del polo cefálico durante la acomodación al estrecho inferior, es un mecanismo explicado
por la LEY DE SELHEIM, que afirma que: “cuando un cilindro de flexibilidades desiguales tiene que recorrer un cilindro hueco o
acodado, girará sobre su eje hasta que la dirección de su máxima flexibilidad coincida con la de una curvatura”


Parto: expulsión desde el utero materno de un feto, que al nacer se convierte en neonato
Existen 3 períodos clínicos evolutivos, continuos y sin solución de continuidad desde que comienza el T de Parto hasta que se
expulsa la placenta
1) PERÍODO DILATANTE
2) PERÍODO EXPULSIVO
3) PERIODO PLACENTARIO O ALUMBRAMIENTO

PERÍODO DILATANTE
- Transcurre entre los 3-4cm de dilatación (con modificaciones cervicales- borramiento y dilatación) hasta la dilatación
completa.
- La atención de la embaraza y el feto consiste en: controlar las contracciones uterinas, la FC fetal y el progreso de la
dilatación cervical. Complementariamente se controla PA, pulso y Tº
- La deambulación debe estar permitida, excepto en casos de rotura precoz de la bolsa de las aguas con la cabeza no
encajada, por el peligro de procedencia del cordón.

• CONTRACCIONES: Frecuencia de 3-4 c/10min. Clinicamente aparecen a intervalos regulares, aumentan

progresivamente en intensidad y duración, con un patrón contráctil de 1c/3-5min y una duración de 40-55seg cada una.

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 • FCF: normal: 120-160lpm. Con estetoscopio rígido de Pinard: en zona de max auscultación: HOMBRO FETAL, O
mediante Doppler. La auscultación de los LCF, debe controlarse cada 60min en los primeros estadios del período
dilatante, cada 30min en los últimos.
• DILATACION CERVICAL: se valora mediante el tacto vaginal. El cuello uterino, cuando comienza el período dilatante
presenta una madurez.
o Grado I: posición posterior, consistencia dura cartilaginosa, 2-3cm de largo y OCI cerrado. Evoluciona con el
aumento de contractilidad uterina hacia un estadio grado II.
o Grado II: El cérvix se centraliza, comienza a borrarse o acortarse, se reblandece y comienza a dilatar el orficio
interno
o Grado III: el cuello totalmente borrado, completamente anterior, muy blando y dilatación progresiva.

CUELLO Inmaduro Maduro

Posición Posterior Anterior o central
Consistencia Firme Blando

OM
Longitud 3-4cm ↓
espesor 2cm ↓

La dilatación cervical se consigue con 2 mecanismos:

o Contracciones uterinas (tracción longitudinal)
o Presión excéntrica
La evolución del trabajo de parto es evaluada y documentada mediante el PARTOGRAMA. Éste es una representación

.C
gráfica del T de Parto que permite seguir su evolución documentarlo y dx las desviaciones de la normaidad relacionada
con la evolución de la dilatación cervical e indicar las conductas para la correcion de l as desviaciones
Contractilidad uterina según el período de parto:
DILATANTE EXPULSIVO
DD
TONO 10-12 mmHg 12 mmHg o >
INTENSIDAD 30-50 mmHg 45-55 mmHg
FRECUENCIA 3-5c/10min 5-7c/10min

En nulíparas: 1º borra, 2º dilata

En multíparas: borramiento y dilatación simultáneas
LA

Causas de error en el dx de t de parto→ falso de T de Parto: contracciones A, dehiscencia del cuello: multíparas
La vejiga llena puede actuar como tumor pélvico. Al evacuar permite el descenso del feto con mayor facilidad

DX de TRABAJO DE PARTO:
o Contracciones uterinas períodicas, regulares y progresivas (tipo B)
FI

o Cuello uterino en borramiento

o Dilatación cervical mayor a 2cm.

PERÍODO EXPULSIVO
- Desde el término de la dilatación hasta la expulsión del feto


- Contracciones: aumentan de intensidad, 5-7/10min

- El cérvix está totalmente dilatado, por encima de 10cm y aparece el reflejo del pujo, por la presión que ejerce la
presentación sobre las estructuras nerviosas rectales y pararectales.
Atencion en el período expulsivo:
Definido por: aumento de las contracciones uterinas, pujos maternos, dilatancion completa y rotura espontánea de la bolsa de
las aguas (cuando no ocurrió en la dilatante), aumento del nivel de dolor. Se produce: descenso, rotación interna,
desprendimiento y rotación externa de la cabeza y hombros, además de la salida completa del feto. El traslado de la
embarazada a la sala de parto dbe hacerse cuando se constate la dilatación completa.
Pujos no deber ser alentados , sino es preferible que sean espontáneos y córtos (los mejores para el progreso del movimiento
fetal)

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PRESENTACIONES CEFÁLICA

1. ACOMODACION AL ESTRECHO SUPERIOR DE LA CABEZA

Para reducir su diámetro utiliza la flexión, rotación y cabalgamiento de los huesos del cráneo.
Orientación de la cabeza en el diámetro oblicuo y flexión.
Reemplazo del diámetro occipito-frontal (12cm) por el suboccipito-frontal (10,5cm) y luego por el suboccipito-
bregmático (9,5cm). Mediante la Ley de Palancas, en el cual el brazo largo es el hueso frontal y el brazo corto el
occipital, y al colocar la cabeza contra el estrecho superior cede el brazo de la palanca más largo que es el hueso frontal
y se produce la flexión de la cabeza.
La cabeza queda en el 1º PLANO DE HODGE o Insinuada.

2. ENCAJE Y DESCENSO DE LA CABEZA

Caída a plomo en la excavación aprovechando que la misma es como un tonel con todos sus diámetros proporcionales
predominando los de 12cm. Es como si cayera un cilindro dentro del otro. La cabeza puede descender en asinclitismo
(primero un parietal que el otro) o en sinclitismo (sutura sagital equidistante del pubis y del sacro). En general progresa

OM
siempre en el diámetro oblicuo y en ligero asinclitismo posterior en especial en las primigestas. El asinclitismo anterior
es más frecuente en las multíparas, todo ello debido a que la dirección del eje de la pelvis, que es umbilicocoxigeo
estará representado por la perpendicular que atraviesa el centro del plano del Estrecho superior, que tiene la
orientación de arriba abajo y de atrás a adelante
La cabeza queda en el 2º PLANO DE HODGE y de denomina Fija.

3. ACOMODACION AL ESTRECHO INFERIOR DE LA CABEZA (ROTACIÓN INTERNA) Y ACOMODACION AL ESTRECHO

.C
SUPERIOR DE LOS HOMBROS
La sutura sagital se coloca en el diámetro anteroposterior (occipito-púbica u occipito-sacra) haciendo coincidir su
diámetro favorable con los favorables de la pelvis, para la cual debe rotar. Se produce el 1º tiempo de parto de
hombros por acomodación al estrecho sup ubicándose en un diámetro oblicuo.
DD
La cabeza queda en el 3º PLANO DE HODGE o Encajada.

4. DESPRENDIMIENTO DE LA CABEZA Y ENCAJE Y DESCENSO DE LOS HOMBROS

Se produce una flexión exagerada ofreciendo el diámetro suboccipito-bregmático (9,5cm), retropulsa el cóccix, y el
occipital ubicándose debajo del pubis hace de bisagra permitiendo que por una deflexión de la cabeza, se desprenda
LA

apareciendo primero al diámetro subccipito-bregmatico, luego a suboccipito-frontal y por último el suboccipito-

mentoniano.
Al mismo tiempo se realiza el 2º tiempo del parto de los hombros, encaje y descenso, similar al 2º tiempo de cabeza.
La cabeza queda en el 4º PLANO DE HODGE o Profundamente Encajada.

5. ROTACIÓN EXTERNA DE LA CABEZA Y ACOMODACION AL ESTRECHO INFERIOR DE LOS HOMBROS

FI

La cabeza gira hacia la derecha o izquierda, dependiendo del oblicuo que había elegido en su primer tiempo,
permitiendo de esta manera que los hombros realicen una Rotación Interna, para acomodar su diámetro favorable, el
diámetro biacromial, en el favorable de la pelvis, en anteroposterior, rotando el hombro que más cerca del pubis se
encuentre


6. DESPRENDIMIENTO DE LOS HOMBROS

Primero se encaja el hombro anterior debajo del subpubis, hace de bisagra para que se desprenda el hombro posterior
primero y a continuación el hombro anterior, el resto del cuerpo se extrae sin ningún movimiento en especial

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PRESENTACIONES PODÁLICAS

T POLO PELVIANO HOMBROS CABEZA

1º 1º ACOMODACION AL ESTRECHO SUPERIOR DEL POLO PODALICO
a)Por orientación hacia un diámetro oblicuo pelviano materno, preferentemente de derecho
b)Por reducción de diámetro, lo que se consigue por apelotamiento y compresión, siendo el diámetro que rige la presentación, el
bitrocantereo (10,5cm)
2º 2º DESCENSO Y ENCAJE
En esta región los diámetros de la pelvis son proporcionados por lo tanto no necesita realizar ningún tipo de mecanismo activo, aquí
en gral no se tiene en cuenta el mecanismo SINCLITISMO O ASINCLITISMO, ya que se sabe que la presentación descenderá, como en
badajo en campana, realizando movimientos hacia un lado u otro
3º 3º ACOMODACION AL ESTRECHO
INFERIOR O ROTACION INTERNA
La acomodación de las nalgas al estrecho inferior: se efectúa por acomodación del bitrocantereo al diámetro anteroposterior. Una
nalga se acomoda por debajo de la sínfisis pubiana mediante una rotación de 45 grados
4º 4º DESPRENDIMIENTO DE LAS NALGAS

OM
Así ubicados, el trocánter anterior se coloca debajo del subpubis, para hacer el mecanismo de bisagra, ya conocido, fijándose aquí,
para que el trocánter posterior, con movimientos pendulares, barra el periné, que es la parte más blanda y flexible, y se desprenda,
saliendo primero el trocánter posterior y luego el anterior. La pelviana completa se desprende en sacro-transversa; en la incompleta
el desprendimiento es más dificultoso por que el tronco no logra incurvarse lateralmente alrededor de la sínfisis, por los miembros
extendidos.
5º 1º ACOMODACION DE LOS HOMBROS
AL ESTRECHO SUPERIOR
Para que se produzca éste tiempo, los hombros deberán buscar un diámetro oblícuo del estrecho superior de la pelvis, y que

.C
siempre será el mismo elegido por el diámetro bitrocantéro, ya que ellos son paralelos, y éste mecanismo se realizará gracias a la
rotación externa que hará la pelvis y tronco fetal fuera del canal del parto materno.
6º 2º ENCAJE Y DESCENSO DE LOS
HOMBROS
En éste tiempo no hay mecanismos específicos, solamente se producirá el descenso de los hombros, en el mismo diámetro elegido
DD
en el estrecho superior.
7º 3º ACOMODACION AL ESTRECHO INFERIOR O 1º ACOMODACION AL ESTRECHO SUP DE LA
ROT INTERNA DE LOS HOMBROS CABEZA
Al igual a lo que sucede con el polo podálico, en éste tiempo, los hombros girarán debajo del subpubis, para hacer coincidir el
diámetro biacromial, con el anteroposterior de la pelvis, rotando el hombro que más cerca del pubis esté, cumpliendo así la ley de
Scheilheim; y en segundo lugar, esto obligará a que al mismo tiempo, el polo cefálico, ubique su diámetro favorable, en el oblicuo del
estrecho superior, siempre opuesto al que eligieron las nalgas y los hombros, ya que éstos diámetros son paralelos entre si y
LA

perpendicular a éste último.

8º 4º DESPRENDIMIENTO DE LOS 2º ENCAJE Y DESCENSO DE LA CABEZA
HOMBROS
En éste tiempo, se producirá la fijación del hombro anterior debajo del subpubis, para hacer de charnela, o bisagra y permitir que se
desprenda primero el hombro posterior, y luego el hombro anterior; al mismo tiempo que se desprenden los hombros, el cuerpo
progresa y desciende hacia afuera, obligando también a descender al polo cefálico, de manera tal que éste cumpla con su segundo
FI

tiempo del trabajo de partos.

9º 3ºACOMODACION AL ESTRECHO INFERIOR
O ROTACION INTERNA DE LA CABEZA
Al llegar a éste tiempo la cabeza fetal, deberá girar unos 45* para hacer coincidir el diámetro que comanda la presentación, con el
anteroposterior de la pelvis, de manera tal que quedará en posición de realizar la charnela ó bisagra del desprendimiento.
10º 4º DESPRENDIMIENTO DE LA CABEZA


Así colocado el polo cefálico, utilizando un mecanismo de flexión, producirá su desprendimiento, ya que el occipucio estará fijado
por debajo del pubis y por medio del mecanismo de bisagra irán apareciendo sucesivamente los diámetros S.O.M., S.O.N., Y S.O.B.
Con respecto a los fenómenos plásticos, al igual que en la cabeza en los partos cefálicos, el tumor serosanguíneo, podrá estar
ubicado en una ó ambas nalgas, o bien en los genitales.

Debe prevenirse lesiones del perineo:

MANIOBRAS DE RITGEN: la mano derecha del operador se apoya en el perineo y la mano izquierda hace una leve presión sobre
la cabeza fetal, con el fin de controlar la velocidad de expulsión del polo cefálico
EPISIOTOMÍA: corte del periné
- Evita el dolor
- Previene desgarros
- Acorta el período expulsivo: disminuye mortalidad perinatal
- Previene el prolapso uterino y sus secuelas.
Se efectúa en el momento en que la presentación fetal está en 4º plano, ya coronando durante la contracción, se corta mucosa,
TCS, piel y musculos –bulbocarvernoso y tranverso superior-.
Tiene 3 formas de ser practicada, todas a partir de las horquilla vulvar:

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 - Mediana
- Mediolateral o diagonal +++
- Lateral
La reparación: Epifisirrafia, luego del alumbramiento
NACIMIENTO: el obstetra tendrá una actitud expectante, actuará cuando el feto no pueda realizar alguno de sus mecanismos
espontáneos. La intervención mas frecuente es la rotación externa de la cabeza. Momento de cortar el cordon umbilical: Puede
ser campleado inmediatamente después del nacimiento o en un momento tardío.
Cuidados inmediatos del RN: Debe ser secado con toallas y colocado en abdomen de la madre, conservando el calor
ALUMBRAMIENTO
Expulsion de la placenta y membranas ovulares, posterior al nacimiento del feto.
Tiene 3 tiempos:
Desprendimiento: por disparalelismo entre algo contráctil (utero) y algo no contráctil (placenta). Se realiza fundamentalmente
por contracciones uterinas que son de buena intensidad, alta frecuencia e indoloras.
Tambien participa la retracción uterina, derivada del vaciamiento que se ha producido por la expulsión del feto.

OM
Por ultimo, un proceso de rotura de vasos, que provocan hematomas entre placenta y endometrio, posibilita que al crecer el
mismo, se separe la cara materna de la placenta de su lugar de inserción, se acumule progresivamente la sangre y el peso que
alcanza terminará arrastrando a la porción que aun no se ha desprendido y a las membranas.
El proceso se realiza por dos mecanismos:
- Mecanismo de Baudelocque-Schultze: (80%) en placenta normoinserta. El hematoma al crecer despega a toda la placenta,
se ubican en el medio de la cara materna, disecando desde el centro a los bordes. La sangre queda envuelta por las
membranas y hace que la placenta se elimine por su cara fetal. Como la sangre quedado oculta, la hemorragia del

.C
alumbramiento se produce luego de la salida de la placenta. 1º placenta, 2º membranas ovulares, 3º sangre.
- Mecanismo de Baudelocque-Duncan: en placenta previa. Exactamene al revés. La placenta se eliminará por la cara
materna, previo sangrado. No produce hematoma retroplacentario, sino que la hemorragia por rotura de los vasos diseca
desde los bordes al centro a la torta placentaria.
DD
Descenso: Una vez desprendida placenta y membranas, descienden por el canal del parto a través del segmento inferior del
cuello y vagina, gracias a las contracciones uterinas y el propio peso de la placenta
Expulsion: mediante contracciones, pujos y el peso de la placenta, se produce la salida al exterior de la misma y los anexos.
Ofrecerá la placenta la observador, de acuerdo al mecanismo de desprendimiento utilizado (cara fetal, materna o borde).
La hemorragia intra-útero placentaria se detiene, fisiológicamente, luego de la expulsión, por dos mecanismos:
- CONTRACCIONES UTERINAS: vasos arteriales y venosos que discurren en el espesor de la musculatura uterina son
LA

comprimidas por la misma, que se retrae permanentemente configurando a las “ligaduras vivientes” de Pinard. Es el
principal mecanismo de homeostasia post-desprendimiento.
- FORMACION DE COÁGULOS OBLITERANTES: mecanismos de coagulación positiva, producen el taponamiento de arterias y
venas lesionadas, mediante trombos o coágulos intravasculares.
El alumbramiento se produc normalmente en un período de 10-15 min posteriores al nacimiento. Si por atonñias, falta de pujos
FI

y otra causa que dificulta la salida, se demora, se denem esperar hasta 30 min antes de considerar el alumbramiento como
patológico, por retención de placenta.
- 15-30min: alumbramiento demorado
- >30min: placenta retenida.
- Alumbramiento normal: 300ml de sangre → >500ml: GENITORRAGIA.


Signos para COMPROBAR EL DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO:

a) Signo de Kustner: al ejercer presión manual sobre el cuerpo uterino en sentido de elevarlo a la cavidad abdominal, se
observa el comportamiento exterior del cordón, que no seguirá el movimiento del fondo uterino, si la placenta en su
descenso ya ha superado el conducto segmento-cervical.
b) Signo de Ahlfeld: disminuye apreciablemente (10cm aprox) de una ligadura o pinza de hemostasia, colocada
inmediatamente de la ligadura del cordón, a la altura de los labios vulvares.
c) Signo de Fabre (del pescador): al hacer suaves sacudidas al cordón con 1 mano, no se transmitirán ñestas al cuerpo ni a
la otra mano del observador colocada sobre el abdomen.
d) El signo mas srguro de que la placenta está desprendida (martus): ascenso y deslizamiento a la derecha, de un útero
duro, aplanado y que ha adquirido un borde (comprobado por la palpacion).
Luego de la salida de la placenta a la vagina o al exterior: disminucion del fondo uterino a 5cm de la línea umbilical. Su volumen
es el más reducido, forma nuevamente esferoide y consistencia muy dura (Globo de seguridad de Pinard). Es el período
placentario normal se produce una pérdida de sangre, bien tolerada por la madre, sin modificaciones significativas en el Hto
(300-500ml)

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PUERPERIO NORMAL
Período que transcurre entre la salida de la placenta (alumbramiento) y la desaparición de todas las modificaciones gravídicas,
con la vuelta al estado y funcionamiento normal del ciclo ovárico. Comienza aproximadamente después del alumbramiento
hasta los 45-60 días postparto.

Clasificación

PUERPERIO INMEDIATO: abarca las primeras 24hs postparto.

PUERPERIO PROPIAMENTE DICHO: comprende los primeros 10 días

PUERPERIO ALEJADO: comprende las primeras 6 semanas

PUERPERIO TARDÍO: entre los 43-60 días.

Las transformaciones que se inician en el puerperio no solo afectan a los endocrino o a lo genital, sino que también estápresente

OM
lo psíquico y emocional.

ALTERACIONES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS

- Cansancio, relajamiento y somnolencia

- Ligero aumento de la Tº axilar (36.8-37.9) en las primeras 24hs.
- Sistema cardiovascular: en las primeras horas postparto hay un aumento del volumen circulante
- Se reestablece el patrón circulatorio, porque el diafragma baja para ejercer las funciones que han sido limitadas por el

.C
aumento del volumen abdominal
- La vuelta de las vísceras a su lugar más descompresión del estómago: promueve el mejor vaciamiento gástrico.
- Las hemorragias preexistentes se pueden agravar por los esfuerzos del expulsivo
- Puede producirse aumento del volumen urinario por redistribución de líquidos corporales
DD
- La leucocitosis puerperal puede llegar a 20000 por mm3, pero sin desviaciones a la izquierda ni formación de granulocitos
jóvenes.
- Aumentan las plaquetas y el fibrinógeno: ojo con los accidentes tromboembólicos
- Piel seca y perdida de algo de cabello
- Las estrías se atenúan, cambian de color
- El utero queda primero a la altura del ombligo y luego disminuye a 1cm diario aprox.
LA

- Aparecen LOQUIOS (pérdidas liquidas por los genitales externos). Se diferencian en:
o Sanguineos: hasta el 5º día
o Serosanguineos: hasta el dia 10
o Serosos: a partir del dia 10
- El endometrio comienza a recuperarse a partir del día 25
FI

- El cuello uterino se aprecia lacerado, edematoso y abierto hasta el día 10

- Vagina: edematosa, congestiva y atrófica: hasta el día 25
- Mamas: turgentes, agranuladas y con calostro los primeros tres días, para luego poseer leche.

Útero


- Luego de la expulsión de la placenta comienza el período involutivo del utero, que en ese momento tiene una longitud
aporx. De 25-30cm. La longitud va disminuyendo a un ritmo de 2cm c/24hs.
- Hacia el dia 12, el útero se hace INTRAPÉLVICO, alcanzando su tamaño habitual, recién a los 40-45días. Esto se produce
por la disminución del volumen celular y la degeneración grasa
- Cuello uterino: se desedematiza, de manera que el OCI se va estrechando, se cierra al día 10 aprox.
- El OCE lo hace mas lentamente, sinretonar a su morfolofñia previa.
- Una porción de la decidua permanece recubriendo la superficie interna delútero. Se torna necrótica y se desprende,
formando parte de la composición de líquidos.
- Hacia el dñia 20, se visualiza el endometrio casi reparado.

Glandulas mamarias

- Cambios en 3 períodos (durante la gestación y el puerperio)

o Crecimiento mamario o mamogénesis: inicia durante la gestación
o Secreción láctea o lacteogenesis
o Conservación de la secreción láctea o galactopoyesis: requiere de la succion períodica y eliminación de leche de las
mamas. Necesita un sostén hormonal (de la hormona del crecimiento, corticoides e insulina)

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Mamas: turgentes y a veces muy dolorosas con aumento de la red venosa subcutánea.

Evaluación clínica general

- Facie tranquila y conjuntivas normalmente coloreadas.

- PIEL: las pigmentaciones gravídicas van disminuyendo lentamente. Las estrías, en semaas pierden su color rojo vinoso,
tornándose nacaradas
- PARED ABDOMINAL: flácidas, con distinto grado de separación o diastasis de los musculos. Los rectos del abdomen:
recuperan su tono al 2ºmes del puerperio.
- TA: normal o diminuida
- FC: 60-70lpm.
o Bradicardia: resultado de una ↓ del GC, sin ↓ del volumen sistólico
o Taquicardia permanente: signo precoz de infección puerperal
- Temperatura: normal, puede ↑ al final del parto o en las primeras horas posparto, normalizándose en 24hs
- Eritro ↑ en los primeros días

OM
- Aumento de fibrinógeno: hipercoagulabilidad

Loquios

- Flujo liquido de eliminación al exterior a través de la vulva, compuesto por sangre fragmentos de caduca en el proceso
degenerativo y células descamadas del tracto genital.
- Cantidad: variable pero no excede los 1000gr en la 1º semana
- Duración: no supera los 15 días
-
-

.C
Olor: sui generis, recuerda a lavandina liquida. Si es fétido, sospechar infección
Ausencia de loquios: retención uterina de los mismos (loquiometra) por cierre cervical

Retorno menstrual:
DD
- Si no existe lactancia natural: entre la 6ºy 8º sem del puerperio, siendo excepcional la amenorrea luego de la sem 12
- La primera menstruación suele ser más abundante y prolongada, por lo general anovulatoria.
- A veces, durante la lactancia y amenorrea, puede haber ovulación y consiguiente embarazo
- El comienzo de la lactancia, entre las primeras 48-96hs, precedida por la aparición del calostro.
LA

ATENCION MÉDICA DEL PUEPERIO

- Control en el puerperio (1-10 días)

- Deambulación inmediata
- Higiene corporal total. De genitales
FI

- Mamas: utilización de corpiños: dan confort a la puerpera

- Hay que ponerse al niño al pecho de la madre para que libere porlactina y ocitocina, las que adelantan la secreción láctea
- Abdomen: auscultar RHA
- Genitales: observar cicatriz de episiotomía si se efectúo, desgarros y loquios
- Miembros: pesquisas de trombosis venosa profunda


- Alta hospitalaria: 24hs por parto natural y 48-72hs por parto complicado o cesárea.
- Aprovechando el alta, comprobar en una mujer Rh- con hijo Rh + y coombs -, que se le haya hecho la gamma globulina
anti Rh
- Comprobar la realización de serología para sífilis
- Revisacion puerperal precoz (7-10 días): Ex Fco, valoración hematológica, signos de infección puerperal o de la hernia
operatoria. Examen de mamas
- Revisacion puerperal tardía (hasta el dia 42):
o Revisación de mamas
o Autorizar ejercicios físicos
o Completar planes de vacunación
o PAP: si no lo hizo en el embarazo
o Retorno de las actividades sexuales.
- Contracepcion en el puerperio: método AMANTAMIENTO + AMENORREA: AM, efectividad del 98% si se amamanta
exclusivamente con leche materna a libre demanda hasta los 6 meses

En presencia de AMENORREA:

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 - METODOS DE BARRERA: condon
- DIU: si no se lo coloco inmediatamente después del parto o cesarea, hasta las 48hs postparto, se coloca en la 6º sem
independientemente del retorno de la menstruación
- PROGESTÁGENOS: minipildora progestacional para pueperio, se usa después de las 4-6 semanas, completada con
lactancia tiene ALTA EFECTIVIDAD. Suspender en la aparición de la mentruacion y sustituir por:
- ACO: contraindicado en el amamantamiento porque el componente estrogenico interfiere con la producción de leche.

Primeros días: controlar signos vitales cada 12hs como mínimo

- Higiene: lavados vulvos perineales externos en sentido anteroposterior con solución antisépticos no irritantes o agua
hervida 2 veces por día, cambiando apósitos vulvares para protegr episiorrafia (si hay) y evaluar la características de los
loquios. Lavado vaginal y/o uso de bidet, manteniendo zona bien seca y limpia. Se permite el baño con ducha y debe
evitarse el baño de inmersión
- Deambulacion precoz, para evitar estasis venosa y favorecer la función intestinal y vesical.
- Medicacion:

OM
o UTERORRETRACTORES: VO c/6-8hs para favorecer la retracción uterina. Específicamente en multíparas, hiperdinamias
del trabajo de parto, embarazo multiple o t de parto prolongado. MALEATO DE ERGONOVINA, METILERGOBASINA.
o ATB: si hay desgarros genitales y/o perineales de importancia, si hay hemomrragias del parto o del alumbramiento
inmediato, membranas ovulares rotas de larga evolución.
o Dolores sacropúbicos: analgésicos o antiespasmódicos adecuando dosis a presencia de lactancia, con riesgo de que el
farmaco pase a la leche.
- Uso de faja abdominal no muy ajustada: evita distención. Alienta deambulación

.C
- No se permite en los 1º 45 días la vida laboral activa o realización de grandes esfuerzos.
- Se proscribe la actividad sexual hasta el dia 45 del puerperio
- Higiene pre y post succion del pezón: con agua hervida, bicarbonato de sodio y gasa esteril.
- Correcta evaluación del contenido lácteo de la mama
DD
- LACTANCIA CONTRAINDICADA: VIH+, TBC abiertas.

LACTANCIA MATERNA
Alimentación natural.
LA

CALOSTRO: 4-5 días pos parto, amarillento, espeso, IgA, lactoferrina.

LECHE TRANCISIÓN: 4 y 15 días, entre 4-6 días. Brusco aumento en la producción de leche, hasta estabilizarse e 600-700ml/día

FISIOLOGÍA:
Reflejo materno
- Producción de leche: PROLACTINA. → Adenohipófisis
FI

- Eyección de leche: OXITOCINA → Hipófisis posterior

Reflejos infantiles:
- Búsqueda
- Succión
- Deglución


Reflejo prolactina: succión

Reflejo oxitocina: succión, se eyecta leche, contrae el útero.

PROCEDIMIENTO: soporte el seno con la mano en “C” y con el pulgar colocado hacia arriba.
SITUACIONES ESPECIALES: Gemelos, Prematuros, labio leporino- paladar hendido, problema neurológico
PROBLEMAS MAS FRECUENTES: Pezón dolorosos o agrietado, producción insuficiente de leche, abscesos mamarios, Ictericia,
congestión mamaria y mastitis.

1) Pezón doloroso: posición para amamantar. Tto: analgesia, cambios de posición y relajación
2) Grietas: tto: analgesia, sacar costras, iniciar amantamiento de pecho sano y/o suspender lactancia momentáneamente
3) Taponamiento: dureza lineal en cuadrante inferoexterno o superoexterno.
4) Mastitis: aumento de la temperatura, dolor, Celso, cuña. Tto: analgesia + ATB (cefalosporinas).

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ALUMBRAMIENTO PATOLÓGICO
ANOMALÍAS DEL ALUMBRAMIENTO
1) INERCIA UTERINA: cuandro en el cual las contracciones uterinas no alcanzan el nivel adecuado para producir el
desprendimiento y la expulsión placentaria. Si se produce el desprendimiento (parcial o total) sin expulsión ulterior, la
incercia será incompleta o tardía. En estos casos se instala hemorragia variable, rigiginada en la superficie de la
inserción placentaria denudada, que carece de la hemostasia fisiológica producida por las “ligaduras vivientes” de
Pinard, esto es: Retraccion uterina.
Et: 2 variables
o INERCIA PRIMITIVA: debida a déficit contráctil de las células musculares uterinas, sin otra causa determinante
(primíparas añosas, grandes, multíparas y formas idiopáticas)
o INERCIA SECUNDARIA: la contracción muscular es escasa o nula en virtud de diversas circunstancias (sobredistencion
en parto gemerlares, macrosomía fetal, polihidramnios, repleción de la vejiga, infección ovular, miomatosis uterina,
uso ded anestésicos, partos prolongados)
Dx: ausencia de los dolores y fondo uterino alto; mediante palpación abdominal se comprueba fondo uterino alo, difiil
de delimitar, de consistencia blanda y depresible acompañando este cuadro una metrorragia de variable intensidad.

OM
Puede haber anemia aguda con hematómetra.
Tto:
o profiláctico: se tendrán en cuenta las circunstancias desencadenantes del proceso
o curativo:
 Activación de las contracciones con la administración de ocitócicos y/o útero-retractores y masaje uterino
externo pudiéndose esperar hasta la 30 min en actitud expectante a la salida placentaria (si no hay hemorragia
imp)
 Si fracasa se procederá a efectuar el alumbramiento manual sin demora.

.C
 Alumbramiento manual:
• Bajo anestesia general, se introduce la mano hablen la cavidad uterina mientras la otra abarca el fondo del
órgano desde el abdomen.
• Se realizan movimiento de “guadaña” lentamente entre la placenta, desde el borde de la misma, y la pared
DD
uterina.
• Se procede a desprender toda la superficie placentaria adherida, hasta que “cae” la placenta sobre la mano.
 Activcion de la musculatura uterina y hemostasia y ATB

2) CONTRACCIONES ESPASMÓDICAS
Se pueden observar que la placenta queda retenida en virtud de la aparición de contracciones espasmódicas del utero,
LA

que impiden su expulsión

Pueden ser LOCALIZADOS O GENERALIZADOS
LOCALIZADOS: se asienta en el anillo de Bandl y en la región cornual uterina.
o Anillo de Bandl: espasmo que se palpa al anillo muy duro que separa el conducto cercivosegmentario del cuerpo
uterino. Forma de RELOJ DE ARENA. Encarcelamiento placentario.
o Espasmos de los cuernos uterinos: por arriba del anillo de bandl, aparición de anillos musculares espasmódicos que
FI

aprisionan en forma total o parcial a la placena y el descenso.

 Encasillamiento cuando la placenta se halla totalmente retenida en el compartimiento superior del útero.
 Engatillamiento cuando debido al descenso parical solo una porción de la placenta se encuentra en esas
condiciones.
GENERALIZADOS: raros, el cuerpo uterino se encuentra contracturado en su totalidad. Palpación dura y dolorosa


uniformemente.
Tto: espasmolíticos potentes (meperidina), si la retención se prologa o sobreviene hemorragia→alumbramiento manual

3) ADHERENCIA ANÓMALAS DE LA PLACENTA: Durante el proceso de placentación, las vellocidades coriales pueden
penetrar en forma anómala en la pared uterina.
Dependiendo del grado de penetración puede ser:
a. ÀCRETA: las vellocidades coriales están en contacto con la capa muscular. Alt en la formación de la decidua
basal, especialmente en su capa espojosa. TOTAL O PARCIAL
b. ÍNCRETA: en este caso las vellocidades coriales invade parte del miometrio sin llegar a la serosa
c. PÉRCRETA: es cuando las vellosidades coriales han invadido todo el espesor del musculos uterino, han llegado
hasta la serosa y pueden, en algunos casos, atravesa esta capa y llegar a la cavidad peritoneal
d. Puede haber combinaciones en una misma placenta

COMPLICACIONES DEL ALUMBRAMIENTO

1) HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO: patológico >500cm3 de sangre.
Tiene distintas formas clínicas: EXTERNA+++, INTERNA o MIXTA.
La perdida por lo general se produce de forma lenta, pero a veces es bruco y puede producir la muerte materna.
Clasificación:

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 o DEL ALUMBRAMIENTO
 INERCIA UTERINA
 CONTRACCIONES ESPASMÓDICAS
 ACRETISMO PLACENTARIO
 LESIONES DE LAS PARTES BLANDAS
o DEL POSTALUMBRAMIENTO
 ATONÍA UTERINA
 LESIONES DEL CANAL DE PARTO
 RETENCION DE COTILEDONES
 ACRETISMO PLACENTARIO
 COAGULOPATÍAS OBSTÉTRICAS
2) RETENCION TOTAL O PARCIAL DE LA PLACENTA:
Situación en la cual la expulsión de la placenta demora > de 30min.
Puede deberse a inercia completa o tardía, acretismo o contracturas uterinas parciales o totales.
La retención parcial consiste en la permanencia de 1 o más cotiledones en la cavidad uterina. Es una complicación del

OM
acretismo parcial, del alumbramiento manual dificultoso o con mala técnica de atención del alumbramiento normal.
Suele ser benigna la evolución: en el puerperio se puede expulsar observando los cotiledones junto con los loquios o
puede haber hemorragias de distinta gravedad. También puede determinar infecciones puerperales.
Todo esto exije la extracción de los restos ovulares sin mayor demora, mediante legrado DIGITAL O INSTRUMENTAL.
3) RETENCIÓN DE MEMBRANAS:
La causa mas frecuente es la impericia en la atención del alumbramiento (retracciones bruscas). Complicaciones:
infección puerperal.

INVERSIÓN UTERINA

.C
El descenso del fondo uterino que avanza en la cavidad y que puede llegar al orificio vulvar es una complicación poco común. Se
observa en multíparas y en forma aguda. La placenta puede todavía estar total parcialmente unida al útero.
Causas predisponentes: hipotonía uterina, malformaciones congénitas, miomatosis del fondo uterino y acretismo total o parcial.
DD
Causas determinantes: los partos en avalancha (“ex -vacuo”) y con brevedad de cordón, las tracciones de este último, las
maniobras abdominales extractivas extemporáneas o groseras y la exteriorización de los cotiledones, durante un alumbramiento
manual, sin haber efectuado el desprendimiento completo de la placenta. También un esfuerzo de la paciente con contracción
brusca del diafragma y músculos abdominales puede ser una causa determinante.
Grados de inversión:
- 1° grado: la depresión del fondo uterino no alcanza el OCI
- 2° grado: el fondo se ha deprimido hasta alcanzar el OCI
LA

- 3° grado: el fondo desciende más allá de OCI, en cualquier extensión, pero el rodete cervical se mantiene normalmente
orientado hasta su inserción vaginal.
- 4° grado: cuando el OCI junto con el rodete cervical, se invierten totalmente.
Dx:
- Palpación abdominal se aprecia desde una depresión profunda denle e fondo uterino hasta la desaparición del órgano del
FI

campo abdominal.
- El examen vaginal con valvas o el tacto bimanual evidencian un tumor blando y depresible que hace hernia a través del
cuello o alcanza la vulva. Puede estar la placenta parcial o totalmente adherida. Hay dolor abdominal y hemorragia con un
estado de shock que no guarda relación con la magnitud de la pérdida hemática.
Tto:
- Profiláctico: evitar las maniobras extemporáneas tales como tracción del cordon expresiones uterinas bruscas.


- Curativo: tratar shock y la hemorragia y estado general.

o Reposición del útero con maniobra bimanual abdominovaginal y sin brusquedad previa anestesia

PUERPERIO PATOLÓGICO
INFECCIONES
INFECCION PUERPERAL: proceso infeccioso de origen genital producido luego del parto o aborto, cuya aparición está
determinada por las lesiones que estos provocan y/o favorecidas por las modificaciones gravídicas o complicaciones del
embarazo.
FACTORES PREDISPONENETES: dietas carenciadas, anemia y toda patología capaz comprometer las defensas corporales
FACTORES DETERMINANTES: rotura prematura de membranas, maniobras intrauterinas realizadas durante el parto,etc.

INFECCIÓN
- ENDÓGENA: los gérmenes se hallan en el aparato genital femenino o procesos cercanos preexistentes.
- EXÓGENOS: lo microorganismos son transportados por el personal que asiste a la parturienta.
Según la aparición de los síntomas, se deducen cuáles son los gérmenes
CAUSANTES:

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 - 48hs posteriores al parto (endometritis precoz). 80% ANAEROBIOS, AEROBIOS, E. coli, Streptococo del grupo B,
Gardnerela vaginalis.
- Endometritis tardía: 30% clamidias
Para que se genere la infección debe haber:
- Mala condiciones:
o LOCALES: desgarro, bolsa rota por mucho tiempo, exceso de tactos vaginales
o GENERALES: parto prolongado, anemia crónica, inmunosupresión, disminución de peso, aumento de temperatura.

AGENTES INFECCIOSOS ORIGEN: VÍAS DE INFECCION

Streptococo hemolítico Endógeno Canalicular +++
Streptos anaerobios Exógeno Linfática (metritis y parametritis)
Clostridium Autógeno Hemática (tromboflebitis- septicemia)

OM
Vulvovaginitis puerperal: en los primeros días, se originan en desgarros e episiotomías contaminados. La vulva se presenta de
forma edematosa, enrojecida y tumefacta, apareciendo dolor y/o disuria con adenopatías regionales palpables
En general cusa sin Fº y es de evolución breve si las lesiones no son profundas. Tto local y se complementa, si es necesario, con
ATBtx por VO.
Cervicitis puerperal: se produce como consecuencia de desgarros de cuello o por agravación de una cervicitis preexistente o por
infecciones vaginales. En gral, no representa un proceso importante.
Abscesos: Tetrada de Celso + fiebre. Tto: retirar sutura, debridar, limpiar 2 veces por dia, ATB, reparación secundaria.
Endometritis puerperal: es la localización más frecuente. La superficie endouterina cruenta y traumatizada, ofrece condiciones

.C
ideales para la colonización bacteriana. Se suele producri luego de los 3-5 días
Clínica: Fº 38-40ºC, mal estado general (taquicardia, taquifigmia), dolor hipogástrico, útero blando y doloroso
(subinvolucionado), loquios achocolatados y fétidos, cuello entreabierto
Tipos
DD
- Endometritis séptica común: 72hs del puerperio. El cuerpo uterino que se presenta subinvolucionado, blando y doloroso a
la palpación. La subinvolucion tmb involucra al cuello uterino que permanece permeable a tacto digital.
Loquis: color gris achocolatado y olor fétido. Sme febril con astenia y mal estado general
Tto: ATBtx por vía general, ocitocicos, bolsa con hielo en hipogastrio, reposo en cama, vitaminoterapia y alimentación
adecuada.
- Endometritis gonococcica: tiende a localizarse, pero puede dejar secuelas importantes. Los loquios son purulentos y no
fétidos.
LA

- Endometritis pútrida: cuadro grave. Et: anaerobios, asociados o no al bacilo Coli. Presenta compromiso precoz del estado
general, con loquios fétidos de color castaño, siendo su tto similar al de la endometritis séptica aunque, dada la gravedad
del cuadro, en ciertas ocasiones requiere resección quirúrgica del órgano comprometido.
- Endometritis gangrenosa: los gérmenes son productores de gas, localizado en el cuerpo uterino que se siente con
crepitantes a la palpación. Evoluciona a shock séptico.
FI

Laboratorio:
Ecografía: restos de placenta, cotiledón aberrante??
Tto: reposo, dieta normal con abundante liquido, CSV, soluciones parenterales.
- ATB
o Tto mas usado:
 PENICILINA 3-4 millones c/4hs EV


 GENTA 80mg c/8hs + METRONIDAZOL 500mg c/8hs DURANTE 7-15 días

o Alergia a penicilina
 CLINDA 600mg c/6hs EV
 GENTA 80 c/hs DURANTE 7-15 días
o Cefalosporinas 1gr c/8hs
- TxCx: legrado.

Salpingitis (salpingooforitis)
- Gralmente se produce por continuidad de una endometritis
- Suelen ser unilaterales (afecta 1 sola trampa)
- Los síntomas aparecen luego de 7º día post-parto
- Clinica: Fº, dolor hipogástrico, subinvolucion uterina, masa anexial (detectada por tacto o ecografía)
- Labo , Ecografía.
- Tto: ídem a la endometritis

PELVIPERITONITIS-PARAMETRITIS
Su comienzo suele ser brusco y tórpido
Clinica: Fº alta generalmente en picos, compromiso general, N y V, dolor de hipogastrio, colecciones (altas-bajas).

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Por tacto vaginal: fondo de saco doloroso y caliente. Cuerpo uterino subinvolucionado, doloroso.
Labo: leucocitosis. VSG ↑
Eco: para dx diferenciar con salpingitis
Tto: PENICILINA G SODICA 4millones c/4hs + GENTAMICINA 80mg c/4hs + METRONIDAZOL 500mg c/8hs

MAMAS
1) COMPLICACIONES TRAUMÁTICAS:
a. Grietas del pezón:
i. Pequeñas soluciones de continuidad producidas por la succion del RN.
ii. Da dolor, se confirma el dx observando las grietas
iii. Tto: lavado. Correcta lactancia (no más de 10min por seno)
2) ALTERACIONES DE LA SECRECION Y EYECCION LÁCTEA
a. Agalactia
b. Hipogalactia:
i. Primitiva: asociada con hipoplasia mamaria congénita, desnutrición, alcohol.

OM
ii. Secundaria: a procesos cicatrízales del parénquima
c. Hipergalactia
d. Ingurgitacion mamaria: retención de leche en 1 o varios acinos galactóforos. Mama ingurgitada, tensa y
dolorosa. Desaparece con la lactancia, a veces es necesario administrar oxitocina.
3) INFECCIONES
a. Linfagitis
b. Mastitis: Cefalexina
c. Galactoforitis
d. Abscesos:

.C
i. Subcutáneas
ii. Intersticial
iii. Retromamario
DD
iv. Subareolar
v. Tto: sacar leche, drenarlo por delante (menos el retromamario por atras)
1. ATB: ERITROMICINA.

HEMORRAGIAS DEL PUERPERIO 1º sem TEMPRANA/ Despues de la 1º sem: TARDÍAS

ET:
LA

- Atonía uterina: asociada al período postalumbramiento

- Retención de fragmentos placentarios y/o membranas ovulares
- Heridas del canal del parto
- Infección puerperal, ya que ésta produce subinvolucion uterina
- De orige ginecológico: miomatosis uterinas, patología del cuello de utero
- Trastornos del ciclo menstrual
FI

- Alt de la coagulación de causa extragravídica

- Tromboblastomas
Clínica: perdida genital de sangre de grado variable que puede llevar a la Px a un cuadro de anemia aguda
Tto: depende de etiología


FISTULAS
Lesiones que comuncian la porción inferior del ap urinario o el recto con el utero o la vagina producidas en el parto natural o
cesáreas. Las mas comunes son VESICOUTERINAS, VESICOVAGINALES, UTERORETROVAGINALES Y RECTO VAGINALES.

ANOMALÍAS DEL CICLO GENITAL POSTGRAVÍDICO

- Hipermenorreas: causas→ endometritis, pólipos, ingesta de medicación como estrógenos.
- Amenorreas: Sme de Chiari-Frommel, producido por una alt funcional de hipotálamo y el Sme de Sheedan, que es un
cuadro de hipofunción hipofisiaria
- Sme de Asheman

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DISTOCIAS DE PARTO
Parto anormal o difícil

DISDINAMIAS Distocias de contracción, distocias dinámicas

Son causadas por contracciones uterinas anómalas que no permiten vencer la resistencia a los tejidos blandos y óseos, para la
progresión adecuada del feto.
Clasificación, fisiopatología y clínica:
- De causa conocida
o Por sobredistensión uterina
o Por parto obstruido
o De causa cervical
- De causa desconocida
o Alteraciones cuantitativas→ contractilidad aumentada o disminuida
o Alteraciones cualitativas
 Con inversión total del triple gradiente

OM
 Con inversión parcial del triple gradiente
 Incoordinación de 1º y 2º grado
Clínica
CUADRO

DISTOCIAS ÓSEAS
Se debe a malformaciones estructurales de la pelvis, debido a alteraciones de los diámetros del estrecho superior, medio e
inferior.

.C
Pueden ser congénitas o adquiridas
Clasificación:
SEGÚN LA DIMENSION DE LA ALTERACION
DD
A) Defectos de la pelvis en más: ↑ de los diámetros, no es un problema (terminan por vía vaginal). Mayores desgarros por
el rápido descenso y desprendimiento del feto → PARTOS EN AVALANCHA
B) Defecto de la pelvis en menos: “ESTRECHECES PELVIANAS”. Mayor riesgo.
SEGÚN LAS FORMAS
1) PELVIS SIMÉTRICAS: 2 hemipelvis con = tamaño
a. ↓ de un diámetro
LA

i. PELVIS PLANA ANILLADA: acortamiento de diámetro anteroposterior únicamente en el ESTRECHO

SUPERIOR y los demás diámetros normales. Et: Raquitismo
ii. PELVIS PLANA CANALICULADA: el diámetro anteposterior está acortado en los 3 segmentos del
conducto: Estrecho sup, inf y excavación pelviana. En el estrecho sup: proyección del saco hacia
adelante y en la excavación pelviana y estrecho inf: desaparición de la concavidad sacra.
iii. PELVIS TRANSVERSALMENTE ESTRECHADA: ↓ del diámetro transverso del estrecho superior y tiene
FI

una forma ovalada ovoide.

b. ↓ de todos los diámetros
i. PELVIS INFUNDIBULIFORME: ↓ de todos los diámetros del estrecho inferior. Et: cifosis dorsal inferior o
lumbar alta → +frec: MAL DE POTT
ii. PELVIS GENERALMENTE ESTRECHADA O ANDROIDE: ↓ de todos los diámetros en todos los segmentos


(proporción y armonía conservados). En mujeres de corta estatura y con aspecto viriloide

iii. PELVIS DE ROBERTS: ↓ de todos los diámetros pero es mas imp en el diámetro transverso. Lo produce
la falta de los alerones y ant de escaso desarrollo de cadea
iv. PELVIS GENERALMENTE ESTRECHADA Y PLANA: ↓ de todos lo diámetros pero mas importante en el
diámetro anteroposterior. Mujeres de baja estatura con lordosis lumbar marcada y anterior de
raquitismo en enanas a condroplásiticas
2) PELVIS ASIMÉTRICAS: hemipelvis con distintos tamaños
a. ↓ de un diámetro
i. PELVIS OBLICUO DE NAEGELE: ↓ del diámetro oblicuo porque uno de los alerones del saco no se ha
desarrollado produciéndose la unión de la cresta ilíaca con las vértebras. Et congénita
ii. PELVIS SEUDOOBLICUO OVAL: ↓ de un diámetro oblicuo por la deviación escoliótica de la columna
vertebral. Et: luxación congénita de cadera, la coxalgia y parálisis infantil
b. Pelvis con ↓ de todos los diámetros: ↓ de todos los diámetros pero más importante de un oblicuo. PEVIS
GENERLAMENTE ESTRECHADA.
3) PELVIS OBSTRUIDAS:
a. Pelvis espondilolisematica→ aplastamiento de vertebras y deslizamiento hacia el canal
b. Pelvis espondilolistésica → desunión de las vértebras y deslizamiento hacia el canal

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 c. Tumores óseos → depende del tamaño y ubicación
d. Fracturas → mal consolidadas con deformidad
e. Osteomalásica
Métodos de Dx de los defectos de la pelvis en menos
- Anamnesis:
o Alimentación
o Estado socioeconómico
o Edad de comienzo de deambulación
o Ant personales: enf, tumores, fracturas, ant de raquitismo
o Ant ginecoobstétricas: ant de parto previos y peso de los RN
- Ex clínico general: tipo constitucional, estatura, y anomalías esqueléticas (CV y MMII), evaluación del Rombo de Michaelis,
marcha y forma del abdomen
- Ex de la pelvis y del canal de parto: permite evaluar la conducta obstétrica

Clínica

OM
- TP en la estrechez pelviana
PELVIS SIMÉTRICAS
GRADO Longitud promonto pubiano mínimo Parto vaginal
1 10.5-9cm Posible
2 9-7.5cm Posible
3 7.5-5cm Imposible
4 <5cm Imposible

.C
PELVIS ASIMÉTRICAS
GRADO Longitud sacro cotiloidea Parto vaginal
1 9-8cm Posible
2 8-7cm Posible
DD
3 7-6cm Dificultoso
4 <6cm Imposible

Conducta:
GRADO 1 Y 2: puede ser por parto vaginal
GRADO 3 Y 4: imposible parto vaginal → cesárea
LA

PRUEBA DE PARTO: consiste en evaluar la progresión del parto

- ¿cuándo se finaliza?
o Alt de la dinámica uterina: no hay cambios durante 2hs o es lento
o Sufrimiento Fetal Agudo
- Contraindicada: cuando además de la distocia ósea se agrega un FR: emb gemelar, presentación pelviana, cardiopatía
FI

asociada.

DISTOCIAS DE PARTES BLANDAS

Son debidas a malformaciones uterinas, o tumores que obstaculizan la salida del feto o alteran la fisiología del cérvix
DISTOCIAS FETALES


Por macrosomías/ tamaño normal, pero una arte de su cuerpo es anormal/ presentaciones anómalas
DISTOCIAS OVULARES
Son las ocasionadas por la patología de las membranas, placenta, cordón y en menor medida por líquido amniótico

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HIPEREMESIS GRAVÍDICA
Aparecen en el 1ºT de embarazo siendo excepcional que no pase. Hay vómitos persistentes y repetidos, que afectan
progresivamente al estado general de la embarazada y no reconoce otro origen orgánico que el propio embarazo.
SÍNTOMA COMUN A MUCHAS PATOLOGÍAS
- 50-90% de los embarazos presentan Nauseas con o sin vómitos. Generalmente comienzan en la 5º semana, con un PICO a
la 9º semana y desaparecen entee la 16 y 18. Son matutinos.
- El 15% de las embarazadas presenta hiperémesis gravídica (patológica).
Etiología:
1) Endócrinos: Insuficiencia suprerrenal. En el embarazo las glándulas suprarrenales deben aumentar su función para
satisfacer la mayor demanda metabólica; si falla este mecanismo, porque las demanda están aumentadas o porque el
eje hipotálamo-adrenal es incompetente, aparece hiperémesis por insuficiencia suprarrenal relativa.
2) Psiquicas: por competentes psíquicos relacionados con la gestación, temor al embarazo, falta de preparación,
embarazo no deseado.
3) Hormonales: por aumento del nivel de gonadotrofina coriónica, en el embarazo gemelar o mola
4) Mecánicas: distención del útero gravídico y modificaciones que sufre el cuello uterino por la gravidez, originan vómito

OM
por vía refleja.
Fisiopatología:
CUADRO
Factores de Riesgo:
- Aumento de gonadotrofina
- Hipersensibilidad a estrógenos previos
- Migrañas
- Determinados olores
Clínica
-
-
- .C
Vómitos incoercibles: al principio matutinos, luego en cualquier momento del día
↓ de peso >a 5% respecto al peso inicial (en pocos días)
Signos de deshidratación
DD
- Neuralgias y polineuritis (↓ de Vit B12)
- ↑ de Hto
- ↑de la FC
- ↑ de K: tetania!
- Encefalopatía hepática
LA

Se pueden distinguir tres períodos clínicos:

1) Primer período o de adelgazamiento:
o Comienza con repugnancia a los alimentos, y a corto plazo aparecen vómitos, sialorrea y estreñimiento
o Comienza a disminuir de peso (100-500gr x día) más signos de deshidratación (leves a moderados),
o Es reversible si se instaura un tto adecuado
FI

2) Segundo período o de taquicardia

o Gran intolerancia gástrica
o Vómitos con gran eliminación de liquidos + Na y K
o Adelgazamiento acentuado (500gra x día) y astenia
o Franco aliento cetónico
o Signos de deshidratación notorios


o Taquicardia persistente con pulso inestable

o Hipovitaminosis B12: se asocia con neuralgias y polineuritis
o Oliguria
o Es reversible con tto oportuno
3) Tercer período o de los accidentes nerviosos
o Es una etapa irreversible y conduce a la muerte materna
o No es frecuente
o Se agrava toda la sintomatología del período secundario
o Hay ictericia y cianosis en las entremidades
o Trastornos visuales: dipoplía y hemorragias retiananas
o Hay una “calma engañosa”, pero luego se agrava provocando la muerte

Dx diferenciales
- Gastroenteritis aguda
- Colecistitis
- Colangitis
- Obstruccion biliar
- Cetoacidosis DBT

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 - Hepatitis
- Pancreatitis
- Ulcera péptica
- Pielonefritis
- Porfirias

Criterios de internación
- Deshidratación mayor al 5%, ↓ de peso del 5%
- Alteración hidroeléctrica
- Ex Fco general y ginecológico
- Valorar grado de deshidratación
- Alteración de la conciencia

Examenes complementarios
- ECOGRAFÍA: para descartar mola o embarazo gemelar

OM
- LABO citológico, ionograma, amilasemia (si se sospecha pancreatitis), perfil renal
- ECG

Tratamiento
- Alimentación: suspender toda ingesta en las primeras 48hs (reposo gástrico total)
- Hidratacion parenteral: tener en cuenta
o Necesidad basal: aguda 35/ Na: 70/ K:40-60
o Pérdidas recurrentes

-
o Déficit previo

.C
o Sn salina normal + Sn glucosada isotónica (20 gotas/min)
o Reposicion eñectrónica de CL, Na y K
Ambiente tranquilo
DD
- Antiheméticos: metroclopramida (Reliverán) 10mg c/6-8hs
- Vit B6 (piridoxina)
- Tiamina
Complicaciones
- FETALES: RCIU, Trastornos Neurológicos
- MATERNAS: Encefalopatía de Wernike (rara por déficit de Vit): Dipoplia + Nistagmus, DOTE.
LA

- MIELINOSIS PÓNTICA
Alta: 48hs Asx: comienza a tolerar alimentos + Labo Normal.
FI


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AMENAZA DE PARTO PREMATURO (APP)
Patología mas prevalente
“Posibilidad que se produzca el parto antes de las 37 semanas cumplidas de gestación”, “Sme clínico obstétrico, caracterizado
por una embarazada de mas de 22 semanas y menos de 36.6 semanas, con contracciones uterinas frecuentes (mas de 4 por hs)
con o sin modificaciones del cuello”
INCIDENCIA: 10-20% (distinto segñun edad geográfica)
EPIDEMIOLOGÍA:
- Factores Maternos:
o Bajo nivel socioeconómico
o Menos de 15 años o mayor de 35
o Tabaquismo
o Bajo peso materno preconcepcional
o Deficientes controles prenatales
o Analfabetismo
o Drogadiccion

OM
Etiología
- Factores maternos
o HTA
o Genetica
o Tabique uterino
o ITU
o IR
o DBT

-
o Miomas
o CMV
o Clamidias
Factores fetales .C
DD
o Macrosomia
o Emb multiple
o Malf en el crecimiento
o Malformaciones congénitas
- Factores Ovulares:
o Placenta Previa
LA

o Oligo-Polihidramnios
o Desprendimiento de placenta normoinserta
Clasificación
- SEGÚN LA EDAD GESTACIONAL
o Inmaduro (23-27 semanas)
o Prematuro propiamente dicho (28-36.6 semanas)
FI

- SEGÚN LA FORMA DE INICIO

o Espontáneo
o Médico
o Iatrogénico
DX: Diferenciar en 3 aspectos:


- Paciente con riesgo aumentado de PP

- Paciente con amenaza de PP
- Paciente con trabajo de parto
Tratamiento y conducta
3 pilares:
- REPOSO fisicio y psíquico
- UTEROINHIBICION
- MADURACION PULMONAR FETAL

Fármacos úteroinhibidores
1) BETAMIMÉTICOS
a. Isoxuprina (Duvadidan)
b. Ritrodine (Ritopar)
2) ANTIPROSTANGLANDÍNICOS
a. Indometacina, (recordar que se puede utilizar hasta la semana 31 porque después cierra el ductus)
b. Aspirinas
3) BLOQUEANTES DE LA LIBERACION DE OXITOCINA
a. Alcohol etílico

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 b. Atosiban
4) RELAJANTES MUSCULARES Y SEDANTES→ Diazepam
5) COMPETIDORES CÁLCICOS→ Sulfato de Mg

Fármacos estimulantes de la formación de surfactante pulmonar fetal

- Betametasona
- Dexametasona

Tx de ATAQUE

1º ELECCIÓN
- Reposo en cama
- Ixosuprina: 10 ampollas de 10mg c/u en 500cc de dextrosa +
- Indometasina 100mg 1 vez por vía rectal +
- Betametasona (en emb de menos de 34 sem): 12mg IM c/24hs (2 dosis)

OM
Si el embarazo prosigue por 48 hs: TTO EXITOSO (porque logró madurar pulmones fetales)
Si prosigue mas tiempo: reposo físico y psíquico por 7 días, y si no superó las 34 semanas. Se repite el mismo esquema de
administración de corticoides.

2º ELECCIÓN
- Orciprenalina
- Nifedipina
- Sulfato de Mg: exige el control permanente de la embarazada por riesgo de intoxicación (disminuye reflejos patelares,

.C
disminuye la FR y oligo o anuria).

Si la paciente tiene alterciones emocionales, puede administrarse: Diazepam (1 ampolla de 10 mg IM): AActúa como relajante
psíquico y muscular.
DD
RECORDAR A FINALIDAD DE TRATAMIENTO:
- Prolongar la gestación
- Descartar contraindicaciones
- Tratar causas etiológicas
La alternativa de la Betametasona es la Dexametasona: 6mg c/12hs IM por 4 días en 2 días.
LA
FI


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HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD
AMENAZA DE ABORTO
ABORTO: separación del producto de la concepción antes de un nivel de maduración, sin la cual no puede ser viable. Este tiempo
se corresponde hasta las 22 semanas. Interrupcion del embarazo antes de las 22 sem o < 500gr fetal.

Clasificacion:
ABORTO INDUCIDO O PROVOCADO
ESPONTÁNEO
ABORTO HABITUAL: cuando se produce más de 3 abortos
AMENZADA DE ABORTO
ABORTO EN CURSO puede ser evitable o inevitable
ABORTO INMINENTE: dolor y metrorragia muy significativas y el huevo hace procidencia a través del cuello.
ABORTO COMPLETO
ABORTO INCOMPLETO
ABORTO DIFERIDO: muerte de embrión y los expulsa

OM
AMENAZA DE ABORTO:
- Sangrado antes de la semana 22
- Hay dolor (por contraccion) en hipogastrio (tipo cólico) o lumbar
- Pérdida de sangre: roja o con coágulos. Especuloscopía: sangre del cuello; comprobar que es una hemorragia obstétrica y
NO ginecológica.
No hay modificaciones del cuello uterino:

.C
ABORTO EVITABLE: canal abierto y OCI cerrado, con el tacto no puede entrar.
ABORTO INEVITABLE: OCE abierto y dilatación de OCI y tacto de membranas o partes fetales a través de OCI dilatado.

Etiología:
DD
- Genética +++: 10-12 sem
o Anormalidades cromosómicas: TRISOMÍAS +++, POLIPLOIDÍAS ++, MONOSOMÍAS +.
- Si tiene más de 12 semanas:
o INFECCIONES: L. monocytógenes y Chlamydia por carne mal cocida. CMV, rubeola
o Cardiolipinas: se ha mejorado con el uso de heparina

HC: > de 3 abortos espontáneos. ABORTO HABITUAL

LA

VALORAR:
- Edad gestacional
- Tipo de dolor
- Sangrado
- Altura Uterina: amenorrea
FI

Tx:
- Internación
- Labo: citológico (Hb), factores de coagulación, orina. ITU da dinámica uterina→ eritromicina
- Observar evolución
- PROGESTERONA: 100-200 ml c/6-8hs: protector e inhibidor de la contracción


- Ecografía en el ingresp y durante la evolución

ALTA
- Resposo
- Antiespasmódico: sertal
- ATB: si hay infección
- Evaluar el estado materno y del feto.

ENFERMEDAD MOLAR
Embarazo toxico
Altos niveles de gonadotrofina
Clínica:
- Mal estado general materno
- Vomitos ++, decaimiento, anemia
- Preeclampsia (33%): Patognomonico de EM. En la EM la preeclampsia se da al comienzo del embarazo
- Sangrado: escaso, oscuro
- Dolor
- Visualizacion de vesículas o molas
- AU: mayor que la amenorrea

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 - Feto: la mayor parte de lass molas son anembrionadas
Dx:
- GCH: ALTA >500000 U/L en orina 24hs. Dx diferencial con embarazo gemelar
- Ecografía o Rx contrastadas: “tormenta de nieve”
Conducta y Tx:
- Intenacion
- Laboratorio: citológico (Hb), factores de coagulación, orina
- Valoración clínica: ECG
- Reposo gástrico: EVACUAR: Legrado aspirativo o instrumental
- Corrobar hemostasia y reponer volemia
Alta: a las 48-72hs. Dosar gonadotrofina 1 vez por mes hasta que se negativice, recién ahí puede volver a embarazarse. NO usar
ACO solo métodos de barrera.

EMBARAZO ECTÓPICO:
Implantacion de huevo fecundado fuera de la cavidad endometrial o cuerpo uterino

OM
Clasificación:
- Uterino
o Cervical
o En el cuerno uterino
- Extrauterino
o Abdominal
o Ovárico
o Trompas de Falopio(95%): 50% ampolla, 24% itsmo, 12% fimbrias

•
• .C
El útero NO crece (AU= disminuye amenorrea)
Gonadotrofina coriónica o evatest (+) + amenorrea
DD
• Consulta por dolor y pérdida de sangre
• Ecografia: NO hay imagen de embarazo intrauterino. Eco vaginal ++
• Generalmente la sintomatología típica es de un abdomen agudo, con dolor, rigidez abdominal. Distensión, hemorragia,
hipovolemia y shock, palidez, sudoración fría, taquifigmia, taquicardia e hipotensión. Por ruptura tubárica
generalmente→ COMPLICACION MAS FRECUENTE.
LA

Etiología:
- Salpingitis crónica o EPI
- ITS (gonococcica ++)
- Cx abdominal previa
- DIU
- Aborto previo
FI

- Tabaquismo
- Ant de Emb Ectópico
- Anormalidades en la trompa de Falopio
Dx:
- GCH o evatest (+)


- Clinica + antecedentes + maniobra de Trousseau (puncion en el fondo de saco: SANGRE) →la sangre no se coagula: signo
de la escarapela
Tx: LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA → Generalmente termina en salpinguectomía

Amenaza de Aborto Enfermedad Molar Embarazo Ectópico

SANGRE Roja Escasa, oscura, con vesiculas Sangre en fondo de saco
Altura Uterina AU = Amenorrea AU > AMENORREA AU < AMENORREA
Estado de la Madre Bueno Malo Bueno o Malo
Feto Bueno No existe -
GCH >10.000 >50000 <10.000
Laboratorio Si Si Si
Ecografía Si Si (tormenta de nieve) Si (no se observa en la eco
vaginal)
Tx Reposo + Progesterona Legrado Laparotomía

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HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD
“Pérdidas de sangre por genitales en embarazadas que han superado las 20 semanas de gestación”
Pueden ser de distintas causas:
- GENERALES→ Discrasias sanguíneas
- GINECOLÓGICAS→ cervicitis sangrantes, pólipos de cuello uterino y vaginales, Ca de cuello de utero
- OBSTÉTRICAS→ Placenta Previa, Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta, Rotura Uterina.

PLACENTA PREVIA:
“anormal inserción de la placenta en el segmento inferior del útero”
Clasificación
I) LATERAL: cuando se inseta a menos de 10cm de OCI
II) MARGINAL: el reborde placentario alcanza el margen del OCI
a. POSTERIOR
b. ANTERIOR
III) OCLUSION TOTAL: la placenta ocupa totalmente el OCI + grave, peor pronostico

OM
IV) OCLUSION PARCIAL: solo ocupa pacialmente el OCI

La lateral, marginal anterior y posterior son compatibles con el trabajo de parto

Las placentas AMAN las cicatrices (en el segmento inferior +++)

Frecuencia: 25-28 sem

- Es mas frecuente en multíparas

.C
- Pacientes con antecedentes de cicatrices uterinas (cesáreas, miomas)

Síntomas:
HEMORRAGIA→ Depende la cantidad del tipo de PP
- NO DOLOR, no hay Dinámica Uterina. Tono uterino NORMAL.
Se presenta de forma espontánea
DD
- SANGRE: roja, rutilante y en reposo (generalmente abundante)
Se explica porque en este período del embarazo comienza
- Hay movilidad de las paredes uterinas:
o Por MAF bruscos a ampliarse el segmento inferior debido al crecimiento
o Gemelares uterino, produciéndose el despegamiento de algunos
o Aumento de LA cotiledones de su inserción decidual.
Dx: Interrogatorio + Ex Fco + Métodos auxiliares
1) INTERROGATORIO: Px refiere
LA

a) Hemorragia indolora
b) Aparicion brusca
c) Intensidad progresiva
2) Ex Fco:
a) Ausencia de contracciones uterinas o hipertonía
b) LCF: Normal siempre que no sea tan intensa
FI

3) ESPECULOSCOPÍA: confirma que la sangre proviene de la cavidad uterina

4) ECOGRAFÍA ABDOMINAL: confirma el dx, localiza la placenta
5) TACTO VAGINAL: no se realiza, y si se hace es con mucho cuidado. Detectar en el fondo de saco vaginal, sensación de
alcochonamiento y/o de inicio de TP
6) LABORATORIO: GR, Hto, Hb, Orina: para identificar piuria, Coagulación: (APP, KPTT, Plaquetas)


Tx:
- Internación: REPOSO
- Vía: Solucion fisiológica, sin antecedentes de HTA →ETILADRIANOL (Uteroinhibidor / vasoconstricción)
- NO uso betamiméticos
- Tto hasta que disminuya el sangrado
- Puede agregarse BZD para relajar
- Si el sangrado es importante: CESÁREA (sin importar edad gestacional)
- Vía de terminación del embarazado→ depende del tipo de PP
o CESÁREA: Oclusiva total y parcial (ya sea feto vivo o muerto)
o MARGINALES O LATERALES: Se evaluará la vía a partir de→ madurez fetal, presencia o no de TP e intesidad de
hemorragia

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DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA
Desprendimiento total o parcial de la placenta antes de la expulsión fetal y luego de la semana 22 de embarazo. Por alguna
circunstancia hay una rotura vascular, se forma un hematoma placentario, y se desprende la placenta (ídem a Bauldelouque-
Shultz)
Etiología:
- HIE
- Preemclampsia +++ Patogenia: en PREECLAMPSIA
- Traumatismo →Arteriolitis aguda de generativa de las arteriolas espiraladas
- Embarazo multiples →Produce un proceso inflamatorio que termina con la obstrucción de las
- Descompresion brusca del utero arterias e irrigación defectuosa del miometrio y necrosis de la decidua basal
- Cordon umbilicar corto →Se acumula de la sangre del espacio intervellosos formándose un
- Oclusión de la vena cava inferior hematoma retroplacentario
- Alta paridad
Clínica:

OM
• Puede ser leve y no dar síntomas o Severa (<1/3)
o Tono uterino ↑ e irritable
o Dolor
o Sangre uterina oscura
o Compromiso del estado materno
o Anemia aguda o no
o FETO: vivo o muerto? Taquicardia o bradicardia, ↑de Tº

.C
 Moderada: SFA
 Severa: Ausencia de LCF
• Placenta desprendida + 60% = ACCIDENTE BAUDELOCQUE
• BAUDELOCQUE INCOMPLETO→ dx temprano y tto inmediato
DD
• UTERO GRAVÍDICO DE COUVELAIRE: se indica histerectomía. Se da cuando la sangre infiltra las fibras musculares
uterinas, destruyéndolo. El útero tiene coloración violácea, petequias y atonía. “Útero atigrado”.
Dx: ECOGRAFÍA
Tx:
- Debe instaurarse rápidamente
- Evacuacion. Vía alta ++
LA

- En el postparto inmediato: controlar la correcta retracción uterina, recordando lo frecuente que es la atonía.
- Control de la anemia y shock

ROTURA UTERINA
FI

Efeccion total o parcial de la pared uterina que involucra al miometrio

Clasificación:
1) Espontánea
2) Provocada
a) Accidental


b) Iatrogénica
3) Del segmento inferior
a) Completa
b) Incompleta
c) Complicada→ se extiende a vejiga y recto
4) Corporal
a) Completa
b) Incompleta
i) Submucosa: rompe musculo y peritoneo
ii) Subserosa: rompe musculo y decidua

Etiología:
- Factores Predisponentes: son los que lesionan el miometrio, produciéndose debilitamiento de la pared uterina
o CICATRICES: cesáreas, miomectomías, raspados, perforaciones, grandes desgarros del cuello, alumbramientos
manuales.
o TUMORES: endometriosis, fibromiomas
o INFECCIONES: miometriosis

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 o MALFORMACIONES: hipoplasia
o PATOLOGÍA PLACENTARIA
- Factores Determinantes: contracciones uterinas en el embarazo o en el T de Parto (actúan sobre los factores
predisponentes provocando ruptura uterina)
Clínica:
- Dolor
- Ardor de la cicatriz (se palpa): Rotura inminente
a) AMENAZA DE ROTURA UTERINA
i) Dolor intenso
ii) Signo de Bandl: elevación del anillo de Bandl, fácilmente palpable. Con adelgazamiento del segmento inferior
iii) Signo de Frommer: tensión de los ligamentos redondos→ se palpan como dos cordones estriados y muy dolorosos
iv) Dificultad para palpar feto y escuchar LCF
v) Síntomas generales: taquicardia, temblores, ansiedad, fascie de dolor, angustia
b) ROTURA UTERINA:

OM
i) Cese de contracciones
ii) Desaparicion de signo de Frommel
iii) Hemorragia abundante vía vaginal
iv) Ausencia de LCF
v) Shock
vi) Estado materno y del feto: antes de la RU es bueno, después es malo

.C
Conducta:
Lo mejor es la profilaxis:
- Evaluar las condiciones obstétricas de la paciente antes de decidir parto vaginal si y aha sido sometida a cesárea
- Control estricto del T de Parto
DD
- Sólo administrar oxitocina en el período expulsivo
Tto:
- Internación + Laparoscopia
- Histerectomia si hay rotura
- Reposicion de sangre y líquidos
LA

PLACENTA PREVIA DPPNI ROTURA UTERINA

ANTES/DESPUES
SANGRE Rutilante en reposo Escasa, oscura Nada/ Severa, abunda. Vía
vaginal
ESTADO MATERNO Bueno Malo Bueno / Malo
FETO + Mal +/-
FI

DX Ecografía … Medir cicatriz / Nada

CONDUCTA Y TTO Interno, Laboratorio, Interno, termino rápido el emb (si hay Terminar embarazo→ CESAREA
Vía, Etilandranol hipertono y compromiso materno):
Laparotomía, parto (si hay condiciones)
EVOLUCION Muy buena Muy buena Buena/ Mala


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DIABETES
Diabetes pregestacional:
- A: DBT TIPO I: insulinodependiente
- B: DBT TIPO II: no insulinodependiente
Diabetes gestacional (DG): Disminución de la tolerancia a los Hidratos de Carbono (HC) que se diagnostica por primera vez
durante la gestación, independientemente de la necesidad de tratamiento insulínico, grado del trastorno metabólico o su
persistencia una vez finalizado el embarazo. Este diagnóstico obliga a una reclasificación de la alteración metabólica en el post-
parto.
- A1: DBT diagnosticada por prueba de tolerancia oral a la glucosa. Glucemia en ayunas normal
- A2: Hiperglucemia en ayunas: 105-129 mg/dl
- B: Glucemia en ayunas >130mg/dl
Px con riesgo estadístico aumentado:
- Edad >30 años - Parto macrosómico
- DBT gestacional previa - ITU a repetición
- Ant familiares de DBT - Sme de ovario poliquístico

OM
- Ant de abortos a repetición - Candidiasis vulvovaginal rebelde al tratamiento
- Ant de feto muerto in útero - Obesidad

CLASIFICACIONES DE PRISCILA WHITE (Modificada)

CLASE
A Glucemia Ayuno Normal con: Edad comienzo DM Duración DM Enf Vascular
1- DGembarazo previo cualquiera - -
2- Alt CTGembarazo anterior
B
1- DGprevia

.C
Glucemia Ayuno Elevada con:

2- Alt CTGanterior embarazo actual

3- DMprevia embarazo actual con o sin terapia
>20 años 10-19 años -
DD
insulínica
C DMprevia pre-embarazo, con terapia insulínica 10-19 años 10-19 años -
D DMprevia pre-embarazo, con terapia insulínica <10 años >20 años Retinopatía no proliferativa
(base)
F DMprevia pre-embarazo, con terapia insulínica Cualquiera - Nefropatía
R DMprevia pre-embarazo, con terapia insulínica Cualquiera - Retinopatia proliferativa
LA

F-R DMprevia pre-embarazo, con terapia insulínica Cualquiera - Nefropatía y

Retinopatia proliferativa
H DMprevia pre-embarazo, con terapia insulínica Cualquiera - Enf coronaria
T DMpre-embarazo Transplante renal >20
RN: depende de:
- El control durante el embarazo
FI

- Del tipo de DBT

o A-B-C: macrosómicos
o D-F-R-H-T: son pequeños para la edad gestacional. El compromiso vascular afecta a la placenta.
o
Diabetes GESTACIONAL


“Disminución de la tolerancia a los Hidratos de Carbono, de severidad y evolución variable, y que comienza a reconocerse por
primera vez durante la gestación actual”
Debe realizarse la RECLASIFICACION después del parto a las 6 semanas mediante un POTG (si da negativa, DBT gestacional).
Prevalencia:
- 1-4% dependiendo de la población estudiada y de los test diagnosticos empleados
- En Cba: 4-4.5%
Fisiopatología:
1) Adaptación del metabolismo materno; En el embarazo normal:
a. 1º y 2º T: ANABOLISMO (glucemia baja)
b. 3º T: CATABOLISMO
2) Metabolismo de los H de Carbonos
o Primera mitad de un embarazo normal: facilitación de la insulina por un aumento de estrógenos→ Baja glucemia en
ayunas. Aumento de Nauseas y Vómitos
o Segunda mitad de un embarazo normal: Resistencia a la acción de la insulina (por hormonas placentarias: lactógeno,
prolactina, cortisol). Para compensar, aumenta la secreacion de insulina y cuando no puede compensar se da la DBT
GESTACIONAL.

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Diagnóstico:
a) GLUCEMIA EN AYUNAS_ (glucemia VN: 70-104mg/dl)
o 1 TOMA: si da resultado >104mg/dl, se pide una segunda muestra, si vuelve a arrojar un resultado >104mg/dl: DX DE
DBT GESTACIONAL. Si da un resultado normal, PIDO POTG.
b) POTG (PRUEBA ORAL DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA)
o Se realiza una sobrecarga de 75gr de glucosa diluida al
25% en agua (en ayunas)
o 3 días antes de la prueba: se recomienda una dieta
rica en H de Carbono (al menos 150gr por día)
o El día de la prueba: 8-12hs. De ayuno
 NO FUMAR
 No estar cursando un proceso infeccioso
 No estar tomando ningún medicamento que
genere hiperglucemia (betamiméticos,
corticoides, retrovirales)

OM
- Primer se toma una muestra de sangre
- Según se ingiere la sn glucosada
- Tercero, 2 hs después vuelve a sacarse sangre. Si da más
de 140mg/dl: DBT GESTACIONAL

¿Cuándo pequizar?
- Entre las semanas 24-28 semanas porque comiena la
resistencia a la insulina
-

.C
Si da negativo, se puede repetir a los 7 meses (3ºT).

Complicaciones: (de la DBT gestacional)

1) EN EL EMBARAZO
DD
o Aborto (tiene un 25% más de posibilidades)
o Amenaza de parto prematuro
o Rotura prematura de membranas
o HIE- Preeclampsia
o ITU
o Infeccion genital baja
Las ultimas contribuyen a una APP
LA

2) OVULARES
o Polihidramnios: madre con hiperglucemia→ hiperglucemia fetal → responde con poliuria fetal→ polihidramnios
o Placenta patológica: más de 1000gr, muy edematosa. Mal funcionamiento placentario
3) FETALES:
o Muerte fetal: la DBT gestacional es una de las principales causas de muerte fetal. La hiperglucemia da asfixia y muerte fetal
FI

o Malformaciones fetales: la DBT sin control aumenta 7 veces la posibilidad de malformación fetal. La hiperglucemia alteral
el metabolismo del ADN.
 Malf cardíacas: +++ transposición de grandes vasos, hipoplasia ventricular, CIV.
 Malf neurológicas: hidrocefalia, espina bífida, mielomeningocele
 Malf digestivas y renales
 Sme de regresión caudal: es rara. Es una complicación particular, única y específica de la DBT. Aplasia o hipoplasia de


vértebras sacra y fémur.

 Alt del crecimiento fetal: macrosomías, RCIU
• MACROSOMÍAS: hiperglucemia materna→ hiperglucemia fetal → hiperinsulinismo (↑ el crecimiento fetal). Solo
se altera el peso. Talla y perímetro cefálico normal. A partir de la 2º mitad del embarazo 20-24 semanas.
• RCIU: por insuficiencia placentaria.
4) DEL TRABAJO DE PARTO (distocias)
o Distocias dinámicas: 1 contracción en 10min: por sobredistencion uterina
o Distocias de presentación: de frente o cara: porque el polihidramnios impide la flexion
o Distocias de partes blandas: desgarros: por las macrosomía
o ↑ de intervencionismo obstétrico.
5) PUERPERALES
o Hemorragias post-alumbramiento por atonía
o Infecciones

Efectos a largo plazo:

1) PARA LA PROGENIE: b. ↑ el riesgo de DBT
a. ↑ el riesgo de obesidad c. ↑ el riesgo de HTA

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 2) PARA LA MADRE
a. ↑ el riesgo de DBT permanente

TRATAMIENTO
1) EDUCACIÓN:
a. Con un equipo multidisciplinario
b. Explicar los riesgos que provoca la enfermedad
c. Se le enseña a la embarazada como colocarse insulina
d. Síntomas de hipoglucemia
2) PLAN DE ALIMENTACIÓN:
a. Toda diabeticx debe tener un plan de alimentación
b. Solicito al nutricionista un plan de alimentación para una paciente diabética con determinada edad gestacional:
Según el peso terico multiplicado por 30 (constante) da las calorías diarias que debe tener la dieta
Ejm: mujer que mide 1.60m: 60 es el peso teórico
60x30= 1800cal

OM
De esas 1800cal, hay que distribuir en 4 comidas principales y 2 colaciones: 50% H de C, 20% proteínas, 30% lípidos
Ningun plan debe tener menos de 1700cal. Diarias. En el 2º y 3º T deben añadirse 300cal. Diarias.
Si NO se logran los niveles de glucemia normales en 10 días: COMENZAR CON INSULINA, SIEMPRE HUMANA.
Corriente o NPH.
3) INSULINOTERAPIA
o Se indica tto insulina de entrada en:
 Glucemia de ayuno >105mg/dl
 Glucemia post-prandial >200mg/dl

.C
o Se indica tto diabético a toda px con glucemias de ayuno normal y postprandiales entre 120-200mg/dl. Si en 10 días las
glucemias postprandiales siguen elevadas→INSULINOTERAPIA. Debe iniciarse con la paciente hospitalizada. Se
efectuará un “perfil de glucemias”
Tipos de insulina y dosis:
DD
 El calculo de dosis total en una relación PESO CORPORAL/EDAD GESTACIONAL
• 1ºT: 0.25 a 0.50 U/kg de peso actual
• 2ºT: 0.6 a 0.7 U/kg de peso actual
• 3ºT: 0.8 a 1 U/kg de peso actual
De la dosis total, 2/3 se administra antes del desayuno. De estos 2/3, hay 2/3 de NPH, 1/3 rápida o
regular
LA

Antes de la cena, se administra el 1/3 restante: mitad de NPH y mitad de regular

Los hipoglucemiantes orales no están contraindicados
4) ACTIVIDAD FÍSICA

Clinica: aumento de peso, aumento de la altura uterina

Control del embarazo: igual que para una embarazada de alto riesgo + ECG a las 20 semanas de embarazo (fetal)
FI

Complicaciones de RN:
- Macrosomías: distocia de hombros
- Hipoglucemias: por el hiperinsulinismo. Causa de muerte en el RN
- Ictericias: porque generalmente tiene poliglobulia
- Trombosis renal: rara. Causa de la poliglobulia. Se diagnostica a las horas del nacimiento comienza con hematuria.


CONDUCTA OBSTÉTRICA (Según el votita)

A) Embarazo con bienestar fetal y madurez completa en:
a) DBT Mellitus: interrupción luego de la semana 38
i) Parto vaginal: si hay condiciones obstétricas favorables
ii) Inducción con monitoreo fetal intraparto y control del estado ácido-base fetal
b) DBT gestacional y mayor riesgo diabético: interrupción a termino
i) Cesarea abdominal sí:
(1) Si no hay condiciones obstétricas adecuadas
(2) Si fracasa la inducción
(3) Si hay sufrimiento fetal
B) Emb c/ deterioro de la salud fetal y madurez completa: cesárea abdominal
C) Emb c/ deterioro de la salud fetal y madurez incompleta
a) Si hay máxima complejidad neonatológica: Cesarea abdominal
b) Si no hay alta complejidad neonatológica: madurez enzimática pulmonar. Solo con bomba de infusión continua.

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COLESTASIS INTRAHEPÁTICA
Es una enfermedad hepática del embarazo que presenta una conjunción de un Síndrome Clínico y un Síndrome Bioquímico
- SINDROME CLÍNICO
o Purito Palmo plantar a predominio nocturno
o Luego pude aparecer ictericia
- SINDROME BIOQUIMICO
o Alteraciones en los niveles de suero materno de
o Ácidos Biliares(AB)
o Enzimas hepáticas
o Bilirrubina

ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA
Aún no aclarada, existen hipótesis vinculadas a factores genéticos, hormonales y ambientales.

OM
Factores hormonales: el rol etiológico de los estrógenos se fundamenta en:
- Asociación temporal entre enfermedad y aumento sérico de estrógenos
- Mayor incidencia en embarazos gemelares
- Síntomas similares en mujeres que toman anticonceptivos orales
- Disminución del clearence hepático de bromosulftaleina despues de la administración de estrógeno
Factores genéticos y ambientales:

.C
- Suceptibilidad de algunos grupos étnicos, diferentes
prevalencias( Chile 10-12%, Bolivia 8%, Suecia 1%)
- Es más comun en mujeres con antecedentes en embarazos
previos o antecedentes familiares.
DD
- Presencia de mutaciones a nivel de genes .
- Transmisión autosómica dominante ligada al sexo ( en
algunas investigaciones)
- Contaminación ambiental por pesticidas, deficiencias
nuticionales en especial de oligoelementos como el selenio
LA
FI


DIAGNÓSTICO: sumatoria de 2 síndromes

- S. Clínico: prurito palmo plantar a predominio nocturno, progresa a generalizado.

- S. bioquímico aumento de:
o GOT
o GTP
o FOSFATASA ALCALINA
o GAMAGLUTAMILTRANSPEPTIDASA
o BILIRRUBINA
o ÁCIDOS BILIARES: más precoz y sensible

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- Hepatitis virales
- Hepatitis autoinmunes
- Colangitis primaria

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 - Enfermedad de Wilson
- Hígado graso
- Obstrucción vía biliar extra hepática
- Sindrome HELLP

RESULTADOS PERINATALES: Prematurez, Meconio, Muerte fetal

OM
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

 Hepatograma con dosaje de AB semanal

 Ecografía hepatobiliar
 Marcadores serológicos para hepatitis A,B y C
 Coagulograma



.C
Ecografía obstétrica( curva crecimiento,volumen LA)
NST a partir de las 32 semanas cada 72 hsç

CLASIFICACIÓN
DD
ALTO RIESGO AB=> 40 mmol/L y/o enzimas hepáticas elevadas al doble o mas
MEDIANO RIESGO AB 20-39 mmol/l y/o enzimas hepáticas elevadas menos del doble
BAJO RIESGO A) AB <20mmol/L y hepatograma normal
B) AB <10mmol/L y hepatograma normal
CATEGORIA ESPECIAL Independiente de valores bioquímicos
- Ant personales o familiares de colestasis
LA

- Ant de fetos muertos

TRATAMIENTO
- ACIDO URSODESOXICÓLICO 900 mg/ dia hasta 1200 mg/ dia. (300mg cada 6 u 8 hs)
- LORATADINA 10 mg/dia
- CLORFENIRAMINA 12mg/dia
FI

- DIETA HEPATOPROTECTORA
Alto riesgo: NO RESPUESTA AL TRATAMIENTO→ INTERNACIÓN
Riesgo moderado
- < 28 semanas→ AMBULATORIA
- => 28 semanas→ INTERNACIÓN


Bajo riesgo
- semana 36→ INTERNACIÓN
- semana 37→ INTERNACIÓN

FINALIZACION DEL EMBARAZO

ALTO RIESGO MEDIANO RIESGO BAJO RIESGO

Madurez asegurada por 36 semanas con buena 37 semanas (sin antecedente
EG, amniocentesis o respuesta medicación de colestasis o FM)
maduración Induccion del parto según
farmacológica completa Score de Bishop

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS ENFERMEDADES HEPÁTICAS EN EL EMBARAZO
TRANSAMINASAS (UI/L) BR (mg/dl) Coagulopatía Histología Otros Hallazgos
Hepatitis >1000 >5 - Necrosis Transmision
viral aguda hepatocelular perinatal
Higado graso <500 <5 + Infiltracion grasa Coma, fallo renal,
agudo hipoglucemia
Colestasis <300 <5 - Canalículos Prurito, aumento de
intrahepática biliares dilatados ac biliares
HELLP >500 <5 + Necrosis HTA, plaquetopenia
periportal

OM
.C
DD
LA
FI


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 INFECCIONES
INFECCIONES URINARIAS
• Son las infecciones más frecuentes que complican el embarazo
• Mayor morbilidad en la mujer embarazada y la causa más frecuente de Amenaza de parto premturo
• Gérmenes en el tracto urinario mas allá del 1/3 distal del meato urinario
Etiología: todas menos Cándida tienen cilias→ se adhieren al tracto urinario
- E. coli +++
- Klebsiella ++ Infecciones recidivantes→ E. coli más frecuente
- Proteus
- Enterobacter
- Streptococo beta hemolítico
- Cándida
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

OM
En el embarazo representa un riesgo significativo para la salud
Se recomienda realizar la detección mediante un UROCULTIVO en la 1º Consulta
CISTITIS
Clínica: disuria, tenesmo vesical, polaquiuria y molestias suprapubicas. Los últimos ya son síntomas son de embarazadas sin
infección.
Dx: Disuria significativa o hematuria macroscópica con Urocultivo + ausencia de sx sistémicos = Dx de CISTITIS
- Orina PIURIA

.C
PIELONEFRITIS
- Sintomas de cistitis + Fiebre. Puede dar Nauseas y vómitos, deshidratación
- PPR+ (uni o bilateral)
- Ascenso de gérmenes vía canalicular
DD
- Deben ser hospitalizadas
- Mas frecuente en 2º y 3º T
- Dx: UROCULTIVO: 105 UFC/ml, Orina Completa
Tto:
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA→ Durante 5-7 días
- Ampicilina 500mg c/6hs
LA

- Cefalexina 500mg c/8hs o 1gr c/12hs

- Nitrofurantoína 100mg c/8hs
CISTITIS→ Durante 10-15 días
- Idem a la anterior.
- Control: urocultivo para comprobar cura microbiana a los 14 días luego del termino del tratamiento
FI

PIELONEFRITIS
- Ceftriaxona 1gr EV c/12hs
- Penicilina de amplio espectro
- Gentamicina 80mg EV c/12hs. NO es de elección (suele usarse asociado)
Hasta que termine el cuadro febril. Luego se sigue el tto ídem para la cistitis aguda + Abundante liquido y acidificar la orina


con Vit C (naranja, kiwi).

Métodos Complementarios
- Laboratorio: citológico, urocultivo, función renal
- Eco tocoginecológico: para ver el crecimiento fetal. Puede estar alterada por el mal funcionamiento renal materno
- Control obstétrico general
- Valorar bienestar fetal: relación de LCF y MAF: para valorar madurez fetal neurológica.
Complicaciones:
- APP +++
- Ruptura prematura de membranas ++
- Sepsis +
Conducta Obstétrica
- Tto infección
- Internacion: en un centro de alta complejidad
- Hidratacion
- ATB
- Uteroinhibicion y maduración pulmonar: en caso de haber presentado ya las complicaciones

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TORCH
TOXOPLASMOSIS
Etiología: Toxoplasma gondii.
- Paràsito intracelular obligado, debiendo distinguirse dos formas
o Proliferativa o vegetativa: el parásito mide de 4 a 7 micrones, se tiñe de azil con el Giemsa y presenta un
núcleo excéntrico que se colorea de rojo, dando una forma de medialuna.
o Seudoquistica: se halla en la infección crónica. En su interior se observan entre 50 y 30000 microorganismos
Clinica materna:
- Adquirida: puede manifestarse de distintas maneras, ya sea a través de una forma polisintomática, predominando el
cuadro ganglionar y febril, o a través de formas de predominio neurológico, manifestándose a través de encefalitis o
meningoencefalitis. Las formas oligosintomáticas se manifiestana través de linfadenitis, coriorretinitis y miocarditis
- En la embarazada suele pasar casi inadvertida, a lo sumo con un estado gripal con adenopatñia
Clinica feto y RN
- Congénita: según el momento del embarazo

OM
o 1ºT: Abortos, feto muertos intraútero, prematuros, toxo congénita
o 2/3 escapan a la infección
o La gran mayoría de los infectados son asintomáticos inmediatamente después del parto y pueden ser
catalogados como RN normales.
o Hay signos de afectación neuroocular en los préterminos, en los px termino la apariencia es infecciosa
(hepatoesplenomegalia, ictericia tardía púrpura aspecto septico), para después tomar cariz neurológico
(alteraciones del crecimiento craneano, letargo, etc)
Dx
-

.C
Reacciones inmunológicas
o Test de Frenkel o toxoplasmina: se trata de una prueba cutánea y su positividad muestra la presencia de Ac
pero no grado de actividad.
DD
o Reaccion de Sabin y Feldman: se positiviza dentro de las 2 primeras semanas de infección, considerándose
actividad a un titulo= o >1/256
o Reaccion de hemoaglutinación: se positiviza dentro de las 2 primeras semanas de infección, considerándose
actividad a un titulo= o >1/64
o Test de inmunogluorescencia: : se positiviza dentro de las 2 primeras semanas de infección, considerándose
actividad a un titulo= o >1/256.
LA

o Fijacion de complemento: se positiviza mas tardíamente que las anteriores; el ser positiva demuestra
actividad, ya sea por una primoinfeccion o por una reinfección
Para solicitar serologñia para toxo, debe pedirse: Sabin y Feldman, y fijación de complemento o inmunofluorescencia y
fijación de complemento o hemoaglutinación y fijación de complemento.
Una toxo aguda se determina por elevación de títulos de IgG en 2 muestras pareadas, realizando dos extracciones
FI

separadas entre 14 y 21 días, procesadas en forma simultánea

Si la muestra de IgG son de títulos estables, los Ac son antiguos.
Tto:
Px no embarazada: se aconseja la practica anticoncepcional durante el tratamiento, realizándose las series necesarias hasta
negativizar, o al menos descender las reacciones serológicas, autorizado posteriormente el ambarazo.


Px embarazada: se realizan dos series de tratamiento de 1º y 3º T. Pirimetamina 25mg c/24hs por 21 días. Se asocia durante los
primeros 15 días con sulfazalazina

RUBEOLA
Etiología: virus de la rubeola, de la familia Mantonavirus. ARN simple cadena
Dx:
- ANTIGUA→ IgG en 2 muestras pareadas (IHA, Inhibición de la Hemoaglutinación títulos -1/8- 1/10 serían protectores-).
También se puede utilizar el ELISA.
- AGUDA→ detectar IgG e IgM. (ELISA e IHA)
o Luego de un contagio la IgG se hace presente 2 a 3 semanas después o 3-5 días posteriores al Rash
o La IgM se hace presente al mismo tiempo que la IgG detectándola durante 4-8 semanas y manteniendo los títulos
muy bajos hasta el año de infección
o La manera para determinar es la SEROCONVERSION de (-) a (+) y el ↑ de titulaciones en 2 muestra pareadas.
- Dx- Si la Px emb-

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 o Rash→ 3 o 4 días IgG específica positiva → Ac antiguos
o Rash→ 15 a 20 días
 IgG en las 2 muestras =
 IgM nos confirma el dx.

Clínica materna: no siempre las infecciones maternas son indefectiblemente fetales.

- PI: 14-21 días.
- Adenopatías dolorosas retroarticulares, cervicales y suboccipitales.
- Puede presentarse posteriormente la erupción maculopapulosa y dolores articulares.
- 1º T: abortos
- Es importante la capacidad del virus para producir infección crónica.

Sme RUBEÓLICO: Producida la infección durante el embarazo, el virus puede permanecer en el feto hasta el momento del parto
pudiéndose asilar el virus en la faringe del RN

OM
- ↑ de IgM para la rubeola
- ↑ de IgG materna
Lxs niñxs con Sme rubeolico presentan tamaño pequeño, debido a la ↓ del numero de células de los diferentes órganos con:
- Catarata congénita (uni o bilateral)
- Malformaciones cardíacas
- Sordera
- Bajo peso

-
.C
Otras manifestaciones: - frec. Microftalmia, glaucoma, meningoencefalitis y hepatoesplenomegalia.
Conducta:
Investiga el origen del contagio, ant de haber padecido rubeola antes,
Prevención: VACUNA
DD
CITOMEGALOVIRUS
Es la causa mas frecuente de infección perinatal, y por otro lado la mas común dentro de las infecciones que producen retraso
mental y otras secuelas neurológicas.
La infección puede hacerse durante el embarazo, el parto o en el período neonatal.
- En el embarazo: supone viremia materna y pasaje transplacentario. Se comprueba por seroconversión.
LA

o Dx de infección AGUDA: IgM específica o IgG específica en 2 muestras.

o La infección se comprueba a través de cultivos positivos en moco cervical, secreción vaginal y orina.
- En el parto: a través del canal contaminado
- Infeccion postnatal: por contacto con secreciones maternas contaminadas→ orina, lágrimas o leche.
Dx en el RN: IgG específica y ailamiento del virus en faringe.
FI

El resultado de la infección prenatal depende de:

- Estado inmunológico materno, ya que en las primoinfecciones se infectan la mitad ded los fetos y el 15% nacen
muertos.
- El estado gestacional en que se produce el ataque
o 1ºT: abortos


o 2ºT: RN son sintomáticos

o 3ºT: son asintomáticos inmediatamente después del nacimiento
Clínica:
- Forma Asintomáticas: 10 veces + frec. Es solo comprobable por el hallazgo del virus y/o la serología específica.
- Generalizada con compromiso organico total: 5%
o Septicemia
o Hepatoesplenomegalia
o Ictericia mixta
o Manifestaciones hemorrágicas
o Microcefalia
o Coriorretinitis
o Atrofia óptica
o Estrabismo
o Calcificaciones intracraneales periventriculares (TAC y Rx)
o Formas encefálicas: microcefalia, ceguera, hipoacusia, retraso mental y madurativo o del crecimiento,
epilepsia.

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 - Manifestaciones fetales: Abortos, fetos muertos, muerte neonatales, prematuros y RN con o sin RCIU (con o sin
Sintomas)
Dx diferencial: TORCH
VIRUS HERPES SIMPLE
Infeccion primaria: se produce al penetrar el virus a través de la piel, localizándose VHS 1: boca y VHS 2: genital.
PI: 7 días.
Lesion: vesículas rodeadas de un aro eritematoso; posteriormente se ulcera y se forman pústulas y costras sin dejar cicatriz,
salvo que se sobreinfecte. Las genitales puede tener ardor y prurito.
Serología: Hemoaglutinacion indirecta, ELISA, inmunofluorescencia indirecta y fijación de complemento.
Vía de infección: contacto sexual
En el embarazo
- La infección adquirida en:
o 1ºT: abortos (34%)
o + de 20 semanas: prematurez

OM
o RN: la vía de infección es el canal del parto o desde el cérvix de forma ascendente o viremia materna. Se
manifiesta por lesiones herpéticas en piel, boca y ojos
Tto:
- Gestante:
o ACICLOVIR 400 mg c/8hs por 7 días VO
o VALANCICLOVIR 500 mg c/12hs por 7-10días VO
- RN:

.C
o Grave (encefalitis): ACICLOVIR 20 mg/kg c/8hs por 21 días
o Leve: ACICLOVIR 20mg/kg c/8hs por 14 días

SÍFILIS
DD
Treponema pallidum
Los treponemas pasan de la madre al feto en cualquier momento pero los cambios patológicos clásicos no aparecen hasta
despues del 4to mes, cuando debido a la inmunocompetencia del feto, los procesos inflamatorios asociados con células plas
máticas pueden ser hallados.
La transmisión de la sífilis de la madre al feto es mas probable cuando la sífilis materna se encuenta en actividad (1º y 2º) y tmb
puede ser latentes. Tambien puede ser por el canal de parto y en la lactancia.
LA

Ex fco:
- PRIMERA CONSULTA PRENATAL: las embarazadas deben hacerse análisis serológico. Repitiéndose en riesgo de contagio
o Los chancros y adenopatías pueden pasar inadvertidas→ lugar de infección
 Por cara interna de los labios mayores
FI

 Por vagina (es raro)

 Por cuello uterino
o Las exacerbaciones de las lesiones se deben a la intensa congestion del área genitoplacentaria y a la estasis
circulatoria provocada por el aumento del volumen uterino
o Carácter indoloro


- Importante!
o Especuloscopia
o Ex Ginecológico
 Adenitis inguinal: ganglios duros, móviles, fluctuantes e indoloros del cuello uterino
 Chancro en el cuello del útero: puede no aparecer adenopatía y tiene tendencia a la ulceración

Acción sobre el embarazo: aborto, parto prematuro, muerte fetal intraútero

Acción sobre anexos ovulares: hipertrofia y palidez placentaria, funiculitis con arteritis y flebitis
Acción sobre el parto: contaminación fetal en su paso a través del canal del parto

Dx de LABORATORIO:
- Visualizacion del treponema pallidum por examen directo en campo oscuro con el material procedente de las lesiones
húmedas o de un ganglio linfático regional o raspado de la lesión
- Reacciones serológicas:
o Ag no treponémicos:
 Fijacion de complemento
 VDRL (MÁS UTILIZADO)

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  Rapido plasma reaginina
o Ag treponemicos
 TPI
 RPCF
 FTA
 FTA –Abs (MÁS UTILIZADO)
 FPHA
Dx y seguimiento:
Si se sospecha de sifilis→ campo oscuro de la lesión
Si no hay lesión clinica→ 1º dia de consulta prenatal se realiza VDRL
SI EL VDRL ES
- Negativo: se repite en el 2º T
- Positivo: se realiza dx con FTA Abs
o Si el FTA Abs es

OM
 Negativo: y el el VDRL es 1/8 es un falso + (enf autoinmunes, chagas, lepra, tu)
 Positivo: CONFIRMAMOS SÍFILIS
Tto:
- Si es Sifilis 1º, 2º, latente temprana o 1º o 2º T de embarazo:
o PENICILINA G BENZATINICA 2.400.000 UI IM 1 DOSIS
- Si es Sífilis 3º, latente tardía o 3ºT de embarazo
o PENICILINA G BENZATINICA 2.400.000 UI IM 3 DOSIS (1 por semana)

.C
DD
LA
FI


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HIPERTENSIÓN
-Incidencia: 7-10%
1º causa de muerte materna en muchos países. En Argentina, se encuentra entre las primeras tres, junto con las hemorragias e
infecciones.
Estados Hipertensivos
1. HTA INDUCIDA POR EL EMBAZADO (HIE)
- comienza entre la semana 18-20
- Es definida como: una paciente embarazada con TA mayor o igual de 140/90 mmHg o una paciente embarazada cuya TA
habitual en 30mmHg la TA Sistólica o 15 mmHg la TA diastólica.
Puede ser:
a. SIN PROTEINURIA
i. Leve/Moderada: TA 140/90 – 159/109 mmHg
ii. Grave: TA 160/110 y más.
b. CON PROTEINURIA -PREECLAMPSIA-

OM
i. Leve/Moderada: TA 140/90 – 159/109 mmHg
ii. Grave: TA 160/110 y más.
Puede tener imparto en órgano blanco. Proteinuria Patológica: mayor 300mg/24hs
c. EMERGENCIA HIPERTENSIVA:
Paciente con preeclampsia que hace un pico hipertensivo mayor a 170/110 mmHg, impactando en algún/os
órgano/s blanco/s. Ojo: el pico puede tener cualquier valor de TA, según la TA habitual de la paciente (si es
hipotensa con 110/60 normalmente el pico puede ser de 150/90)

.C
i. Da síntomas tales como: cefalea, vomitos, microdesopsias, fotofobia, etc. Dolor en hipocondrio
derecho.
d. ECLAMPSIA: Preeclampsia + convulsioens tónico clónicas
e. HELLP: Sme caracterizado por: HTA + alteracion de enzimas hepáticas + disminución de plaquetas
DD
Los puntos c) d) e) pueden dar muerte materna y fetal-
2. HTA CRÓNICA
3. HTA CRÓNICA + HIE
a. Con preeclampsia sobreimpuesta
b. Con eclampsia sobre impuesta
LA

HIE
Fisiopatología
- Desconocida
- “Enfermedad de las 100 teorías”
FI

- La más aceptada en la actualidad es la siguiente: “anomalías en la placentacion”. Normalmente, en la semana 12, el

trofoblasto invade las arteriolas espiraladas del endometrio, liberando prostaglandinas y ON, las cuales generan
vasodilatación y disminuyen la presión arterial. En la semana 18, ocurre el mismo mecanismo, pero el trofoblasto
invade las arterias espiraladas del miometrio. Este proceso no ocurre en ocasiones en la semana 18, sino que se liberan
TROMBOXANOS (son vasocontrictores). Los troboxanos generan HTA en el embarazo.


HIE LEVE/MODERADA
Estudios a pedir:
- Uricemia
- Albuminruia
- Creatininemia
- Hematocrito
- Hepatograma (en px con sx hepáticos)
- Rutina (si no la tiene)
- Urocultivo (la HIE se relaciona mucho con ITU)

Repetir los 4 primeros cada 2 semanas

Proteinograma

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Control prenatal:
- MATERNO:
o Cada 2 semanas en 2ºT
o Cada 1 semana en el 3ºT
- BIENESTAR FETAL:
o Curva de crecimiento clínico
o Curva de MAF (desde las 28 sem): según cartilla de MAF
o Curva de crecimiento ecográfico
o NTS desde la semana 32
o A partir de la semana 28: Doppler

HIE GRAVE –Paciente internada-

- Laboratorio:
o Uricemia

OM
o Creatininemia
o Albuminuria
o Proteinograma
o Hepatograma
o Hematocrito
o Rutina
o Hemostasia

.C
o LDH
o Ionograma
o Clearence de cratinina
- Estudios Complementarios: para diferenciarla de HTA crónica
DD
o ECG: eje desviado en HTA crónica
o RX de Torax
o Fondo de Ojo: en HIE: Resplandor de Finerti (edema). No se ve en la HTA crónica. Entrecruzamiento
arteria/vena: HTA crónica
INTERCONSULTA CON CLINICA MEDICA
- Control prenatal:
LA

o MATERNO: diario en el internado. Al alta según el T de embarazo

o BIENESTAR FETAL: ídem HIE leve-moderado

Tratamiento
HIE LEVE/MODERADO:
FI

- Tto no farmacológico: el Objetivo es estabilizar la TA, no normalizarla

o Reposo
o Dieta: normoproteica, normocalórica, normosódica (cocinar sin Na, al terminar la cocción, colocar sal a gust. Si
le doy una dieta hiposódica agravaría los edemas)
- Tto farmacológico: VO


o Cuando no hubo respuesta a las medidas no famarcologicas y la TA diastólica es mayor de 100mmHg o si

supera los 150/100 mmHg
o ALFAMETILDOPA 500-2000mg c/6hs (1º Línea)
o NIFEDIPINA 20-40mg/día c/12hs (2º Línea)
o ATENOLOL 50-200mg/día (3º Línea). Puede dar RCIU y muerte fetal
- Asociaciones sugeridas (ante la falta de respuesta de monodroga)
o ATENOLOL + NIFEDIPINA
o ALFAMETILDOPA + NIFEDIPINA
o ALFAMETILDOPA + ATENOLOL
- No asociar:
o CLONIDINA + B-BLOQUEANTES: los dos son bradicardizantes
o SULFATO DE Mg + NIFEDIPINA
- Contraindicaciones
o ALFAMETILDOPA: cuando hay trastorno hepático (Hellp). Uso en cambio nifedipina
o SULFATO DE Mg: cuando hay compromiso renal

HIE GRAVE:

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 - Tto no farmacológico: ídem a HIE leve-moderada
- Tto farmacológico: un fármaco EV asociado a uno VO
o NIFEDIPINA 20-40mg/día o
o ALFAMETILDOPA 500-2000 mg/día
o + CLONIDINA 0.75mg en 500ml de dextrosa a 21 microgotas/min aumentándola hasta las 63 segñun la
respuesta de la TA. Retirar si hay bradicardia. NO debe retirarse bruscamente, sino de manera progresiva,
porque puede dar un pico de HTA.
o Esquema inicial: CLONIDINA EV + alfametildopa VO: Siempre y cuando NO tenga impacto hepático. En ese caso
utilizo NIFEDIPINA. Una vez que se estabiliza el cuadro, continuar con tto vo.
EMERGENCIA HTA
- Interno
- CLONIDINA EV entre las 21-63 microgotas+
- Alfametildopa VO +
- Sulfato de Mg (5gr en 500 ml de dextrosa a 34 gotas/min en macrogoteo, manteniéndolo 24hs). Evita la eclampsia

OM
ECLAMPSIA
Idem a la emergencia + 5gr de sulfato de Mg en 200ml de dextrosa a goteo abierto. La finalidad es sacar a la paciente del cuadro
convulsivo.
¿En qué otro caso utilizo sulfato de Mg? En cualquier caso de preeemclamosia: ídem emergencia
Cuando utiilizo sulfato de Mg, hay que controlar estrictamente:
- Diuresis
- Pulso- TA

.C
- Reflejo patelar: puede dar hiporreflexia
- FR: menos de 12 x min: Suspender
Intoxicacion con sulfato de Mg: Gluconato de Ca a goteo lento
Paciente con insuficiencia renal (en eclampsia): No puede usar Sulfato de Mg
DD
Diazepam: Solo se usa en la eclampsia
- 10mg EV a goteo lento +
- 40mg en 500ml de dextrosa en un goteo que matenga a la paciente somnolienta, no dormida por 24hs
- Pasadas las 34hs: 20mg en 500ml de dextrosa a “goteo somnoliencia” por 24hs. Suspender a las 48hs.
LA
FI


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FISIOLOGÍA FETAL
El crecimiento y desarrollo uterino tiene una duración aproximada// de 280 días y se distinguen 3 períodos
principales:
• PREEMBRIONARIO: hasta 3 sem. fecundación, segmentación cigótica, implantación del blastocito y
formación del trofoblasto.
• EMBRIONARIO: Hasta la 8 sem inclusive, en la que se desarrolla la organogénesis
• FETAL: Desde la 9º sem hasta la 40. Crecimiento, desarrollo y maduración de los sitemas fetales.

SISTEMAS:
• BÁSICOS: cardio-hematológico
• DE APOYO Y REGULADORES: endócrino, Sist Nervioso y órganos de los sentidos
• VITALES PARA LA ADAPTACIÓN EXTRAUTERINA: respiratorio y digestivo

OM
Sistema Cardiovascular
• 1º sistema orgánico que comienza a funcionar en el feto.
• El corazón comienza con su acción de bomba a la 3º sem y los vasos mayores alcanzan su distribución
definitiva a la 6º sem
• Funcion 1º: Aporte de O2 a los tejidos. Este gas es aportado por la placenta.
• Los órganos menos funcionales deben recibir O2 y nutrientes para desarrollarse.

.C
• Ciculacion preferencial a la placenta (40%) y encéfalo (10%): Útero
• VENA UMBILICAL: sangre arterial. ARTERIAS UMBILICALES: sangre venosa.
• Al nacer:
DD
o ↑ la O2 a la medida que el pulmón se expande
o Se cierra el ductus arterioso
o Ingresa mas sangre a la AI
o Interrumpe flujo interauricular
o ↑ la TA: ↑ el cortisol, adrenalina, noradrenalina. Esto asegura la irrigación a todos los órganos.
LA

Sangre Fetal
La hematopoyesis:
• Hasta la 8º sem: saco vitelino y alantoides: globulinas épsilon y gamma
• Sem 8-15: Hígado y Bazo: Globulinas épsilon y alfa.
FI

• + de las 15 sem: Médula Ósea y ganglios: Hb Fetal

La eritropoyesis es regulada por la eritropoyetina

Sistema Endócrina
El feto participa activamente de la producción de esteroides sexuales por intermedio de sus hipófisis, suprarrenales,


hígado y placenta, constituyendo la unidad feto- placentaria. Interviene en el determinismo del T. de Parto
Hormona que regula el crecimiento del feto: INSULINA
Testosterona: importante en la diferenciación sexual.
La hipófisis se diferencia tempranamente

Sistema Nervioso y Órganos de los sentidos

• Sem 10: comienzan los MAF: Método de Dx de importancia en la vitalidad fetal
• Sem 14: Comienza la deglución de LA: para la formación del sistema digestivo
• Sem 16: Comienzan los movimientos respiratorios
• Sem 24: Succión franca y audición.
• Sem 28: Sensibilidad a la luz y percepción del gusto
• Sem 36: “estados de conducta” (vigilia-sueño).

Sistema Respiratorio
El útero, la placenta es el pulmón fetal: exhala CO2 y obtiene O2

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Los pulmones, que derivan del aparato digestivo, “descansan”.
Producen liquido, que es reemplazado por aire al nacer.
Con respecto al liquido:
• Es distinto del LA: NO debe entrar al pulmón (la glotis normalmente esta cerrada)
• Cuando el feto llega a termino, cesa su producción
• En el T de Parto comienza a reabsorberse (por las contracciones). La reabsorción se completa con la primera
inspiración al nacer.
El fet tiene varios centros respiratorios: en el jadeo, de la respiración periódica y el de respiración rítmica
El principal hecho fisiológico fetal referidoa la respiración es la formación del surfactante ftal pulmonar
• DESARROLLO PULMONAR
o Etapa Pseudoglandular: hasta la sem 17. Proliferacion y arborización inicial.
o Etapa bronquial: hasta la sem 24. Canalizacion progresiva y desarrollo del árbol.
o Etapa alveolar: después de la sem 24.

OM
La primera inspiración al nacer marca de por vida la condición pulmonar del feto.

Sistema Digestivo
• Su óptimo funcionamiento es importante en la regulación del volumen de LA
• Adquisicion de nutrientes: placenta
• 1º T: comienza la motilidad intestinal y la deglución de LA

.C
• La hipertonía del esfínter anal es NORMAL
• Capacidad enzimática: inmadura
• Función endócrina del páncreas, prensente pero ↓
DD
Riñón Sistema Inmune
Sus funciones están suministradas por la placenta Inmunidad materna: solo se pasa al feto la IgG
1º T: produce orina. Final del 1º T: inicia inmunidad celular
Sem 20: Orina principal componente del LA El feto solo genera IgM: indica infección urinaria
LA
FI


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 RECIÉN NACIDO NORMAL
APGAR: valora el estado del niño
CUADRO

CAPURRO
Método por el cual el neonatólogo evalúa la edad gestacional mediante el Ex Fco.
Evalúa:
• Orejas
• Piel
• Glandula mamaria
• Areola
• Pliegues plantares
Cada uno da un puntaje, al cual se le suma 204 y da los días de gestación

OM
EXAMEN FÍSICO De cabeza a pies
• PIEL:
o Color: P - R - J- ACROC o Milia de la Cara o Milium
o Tejido celular subcutáneo (TCS) o manchas mongólicas
o Temperatura o Hemangiomas capilares
o Lanugo o Patequias - Máscara Equimótica
o Vernix Cascosa o Eritema tóxico neonatal
• CABEZA:

.C
o Perimétrico Cefálico. Fontanelas anterior: 2.5 x 2.5 cm
o Cabalgamiento (un hueso sobre otro). Diastasis de suturas. Craneotabes
DD
o Tumor serosanguineo o cefalohematoma
• CARA
o OJOS: Tamaño pupilar y globos oculares. Reacción a la luz. Hemorragias
o BOCA: examen del paladar duro y blando. Tamaño de la lengua. Maxilar
 Perlas de Ebstein (quistes queratógenos)
o NARIZ: permeabilidad
LA

o OIDOS: audición - Malformaciones auric. Asociadas a anomalías genitourinarias

• CUELLO:
o Esternocleidomastoideos: tortícolis congénita: posicional vs agenesia del esternocleidomastoideo
o Tiroides
o Clavículas: Fractura en tallo verde
FI

• TORAX (Inspección/Palpación/Auscultación)
o RN: enfisematoso (normal)
o Areolas supra numerarias (¿tiene?)
o Elevación pectoral izquierdo con auscultación cardiaca derecha: hernia diafragmática
o Ap. Respiratoria. FR: 30 a 60 Min


o Ap. Cardiovasculares - FC: 90a 160 Min

o (soplos - pulsos - TA)
o Leche de brujas
• ABDOMEN:
o RN: globuloso: por diástasis de los rectos: HIPO! (con mayor Presión diafragmática)
o Hígado: 2-3 traveses de dedo debajo de la parrilla costal por línea hemiclavicular.
o Cordón Umbilical
o Características de las deposiciones
• GENITALES:
o Prolapso de mucosa genital
o Masculinos: perlas epiteliales blancas, fimosis (fisiológica)
o Femeninos: Pseudimenstruación micción
• ANO: inspección de permeabilidad
• CADERA: Inestabilidad (Signo de Ortorlani)
• MANOS Y PIES: Bradicardia, Aracnodactilia, Sindactilia

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• SISTEMA NERVIOSO:
o Preferentemente a las 48 hs de vida, alerta, tranquilo
o Tono muscular
o Actividad del RN
o Reflejos más útiles: Moro . Tónico cervical. Prensión palmar y plantar
o Marcha automática.
o Succión. Deglución
o Ostcotendinosis
o Estados de sueño y vigilia
o Sueño tranquilo
o Sueño activo (MOR)
o Transición (somnolencia)
o Vigilia Tranquila

OM
o Vigilia Activa
o Vigilia (Llanto)

.C
DD
LA
FI


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 EVALUACION DE LA SALUD FETAL
Observación permanente del feto en el emb y parto a través de métodos clínicos y biofísicos

Evaluacion clínica:
• Altura uterina • Auscultacion de la FCF
• MAF • Reggistro de la actividad fetal
• Estimacion clínica del peso fetal • Monitorizacion de la FCF
• Estimacion del LA • Perfil biofísico fetal
Hipoxia
1. MAF: es el signo de vitalidad fetal. Ansiedad materna
a. Si no se mueve ALERTA!! Feto Prematurez
muerto? Hipertiroidismo
b. Si hay ↓ de MAF mas de lo normal Drogas (isosuprima)
registrado en la “cartilla de Es el primer signo de RPM o corioamnionitis

OM
movimientos”: concurrir urgente a la BRADICARDIA:
GUARDIA Menos de 120 lpm
2. FCF: Buen indicador de la salud fetal Sinonimo de HIPOXIA FETAL AGUDA:
La actividad cardiaca comienza alrededor de los 21 a Sufrimiento fetal agudo
28 dias después de la fecundación. El corazón esta
inervado por secciones simpáticas y parasimpáticas VARIABILIDAD: interralacion simpática-parasimpatica
del SNA. en el corazón fetal. Importante indicador de la función

CARDIOACELERADOR

.C
Parasimpatica: CADIOMODERADORA/ Simpatica:

a. Monitoreo registro continuo de una

cardiovascular, regulada por el SNA.
Tipos: Variabilidad a corto plazo
Variabilidad a largo plazo
Alteraciones transitorias:
DD
variable biológica
b. INDICACIONES: en todo el emb de alto ACELERACIONES:
riesgo NTS (Non Stress Teste): Analisis de los
i. HTA crónica aumentos transitorios de la FCF en relación con los
ii. HIE MAF:
iii. DBT PRUEBA DE LA REACTIVIDAD FETAL (PRF)
LA

iv. Oligoamnios Prueba NST: Observacion de las oscilaciones, duración

v. RCIU de la PRF oscila entre los 10´ y 40´ estableciendo una
vi. Emb Prolongado línea de base.
vii. Isoinmunizacion Rh El feto tiene periodos de sueño o descanso de 20´a
viii. LES 40´ durante los cuales la línea de base ↓ sus
ix. Nefropatía Cronica oscilaciones (variabilidad) y se presentan escasos o
FI

x. Cardiopatía materna crónica nulos MAF, sin ascensos en la FC.

xi. ↓ de MAF Todo movimiento fetal es inmediatamente
c. VALORACION DE LA FCF consignado en el papel de registro, apretando un
botón mediante el cual se inscribe una marca lineal o


con forma de flecha a nivel de registro de la actividad

BASAL: FC que mantiene el feto en 10´ (VN: 120-160 uterina. El feto reacciona ante diversos estímulos.
lpm) (+) 2 aceleraciones o mas, con 2
PUEDE HABER CAMBIOS: movimientos o mas en una ventana de 10´. Buena
Alteraciones permanentes: TAQUICARDIA Y salud fetal!!
BRADICARDIA Se informa como NST REACTIVO:
Alteraciones transitorias (siempre vuelve a la FC Ascenso (+ de 2 en 10´, variabilidad conservada. FCF
basal): ASCENSOS Y DESCENSOS (15 latidos en 15´´) normal)

Alteraciones permanentes: (-) NO REACTIVO! Malestar fetal. MAF

TAQUICARDIA: sinaceleracion de la FCF.
Puede ser: Leve
Moderada: 160-180 lpm PRUEBA DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES (PTC)
Grave: + 180 lpm SE ASOCIA CON SI LA PRF es NO REACTIVA se puede hacer el PTC.
ACIDOSIS FETAL Consiste en evidenciar alteraciones de la FCF
Causas: Fiebre compatibles con Hipoxia. Las contracciones puede ser
espontaneas o inducidas con OCT. En el primer caso

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ya al realizar la PRF estamos en forma simultanea, a. Mayor a
realizando el PTC. Sino se puede administrar OCT por 20/30´´
infusión continua. iii. INTERPRETACION
Los fetos que tienen prueba Positiva: RIESGO DE 1. 8-10 ptos: Feto
MORIR IN UTERO, SFA INTRAPARTO, O RECIEN normal. Bajo riesgo
NACIDOS DEPRIMIDOS. de afisxia
2. 4-6 ptos: sospecha de
DESACELERACIONES: NO es signo de bienestar hipoxia
fetal 3. 0-2 ptos
DIP: c. MANEJO RECOMENDADO:
I: Caida transitoria de la FCF con la contracción i. 8-10: Repetir en 1 sem. En
uterina. Igual duración a la recuperación DBT, emb cronológicamente
Fisiopatología: Compresion de la cabeza fetal prolongados o hipertensas,
Estimulacion refleja del vago repetir 2 veces por semana

OM
Es transitoria: cuando cede la contracción, ii. 4-6 si el feto esta maduro y el
cede la bradicardia. cuello favorable, hace
inducción. Sino repetir a las
II: Caida transotria de la FCF con posterioridad 24hs el estudio dentro de las
a la contracción. No se recuperan al mismo tiempo 24hs, si persiste la puntuación
Fisiopatología: Hipoxia fetal como y el feto maduro, sacarlo. Sino
consecuencia de la disminución del flujo esta maduro el feto, inducir

de 20´´

.C
uteroplacentario en la contracción. Decae mas

III: Variable: se produce por compresión

madurez fetal e interrumpir
el emb.
iii. 0-2: terminación del
embarazo en el menor tiempo
DD
transitoria del cordon variable en forma posible según aduracion fetal
comienzo duración decalage. Son bien y complejidad neo.
transitorias. Buecar entre parte fetales y utero d. Se realiza luego de la semana 28: para
o partes fetales entre si. que no influya la madurez de SNC
fetal.
¿Qué hacer ante una aceleración tardía? e. Primer parámetro que se altera: NST
LA

• Lateralizacion materna a la izquierda f. Ultimo parámetro que se altera Tono

• Suspender la infusión de oxitocina g. Disminución del LA: Parámetro más
• O2 en mascarilla representativo de la salud fetal
• Correlacion con la PA materna
• Evaluar progresión del T de Parto: descenso y 4. DOPPLER COLOR:
FI

dilatación. a. Se hace en el emb de alto riesgo

b. Útil en sospecha de HIPOXIA
3. PERFIL BIOFISICO FETAL CRONICA: RCIU, HTA
a. Prueba de observación del feto en su c. Traduce variedades medias de flujo
en vaso sanguíneo.


ambiente
b. Parámetros para evaluar: MAX 30´ d. Si hay:
i. CON ECO: MRF, MAF, Tono i. AUSENCIA DE DIASTOLE +
muscular (flexión de las ii. FLUJO REVERSO UMBILICAL +
partes fetales), Cantidad de iii. INDICE CEREBRO / UMBILICAL
LA. MENOS A 1
ii. CON NST: reactividad de la 1. Decidir conducta!
FCF MAL ESTADO FETAL
1. MRF: normal (1 o mas
periodos)= 2
Anormal= 0

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 SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
Síndrome caracterizado por alteraciones del medio ambiente del o Fetales: Alt en la circulación, compresión gral,
feto, a causa de problemas en el intercambio placentario (hipoxia Defecit de O2 (placenta previa, anemia
o asfixia). Puede causar muerte fetal o un RN deprimido. hemolitica)
Si durante el parto se produce una perturbación brusca e intensa CLINICA
del tránsito, las consecuencias inmediatas son: ↓ del aporte de O2 A) Expulsion de meconio en LA: CUADRO
y glucosa, de tal forma que el feto sufrirá hipoxia e hipoglucemia, Meconio: es el contenido normal de intestino fetal que se traduce
al mismo tiempo el CO2 y los acidos láctico y pirúvico (resultante como un episdio de hipoxia transitoria. Si no se acompaña de
de la degradación de los glucidos), se acumulan en el medio otras manifestaciones es un SIGNO DE ALARMA
interno fetal por dos mecanismos:
• Dificultad de eliminación
• ↑ de su producción x degradación en anaerobiosis de
reservas de glucógeno.
• Así se configura un cuadro de: HIPOXIA, HIPERCAPNIA y
ACIDOSIS METABOLICA
Los intercambios madre-placenta-feto son estrictamente

OM
dependientes de la cantidad y calidad de flujo sanguíneo dentro
de tres circuitos interconectados:
 Circulación materna
 Circulación interutero-placentaria
 Circulación umbilical
Circulación Circulación Circulación B) Alteración de la FCF: TAQUICARDIA
materna interutero-placentaria umbilical
C) Signos Bioquímicos:
↓ de O2 Hiperdinamias, Nudo real a) Desvío hacia la acidosis del equilibrio acido-base fetal
Hipoventilacion
Neumopatías
Cardiopatías
hta sistémica
.C
hipertonías
Constriccion y/o
esclerosis de los vasos
por:
Circular
ajustada
Procubito
Procidencia
b) ↓ DEL PH

CONDUCTA OBSTETRICA
Oxitocina: si se pasa con la dosis da Hiperdinamia, aumenta la
DD
Compresion aorto- Gestosis contractilidad uterina y hay hipertonismo (hipoxia fetal)
cava DBT
Anemias HTA escencial ¿Qué hacer?: tratar la causa
Hemorragias por: • Exceso de OCT:
Placenta previa o cierro el goteo,
Desprendimiento o px en decúbito dorsal lateral izquierdo para
normoplacentario mejorar el retorno venoso
LA

o Administro 02 c/ mascarilla
CAUSAS: o Colocar sn glucosada (hipertónica si hay O2
• AGUDAS (15%): por mascara)
o Materna: ↓ de la oxigenación por ANEMIA o Administracion de utero-inhibidores: farmacos
AGUDA, SHOCK, hta NORMOVOLEMICA b-adrenergicos. Actuan restableciendo los
o Placentaria: accidente de Boudelocque, intercambios feto maternos por 2
desprendimiento de placenta de >60% mecanismos: Inhibiendo las contracciones
FI

o Fetales: Compresion del cordon, nudo uterinas y provocando vasodilatación a nievel

verdadero, circulares de la circulación interutero-placentaria
• CRONICAS (85%): • EVALUAR SALUD FETAL
o Maternas: ANEMIA, INTOXICACION CON CO2, o Si hay rotura de bolsa, obtener sangre del
ENF PULMONAR, hta, SHOCK cuello cabelludo para evaluar equilibrio acido-
o Placentaria: insuficiencia uteroplacentaria: base para evacuar por la via mas conveniente.


pequeño desprendimiento, HTA

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 ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO FETAL
MACROSOMÍA FETAL Clasificación de RCIU: F. Arias
Grande para su edad gestacional, con un peso que al nacer  SANO: pequeño, pero sano
se ubica por encima del percentil 90 de la curva de  CON SALUD COMPROMETIDA:
peso/edad gestacional para esa población. o Tipo I: simétrico
Factores asociados: DBT materna sin compromiso vascular,  origen fetal, intrauterino
Isoinmunización Rh y el aumento exagerado de peso de la  Feto hipoplasico.
madre durante la gestación.  Causas INFECCION FETAL,
Dx: ↑ de la altura uterina y de las medidas fetales obtenidas TRISOMIAS
por ecografía o Tipo II: asimétrico
Tiene mayor dificultad para el parto de los hombros a causa  Origen materno
del incremento del diámetro biacromial,  Extrínseco, hipotrofico
Relacionado con mas frecuencia de cesáreas asi como  Aplanamiento tardío de
depresión y muerte neonatal Campbell
 Causas: CORDON ENNUDADO,

OM
RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU) PLACENTA PEQUEÑA, HTA,
Todo RN por debajo del percentil 10, con un peso menor a CALCIFICACIONES, DBT, MALA
2500gr. NUTRICION MATERNA.
“Todo RN con 2 desviaciones estándar por debajo de la o Tipo III: MIXTO o combinado
media para la edad gestacional es de bajo peso al nacer”
ASPECTOS NEONATALES DEL RCIU
PESO NORMAL: CUADRO

.C
• 5 meses: 500gr
• 6 meses: 1000gr
• 7 meses: 2000gr ETIOLOGIA:
• 9 meses: 3000gr • 35%: enf vascular materna: HTA, DBT, Enf vascular
renal
DD
Epidemiología • 10%: enf cromosómica y otras genéticas
 Bajo nivel socioeconómico y cultural o Sme de Turner XO
 Edad de la persona gestante: < de 18 años y > de o TRISOMIAS:
35 años  13 Sme de Patau (incompatible
 Intervlo intergenesico breve con la vida)
 Insuficiente peso materno al inicio del emb  18 Sme de Eduards
LA

 Actividad laboral intensa (incompatible con la vida)

 Ant de RCIU previos  21 Sme de Down
 Tabaco • 10%: Variaciones normales, bajo peso y talla
 Alcohol materna
 Anemia materna (con Hb <6gr/100ml) • 5%: infecciones TORCH
• 5%: Medicamentos, Tabaco, alcohol
FI

OTRAS CAUSAS
 HTA • 2%: defectos del cordon y placenta
 Emb Multiple • 1%: anormalidades uterinas
 Trisomias • 23%: otras: bajo nivel socioeconómico, causas
 Infecciones desconocidas.
 Anomalías de los anexos ovulares


 Cordon umbilical largo RCIU

 Vellitis crónica: placenta previa  SIMETRICOS (Tipo I): Pesos, talla y PC debajo del
percentlo 10: precoz
En este grupo de pax presencia precuencia de  ASIMETRICOS (Tipo II): Peso por debajo del
 Muerte intrautero percentilo 10, PC Y talla consevada: tardio
 Oligoamnios  COMBINADOS (Tipo III): Esqueleto corto con
 Asfixia intraparto disminución de la masa de tejidos blandos.
 Complicaciones neonatales severa: SITUACIONES CLINICAS DEL NIÑO CON RCIU
o Sme aspiración de LA meconial  Alteracion de la oxigenación tisular
o HT Pulmonar  Prematurez
o Hemorragias intracraneanas  Trastornos metabólicos: hipoglucemia e
o Hipoglucemia hipocalcemia
o Policitemia  Poliglobulia, hiperviscocidad
 Hiperbilirrubinemia

FISIOPATOLOGIA
CUADRO

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DIAGNOSTICO:
 Detección de los factores descriptos y EVOLUCION DEL RCIU
comprobación de un enletecimineto y aun
detención del incremento de altura uterina, CARACTERISTICAS GENERALES: Riesgo de trastorno
disminución de la circunferencia abdominal y la neurológico y del desarrollo
poca ganancia de peso materno DE ACUERDO AL TIPO DE RCIU:
 Biometría fetal con ecografía  Asimétrico: Mejor potencial
 Cuantificacion del volumen del LA mediante la  Simétrico: Menor potencial
técnica de los cuatro cuadrantes SEGUIMIENTO ALEJADO: Necesidad de un programa de
 Velocimetría Doppler: para diferenciar de fetos seguimiento hasta los 5 años
pequeños sano y comprometidos (porque tienen  Mayor riesgo de muerte súbita
una verdadera restricción del crecimiento)  Reingresos hospitalarios
 Confirmado el dx se impone REPOSO ABSOLUTO,  Infección posnatal
en decúbito lateral izquiedo y tto de la causa  Déficit neuronal
 Determinar la oportunidad del nacimiento: esperar

OM
hasta la madurez fetal, realizando control 2 o3
veces por semana EFECTOS A LARGO PLAZO:
 Se inducirá la madurez fetal con CORTICOIDES  10 veces mas riesgo de padecer “Sme X” (DBT,
 Vía de parto vaginal o cesárea (esta última es HTA, DISLIPEMIA)
mejor)

.C
DD
LA
FI


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 ENFERMEDAD HEMOLITICA FETO-NEONATAL
Es una patología Inmunología que afecta tanto al Feto como al Recién Nacido, ya que resulta de la
Inmunización Materna a factores antigénicos presentes en los Glóbulos Rojos Fetales que ocasionan
hemolisis de los mismos. Esta hemolisis puede provocar varios grados de Anemia in útero e ictericia
Neonatal.
El desarrollo de esta enfermedad se produce porque el feto sufre un proceso de hemolisis, provocado por
una globulina (Ac), producida por la madre y que pasa a la circulación fetal durante el emb a través de la
placenta; este Ac aparece como consecuencia de una reacción del sistema inmunitario materno ante un Ag
extraño que proviene del eritrocito fetal y que este, a su vez, heredo del padre.

Posibilidades de heredar el Factor Rh.

 Si una persona tiene los genes + +, el factor Rh en la sangre será positivo.
 Si una persona tiene los genes + -, el factor Rh en la sangre será positivo.
 Si una persona tiene los genes - -, el factor Rh en la sangre será negativo.

OM
 El feto recibe un gen del padre y uno de la madre.

Si los genes del factor Rh del padre son + + y los de la madre son + +, el hijo tendrá un
gen + del padre y un gen + de la madre. El hijo será Rh positivo + +.

.C
DD
Si los genes del factor Rh del padre son + + y los de la madre son - -, el hijo tendrá un gen +
del padre y un gen - de la madre. El hijo será Rh positivo + -.
LA

Si los genes del padre son Rh positivo + - y los de la madre también, el hijo podrá ser:

Rh positivo + +
FI

Rh positivo + -
Rh negativo - -


Si los genes del padre son - - y los de la madre son + -, el hijo puede ser:

Rh negativo - -
Rh positivo + -

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FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE INMUNIZACIÓN:
1. Causas Obstétricas
• Embarazo • Placenta Previa
• Cesárea • Manipulación Uterina
• Emb Ectópico • Extracción Manual de la Placenta
• Aborto • Feto Muerto
• Gemelar • Biopsia de Vellosidades Corionicas
• Versión Externa • Amniocentesis
• Desprendimiento placentario • Traumatismo (Contracciones)

2. Transfuciones

OM
3. Drogadicción E.V

REQUISITOS PARA QUE LA SENSIBILIZACION SE PRODUZCA

DIAGNOSTICO
Durante El Embarazo
1. Amnamnesis
a. Antecedentes Obstétrico

.C
i. Números de partos/Abortos Previos
ii. Si sabe su Factor
iii. Si recibió inmunoprofilaxis previa
iv. Antecedente de ictericia en otros neonatos
DD
v. Morbimortalidad atribuible a E.H.P
b. Transfusiones sanguíneas
c. Drogadicción E.V
2. Detección Serológica
a. Grupo, Factor y Panel Antigénico
b. Compatibilidad de la Pareja
LA

c. Si es Rh(-), determinación de DU
d. Coombs Indirecta → Panel Selector (-)→(+) identificación

CONDUCTA CLINICA
FI

La conducta clinica a seguir en la gestante isoinmunizada depende de los antecedentes clínicos de Isoinmunización
en gestaciones anteriores y de los niveles de Ac anti D.
CONDUCTA GENERAL
Anamnesis Dirigida:
• Recogiendo información acerca de las complicaciones fetales, debido a problemas de Isoinmunización en


gestaciones anteriores.
• Investigación de las posibles causas de Sensibilización.
• Determinación del título de Ac. Anti D.

Seguimiento de la paciente sensibilizada:

• Coombs indirecta Positiva
• Estudio de cigocidad del esposo.
• Análisis seriados de títulos de Ac
• Espectrofotometría del liquido amniótico según antecedentes y niveles de Ac
• Seguimiento ecográfico y doppler cerebral

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PRUEBA DE COOMBS: Prueba que busca anticuerpos que puedan fijarse a los glóbulos rojos y causar su destrucción
prematura.
Hay dos formas de realizar la prueba de Coombs: Directa e Indirecta
• La prueba de Coombs directa se utiliza para detectar anticuerpos que ya se han fijado a la superficie de los
glóbulos rojos. Muchas enfermedades y fármacos pueden provocar que esto suceda. Estos anticuerpos algunas
veces destruyen los glóbulos rojos y provocan anemia. Su proveedor de atención médica puede recomendar este
examen si usted tiene signos o síntomas de anemia o ictericia (color amarillento en la piel o los ojos).
• La prueba de Coombs indirecta busca anticuerpos que están flotando en la sangre. Estos anticuerpos podrían
actuar contra determinados glóbulos rojos. Este examen casi siempre se hace para determinar si usted puede
tener una reacción a una transfusión de sangre.

CONDUCTA DURANTE LA GESTACIÓN

Sin antecedentes Obstétricos o con Titulaciones de Commbs inferiores a 1/16, no necesita tratamiento y se la
seguirá con determinaciones de títulos cada 15 días.

OM
Si los títulos son mayores o con antecedentes Obstétricos se inicia tratamiento según el siguiente ALGORITMO

.C
DD
LA
FI


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 FLUJOGRAMA DE DESICIONES EN
ISOINMUNIZADA Rh (-)

PACIENTES SIN ANTECEDENTES PERINATALES Y/O

MATERNOS

CON PRUEBA DE COMBS (+)

REPETIR CADA 15 DÍAS

< 0 = 1/32 1/64 –1/128 >O

= 1/256

OM
ECO: 18,28,32 SEM ECO: 18,22,26,SEM ECO:
18,22 SEM

Monitoreo Fetal:36 sem.

Amniocentesis con Eco
.C Amniocentesis con eco
DD
hasta Término 28 sem 24-
25 sem

Parto a Termino ESQUEMA DE LILEY

No más de 40 sem.
LA

ZONA A ZONA B1 ZONA B2

ZONA C
FI

Amniocentesis Amniocentesis Amniocentesis

Amniocentesis
a las 28 sem. a los 14-21 días a los 7 –14 días
confirmar valor


Confirmar valor Feto inmaduro

Feto maduro

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 PACIENTES CON ANTECEDENTES MATERNOS Y/O FETALES

Antecedentes de hidrops Otros antecedentes

Precoz o feto muerto

Cualquier Titulo de Coombs

ECO 18 semanas

TIU >/ = a 20 semanas Amniocentesis + Eco a las

OM
IGIU < 20 semanas a las 24 semanas.
Dosis: 400mg/Kg/dia
Por 5 días cada 15– 21 días
ESQUEMA DE LILEY

Zona A- B1 Zona B2-C

Continuar con control .C Antes de las 28 sem Después de las 28 sem

DD
con Amniocentesis TIU o IGUI TIU

PARTO CON FETO

MADURADO.
LA

• Control cardiotocográfico: De forma rutinaria se realizará semanalmente desde las 32 semanas. Dado que la
amniocentesis no se repite a intervalos menores de 7 días, la mejor manera de conocer el estado fetal es con
el empleo de cardiotograma ante-parto. La aparición de un patrón sinusoidal, patognomónico de anemia
fetal severa o daño miocárdico es de suma importancia para decidir la terminación de la gestación o indicar
tratamiento transfusional acorde a la edad gestacional
FI

CONTROL DEL BIENESTAR FETAL:

Control Ecográfico: En las pacientes sometidas a tratamiento con Plasmaferesis e IGUI se realizará una ecografía
quincenal donde se investigarán:


• Signos Indirectos:
o Aumento del Grosor Placentario
 Hidramnios
 Engrosamiento del Cordón Umbilical
 Alteraciones de la fluxometría Doppler Umbilical
• Signos Directos:
o Hepatoesplenomegalia
o Cardiomegalia
o Hidrocele
o Ascitis
o Derrame pleural o pericárdico
o Edema de piel
o Anasarca generalizada

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DURANTE EL PARTO:
A) Determinación del Grupo, Factor Rh y Coombs a toda gestante que ingrese a parto y no tenga hecha la
determinación durante la gestación. Igualmente, dichas determinaciones se harán a todas las gestantes en las que se
interrumpe el embarazo en el 1° o 2° trimestre (indistintamente del motivo de la interrupción).
B) Se recogerá sangre del cordón de todos los Recién Nacidos (independientemente del Grupo y Factor de la madre)
para determinar Grupo, Factor y Coombs Directa.
TRATAMIENTO:
Se comienza cuando los títulos son mayores de 1/16 o con antecedentes de Hidrops y/o FM.
Plasmaferesis a Alto Volumen: de 1000/1500 cc en cada sesión cada 48 Hs.
Gammaglobulina Polivalente: 400 mg/Kg./día durante 5 días en serie repitiendo a los 15/ 21 días. ( En fetos no
Hidrópicos, se hace antes de las 28 semanas).
Transfusión Intrauterina: Se transfunde sangre ORh (-)
• Intraperitoneal: No se debe realizar antes de Las 24 sem.

OM
• Cordocentesis: Feto Hidrópico o placenta anterior/ Aplicar antes 18 sem.
PROFILAXIS
La inmunización se puede prevenir con la administración de Gamaglobulina. Se debe administrar:
• Postparto: 300 mg (dentro de las 72 Hs. siguientes)
• Esposo Rh (+), administ. a las 28 sem. y repetir en el postparto 300 mg.
• Amniocentesis o punción de Vellosidades Coriónicas: 300 mg

.C
• Pos aborto / Mola / Ectópico / Si el marido es Rh (+), o se desconoce, 300 mg
• Hemorragia Transplacentaria durante el embarazo: 300 mg por cada 30 mg de sangre fetal en circulación
materna (valorar riesgo beneficio de continuar la gestación).
DD
LA
FI


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 EMBARAZO GEMELAR
Es la presencia de dos o más fetos como producto final de la concepción
EPIDEMIOLOGÍA
 Monocigóticos: 1 cada 250 embarazos
 Bicigóticos: 1 cada 80 embarazos
-Raza negra
-Herencia Materna
-Paridad
-ACO
-Edad Materna
-Inductores de la Ovulación
-Grupo sanguíneo
-Factor nutricional

OM
Frecuencia Ley de HELLIN
 Gemelar 1 x 80
 Triple 1 x 80²
 Cuádruple 1 x 80³
 Quintuple 1 x 804

CLASIFICACIÓN
• BICIGÓTICO
• MONOCIGÓTICO .C
DD
o BICORIAL
o MONOCORIAL
 MONOAMNIÓTICO
 BIAMNIÓTICO
LA

GEMELOS MONOCIGÓTICOS (30%)

Gemelos idénticos, univitelinos, uniovulares, son los gemelos
FI

provenientes de un óvulo único fecundado por un

espermatozoide. Tienen la misma información genética
(genotipo) Son del mismo sexo y las características de las
membranas dependen del momento en que se dividen.


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GEMELOS BICIGÓTICOS (70%)
Gemelos fraternos, bivitelinos, biovulares, son los gemelos provenientes de dos óvulos diferentes. Pueden tener el
mismo sexo o no. Cada gemelo tiene su propia placenta y membranas. Patologías diferentes.
B) Impregnación: Ruptura de un folículo con dos óvulos o dos folículos simultáneamente. La fecundación es en el
mimo coito.
C) Súper impregnación: Ruptura de dos folículos en distinto momento. La fecundación es en distintos coitos.
D) Súper fecundación: Mismo ciclo.
E) Súper fetación: Distinto ciclo.

DIAGNOSTICO
 Clínico: Signos de presunción. Altura uterina. Palpación. Auscultación.

OM
 Ecográfico

CONTROL PRENATAL
 Periódico: cada dos semanas hasta la semana 28, luego semanal.
 Reposo
 Dieta

.C
 Suplementos de hierro y ác. Fólico
 Ecografía: 1 por mes para curva de crecimiento.
ATENCIÓN DEL PARTO
 La decisión de la vía del parto está determinada, por lo general, por la presentación del primer gemelo.
DD
(1° Feto 2° Fr
Feto) ec.
(%)

Cefálica Cefálica 47
LA

40
Cefálica Podálica
%

12
Podálica Podálica
FI

Cefálica transversa 8%

0.6
Transversa Transversa


Manejo intraparto
 Decidir la vía de parto más adecuada
 Diagnóstico adecuado de la presentación fetal
 Cefálico-cefálico: parto vaginal
 Cefálico-Podálico/transverso: parto vaginal y versión del 2º gemelar
 1º gemelo podálico, transverso,siameses o múltiples: cesárea
Complicaciones infrecuentes
 Colisión fetal: descenso simultáneo de los 2 polos
 Enganche: de los polos cefálicos cuando el 1° es podálico y el 2° cefálico
COMPLICACIONES MATERNAS
 Hiperemesis gravídica  Anemia

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  Infecciones urinarias  Colestasis Intrahepática
 Síndromes hipertensivos  Amenaza de parto prematuro y aborto
 Diabetes gestacional  Hemorragias post Parto

COMPLICACIONES FETO-NEONATALES
 Prematurez: Es la causa mas frecuente de muerte neonatal
 Malformaciones: Labio leporino, defectos tubo neural, cardiopatías
 Muerte
 Por compresión del cordón, patología placentaria, malformaciones congénitas.
 Período embrionario-Fetal tardío
 RCIU: Crecimiento discordante entre los 2 fetos , diferencia mayor al 20% del peso entre ambos.
 Por inserción baja placneta, inadecuado tamaño placentario, anastomosis placentarias, alteración del flujo
uterino

OM
 Distocias
COMPLICACIONES OVULARES
 Polihidramnios
 Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta
 Placenta de inserción baja
 REMP

.C
 Procidencia de cordón
COMPLICACIONES PROPIAS DE LOS EMBARAZOS MÚLTIPLES
 Gemelos monoamnióticos
 Gemelos unidos
DD
 Gemelos acardicos
 Gemelos discordantes
 Muerte de uno de los fetos
 Síndrome transfusor transfundido
LA

Sindrome Transfusor Transfundido

En monocoriales por anastomosis vasculares y diferencias de presión
Diferencia de Hematocrito y peso mayor al 20% al nacer
FI

Alta mortalidad para ambos fetos. 60%

• Polihidramnios
Donante • Mayor crecimiento
• Oligo/anihdramnios • Hipervolemia
• Menor crecimiento • Disfuncion cardiaca


• Hipovolemia • Repleción vesical

• Vejiga vacia • Insuf cardiaca por cardiomegalia
• Insuf. Cardiaca por anemia
Receptor

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 OM
.C
DD
LA
FI


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 OM
.C
DD
LA
FI


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