CARPIO CHAVEZ, EVELING
CONSENSO DE TRATAMIENTO DE INFARTO CON ELEVACION DEL ST
Organización del sistema de atención para la detección temprana y tratamiento
oportuno del infarto con ST elevado
Tiempos de retraso al tratamiento
La demora en la administración del tratamiento de reperfusión es un gran problema en el
manejo del IAMCEST, ya que el mayor beneficio de este tratamiento se obtiene en las
primeras 2-3 horas desde el inicio de los síntomas.
El tiempo total de isquemia que transcurre desde el inicio de los síntomas hasta la
administración de tratamiento de reperfusión es el factor más importante.
A su vez, la ATCp(Angioplastia transluminal coronaria primaria) tiene mayor impacto
sobre la morbimortalidad que los trombolíticos intravenosos, pero esta ventaja se
pierde cuando su aplicación se demora más de 60 a 120 minutos, tiempos estos que
dependen de la gravedad del caso y las horas de evolución.
Se debe proponer medidas para proporcionar un tratamiento óptimo a la vez de minimizar
la demora en administrarlo y de esa manera mejorar los resultados clínicos.
Existen diversos componentes en el retraso de la atención en el IAMCEST:
– Retraso del paciente: entre el inicio de los síntomas y el primer contacto médico. Para
minimizar este retraso, el paciente debe reconocer los síntomas del infarto y saber cómo
llamar al servicio de urgencias.
– Retraso entre el PCM y el diagnóstico: tiempo entre el PCM (primer contacto medico)
y el primer ECG. Es un índice de calidad asistencial y se debe trabajar para que sea
menor de 10 minutos. Esto requiere la disponibilidad de electrocardiógrafos en las
ambulancias y un sistema de admisión en las áreas de emergencias con facilidades para
la detección y rápida atención de las sospechas de infarto.
– Retraso entre el PCM y el tratamiento de reperfusión: Este retraso refleja la
eficiencia del sistema asistencial, es un indicador de calidad y un predictor de resultados
clínicos.
Si el tratamiento de reperfusión es la ATCp, el objetivo debe ser un retraso (desde el PCM
hasta la introducción de la cuerda en la arteria responsable) menor de 90 minutos (e
idealmente en casos de riesgo alto con infarto anterior extenso que se presentan
precozmente dentro de las primeras 2 horas debe ser menor de 60 minutos).
Si el tratamiento de reperfusión es la fibrinólisis farmacológica, el objetivo debe ser reducir
este retraso (desde el PCM hasta el comienzo de la infusión) a menos de 30 minutos.
ALGORITMO PARA ESTRATEGIAS DE REPERFUSIÓN
1. Angioplastia coronaria primaria:
Recomendaciones:
-Se recomienda la ATCp como tratamiento de reperfusión de elección, antes que la
fibrinólisis, en todo IAMCEST de menos de 12 horas desde el inicio de los síntomas,
siempre que se realice dentro de tiempos adecuados, en centros con capacidad logística
y personal experimentado.
-Se recomienda la ATCp en pacientes con IAMCEST de más de 12 horas de evolución
desde el inicio de los síntomas, con evidencia de isquemia persistente (dolor y elevación
del ST/BRI), arritmia ventricular o con signos de isquemia intermitente y/o recurrente,
siempre que se realice en centros con capacidad logística y personal experimentado.
-Se recomienda la ATCp en pacientes con IAMCEST y contraindicación de trombolíticos,
y con menos de 12 horas desde el inicio de los síntomas sin importar los tiempos hasta el
procedimiento.
-Se recomienda la ATCp en pacientes en shock cardiogénico o insuficiencia cardíaca
grave secundarios al IAMCEST, independientemente del tiempo transcurrido desde el
inicio de los síntomas y de los tiempos hasta el procedimiento.
2. Fibrinoliticos
Las drogas fibrinolíticas actualmente disponibles se dividen en dos grupos:
fibrinoespecíficas y no fibrinoespecíficas.
Entre estas últimas, la SK (Estreptoquinasa) es la más utilizada universalmente, en dosis
fija de 1.500.000 U por vía intravenosa infundida en una hora.
Dentro de las fibrinoespecíficas, caracterizadas por su alta afinidad por la fibrina y baja
afinidad por el fibrinógeno, se destacan el t-PA (activador tisular del plasminógeno) o el
reteplase (r-PA) y el TNK-t-PA.
La t-Pa se usa en bolo de 15 mg seguido de una infusión de 0,75 mg/kg (hasta 50 mg) en
30 minutos y de 0,50 mg/kg (hasta 35 mg) en 60 minutos. Los subgrupos más
beneficiados fueron los menores de 75 años, los infartos de cara anterior y aquellos con
menos de 4 horas de evolución.
La diferencia de costo y el riesgo de hemorragias cerebrales han sido un motivo para la
persistencia de la SK como trombolítico de elección.
Recomendaciones:
-AMCEST o BCRI presumiblemente nuevo de menos de 12 horas de evolución, sin
contraindicaciones, cuando se estime un tiempo a la angioplastia de más de 120 minutos.
(CLASE I)
-En los pacientes que se presentan precozmente (< 2 horas después del inicio de los
síntomas) con un infarto extenso y riesgo de hemorragia bajo se debe considerar la
fibrinólisis cuando el tiempo desde el primer contacto hasta el inflado del balón sea > 90
minutos (CLASE IIa)
-IAMCEST extenso entre 12 y 24 horas del inicio de los síntomas con dolor persistente y
elevación del segmento ST. (CLASE IIa)
-IAMCEST con más de 12 horas de evolución, sin persistencia de dolor ni Supradesnivel
del ST/BCRI. (CLASE III)
-IAMCEST con Supradesnivel del ST/BCRI y contraindicaciones absolutas para
Fibrinoliticos. (CLASE III)
-Sospecha de IAM que nivela el Supradesnivel del ST al momento previo del inicio de la
infusión del trombolíticos (CLASE III).
Contraindicaciones del tratamiento fibrinolitico en el IAM con elevación de ST:
Contraindicaciones absolutas
-Antecedentes de ACV hemorrágico
-Antecedentes de ACV de cualquier tipo en los últimos 6 meses
-Neoplasia intracraneana o malformaciones vasculares conocidas
-Hemorragia digestiva en el último mes
-Traumatismo mayor, cirugía o daño craneal en las últimas 3 semanas
-Sospecha de disección aórtica
-Diátesis hemorrágica o cualquier trastorno de la coagulación conocido
-Punciones no compresibles en las últimas 24 horas (biopsia hepática, punción lumbar,
entre otras)
Contraindicaciones relativas
-Ataque isquémico transitorio en los últimos 6 meses
-Terapia anticoagulante oral
-Embarazo o dentro de la semana posparto
-Hipertensión arterial refractaria (TA sistólica > 180 mm Hg y/o diastólica > 110 mm Hg)
-Enfermedad avanzada del hígado
-Endocarditis infecciosa
-Úlcera péptica activa
-RCP prolongada o traumática
-En el caso de estreptoquinasa: exposición previa entre 5 días y 1 año o alergia conocida
a ella
*Angioplastia de rescate
La reperfusión con drogas fibrinolíticas continúa siendo un recurso terapéutico adecuado
para los centros que no disponen de sala de hemodinamia, con ventajas respecto del
traslado si las demoras serán superiores a 120 minutos.
La eficacia de la fibrinólisis disminuye con el tiempo de evolución y con el tipo de fármaco
utilizado, consiguiendo éxito en un 40-60% de los casos.
La persistencia de dolor y ausencia de caída del segmento ST sugieren ausencia de
reperfusión o fibrinólisis fallida y una alternativa que puede aplicarse es la denominada
angioplastia de rescate.
*Se debe considerar realizar angioplastia de rescate en pacientes con fibrinólisis
fallida o reoclusión aguda posfibrinolíticos y no hay educción de la elevación del ST >
50% respecto del basal a los 90 minutos de la trombólisis y presentan infartos extensos
(anteriores o inferiores con compromiso del ventrículo derecho o Infradesnivel especular
del ST en derivaciones precordiales derechas).
3. Revascularización Completa vs. Incompleta
En ausencia de shock cardiogénico, se debe considerar realizar ATC en lesiones no
causales del infarto en pacientes estables, siempre que sean graves (> 70% por
estimación visual, ≤ 0,80 por FFR o isquemia demostrada por estudios funcionales),
realizada de preferencia en el mismo momento o antes del alta luego de tratar
exitosamente la arteria culpable en especial si presentan características de severidad o
inestabilidad de la placa.*
En shock cardiogénico secundario a IAMCEST no se recomienda realizar ATC en arterias
no responsables del infarto.
* Utilizando, preferentemente SFA e inhibidores de la GP IIb/IIIa durante el procedimiento.
TERAPÉUTICA ANTIAGREGANTE PLAQUETARIA
Clopidrogel, prasugrel, ticagrelor. Se recomienda:
Recomendaciones para el uso de antiagregantes
Aspirina
• Utilizar dosis de carga de 162-200 mg VO tan pronto sea posible (80-150 mg intravenoso
en aquellos pacientes con deglución imposibilitada o en estado de inconsciencia) y
continuar con 100 mg/día de mantenimiento en forma indefinida.
Clopidrogel
• Reemplazando a la aspirina en pacientes alérgicos a ella.
• En pacientes tratados con ATCp con stent: carga 600 mg y continuar con 75 mg/día de
mantenimiento. Continuar tratamiento por 1 año.
• Discontinuar la administración por un mínimo de 5 días, antes de realizar cirugía de
revascularización miocárdica, siempre que sea posible.
• En pacientes con IAMCEST tratados con ATCp y sin riesgo aumentado de sangrado,
prasugrel y ticagrelor son preferibles a clopidogrel.
Prasugrel
• En ATCp, dosis de carga de 60 mg y mantenimiento de 10 mg/día; deberá continuar por
un año.
• Discontinuar la administración por 7 días antes de realizar cirugía de revascularización
miocárdica, siempre que sea posible.
• Está contraindicado en pacientes con antecedente de ACV o AIT
Ticagrelor
• En ATCp, dosis de carga de 180 mg y continuar con 90 mg cada 12 horas; continuar con
ticagrelor por un año.
• Discontinuar la administración por 5 días antes de realizar cirugía de revascularización
miocárdica, siempre que sea posible. .
• Prasugrel y ticagrelor están contraindicados en pacientes con necesidad de
anticoagulación oral crónica
ANTICOAGULACIÓN EN PREVENCIÓN SECUNDARIA
Como es bien conocido, la activación plaquetaria y de la coagulación persiste luego de un
evento coronario y es determinante de eventos isquémicos recurrentes luego de la fase
hospitalaria.
Recomendación para el uso de betabloqueantes
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA Y
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II
Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) deben administrarse
en pacientes con deterioro de la fracción de eyección (< 40%) o en aquellos que
presentaron insuficiencia cardíaca como complicación del IAM en su fase inicial, ya que
reducen la tasa de eventos mortales y no mortales.
La utilización de IECA en los IAMCEST es segura y bien tolerada y se asocia con una
disminución de la mortalidad a los 30 días, en especial en la primera semana, cuando son
indicados en forma temprana, de no mediar contraindicaciones como hipotensión, shock,
insuficiencia renal, estenosis bilateral de arterias renales, entre otras.
Comparación con antagonistas del receptor de angiotensina II En general se considera
razonable la indicación de antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA II) en
pacientes con infarto e insuficiencia cardíaca con intolerancia a los IECA.
RECOMENDACIONES DE CIRUGÍA CARDÍACA DE BYPASS CORONARIO (CRM) DE
URGENCIA O EMERGENCIA PARA LA REPARACIÓN DE DEFECTOS MECÁNICOS
– CRM de urgencia es recomendable para pacientes con IAMCEST cuya anatomía no
permite su tratamiento intervencionista (ATC), y presentan isquemia recurrente o
refractaria, ICC grave o shock.
– CRM se recomienda conjuntamente, ante la necesidad de reparación de complicaciones
mecánicas.
– Ante la sospecha de una complicación mecánica derivar al paciente a un centro de alta
complejidad con posibilidad de cirugía de urgencia y BCIA.
– Rotura de músculo papilar con insuficiencia mitral aguda grave, independientemente del
compromiso hemodinámico, rotura de la pared libre, CIV con inestabilidad hemodinámica,
debe indicarse la cirugía de urgencia, previa realización de CCG.
– La utilización de BCIA es razonable en pacientes con descompensación hemodinámica
previo a la realización de cirugía cardíaca.
– Se debe considerar la realización de CRM de urgencia, dentro de las 6 horas de inicio
de síntomas en pacientes con IAMCEST que no presentan shock cardiogénico y no son
candidatos a ATC ni fibrinólisis.
