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TEMA 1: HISTORIA CLÍNICA

1. HISTORIA CLÍNICA ASPECTOS LEGALES

La historia clínica se define como el conjunto de documentos que sostienen los datos, valoraciones e informaciones de
cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.
Desde el fin de la Segunda Guerra Mundial, organizaciones como Naciones Unidas, UNESCO, la OMS, la Unión Europea
o el Consejo de Europa han impulsado declaraciones, promulgado normas jurídicas sobre aspectos genéricos o especí-
ficos relacionados con el derecho de los pacientes y la relación clínico-asistencial, como la Declaración de los derechos
humanos de 1948, Declaración sobre la promoción de los derechos de los pacientes en Europa de 1994, el Convenio
de Europa para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano respecto de las aplicaciones de
la biología y la medicina de1997.

A nivel del Estado español en el artículo 43 de la Constitución de 1978 se regula el derecho a la protección de la salud.
A través de la Ley 14/1986 de 25 de Abril, General de Sanidad, destaca la voluntad de humanización de los servicios
sanitarios, respeto a la dignidad de la persona y libertad individual, garantizar la salud como derecho, escrupuloso
respeto a la intimidad y a la libertad individual del usuario garantizando la confidencialidad de información.

1.1. LEY 41/2002, DE 14 DE NOVIEMBRE

La vigente Ley 41/2002 es la que regula la autonomía del paciente y los derechos y obligaciones de la información y
documentación clínica. Consta de los siguientes principios:
• La dignidad de la persona humana, el respeto a la autonomía de su voluntad y a su intimidad orientarán toda la
actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la información y la documentación clínica.
• Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los pacien-
tes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse después de que el paciente reciba una información ade-
cuada, se hará por escrito en los supuestos previstos en la Ley.
• El paciente, después de recibir la información adecuada, tiene derecho a decidir libremente.
• Todo paciente tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley. Su negativa
al tratamiento constará por escrito.
• Los pacientes tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verda-
dera, y colaborar en su obtención, especialmente cuando sean necesarios por razones de interés público o con
motivo de la asistencia sanitaria.
• Todo profesional está obligado a la correcta prestación de sus técnicas, cumplimiento de los deberes de infor-
mación y de documentación clínica, y respeto de las decisiones libres y voluntarias del paciente.
• La persona que elabore o tenga acceso a la información y la documentación clínica está obligada a guardarla.
• Se desarrolla el derecho a la información sanitaria: derecho a la información asistencial, el paciente como titular
del derecho de la información asistencial, el derecho a la información epidemiológica; derecho a la intimidad
(confidencialidad); respeto a la autonomía del paciente (consentimiento informado) y la historia clínica.
La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente,
con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener
la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.
Cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes (en papel, audiovisual o informático) de manera que que-
den garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información.

La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado
del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el
soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servi-
cio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada.

En conclusión, la historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos
aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud.
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1.2. CONSERVACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

• La documentación clínica generada deberá conservarse durante un periodo mínimo de 5 años a contar desde la
fecha del alta de cada episodio asistencial.
• En aquellos casos en que exista normativa específica que establezca períodos de conservación superiores a los
establecidos en este Decreto la persona titular del centro sanitario correspondiente garantizará su cumplimiento.
Específicamente deberá mantener la documentación clínica generada en los servicios de medicina nuclear y radio-
terapia durante el periodo de 30 años que se prevé en el Real Decreto 1841/1997, de 5 de diciembre, por el que
se establecen los criterios de calidad en medicina nuclear, y en el Real Decreto 1566/1998, de 17 de julio, por el
que se establecen los criterios de calidad en radioterapia, respectivamente.
• Para la conservación de los documentos electrónicos se realizarán periódicamente copias de seguridad que ga-
ranticen la conservación de la información, y conversiones para los documentos de conservación permanente.
• La historia clínica deberá conservarse en las condiciones que garanticen la autenticidad, integridad, confidenciali-
dad, preservación y correcto mantenimiento de la información asistencial registrada, y que asegure una completa
posibilidad de reproducción en el futuro, todo ello durante el tiempo en que sea obligatorio conservarla e inde-
pendientemente del soporte en que se encuentre, que podrá no ser el original.
• En cualquier proceso de traslación de la información de la historia clínica, desde su soporte original a otro so-
porte, y tanto si es digital como de otra naturaleza, debe garantizarse la inalterabilidad, autenticidad y perdurabi-
lidad de la información asistencial registrada, así como la confidencialidad de los datos y de la información que
contienen. Las medidas técnicas y organizativas de seguridad que se adopten deben ser recogidas en protocolos
internos de los centros y servicios sanitarios, todo ello de acuerdo con el Real Decreto-ley 5/2018, de 27 de julio
en que se aprueba la Protección de Datos de Carácter Personal (RGPD).

2. HISTORIA CLÍNICA. CONCEPTO

La historia clínica consiste en el registro ordenado, secuencial y permanente de todos los fenómenos clínicos. En ella
quedarán registrados todos los datos obtenidos mediante el interrogatorio, la exploración, las pruebas complementa-
rias, así como diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente.
Los objetivos de la historia clínica son:
• Asistencial: diagnóstico, pronóstico y tratamiento odontológico.
• Docente: muchos datos utilizables como material docente y de formación.
• Investigador: íntimamente ligado al anterior.
• Sanitario-epidemiológico.
• Administrativo-económico.
• Control de calidad: juicio de valor del profesional.
Para la elaboración de una correcta historia clínica se deben registrar los siguientes datos:

Filiación Identificación del paciente: nombre, dirección, teléfono de contacto y datos administrativos.

Puede ser dirigido por el odontólogo o pasivo si el paciente describe sus síntomas sin que el
odontólogo le haga preguntas. Con estos datos se establecen los pacientes de riesgo (alcohó-
licos, toxicómanos, VIH+, diabéticos, hipertensos, cardiópatas, hepáticos, renales, psiquiátri-
cos, coagulópatas, alérgicos).

• Motivo de Consulta.
Interrogatorio y
anamnesis • Antecedentes personales y familiares, familiares (enfermedad periodontal, agenesias,
piezas incluidas, quistes y tumores) y hereditarios.
• Historia médica actual: síntomas principales de enfermedad.
• Anamnesis por aparatos o sistemas
• Hábitos y parafunciones: alcohol, tabaco, bruxismo
• Medicación que toma el paciente en la actualidad

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Acto de investigar o examinar con los sentidos o medios auxiliares las circunstancias de un
órgano con fines diagnósticos:

• Inspección: general, extrabucal, intrabucal

Exploración clínica • Palpación manual: extrabucal, intrabucal
• Percusión: con mango del espejo vertical y lateral
• Vitalidad
• Movilidad dentaria: con mango de dos instrumentos
• Auscultación: fonendoscopio

• Pruebas radiológicas
• Pruebas interconsulta
• Odontograma/periodontograma
Pruebas comple-
• Modelos de estudio
mentarias (tema 2)
• Pruebas de laboratorio
• Histología- biopsia
• Fotografías

3. EXPLORACIÓN FÍSICA-CLÍNICA

• General: alteraciones psico-motrices, anomalías congénitas asimetrías, discromías, hipo-hipertricosis, halitosis

(aliento dulce indica alcoholismo, el aliento mohoso indica un problema hepático).
• Inspección y palpación de cabeza y cuello: Puede ser extraoral e intraoral.

3.1. EXTRAORAL: INSPECCIÓN Y PALPACIÓN

Hay que comprobar la simetría o asimetría por deformidades congénitas, atrofia, protusión o retru-
sión mandibular, desaparición de contornos por inflamaciones agudas o crónicas de origen dentario.

Se observarán los siguientes planos:

• Plano sagital medio à Uniendo los siguientes puntos: filtrum labial, centro del puente nasal,
punta de la nariz, barbilla y línea media dental): Valorar desviaciones o asimetrías en este plano y
su posible etiología: contactos prematuros dentales, desviaciones esqueléticas…
• Altura facial à Plano de referencia de simetría, plano bipupilar.
o Tercio Superior (mm): implantación del pelo- glabela.
Facial
o Tercio Medio (mm): glabela- punto subnasal.
o Tercio Inferior (mm): punto subnasal-punto submentoniano.
Los tercios faciales normales miden 62-75mm y se deben evaluar unilateral y bilateralmente.
El aumento o disminución de tercio inferior es causado por edentulismo, posterorrotación man-
dibular, mentón excesivamente largo…
• Perfil labial: positivo/ negativo/ positivo acentuado.
• Sellado labial: competente/ incompetente.
• Tumores o megalias: ganglios/ inflamación- infección/ glándulas salivares.
• Áreas de alopecia en placa à pueden ser consecuencia de una infección focal.

La exploración se realizará introduciendo los dedos índices, medio y anular por detrás del borde man-
dibular (en los 2 lados). Deberemos valorar tamaño, localización de la glándula y lobulación. La palpa-
Glándula ción extraoral será bilateral y bimanual para valorar consistencia, movilización, respuesta dolorosa.
parótida La palpación intraoral del conducto de Stenon permite valorar la permeabilidad de la glándula y la
existencia o no de supuración. La patología más frecuente serán los cálculos, tumores y procesos in-
flamatorios.

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Se encuentra en el espacio submaxilar (por eso a veces recibe esta denominación), no es visible ex-
ceptuando cuando presenta un aumento de tamaño patológico y su palpación extraoral al igual que
Glándula
la parótida será bimanual y bilateral valorando consistencia y adherencia a planos profundos. Poste-
submandi-
riormente se palpa intraoralmente la permeabilidad de los conductos de Wharton. Se introduce el
bular
dedo índice izquierdo en el suelo de la boca del paciente y con los dedos de la mano derecha se eleva
la glándula. Valoramos consistencia, dolor, tumefacción y cálculos.

Glándula Es fácilmente visible y palpable por estar situada por encima del músculo milohioideo. La patología
sublingual más frecuente son los cálculos, las ránulas y los tumores.

Glándulas Se encuentran repartidas por todas las mucosas no queratinizadas (mucosa yugal, mucosa labial in-
salivales terna…) de la cavidad oral y el paladar duro. Tendremos que valorar la existencia de mucoceles, tu-
menores mores o sialometaplasias.

• Modo de inicio; lento-rápido, silencioso-doloroso, reciente-antiguo.

• Evolución: agudo-crónico, despertar inflamatorio-inflamatorio.
• Hábitos tóxicos.
• Buscar signos funcionales: trismo, disfagia, afectaciones bucales o cutáneas.
• Antecedentes médicos: tuberculosis, sífilis, tumores.
• Síntomas generales de enfermedad: fiebre, astenia, sudoración, anorexia…
• ↑ tamaño, forma, consistencia, adherencia a planos profundos, supuración y evolución.
• Palpación bimanual del ganglio haciendo comparación contralateral con cabeza ligeramente rela-
Palpación
jada e inclinada hacia adelante. Seguir un orden: submentonianos- submandibulares- continuar a
ganglionar
lo largo del esternocleidomastoideo- hasta ángulo omo-clavicular- sentido craneal siguiendo el
recorrido del nervio accesorio.
• Interpretación de adenopatía generalizada (origen NO odontológico derivaremos al paciente a su
médico) o solo cervicofacial (entrada bucal o cutánea).
• Vía de entrada bucal podrá ser gingivodentaria o patología mucosa (tumor o úlcera). Si no se en-
cuentra vía de entrada debe distinguirse: ganglios blandos, fluctuantes y pueden fistulizar, sospe-
cha de gérmenes banales; duros, móviles y no susceptibles a fistulizar, sospecha de tumor ma-
ligno, mononucleosis…

Podremos encontrar signos de infección e inflamación que se manifiestan como aumentos de ta-
maño o tumor debido al acúmulo de líquido intersticial o edema, calor o aumento de temperatura de
la zona afectada debido a la vasodilatación y al consumo de oxígeno local, rubor o enrojecimiento de-
bido a la vasodilatación que se produce y dolor (subjetivo).
Inspección
y A la hora de la palpación de este tejido inflamado y debido a ese acúmulo de líquido intersticial el te-
palpación jido se puede comportar de 3 formas diferentes a la palpación:
del tejido • “Signo Huella de Dedo”: El líquido o edema ante la presión ejercida durante la palpación se des-
blando plaza a planos más profundos dejando el signo de huella de dedo o fóvea.
perioral • Fluctuación: La fluctuación se aprecia colocando uno o varios dedos sobre un punto en que se
sospeche que existe líquido o pus y con los dedos de la otra mano se comprime o aprieta un
punto opuesto, y el líquido empujado viene a chocar contra los dedos exploradores.
• Renitencia: se nota una sensación de elasticidad, producida, en general, por líquidos o semilíqui-
dos enquistados a gran tensión.

• Discromías: pigmentos como melanina, hemoglobina y sus derivados, pigmentos exógenos…

• ATM: desviación durante apertura y cierre, dolor u otros signos que nos hagan sospechar de des-
Otros
órdenes témporomandibulares.
• Puntos de Valleix extraorales: Dolor a la palpación en el ag. Supraorbitario, infraorbitario.

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2.2. INTRAORAL: INSPECCIÓN Y PALPACIÓN

Mucosas = labios/ mucosa yugal/ dorso y lateral de la lengua/ vientre de la lengua y suelo de la boca/ paladar duro y
blando/ pilares amigdalinos y úvula/ región retromolar/ encía

Exploramos la superficie cutánea, el Cambios de color o textura,

Separar ambos labios descamación, pliegues o cica-
borde del bermellón y las comisuras.
Labios con los dedos o con el trices, vesículas, placas de
Observar alteraciones en vestíbulo, en
espejo dental. queratina o gránulos de
glándulas salivales o frenillo labial. Fordyce (glándulas sebáceas).

Hiperqueratosis por mordis-

Exploramos m. Buccinador, línea de queo, la pigmentación (fisioló-
Separar con un espejo oclusión, papila del conducto de gica, Addison), leucoplasia, lí-
Mejillas
dental. Stenon, glándulas salivales menores, nea alba, nódulos y úlceras y
vestíbulo bucal. alteraciones en la permeabili-
dad parotídea.

Úlceras (muy importante

Explorar las papilas de dorso y lateral diagnóstico precoz de carci-
Tracción con gasa para la lingual (filiformes, fungiformes, calici- noma en cavidad oral), ano-
Lengua
exploración lingual. formes y foliadas-en lateral), la super- malías de color-forma, placas
ficie ventral muy vascularizada. bancas y alteración-desapari-
ción de papilas linguales.

Explorar frenillo lingual, conducto de Torus mandibulares, tumores,

Suelo de la Paciente con punta de la
Wharton, vestíbulo lingual, reborde placas blancas, cálculos-litiasis
boca lengua hacia el paladar.
del músculo milohioideo. y ránulas.

Paciente con boca Exploramos paladar duro-blando, pila- Cambios de color-tamaño, ve-
Paladar /
abierta y si fuese necesa- res amigdalinos, amígdalas linguales, sículas, eritema, úlceras y
Faringe
rio con depresor lingual. tuberosidad retromolar. quemaduras.

Zona Exploramos reborde oblicuo, pilar an-

Úlceras, hiperqueratosis
retromolar Separamos con espejo. terior, ligamento pterigomandibular,
(liquen plano).
(trígono) triángulo retromolar.

Separamos con espejo Explorar encía libre, encía adherida, Gingivitis, enfermedad perio-
Encía en localizaciones de difí- unión mucogingival, surco gingival y dontal, granulomas y épulis,
cil visualización directa. papilas interdentales. hiperplasias gingivales.

• Estructuras anatómicas intraorales: conductos de las glándulas salivales, papilas linguales, ma-
xilares, relación, fracturas óseas, frenillos, músculos…
Otros • Piezas dentarias: color/ sondaje y exploración de caries/ alteraciones de forma/ inclusiones y
agenesias/ facetas de desgaste (bruxismo)/ interferencias oclusales…
• Punto de Valleix intraoral: agujero mentoniano.

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TEMA 2: EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Las exploraciones complementarias son pruebas o exámenes suplementarios que va a permitir confirmar una sospe-
cha diagnóstica, descartarla o comprobar la evolución de la enfermedad.
Pueden ser: pruebas químicas, pruebas físicas, pruebas biológicas, pruebas morfológicas o fotografías.

1. PRUEBAS QUÍMICAS

• Nº de hematíes: 4,5- 6 millones/mm3

• Hemoglobina: 10-17 g/100ml
• Hematocrito: 41-43% (relación de hematíes- volumen sanguíneo).
• Volumen corpuscular medio (VCM): medida cuantitativa del tamaño del hematíe.
• Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM).
• Leucocitos: por encima de 11.000μl leucocitosis (infecciones agudas, necrosis tisular, leu-
cemias, policitemia) y por debajo de 4000μl leucopenia (depresión médula ósea, infeccio-
nes víricas,fiebres tifoidea y paratifoidea, neotropenia maligna,ictericia catarral, cirrosis,
enfermedad del colágeno). à Importante para valorar infección e inminusopresión.
• Fórmula leucocitaria:
56% Neutrófilos segmentados 3% Cayados
34% Linfocitos 2,7% Eosinófilos
4% Monocitos. 0,3% Basófilos
• Plaquetas: 140.000-400.000/mm3. à Por debajo de 80.000 no tratar
o ↓ 150.000/mm3 = Trombocitopenia.
o ↓ 50.000/mm3 = Trombocitopenia con manifestaciones hemorrágicas.
• Estudios séricos (bioquímica):
o Glucosa: 70-110mg/dl. à Pacientes diabéticos: infecciones y mala cicatrización.
o Urea en sangre (azoemia): indicador de función renal.
Determinación en
o Creatinina: indicador de la función renal (más específico).
sangre
o Bilirrubina: indicador de la función hepática.
o Proteínas séricas: albúminas, globulinas.
o Calcio, fósforo y fosfatasa alcalina: función ósea.
o Electrolitos: Na, Cl… función renal, pacientes con medicación diurética.
o Enzimas:
§ AST aspartato aminotransferasa (antes GOT).
§ ALT alanina aminotransferasa (antes GTP) indican la función hepática.
§ LDL (fracción miocárdica que se eleva en el infarto) y HDL.
• Estudios de hemostasia:
o Índice normalizado internacional (INR) es el más importante:
§ valor normal: 1
§ Valor mayor de 3: no tratamiento (riesgo de hemorragia)
o Tiempo de hemorragia (tiempo en formarse el 1er trombo plaquetario): 1-4 min.
o Recuento plaquetario.
o Tiempo de coagulación: 5-10 min (mayor a 12 min patología).
o Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA): 25-35 segundos (Vía intrínseca).
o Tiempo de protrombina (índice de Quick): 10-15 segundos. Valora la vía extrínseca
(tiempo que tarda en coagular el plasma en presencia de tromboplastina tisular).
o Tiempo de trombina: 9-13 segundos.

Examen de orina Densidad, pH, sedimentos…

Determinaciones
Disfunciones glandulares, niveles de ciertos iones.
en saliva
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2. ESTUDIOS MORFOLÓGICOS

Existen 5 tipos:
• Test de azul de toluidina: es un tinte con afinidad por ac. Nucléicos, es decir para teñir las células de la lesión, que
se están dividiendo rápidamente. Como ocurre en lesiones con cancerígenas y
displásicas.
• Citología exfoliativa de células mucosas: se obtiene la muestra mediante el
raspado con una espátula metálica o de madera.
• Citología oral con cepillo: La toma de recogida del material se hace con un
cepillo y se extiende sobre un portaobjetos, se fija y se valora al microscopio.
• PAAF: Análisis del material aspirado (células) a través de una fina aguja, que
posteriormente se deposita en un portaobjetos y se fija. Se emplea para el
estudio de las glándulas salivares y los ganglios linfáticos.
• Biopsia: bios (vida) y ópsis (visión).

4.1. BIOPSIA

Técnica consistente en la extirpación total o parcial de tejido de un organismo vivo para examinarlo con el microscopio
para obtener material adecuado para procesarlo mediante técnica especial y obtener datos para diagnóstico, trata-
miento y/o pronóstico.

Indicaciones Contraindicaciones

• Sospecha de Angioma à hemorragia (estudio pre-

• Lesiones en la mucosa oral que persistan más de
vio mediante angiografía).
15-20 tras eliminar el posible irritante local.
• Sospecha de Melanoma à diseminación del tumor
• Lesiones que no respondan a un tratamiento local
(escisión total).
tras 7-14 días.
• Lesiones de glándulas salivares mayores à especia-
• Lesiones blancas persistentes que no se despren-
lista (riesgo de lesión del Nervio facial, o disemina-
den al raspado.
ción del tumor). Biopsia intraoperatoria.
• Lesiones eritroplásicas (rojas o moteadas rojas y
blancas).
No se deben biopsiar
• Lesiones pigmentadas localizadas.
• Lesiones que exhiban un crecimiento evidente. • Variaciones anatómicas: torus…
• Lesiones fisuradas o ulceradas con tejido perilesio- • Variaciones del color: pigmentaciones melánicas ra-
nal indurado a la palpación. ciales.
• Cualquier lesión oral que muestre características • Lesiones por trauma reciente.
sospechosas como crecimiento rápido, infiltración, • Lesiones infecciosas (abscesos)
induración, fijación a planos profundos.
• Lesiones intraóseas (quistes, granulomas...). y lesio-
nes óseas que se modifican en Rx sucesivas.
• Lesiones que provoquen interferencia funcional.
• Lesiones que causen dolor o trastornos sensitivos.
• Intersticiales: situadas en el espesor de la lengua,
labio, suelo de boca o mejillas.
• Con características clínicas de malignidad.
• Biopsia de glándulas salivales menores para el diag-
nóstico de algunas enfermedades sistémicas (Sín-
drome de Sjögren).

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4.1.1 CLASIFICACIÓN

Según las caracterís- • Directa: si la lesión está en la superficie, siendo accesible con el bisturí.
ticas de la lesión • Indirecta: lesión cubierta por tejido.

• Incisional: secciona parte de la lesión, incidiendo el tejido en uno de sus bordes, de-
jando el resto de la lesión (tamaño 1 x 1 aprox). Está indicada para lesiones grandes
(mayores de 1 cm), que no permiten un cierre directo adecuado de la herida, o están
localizadas en zonas de difícil acceso. Los fragmentos deben incluir siempre tejido sano
evitando lesionar estructuras anatómicas adyacentes y tejido afectado clínicamente de
Según la técnica em-
forma representativa. Si la lesión es grande se deben tomar distintas muestras de la
pleada para la mues-
lesión haciendo un pequeño esquema al patólogo para que sepa de dónde proceden
tra
cada uno de los fragmentos que se incluirán en botes separados y numerados.
• Escisional: resección completa de la lesión que debe estudiarse.Indicada en lesiones
cuyo tamaño (menores de 1 cm) y localización permiten su eliminación con márgenes
de tejido sano circundante (margen de seguridad de 0,5 cm). Es curativa si el resultado
es de benignidad.

• De la cavidad bucal y labios

• De las glándulas salivales
Según la topografía • De los ganglios linfáticos
• Ósea: biopsia indirecta (mediante escoplo, pinza gubia, instrumento rotatorio y fresa
trefina).

• Por congelación.
• Por inclusión en parafina para microscopía óptica.
Según el método de
• Por inclusión en metacrilato.
procesado
• Para microscopia electrónica.
• Para estudio en fresco.

• Preoperatoria.
Según el momento
• Peroperatoria o intraoperatoria.
clínico de la toma
• Postoperatoria

• Diagnóstica.
Según la finalidad
• Experimental

4.1.2. MATERIAL PARA REALIZAR LA BIOPSIA: INCISIONAL Y ESCISIONAL

• Bisturí convencional.
• Electrobisturí: no hemorragia, pero distorsiona tejidos. Útil en lesiones pediculadas.
• Fotobisturí laser de CO2: sella terminaciones nerviosas, disminuyendo el dolor postoperatorio.
• Punch o sacabocados. Es de uso único y existen de varios diámetros según las características de la lesión. La téc-
nica consiste en tomar una o varias muestras cilíndricas de la lesión mediante la aplicación del instrumento con
presión y rotación. Como inconvenientes, no permite la escisión de lesiones amplias, no puede usarse en zonas
muy vascularizadas y/o inervadas, no sirve en lesiones profundas y es complejo de utilizar en paladar blando y
suelo de la boca por la movilidad del tejido.
• Aguja de Silverman: Obtención de pequeños cilindros de tejido mediante la punción con un trocar de 1,5 mm. Se
usa para lesiones profundas considerándose una técnica indirecta. Tiende a ser sustituida por el PAAF cuyo diá-
metro es más fino produciendo menos lesiones vasculares.

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4.1.3. PROCESADO DE LA MUESTRA

Permite la observación del tejido mediante un sistema de amplificación de la imagen, normalmente M/O.

Pasos:
1º Fijación: en solución de formaldehído al 10%. (M/O) o en solución de glutaraldehido al 3% (M/E). Se recomienda
que el volumen de fijador sea de 10 a 20 veces mayor que el volumen de la pieza a fijar
2º Tallado: selección de la zona recortando los excesos.
3º Inclusión en bloques de estudio
4º Corte: de diferentes grosores.

5º Tinción con el método seleccionado.

6º Montaje en el portaobjetos y observación.

4.1.4. FORMALIZACIÓN DEL PROTOCOLO

Los datos que se deben aportar al anatomopatólogo:
• Datos de filiación del paciente.
• Resumen de la historia clínica.
• Tratamientos locales o sistémicos que puede alterar los tejidos.
• Descripción de la lesión y su localización.
• Resumen de otras pruebas complementarias: Rx
• Diagnóstico clínico de presunción.

4.1.5. INFORMA ANATOMOPATOLÓGICO

• Diagnóstico de certeza: características patognomónicas de una lesión específica.

• Diagnóstico de compatibilidad: no asegura el diagnóstico, pero está presente en él el cuadro clínico descrito.
• Diagnóstico de incompatibilidad: no se han encontrado lesiones características de un cuadro característico
• Diagnóstico descriptivo: descripción macro y microscópica del tejido.

2. PRUEBAS FÍSICAS

• Radiología: intraoral, extraoral, con contraste (sialografía, arteriografía, artrografía), tac, isótopos radioactivos o
técnicas de imagen no ionizantes (resonancia nuclear magnética, ecografía, termografía).
• Electrocardiograma.
• Espirometría.
• Electromiografía: mide los potenciales de acción del músculo y las unidades motoras.

3. PRUEBAS BIOLÓGICAS

• Pruebas de la función hepática: influye en la hemostasia y el metabolismo de muchos fármacos.

• Determinación con isótopos radiactivos: utilizados generalmente para encontrar lesiones en tiroides y riñón.
• Determinaciones de ADN: estudios genéticos y sondas de ADN microbiológico (PCR) que consiste en el reconoci-
miento de bacterias/virus en una muestra por comparación de la secuencia de nucleótidos.
• Estudios microbiológicos: cultivos y antibiograma para saber el antibiótico más apropiado para un agente infec-
cioso, en pacientes inmunocomprometidos, cuando se sospecha osteomielitis o actinomicosis y en infecciones
recidivantes.

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TEMA 3: ANESTÉSICOS LOCALES (AL)

VASOCONSTRICTORES (VC)
1. ANESTESICOS

Es un grupo de fármacos que producen un bloqueo reversible de la conducción del impulso nervioso (potencial de ac-
ción) a lo largo de las fibras nerviosas.

El bloqueo aferente y eferente conduce a la supresión localizada de la sensación dolorosa.

2. ESTRUCTURA QUÍMICA

Los anestésicos locales están compuestos por:

• Porción lipofílica: constituida por un anillo aromático. En esta estructura radican las propiedades anestésicas: difu-
sión, fijación y actividad.
• Cadena intermedia: De 1 a 3 átomos de carbono, con un enlace éster (-COO-) o amida (-NHCO-) que va a infuir en
la duración de acción, el metabolismo y la toxicidad.
• Porción hidrofílica o grupo amino: Puede encontrarse no ionizada y catiónica, cargada positivamente.

3. CLASIFICACIÓN

Ésteres Amidas
• Lidocaína
• Procaína
• Mepivacaína
• Tetracaína
• Prilocaína
• Cocaína
• Etidocaína
• Clorprocaína
• Articaína
• Bupivacaína
• Levobupivacaína
• Ropivacaína

Acción corta y potencia anestésica Acción larga y potencia anestésica

Acción y potencia anestésica media
baja elevada
• Lidocaína • Bupivacaína
• Clorprocaína
• Mepivacaína • Etidocaína
• Procaína
• Prilocaína • Ropivacaína
• Articaína • Levobupivacaína

4. CARACTERÍSTICAS DE UN ANESTESICO LOCAL IDEAL

• Anestesia local potente.

• Anestesia reversible.
• Ausencia de reacciones locales, sistémicas ni alérgicas.
• Comienzo rápido.
• Duración satisfactoria.
• Adecuada penetración tisular.
• Bajo coste.
• Estabilidad en solución (larga vida).
• Metabolismo y excreción fáciles.

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5. FARMACOCINÉTICA

5.1. ABSORCIÓN

El período de latencia es el período de tiempo para ejercer su acción cuando una solución anestésica se pone en con-
tacto con la fibra o fibras nerviosas que van a ser bloqueadas.
Éste depende del tipo de anestésico utilizado y de la concentración de la solución, de la protección mielínica del ner-
vio, del tipo de nervio y de la distancia entre el lugar de aplicación del anestésico local y del nervio a anestesiar. Des-
pués, el anestésico difunde hacia el interior del nervio, y necesita una concentración mínima eficaz (Cm) para bloquear
la conducción del impulso. Cuanto mayor sea la Cm, más rápido es el comienzo del bloqueo.
Aunque los anestésicos locales no atraviesan la piel intacta, existen nuevas preparaciones, como la crema EMLA al 5%,
que permite la absorción cutánea.
La absorción depende de:

• Lugar de administración.
• Dosis y concentración empleada.
• Características físico-químicas del anestésico local (poder vasodilatador, velocidad de distribución tisular, elimina-
ción y grado de ionización, pH de la solución...
• Adición de un vasoconstrictor.

5.2. DISTRIBUCCIÓN

Depende de las características físico-químicas del AL. Está relacionado con el coeficiente de solubilidad y el grado de
unión a las proteínas.
La lidocaína se distribuye más fácilmente en los tejidos periféricos y presenta una menor concentración plasmática.
Los AL atraviesan las barreras hematoencefálica y placentaria por difusión simple.

5.3. METABOLISMO Y ELIMINACIÓN

Los AL tipo Éster son hidrolizados por la seudocolinesterasa plasmática. Los pacientes con déficit de seudocolinesterasa
hace que la duración de estos AL aumente.

Los AL tipo Amida se metabolizan en el hígado, y se eliminan por la orina y una pequeña cantidad por las heces. La
velocidad de metabolización depende de la función hepática y del flujo sanguíneo hepático.

6. LUGAR Y MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS AL

Su lugar de acción es la membrana celular de las células nerviosas, bloqueando la conducción del impulso nervioso
impidiendo el flujo de iones de Na+.
Los AL se presentan bajo 2 formas: catiónica (ionizada) y no ionizada:
• La forma no ionizada atraviesa la membrana más fácilmente.
• La forma ionizada (catiónica), desde el citosol, alcanza el interior del canal de Na bloqueando la conductancia iónica,
y provocando el bloqueo del impulso nervioso.
Existen 2 teorías:
• Expansión de membrana: los anestésicos locales aumentan la libertad de movimiento de las moléculas lipídicas
produciendo una expansión en la membrana. Este aumento del desorden produce un bloqueo de la conducción.
• Receptor específico: se encuentran en la superficie de la membrana nerviosa. Reaccionan con un receptor especí-
fico del canal de sodio y se produce el bloqueo de la conducción.
Los anestésicos locales bloquean la conducción a través de cualquier tipo de fibra nerviosa con las que esté en contacto.
Sin embargo, el bloqueo se producirá más fácilmente cuanto menor sea el diámetro de la fibra nerviosa.

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7. PROPIEDADES CLÍNICAS

• Período de latencia: tiempo que un anestésico, una vez depositado, produce el efecto deseado.
• Intensidad anestésica: profundidad anestésica.
• Duración: tiempo que nos permite trabajar bajo efectos anestésicos.
• Analgesia residual: mayor bienestar y menos analgésicos.

8. ACCIONES GENERALES DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES

- Dosis bajas: sedante y anticonvulsiva.

Sobre el SNC
- Dosis medias: estimulante, náuseas, vómitos, convulsiones, agitación, temblores.

Sobre el sistema cardiovascular Hipotensión y depresión de funciones cardíacas.

Sobre el SNA y placa motora Por su acción presináptica impide la liberación de acetilcolina.

Tienen acción espasmolítica sobre el músculo liso gastrointestinal, vascular,

Sobre la musculatura lisa
bronquial y biliar.

Otras acciones Acción antiarrítmica de la lidocaína.

9. EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES

Se producen una excitación seguida de signos como inquietud, ansiedad, acúfenos y ha-
bla incoherente, vértigos, nistagmo, fasciculaciones de los músculos de la cara y dedos,
Reacciones tóxicas
gusto metálico, adormecimiento perioral, confusión, convulsiones tónico-clónicas, som-
sistémicas
nolencia, depresión del SNC con desaparición de las convulsiones, inconsciencia, depre-
sión respiratoria y parada respiratoria.

Reacciones tóxicas Debido a altas concentraciones de adrenalina son más serias y se han observado necrosis
locales y gangrena debido a la isquemia tisular producida.

Pueden provocarse reacciones alérgicas como exantema cutáneo, enrojecimiento, urtica-

Otras reacciones
ria y/o picor, hinchazón en cara, labios, lengua o en la boca o garganta, broncoespasmo o
tóxicas
shock anafiláctico.

La prilocaína y la articaína en dosis elevadas pueden causar oxidación de la forma ferrosa

Metahemoglobinemia
de la hemoglobina a la forma férrica (riesgo de cianosis).

El dolor, el miedo y la ansiedad en pacientes muy aprensivos pueden desencadenar reac-

Reacciones de carácter
ciones como palidez, náuseas, sudor frío, hipotensión e incluso pérdida de conciencia. Se
psicógeno
deben elevar rápidamente los miembros inferiores y administrar oxígeno.

10. VASOCONSTRICTOR

La duración del bloqueo es directamente proporcional al tiempo de contacto fármaco-fibra nerviosa. Las ventajas de
la combinación anestésico y vasoconstrictor son las siguientes:
• Aumento de la intensidad analgésica.
• Prolongación de la duración del anestésico, por un mayor tiempo de contacto con las fibras nerviosas.
• Disminución de la hemorragia, por su reacción isquémica.
• Reducción de la toxicidad sistémica de los anestésicos locales por la vasoconstricción de los vasos se disminuye la
absorción.
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Las ventajas del vasocontrictor (VC) son:

• Absorción gradual, con disminución de reacción sistémica.
• Aumenta la duración de acción del bloqueo.
• Disminuye los niveles plasmáticos y la toxicidad.
• Reduce el sangrado en el campo operatorio.

10.1. TIPOS DE VASOCONSTRICTORES

• Adrenalina (el más usado en ODT): Se emplea en diluciones de 1/80.000 a 1/200.000. La luz y los plásticos la oxidan.
Puede inducir la aparición de un cuadro similar al propio anestésico: palidez intensa, palpitaciones, cefaleas, ansie-
dad, nerviosismo, taquicardia, etc. No emplear en pacientes con Hª previa de cardiopatía isquémica (max.
1/200.000), diabetes, HTA, ACV o hipertiroidismo, antidepresivos tricíclicos (ADT).

• Noradrenalina: Más tóxica que la adrenalina.

La más utilizada en odontología es la solución de adrenalina al 1/200.000, 1/100.000, 1/80.000 y 1/50.000.
La adrenalina en los anestésicos locales NO debe emplearse en pacientes diabéticos, hipertensos, hipertiroideos, car-
diópatas, gestantes, pacientes en tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), pacientes con antide-
presivos tricíclicos o fenotiazinas, superficies mucosas, órganos o partes sin circulación colateral (oído, dedos, ...) o en
anestesia regional intravenosa.

11. USO DE LA ANESTESIA LOCAL

Indicaciones Contraindicaciones

• Inflamación/infección de la zona de inyección:

• Cirugía Bucal:
Menor efecto por la acidez del medio e hipere-
o Intervenciones a nivel dentario o alveolar, exo-
mia que favorece la eliminación.
doncias, apicectomías, eliminación de secues-
• Embarazo: No en el primer trimestre.
tros, legrado de alveolitis.
o Sobre tejidos blandos, épulis, tumores benig- • Patología cardiovascular: hipertensos, infarto de
miocardio o accidente cerebrovascular reciente,
nos localizados, frenillos, bridas, biopsias.
o Sobre tejido óseo, regularización de crestas, arritmias severas o angina de pecho.
torus, tumores, quistes. • Patología hematológica.
• Conservadora: Preparación de cavidades, endodoncia. • Tratamiento con corticoides.
• Prótesis: Preparación de pilares y vestibuloplastias. • Enfermedades hepáticas.
• Periodoncia: Gingivectomías, colgajos, tartrectomías o • Epilepsia.
tallado selectivo en hipersensibilidad.
• Como método diagnóstico en neuralgias trigeminales o
para comprobar la relación existente entre un foco
dentario y una determinada enfermedad.

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TEMA 4: LA ANESTESIA LOCAL EN ODT

1. INTRODUCCIÓN

Se entiende por anestesia la supresión de la sensibilidad mediante maniobras y fármacos. Con la anestesia local, la
consciencia no se ve alterada. Es imprescindible conocer la anatomía loco-regional, la posible administración de medi-
cación preanestésica y los distintos tipos de anestésicos con o sin vasoconstrictor.

Ventajas Inconvenientes

• Miedo y ansiedad por parte de algunos pacientes.

• Paciente consciente y colaborador.
• Posibilidad de alergia.
• Distorsión mínima de la fisiología del paciente.
• Falta de cooperación en pacientes especiales.
• Morbilidad mínima y mortalidad excepcional.
• Insuficiente en algunos tratamientos.
• Paciente puede salir a pie de la consulta.
• No indicada en procesos infecciosos agudos.
• Técnicas sencillas y fracasos mínimos.
• Fracasos por variaciones anatómicas.
• Bajo coste.

1.1. NORMAS COMUNES A TODAS LAS TÉCNICAS

• Esterilización con solución antiséptica de la zona a • Bisel de la aguja dirigido a hueso.
infiltrar. • Inyectar lentamente sin presión (excepción fibro-
• Valorar empleo previo de anestesia tópica. mucosa palatina).
• Calentar el anestésico previamente (37ºC aprox.). • Aspiración siempre.
• Uso exclusivo de carpules y agujas desechables. • No dejar al paciente solo después de la inyección.

2. INSTRUMENTAL

Para administrar anestesia local necesitaremos: jeringa, aguja desechable y carpule de anestésico local.

2.1. JERINGA

Las características que ha de tener una jeringa de anestésico local son:

• Ha de ser duradera y debe permitir los procesos de esterilización sin deteriorarse.
• Ha de permitir el uso de diferentes cartuchos y agujas de diferentes fabricantes y permitir un uso repetido.
• Han de ser baratas, independientes, livianas y sencillas de usar con una sola mano.
• Han de proporcionar una aspiración eficaz, y permitir observar de manera sencilla la sangre en el cartucho.

Se clasifican en 4 grandes grupos:

• De plástico monouso de tipo cartucho/carpule.
• Metálicas de tipo cartucho autoaspirantes.
• Metálicas a presión.
• Metálicas de tipo cartucho: La jeringa metálica, de
carga posterior o cartucho es la más utilizada. Están
fabricadas con acero inoxidable. La carga posterior es
la inserción del carpule puramente desde la parte pos-
terior de la jeringa y la inserción lateral. Se componen
esencialmente por 2 partes: cuerpo y pistón.
En uno de los extremos del cuerpo encontramos el dispositivo para roscar la aguja y que esta atraviese el dia-
fragma del carpule de anestesia. En el otro extremo se encuentra el pistón o émbolo, que en las jeringas aspirati-
vas tiene un arpón, hélice o sacacorchos para ser insertado en el tapón de silicona del carpule. En el cuerpo de la
jeringa, observamos dos aperturas, para poder visualizar si ha entrado sangre o no, y qué cantidad de anestésico
hemos inoculado.

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2.2. AGUJA

La gran mayoría de las agujas son de acero inoxidable y de un solo uso. Se presentan guardadas en un envase de plás-
tico, precintado y esterilizado. La aguja está

compuesta por una sola pieza de metal tubular, insertado en el adaptador o

racor, de plástico o metal. De esta forma la parte metálica queda dividida en
2 partes: parte anterior de la caña con el bisel, y el eje; y la posterior con el
extremo de penetración en el cartucho. El bisel define la punta de la aguja.
Muchos fabricantes, colocan un indicador en el racor para saber en qué lado
se encuentra el bisel. Existen diferentes longitudes de aguja que selecciona-
remos en función de la técnica anestésica.
Las recomendaciones generales para su utilización son:

• Nunca usarse en más de un paciente.

• Se cambiarán tras haber realizado como mucho 4 punciones en el mismo paciente.
• Tras su uso, se debe colocar inmediatamente el protector de plástico, y tirarse en el contenedor amarillo.

2.3. CARPULE O CARTUCHO

La presentación del cartucho o carpule dental es un cilindro de cristal que contiene el anestésico. El volumen habitual
de estos carpules es de 1,8 cc. Están compuestos por 4 partes:

• Tubo cilíndrico de cristal: contiene toda la solución a inocular.

• Etiqueta plástica: En ella están escritas todas las características del
anestésico a inocular: nombre comercial, nombre del anestésico,
volumen, fecha de caducidad y fabricante.
• Diafragma de goma: Este nos permite un sellado perfecto a la hora
de introducir la aguja en el carpule, evitando que haya fugas del
mismo a la hora de inyectar la anestesia.
• Émbolo: Sirve para el anclaje del pistón. Nos permitirá hacer una
aspiración previa a la inoculación.

3. CLASIFICACIÓN DE LAS TÉCNICAS ANESTÉSICAS INTRABUCALES

• Tópica: aquella que es aplicada sobre tegumentos, piel y mucosas, los atraviesa actuando sobre las terminaciones
sensoriales. Se utilizan derivados de síntesis de la cocaína en forma de crema, gel o spray. La crioanestesia se basa
en la congelación de los tejidos de modo transitorio y debe realizarse con tetraflurodicloroetano.
• Infiltrativa: el anestésico se infiltra alrededor de las terminaciones nerviosas o fibras que no son macroscópica-
mente identificables (es la típica anestesia local), y recibe de forma complementaria nombre según la topografía
donde se deposita el anestésico. En odontología pueden ser:
o Periapical o supraperióstica (bloqueo de campo): es la más indicada, se realiza próxima a la zona apical del
diente, en el fondo de vestíbulo, con bisel de la aguja hacia el hueso, sin tocar el periostio. Con esta técnica
se anestesia pulpa, ligamento periodontal, hueso, periostio y mucosa vestibular. Es suficiente para tallados,
cavidades y endodoncias, para exodoncia habrá que reforzar en palatino.
o Subperióstica: el anestésico se deposita entre el periostio y la cortical. La distensión del periostio produce
dolor. Esta técnica es más eficaz en maxilar superior por la porosidad de este hueso, aunque no aporta ven-
tajas con respecto a la supraperióstica. Favorece alveolitis y necrosis de fibromucosa palatina. Favorece el
despegamiento quirúrgico de un colgajo muco-perióstico.
o Intraósea: la inyección se hace en pleno espesor de la medular, ayudado de fresas, ensanchadores...puede
realizarse intraseptal (septo interdental) o intradiploica (próxima al ápice). à Técnica con poca justificación.
o Intraligamentosa: la solución anestésica se sitúa en el espacio periodontal. Hay que ejercer gran presión, por
lo que es dolorosa y favorece difusión de procesos infecciosos periodontales. No es recomendable.
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o Papilar: se inyecta directamente en la papila interdentaria para la extirpación de cuerpos extraños, papilas
inflamadas, dientes temporales...
o Intrapulpar: se utiliza en tratamientos endodónticos, cuando la entrada en la cámara es sensible, se aplica
una mínima cantidad de anestésico en el conducto que suele ser definitiva
• Troncular (bloqueo nervioso): depositaremos la solución anestésica cerca del tronco nervioso principal, normal-
mente muy alejado de la zona que vamos a tratar. Ej: anestesia de n. dentario inferior o del n. dentario posterior.

3.1. INDICACIONES DE LAS TÉCNICAS DE ANESTESIA LOCAL

Maxilar superior Maxilar inferior

• Odontología conservadora (obturaciones, tallados y

• Obturaciones, tallados y endodoncias: se aneste-
endodoncias): se anestesiará el nervio dentario in-
siará el nervio dentario correspondiente (anterior,
ferior. En grupo anterior bloquear el lado opuesto,
medio o posterior).
por la inervación cruzada.
• Exodoncias: se anestesiará el nervio dentario co-
• Exodoncias y periodoncia: se anestesiará el nervio
rrespondiente, más el n. palatino anterior para mo-
dentario inferior y se completará con nervio bucal
lares y premolares, y n. nasopalatino para incisivos;
(en molares) y nervio lingual.
el canino recibe fibras de los dos.
• Cirugía del labio inferior: es suficiente con el nervio
• Cirugía del labio superior: n. dentario anterior y n.
mentoniano.
infraorbitario.
• En periodoncia: ramos dentarios y palatinos.

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TEMA 5: TÉCNICAS ANESTÉSICAS LOCALES

EN MAXILAR SUPERIOR
1. RECUERDO ANATÓMICO N. MAXILAR SUPERIOR (V2)

Es exclusivamente sensitivo. Sale del cráneo por el agujero redondo mayor y desemboca en la fosa ptérigomaxilar,
donde está en relación con la arteria maxilar interna, con un complejo plexo venoso y con el ganglio esfenopalatino de
Meckel. Penetra a través de la hendidura esfenomaxilar en la órbita, donde recorre su piso a lo largo del canal y con-
ducto infraorbitario para desembocar en el agujero infraorbitario, en la parte superior de la fosa canina, adoptando ya
el nombre de N. infraorbitario. De sus ramas colaterales nos interesan:

N. Esfenopalatino interno o Nasopalatino

de Scarpa
Nervio Esfenopalatino

N. Palatino Anterior
Nervio Dentario Posterior
Nervio Maxilar (V2)
N. Palatino Medio
Nervio Dentario Medio

N. Palatino Posterior
Nervios Dentario Anterior

Nervio Infraorbitario

• N. Esfenopalatino: Rama muy importante, se origina en la fosa ptérigomaxilar y genera los siguientes ramos:
o Esfenopalatino interno o nasopalatino de Scarpa (NNP): penetra en fosas nasales y se introduce en el con-
ducto palatino anterior por su orificio superior, a ambos lados del tabique nasal para emerger en el paladar
por un agujero único debajo de la papila palatina anterior. Inerva la mucosa, el hueso y el periodonto pala-
tinos de la región incisiva y se anastomosa con el palatino anterior a nivel de canino.
o Palatino anterior (NPA): discurre por el conducto palatino posterior junto a la arteria palatina descendente
y desemboca en el paladar a través del agujero palatino posterior. Inerva la mucosa, hueso y periodonto
palatinos desde el último molar hasta el canino donde se anastomosa con el nasopalatino de Scarpa.
Este y el anterior son los que vamos a anestesiar normalmente.
o Palatino medio: inerva la parte anterior del paladar blando.
o Palatino posterior: inerva la úvula, el paladar blando y el periestafilino interno
• N. Dentario posterior (NDP): sale del tronco maxilar antes de que se introduzca en el canal infraorbitario. Se di-
rige hacia abajo y adelante sobre la tuberosidad, penetrando en unos conductos para inervar los molares supe-
riores, excepto la raíz mesiovestibular del 1er molar, el hueso, el periodonto y la mucosa vestibular de esos
dientes.
• N. Dentario medio (NDM): es inconstante. Surge aproximadamente cuando el canal infraorbitario se convierte en
conducto. Inerva la raíz mesial del primer molar, los premolares, el hueso, periodonto y la mucosa vestibular de
ellos. Si no existe, esta inervación la realiza el dentario posterior.
• N. Dentario anterior (NDA): sale del conducto infraorbitario antes de que éste emerja por el agujero del mismo
nombre. Inerva los incisivos, los caninos, el hueso, periodonto y la mucosa vestibular de esos dientes.
• N. Infraorbitario: es la rama terminal del N. maxilar que sale en forma de ramillete por el agujero infraorbitario.
Inerva el párpado inferior, ala de la nariz, el labio superior y el surco gingivo-labial.

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3. TÉCNICAS ANESTESICAS

Técnica Anestesia Indicaciones Contraindicaciones Inconvenientes

Deposito el anestésico en el fondo del Ramas terminales de mayor - Anestesia pulpar de los - Infección o inflamación Puede fracasar si:
o inyección paraperióstica
Inyección periapical o su-
praperióstica, infiltrativa

vestíbulo (encía) a nivel al ápice para tamaño del plexo dentario: dientes maxilares, aguda en el área de la in- - El extremo de la aguja se encuentra
que llegue a la zona periapical. pulpa y raíces dentarias, pe- cuando el tratamiento se yección. à El pus tiene ph por debajo de la región apical del
riostio bucal, tejido conjun- muy bajo y habría que uti-
limita a 1 o 2 dientes. diente. Si es así, se dormirán los teji-
tivo, hueso y mucosas. lizar una troncular.
- Anestesia de las partes dos blandos, pero no la pulpa.
blandas para procedi- - Hueso denso sobre las - El extremo de la aguja está muy ale-
mientos quirúrgicos de raíces dentarias, ya que jado del periostio. Para solventarlo
aumenta la tasa de fra-
un área limitada. habrá que profundizar.
caso.
Se punciona por detrás de la apófisis cigo- Pulpa del 3er, 2º y 1er molar - Para tratar 1 o más mo- En pacientes con altera- - Hematoma. Debido a haber profun-
mática (se palpa con la boca entreabierta superior (excepto raíz me- lares maxilares. ciones de la coagulación, dizado demasiado y dañar el plexo de
Bloqueo del NDP

a la altura del primer molar), en distal del sio-vestibular), y de las es- - Cuando la inyección su- por elevado riesgo de he- venas pteriogoideas.
segundo molar. El paciente debe cerrar la tructuras óseas, periodonta-
praperióstica está con- morragia (en la fosa pte- - Anestesia Mandibular: el inicio de
boca en ese momento para desplazar ha- les y mucosas vestibulares.
traindicada o ha sido in- rigoidea podemos pin- V3 está muy cerca. El paciente nota
cia atrás la apófisis coronoides (sino esta eficaz (en caso de abs- char un vaso y sufrir anestesia de hemilengua y hemilabio
apófisis nos impediría ponerla). La aguja ceso o flemón). riesgo de hemorragia). homolateral.
penetrará hacia arriba, atrás y adentro.
El punto de inyección está a la altura del la pulpa del 1er y 2º premo- Intervenciones única- - Infección o inflamación en Es un nervio inconstante, si no existe, la
fondo de vestíbulo (profundizamos lar maxilar, y raíz mesioves- mente sobre ambos pre- el punto de la inyección, o inervación de estas estructuras corre a
tibular del primer molar, y en el área de depósito de la
Bloqueo del NDM

más que con la infliltrativa), por encima molares maxilares. cargo del NDP. Algunos autores atribu-
hueso, mucosa y periodonto anestesia. yen la inervación de estas estructuras al
del 2º premolar maxilar. Se estira el la-
vestibular de esa zona. - En caso de no existir el NDA. No supone un problema porque la
bio superior del paciente para tensar
NDM, la inervación correrá anestesia periapical cubre la inervación
los tejidos y aumentar la visibilidad. Se a cargo del NDA o NDP, y
de la zona independientemente de que
introduce la aguja con el bisel dirigido para anestesiarse, deberá
las fibras pertenezcan al NDP o NDA).
hacia el hueso. realizarse la técnica de blo-
queo del NDA y/o NDP.
Se realiza a nivel del agujero palatino Porción posterior del paladar - Cuando queremos anes- - Infección o inflamación. - No se consigue un efecto hemostá-
posterior, que se encuentra a la altura del duro, desde distal del ca- tesiar los tejidos blandos - Zonas a tratar de 2 o tico, excepto en la zona de la inyec-
Bloqueo del

segundo molar aproximadamente a 0,5 nino, y los tejidos blandos, del paladar en tratamien- menos dientes. ción.
NPA

cm por delante del borde del paladar hueso y periodonto palatino tos de más de dos dientes. - Potencialmente traumático. Ojo con
óseo sin presión. No se debe entrar en el que lo cubren; y en sentido
conducto palatino y sólo unas gotas. - En procedimientos qui- la cantidad de vasoconstrictor por la
medial hasta la línea media. rúrgicos en esa zona. posibilidad de necrosis.
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Técnica Anestesia Indicaciones Contraindicaciones Inconvenientes

Se palpa el reborde orbitario y debajo de Nervio Dentario Anterior y Nervio In- - Tratamientos en más - Áreas de trata- - Si se introduce la aguja dema-
él, a unos 6-7 mm, en una línea que va fraorbitario (Palpebral inferior, Nasal de 2 piezas dentarias y miento pequeñas. En siado profunda se puede con-
Bloqueo del NDA o infraorbitario

desde la pupila al segundo premolar infe- lateral y labial superior), y en gran en sus tejidos vestibula- estos casos es preferi- ducir la anestesia al interior de
porcentaje (72%) también el N. Den-
rior y al agujero mentoniano, se encuentra res asociados. ble la supraperiós- la órbita, y producir diplopía
tario medio.
el agujero infraorbitario. Con el dedo me- Duerme: Pulpas dentarias desde el in- - Inflamación o infec- tica y/o estrabismo.
dio, colocado en el agujero, se levanta el la- cisivo al canino homolateral; perio- ción en la zona a inyec- - Con esta técnica, es
- Como el NDM se encuentra
bio y la aguja se dirige oblicuamente desde donto, mucosa, y huesos vestibula- tar. mucho más difícil el cerca, también se anestesia
el incisivo central, o directamente desde res, que rodea a las piezas dentarias; - Fracaso anestésico de control de la hemos- con esta técnica. Proporciona
los premolares superiores homolaterales. párpado inferior, lateral de la nariz y las inyecciones supra- tasia. una anestesia profunda de la
El dedo colocado sobre el agujero infraor- hemilabio superior. También premo- periósticas, por cortical pulpa, hueso, mucosa y perio-
lares y raíz mesio- vestibular del pri- donto vestibulares, desde el
bitario constata la llegada de la anestesia. muy densa.
mer molar, así como periodonto, mu- incisivo central maxilar hasta
cosa, y huesos vestibulares, que ro- caninos.
dea a estas piezas dentarias.
Se realiza en el agujero palatino anterior, la Fibromucosa, periodonto y hueso pa- Actos quirúrgicos que -Infección o inflama- - No se consigue un efecto he-
punción se efectúa en la papila palatina si- latinos de la región comprendida en- afecten a tejidos blan- ción en el punto de la mostático, excepto en la zona
tuada en la línea media detrás de la papila in- tre ambos caninos. dos y duros del paladar, anestesia de la inyección.
terdentaria incisiva. Primero se introduce la como por ejemplo ex- - Zonas a tratar de dos - Potencialmente traumático.
aguja lateralmente y se dejan unas gotas de tracciones y tratamien- o menos piezas. Ojo con la cantidad de vaso-
anestésico, y posteriormente se introduce la tos periodontales. constrictor.
aguja en el conducto a escasa profundidad.
Bloqueo del NNP

Existe otra técnica, en la que se realiza la in-

yección desde vestíbulo a través de la papila
interincisiva. Es menos dolorosa, pero tam-
bién menos efectiva.
Con muy poca cantidad de anestésico (un
cuarto de carpule) se consigue anestesiar la
zona palatina de distal de canino a canino. Es
la única técnica bilateral, debido a que los dos
nervios nasopalatinos emergen por un
mismo orificio (agujero palatino anterior)
que es donde anestesiamos.

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TEMA 6: TÉCNICAS ANESTÉSICAS LOCALES

EN MAXILAR INFERIOR
1. RECUERDO ANATÓMICO

El nervio maxilar inferior es el mayor de las 3 ramas del trigémino. Atraviesa el agujero oval, penetra en la región cigo-
mática y tras un breve trayecto se divide en varias ramas:
• N. bucal: Sale entre la coronoides y el buccinador hasta el borde anterior del masetero. Se divide en ramas cutá-
neas para la región geniana, comisura y parte externa de los labios y ramas mucosas para mucosa yugal y encía
vestibular de la región molar inferior.
• N. dentario inferior: Recorre la fosa cigomática, llega al espacio ptérigo-mandibular y se introduce en el conducto
dentario mandibular a nivel de la espina de Spix. Da ramas para la inervación de molares, ramas óseas y ramas
gingivales. Al llegar al agujero mentoniano se divide en n. mentoniano y n. incisivo. El mentoniano sale por el
agujero del mismo nombre y va a la piel y mucosa de la región labial y mentoniana. El incisivo continúa en el espe-
sor del hueso hasta la línea media donde se anastomosa con el contralateral dando ramas dentarias, óseas y gin-
givales. El n. dentario inferior es el de mayor volumen y el prototipo de anestesia troncular en odontología.
• N. lingual: Sigue al nervio dentario hasta la cara interna mandibular. Inerva la mucosa gingivo-lingual, suelo de la
boca, borde externo y parte inferior de los dos tercios anteriores de la lengua.

Los dientes solo son inervados por los nervios dentarios.

2. TÉCNICAS ANESTESICAS EN MAXILAR INFERIOR

2.1. N. DENTARIO INFERIOR

Es el prototipo de las técnicas tronculares. Se realiza a nivel del orificio superior del conducto dentario inferior (espina
de Spix) en la rama ascendente. Se bloquean las estructuras dentarias, óseas y mucosas de la hemiarcada excepto la
mucosa vestibular de los molares (n. bucal) y la lingual (n. lingual). Se puede realizar por vía bucal o cutánea.

2.1.1. VÍA BUCAL

Es la más común e imprescindible en odontología. El orificio del conducto dentario se encuentra en la cara interna de
la rama ascendente a 10 mm por encima del plano oclusal de molares y a 18 mm del borde anterior de dicha rama. El
plano vertical de la punción (altura) viene dado por la siguiente maniobra: línea media de la uña apoyando el dedo sobre
el plano oclusal de molares. La cara externa del dedo índice sobre el plano oclusal de los molares. El pulpejo contacta
con el trígono retromolar y la uña mira hacia el interior de la cavidad bucal. El punto de la inyección lo marca una línea
hacia atrás que parte del centro de la uña. Esta técnica es para el lado derecho, en el lado izquierdo el dedo índice se
apoya sobre la cara interna. El plano horizontal viene dado por el ligamento ptérigo-mandibular que se tensa al abrir
ampliamente la boca. Por fuera de este ligamento y a la altura antes indicada es donde debe hacerse la punción.

En los desdentados se coloca el dedo sobre la cresta alveolar y la punción se hace en la parte superior de la uña en vez
de en la línea media. En los niños se hará en la parte más inferior de la uña.

Existen distintas técnicas (1-2-3, 2-3 y directa), pero nos centraremos en la técnica directa por ser la menos traumá-
tica y la que causa menos complicaciones. Apoyamos la jeringa en premolares inferiores contralaterales, se lleva la
aguja atrás y afuera atravesando mucosa y buccinador y penetrando en el tejido celular laxo entre la cara interna de la
rama y el pterigoideo interno. El contacto con el hueso se produce aproximadamente a 2 cm de profundidad. A la sa-
lida, a 0,5 cm de la mucosa se anestesia el n. lingual.
En la técnica 1-2-3, la aguja penetra de forma paralela a la uña, tropieza con la cresta temporal de la mandibula, rea-
liza un movimiento lateral hacia dentro para salvarla y con una inclinación hacia fuera llega a la espina de Spix.

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2.1.2. VÍA CUTANEA

Esta técnica es más rara, se usa en casos en que haya imposibilidad para abrir la boca. El acceso más frecuente es el
inferior o suprahioideo. Se delimita el borde posterior de la rama ascendente y el borde inferior y a 1,5 cm por delante
del ángulo mandibular se introduce una aguja por debajo y por dentro de la rama dirigiéndola hacia arriba paralela al
borde posterior y a una profundidad de 3,5 cm.
Los síntomas de anestesia pueden ser inmediatos o tardar en aparecer de 5 a 10 minutos. Es típica la sensación de
hormigueo en el hemilabio inferior que se va completando hasta la línea media. Si puncionamos para comprobar con
el explorador en vestibular de premolares hacia incisivos, la mucosa estará insensible mientras que en vestibular de
molares habrá que bloquear el nervio bucal para conseguir su anestesia.

2.2. N. BUCAL

Inerva región vestibular de molares (solo tejidos blandos). Es el complemento del dentario inferior en la exodoncia de
molares inferiores. Debe realizarse siempre después de que los síntomas de anestesia del dentario inferior hayan apa-
recido porque al dar ramos cutáneos para la región geniana, comisura y parte externa labial puede enmascararnos la
acción anestésica del mismo (dentario inferior). La punción puede realizarse a distintos niveles:
• Fondo vestibular a la altura del 2º o 3º molar (cuando no haya procesos inflamatorios).
• Borde anterior de la cara interna de la rama ascendente a la misma altura que para el dentario.
• En la mejilla 1cm por detrás y debajo del conducto de Stenon con la aguja dirigida hacia el borde anterior de la
rama mandibular. Es la más recomendable.

2.3. N. LINGUAL

Normalmente se anestesia al bloquear el dentario inferior cuando al extraer la aguja depositamos el anestésico a 0,5
cm de la mucosa. También podemos anestesiarlo a nivel de la mucosa lingual por detrás de la región a intervenir, aun-
que esto puede difundir una posible infección al suelo de la boca.

1º el n. dentario y 2º n. lingual y n. bucal

2.4. N. MENTONIANO Y N. INCISIVO

Normalmente se prefiere la anestesia del dentario, aunque en intervenciones en región incisivo-canina en individuos
jóvenes puede realizarse una anestesia mentoniana bilateral.

Punción en fondo vestibular a nivel del segundo premolar. La aguja debe ir de atrás adelante, de afuera adentro y de
arriba abajo. Sólo se penetra unos 5mm en el conducto, si no se penetra en el mismo se masajea la zona para facilitar
la difusión del anestésico.

2.5. TRONCO MAXILAR INFERIOR

La anestesia de la V3 en la fosa cigomática tras su salida por el agujero oval ha sido desplazada hoy en día por técnicas
de anestesia general. De todos modos, puede realizarse su bloqueo siguiendo la vía subcigomática (vía cutánea), en
constricciones mandibulares o en procesos infecciosos que desaconsejen la vía bucal y siempre en medio quirúrgico.

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3. TÉCNICAS DE BLOQUO ESPECIALES EN EL MAXILAR INFERIOR

3.1. TÉCNICA DE GOW-GATES O BLOQUEO DEL NERVIO V3

Provoca una anestesia sensorial en prácticamente todo V3. Bloquea: N. Dentario Inferior, N. Lingual, N. Milohioideo,
N. Mentoniano, N. Incisivo, N. Auriculotemporal y el N. Bucal (en el 75% de pacientes).
Técnica: Para el bloqueo del maxilar inferior se realiza la punción a nivel del cuello condíleo por debajo de la inserción
del pterigoideo externo, a una altura superior a la del método clásico, en D del 2M sup, desde el lado contralateral.
Ventajas: ↓ tasa de aspiración positiva (2%) y ausencia de problemas de inervación sensorial accesoria de piezas den-
tarias mandibulares.

3.2. TÉCNICA DE AKINOSI, DE AKINOSI-SHIELDS, VAZIRANI-AKINOSI Y BLOQUEO DEL N. MANDIBULAR

A BOCA CERRADA

Tiene el mismo objetivo que la de Gow-Gates, pero se utiliza en pacientes con dificultad para la apertura bucal ya que
la primera no puede realizarse en estos casos.
Nervios anestesiados: N. Dentario Inferior, N. Incisivo, N. Mentoniano, N. Lingual y N. Milohioideo.
Ventajas:

• Relativamente atraumática
• No es necesario que el paciente abra la boca
• Menor número de complicaciones postoperatorias
• Menor tasa de aspiración positiva
• Anestesia eficaz en casos de Nervio Dentario Inferior o conductos mandibulares bífidos.

Técnica: El trayecto de la aguja se efectúa desde el lado homolateral, introduciéndola casi paralela a la región apical de
los dientes superiores.

3.3. TÉCNICA BU-LIN-DENT (SABORIDO)

Con una sola punción, sin necesidad de meter el dedo en la boca, y sólo con la referencia del espejo apoyado en el
borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula.

Para la extracción de un diente anterior hay que anestesiar el n. dentario, lingual y mentoniano à se pincha 1 vez y se
anestesian todos.
Para la extracción de un molar (V de dientes posteriores es el n. bucal y ese se anestesia aparte) à Se pincha 2 veces.

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TEMA 7: ACCIDENTES Y COMPLICACIONES

DE LA ANESTESIA LOCAL
1. COMPLICACIONES GENERALES

• Farmacológicas: > toxicidad, efectos secundarios e hipersensibilidad.

• Lipotimias en varón joven atlético: palidez, sudor frío, midriasis, vértigo, debilidad, sequedad bucal, visión bo-
rrosa, taquipnea y bradicardia. Tratamiento: cabeza baja, aire y agua fría a la cara.
• Diseminación bacteriana o trasmisión de enfermedad contagiosa.

2. COMPLICACIOES LOCALES

• Infecciones: Se producen por la inyección en una zona inflamada o con instrumental no estéril. Es especialmente
peligrosa la punción en la cara lingual mandibular por una posible diseminación de la infección al suelo de la boca.
• Alveolitis: Por malas técnicas anestésicas infiltrativas o a exceso de vasoconstrictor (puede producir zonas de is-
quemia, reversibles, en territorios muy vascularizados e incluso necrosis sobre todo en región palatina).
• Necrosis: Por exceso de vasoconstrictor.
• Dolores y/o trismo: Se puede producir al inyectar el anestésico en el espesor de una masa muscular (como el pte-
rigoideo interno al anestesiar el dentario inferior). También puede producirse dolor postinyección si ésta es sub-
perióstica (frecuente al anestesiar el n. bucal a nivel de la lámina externa del 3M inferior).
• Paralisis facial y/o periestafilina: Puede ocurrir al anestesiar el dentario inferior por seguir una técnica incorrecta:
desplazar la aguja hacia la región parotídea y afectar una rama del facial con la consiguiente parálisis reversible
pero desagradable para el paciente (difusión del anestésico desde la glándula). También puede suceder por afec-
tación de los periestafilinos con parálisis del velo del paladar y trastornos fonatorios y respiratorios.
• Neuralgias y parestesias: Es consecuencia de la inyección brusca o a baja temperatura del anestésico o en un
tronco nervioso. Es obligatorio calentar ligeramente el anestésico para que esté a temperatura corporal.
• Hematomas: Son frecuentes en mujeres rubias y de piel blanca al anestesiar el N. dentario posterior a través de la
tuberosidad maxilar (arteria maxilar interna y plexo venoso pterigoideo).
• Fracaso de la anestesia/anestesia prolongada: Suele deberse a una mala técnica: infiltrativa en regiones inflama-
das con disminución del pH y por tanto del efecto anestésico, inyección intravascular, inyección en una masa mus-
cular, error de colocación de la aguja en las tronculares o anastomosis con otras ramas. Para evitarlo hay que
prestar atención a las posibles variaciones anatómicas y a las interacciones farmacológicas. Puede haber menor
respuesta anestésica en pacientes drogadictos.
• Síndrome De frey: Por irritación de cara interna mandibular durante la ingestión: sudor, calor y rubor en región
aurículo-temporal.
• Diplopía y estrabismo. Paso de anestésico a cavidad orbitaria.
• Xerostomía y ageusia. Por afectación del N. Cuerda del tímpano a través del lingual.
• Amaurosis transitorias (ceguera súbita temporal): Muy raras. En anestesia en la espina de Spix por un camino
retrógrado del anestésico de la A. dentaria inferior a la A. maxilar interna y A. meníngea media que suple a la A.
oftálmica.
• Rotura de la aguja: Puede deberse a una técnica incorrecta, uso de material en mal estado o a movimientos brus-
cos del paciente. Debemos usar siempre agujas largas para poder extraer fácilmente el cabo partido. Si el acceso a
la aguja es imposible por haber quedado cubierta por completo de mucosa, la extracción suele ser laboriosa y son
necesarios unos conocimientos adecuados de la anatomía de la región. Será útil realizar controles radiográficos
desde distintas angulaciones. El abordaje quirúrgico se hará perpendicular al camino seguido por la aguja.
• Dermatitis de contacto en profesional: prurito, eritema y vesículas
• Accidentes de partes blandas: generalmente en pacientes pediátricos, tras técnicas tronculares inferiores como
mordisqueo en labio y lesiones más o menos extensas. Debemos informar a los familiares.

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2.1. PROFILAXIS DE ESTOS ACCIDENTES

• Anamnesis completa del paciente.

• Premedicación adecuada (sedantes, analgésicos, antiinflamatorios, antibióticos…).
• Anestesia tópica (efecto psicológico).
• Calentar anestésico a temperatura corporal.
• Agujas y carpules nuevos en buen estado.
• No inyectar en zonas inflamadas (↓pH).
• Colocar el bisel de la aguja hacia el periostio.
• Infiltración supraperióstica.
• Inyección sin presión.
• Cuidado con la mucosa palatina y lingual.
• Aspiración previa.

3. TÉCNICAS ANESTÉSICAS EN NIÑOS

Las técnicas anestésicas en niños son similares a las del adulto con algunas consideraciones:

• Motivar: A los padres y a los niños de la necesidad de la técnica anestésica para llevar a cabo correctamente un
tratamiento. Manejar el instrumental con la suficiente habilidad para evitar que el niño lo vea y no cree descon-
fianza en él.
• Explicar: Explicar la sensación de anestesia y advertir del peligro de úlceras por mordedura postanestesia.
• Diferencias anatómicas: Tener en cuenta las diferencias anatómicas ya explicadas en su momento (referencias al
anestesiar el dentario inferior).
• Técnicas infiltrativas en mandíbula: Se pueden usar estas técnicas por la menor densidad ósea que a los adultos.

Los accidentes y complicaciones son similares a los comentados anteriormente y las dosis de anestésico a utilizar pue-
den ser semejantes o menores inyectando siempre lentamente y previa aspiración, controlando la cabeza del niño
para evitar movimientos bruscos.

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TEMA 8: EXTRACCIÓN DENTARIA

1. CONCEPTO

Es la parte de la cirugía oral que se ocupa de practicar la avulsión/extracción de un diente o parte de él del lecho óseo
donde se encuentra. Es un acto quirúrgico mínimo y elemental, base de la cirugía bucal.
Aunque supone el 90% de las actuaciones quirúrgicas que se practican en odontología, la exodoncia debe evitarse por
razones estéticas, funcionales (dinámica articular, sistema periodontal,...), psicológicas, prostodóncicas, etc.

2. INDICACIONES

• Caries dental: cuando existe un amplio proceso destructivo que impide un tratamiento conservador o fracasos
repetidos en tratamientos endodónticos y quirúrgicos conservadores, y la persistencia de trayectos fistulosos.
• Fracturas dentarias: Si es una fractura vertical no se puede hacer nada, pero si es horizontal podemos intentar
alargar la corona (hacer un colgajo y empezamos la corona más abajo).
• Enfermedad periodontal: cuando existe una grave movilidad dentaria, o ante la presencia de abscesos periodon-
tales que imposibilitan el tratamiento conservador.
• Dientes retenidos: incluidos o enclavados. Puede ser aconsejable su extracción precoz porque producen acciden-
tes de tipo infeccioso (pericoronaritis), mecánico (reabsorciones porque su mesioinclinacion produce la reabsor-
ción de su contiguo), reflejo y tumoral. PREGUNTA DE EXAMEN
• Dientes supernumerarios: Todo lo supernumerario hay que quitarlo. Los más frecuentes en la zona de los incisi-
vos superiores (mesiodens), caninos superiores o por distal de los terceros molares.
• Dientes erupcionados con anomalías de posición y situación: los dientes más afectados son caninos y premolares
superiores e inferiores.
• Dientes temporales: razones estéticas, ortodóncicas o protésicas. Para evitar alteraciones en los definitivos (gran-
des caries, pulpotomías fracasadas,..). Hay que poner mantenedor de espacio si procede.
• Dientes relacionados con quistes: cuando el tejido óseo, periodontal, o radicular está ampliamente afectado por
el proceso quístico, las piezas involucradas deben ser extraídas.

Los quites se ven más definidos que los granulomas.

• Dientes relacionados con tumores: sean benignos o malignos, los dientes deben ser extraídos con la patología
tumoral.
• Dientes en áreas a irradiar: dientes con caries que no se pueden restaurar, higiene deficiente, periodontitis apical
aguda o crónica sin tratamiento endodóntico posible, enfermedad periodontal severa y dientes retenidos o sobre-
erupcionados. Si están regular los dientes no podemos ser conservadores porque si empieza la radioterapia y hay
que quitar un diente puede producírsele una osteonecrosis.
• Dientes en foco de fractura del maxilar: antiguamente era indicación absoluta, pero hoy se permite la conserva-
ción siempre y cuando no esté infectado y sea útil. PREGUNTA DE EXAMEN
• Dientes como foco de infección: protección antibiótica obligatoria que evite la exacerbación de una afección car-
díaca, renal o reumática en general. PREGUNTA DE EXAMEN
• Indicaciones protésicas: Dientes en situaciones o posiciones incorrectas, con acusadas extrusiones por falta de
antagonista, aislados.… deben ser eliminados para conseguir buena oclusión, estabilidad y/o estética.
• Indicaciones ortodóncicas: Para prevenir o corregir una maloclusión. Los más frecuentes: premolares (para ganar
espacio), y terceros molares (para evitar recidivas en un tratamiento ya efectuado).
• Indicaciones estéticas.
• Indicaciones sociales: aunque parezca injustificable, el bajo nivel socioeconómico puede obligar a una extracción.

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3. CONTRAINDICACIONES

3.1. LOCALES

• Infecciones odontógenas (abscesos, celulitis o periodontitis). En estos casos, con buena protección antibiótica y
anestesia troncular se puede realizar la exodoncia sin necesidad de diferirla.
• Infecciones producidas por el tercer molar: por su relación con el dentario inferior, con los espacios faríngeos y
amigdalinos.
• Infecciones de la mucosa bucal: gingivoestomatitis úlceronecrótica (GUNA) y gingivoestomatitis herpética. Por la
extensión de los procesos, el dolor que provocan y las complicaciones infecciosas.
• Tumores malignos: por la peor cicatrización, riesgo de hemorragia, diseminación y fractura. La exodoncia se hará
al hacer la exéresis del tumor, con los márgenes de seguridad apropiados.
• Áreas irradiadas: por el riesgo de osteorradionecrosis.

3.2. GENERALES

• Diabetes mellitus: por el riesgo de hemorragia, infección y ausencia de cicatrización. El paciente debe estar con-
trolado, con protección antibiótica, evitar venir en ayunas, venir acompañado de algún familiar.
• Cardiópatas e hipertensos: para prevenir la endocarditis bacteriana en determinadas patologías se utilizará profi-
laxis antibiótica. Infarto agudo de miocardio: evitar los 6 meses posteriores. Informe actualizado del cardiólogo.
Recomendable: anestesia sin vasoconstrictor y controlar ansiedad (sedantes).
• Enfermos hepáticos: mayor cuidado en alteraciones de los factores de coagulación, hepatopatías secundarias a
VHB y VHC...
• Hipertiroideos
• Insuficiencia renal y pacientes sometidos a diálisis.
• Trastornos hemostasia: control del hematólogo.
• Trastornos graves de la inmunidad: VIH, leucemia, agranulocitosis, quimioterapia, ...
• Fiebre de origen desconocido.
• Psicosis-neurosis.
• Epilepsia.
• Embarazo: evitar primer trimestre.
• Pacientes en tratamiento con bifosfonatos: riesgo controvertido de osteonecrosis maxilar.

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TEMA 9: TÉCNICAS DE EXODONCIA

1. POSICIÓN DEL PACIENTE

Maxilar superior Maxilar inferior

• Plano oclusal de la arcada paralelo al suelo.

• El plano de la arcada superior presenta una inclina-
• El respaldo del sillón estará perpendicular al suelo.
ción de 45º respecto al suelo.
• La altura del sillón quedará a la del codo del opera-
• El respaldo del sillón estará a 125% respecto al suelo.
dor.
• La altura del sillón quedará a la altura del hombro del
profesional.

2. POSICIÓN DEL OPERADOR

• Toda Arcada Superior y la hemiarcada izquierda mandibular (1º, 2º y 3º cuadrantes): de pie, de frente y a la dere-
cha del paciente (9-10 h.).
• Exodoncias Mandibulares Derechas (4º cuadrante): detrás y a la derecha del paciente (12 h.), accediendo desde
atrás al rodear con el brazo la cabeza del paciente.

3. INSTRUMENTAL

3.1. FÓRCEPS

Instrumento para exodoncia con el que se extrae el diente del alveolo dentario. Consta de 3 partes:
• Parte pasiva (asas o mango): Están recubiertas de estrías para evitar que el instrumento se resbale. Tiene la longi-
tud necesaria para adaptarse a la palma de la mano, y sus 2 ramas son prácticamente paralelas. Los fórceps supe-
riores van curvándose a medida que se utilizan para zonas más posteriores para salvar la comisura bucal. Los fór-
ceps inferiores forman un ángulo entre parte pasiva e intermedia de entre 90 y 110º.
• Parte activa (valvas): están en contacto con el diente, son específicas para cada diente:

• Parte intermedia: Es la articulación entre las 2 partes mencionadas anteriormente.

Pueden ser de adultos o de niños, teniendo como única diferencia el tamaño (los temporales más pequeños).

3.2. BOTADORES

Tienen 3 partes:
• Mango: tiene que adaptarse a la mano y puede ser rugoso o liso.
• Hoja: zona activa. Puede tener diferentes formas dependiendo del contacto que tengan con el diente.
• Eje o tallo: une las dos partes anteriores.
Sirve para:
• Practicar la sindesmotomía, cuando no se usa otro instrumento.
• Iniciar la luxación del diente antes de los movimientos de lateralidad, rotación y circunducción.
• Extracción de restos radiculares.
• Extracción de 3º molares.

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LEYES FÍSICAS QUE RIGEN EL USO DE LOS ELEVADORES

Los elevadores actúan de acuerdo con las leyes físicas que rigen las palancas o por un efecto de cuña. En cuanto a la
palanca, hay que considerar el punto de apoyo, la potencia y la resistencia.
Según estén situados estos tres elementos, se clasifican las palancas (hay 3).

Los elevadores en la exodoncia actúan como palancas de 1º y 2º género.

• Palanca de primer género. El punto de apoyo, en la cresta ósea, está situado entre la resistencia (diente) y la po-
tencia. Al actuar sobre el mango hacia abajo, se eleva el diente en sentido inverso por una fuerza de impulsión.
• Palanca de segundo género. El punto de apoyo, cresta ósea, se encuentra en un extremo, mientras que la resis-
tencia está en el centro. Al movilizar el mango hacia arriba, se eleva el diente en el mismo sentido por una fuerza
de tracción.
El efecto de cuña se consigue al introducir la hoja del instrumento entre la pared alveolar y la superficie dentaria, des-
plazando el diente a medida que la hoja penetra.

3. TÉCNICA DE FORCEPS

• También se llama método cerrado o simple, es el más empleado y menos traumático.

• La potencia o la fuerza se aplica con la mano y se transmite a través del fórceps, que actúa como una palanca de
segundo grado (cascanueces).
• El punto de apoyo sería el ápice del diente y la resistencia la ofrece la cortical alveolar y la raíz dentaria.

3.1. ANESTESIA

La inmensa mayoría de las exodoncias se hacen con anestesia local, aunque determinados casos puedan requerir
anestesia general (en este caso las extracciones se realizarán en quirófano y en ámbito hospitalario).

3.2. ANTISEPSIA

Limpieza del campo quirúrgico con lavado y aplicación de agentes antisépticos.

Tener un buen estado de las piezas colindantes, libres de tártaro, con obturaciones en buen estado, para evitar la con-
taminación del alveolo.

3.3. USO DE LA MANO OPUESTA

Mientras que la mano derecha en los individuos diestros utiliza el instrumental específico para la extracción, la iz-
quierda cumple unas misiones muy importantes para el éxito de la exodoncia:

• Separa los tejidos blandos (labios, mejillas y lengua).

• Amplia el campo operatorio, lo que permitirá una mejor visualización.
• Proteger los tejidos vecinos de posibles lesiones con los instrumentos de exodoncia: fórceps y elevadores.
• Tacto y control de los movimientos de luxación.
• Sujeta la mandíbula y la cabeza.

Se utilizan dos dedos.

Grupo Incisivo-Ca-
nino, PM y M supe- • Dedo pulgar: en palatino.
En arcada riores izquierdos • Dedo índice: en vestibular, sobre la cortical externa, separando los tejidos
superior: blandos (labio y mejilla).

Se utilizan 2 dedos.
PM y M superiores
derechos • Dedo pulgar: en vestibular, separando labio y mejilla.
• Dedo índice: en palatino.

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Intervienen los cinco dedos de la mano izquierda.

• Dedo pulgar: en vestibular, sobre la cortical externa del diente que se va a

Grupo Incisivo-Ca- extraer.
nino mandibular • Dedo índice: en lingual.
• Dedo medio, anular y meñique: se sitúan por debajo de la mandíbula, su-
jetando el borde basilar o inferior de ésta.

Se utilizan 3 dedos.
En arcada • Dedo índice: en vestibular, en el fondo del surco yugal separando tejidos
inferior: PM y M Izquierdos blandos (labio, comisura y mejilla).
mandibulares • Dedo medio: en lingual, deprimiendo el suelo de la boca y separando la
lengua.
• Dedo pulgar: sujeta el borde inferior de la mandíbula.

El profesional se coloca por detrás del paciente. Se utilizan 2 dedos.

PM y M derechos • Dedo índice: en vestibular, apoyándose en la cortical externa y separando
mandibulares labio y mejilla.
• Dedo pulgar: en lingual, separando lengua y deprimiendo suelo de la boca.

3.4. SINDESMOTOMÍA

• Despega la encía marginal.

• Desgarra el ligamento gingivo-dentario.
• Facilita la prehensión del diente.
Instrumentos para realizar la sindesmotomía: sindesmotomo, periostotomo, elevador, e incluso los propios fórceps.

3.5. TOMA DE FÓRCEPS

Las asas se adaptan a la palma de la mano, el dedo pulgar se insinúa entre ambas ramas, para actuar como director y
amortiguador de las fuerzas, y los dedos restantes rodean las asas.

3.6. PREHENSIÓN (1ER TIEMPO PROPIAMENTE DICHO DE LA EXODONCIA)

Es la aplicación de la parte activa del fórceps a la superficie del diente. Cada fórceps está diseñado para poder cumplir
esta función en cada grupo dentario.

Son palancas de 2º género, ya que la resistencia está entre el punto de apoyo y la fuerza.
Las valvas del fórceps se aplicarán siguiendo unas normas:

• Las valvas se introducirán entre la encía y el diente (surco gingival), de forma que queden al mismo nivel en vesti-
bular y en palatino-lingual, para transmitir las fuerzas más correctamente. Colocar primero la valva palatina o lin-
gual.
• El eje del fórceps (eje largo de las valvas) debe ser continuación del eje del diente. La presa no debe de ser oblicua
para evitar la fractura coronaria.
La aplicación del fórceps debe ser lo más profunda posible. Por encima de la región cervical. NUNCA a nivel coronario,
para evitar brazos de palanca y fractura coronaria. Al profundizar en la prehensión acortamos el brazo de palanca, dis-
minuyendo la resistencia y controlando mejor los movimientos de luxación.
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3.7. LUXACIÓN (2º TIEMPO DE LA EXODONCIA)

La luxación consiste en mover el diente para ir dilatando las paredes alveolares y terminar la ruptura del ligamento,
mediante movimientos cortos, potentes, controlados y dirigidos (hacia la zona de menor resistencia). Pueden ser:

• Lateralidad (V-L). Moveremos el fórceps desde vestibular hacia lingual/palatino. Se basa en llevar el diente al
fondo del alveolo para acortar el brazo palanca y desplazar el diente hacia las corticales interna y externa sucesi-
vamente. Se realiza en todos los dientes y suele ser el primer movimiento de luxación.
• Rotación (D-M). Es un movimiento complementario del anterior y se realiza sólo en dientes unirradiculares, des-
plazándolos a izquierda y derecha a modo de pequeña rotación.
• Circunducción. Se realiza en los molares superiores con 3 raíces, tomando como apoyo imaginario un punto en el
centro de los tres ápices del molar. Se realiza cuando la luxación esta avanzada. El movimiento describe un cono
cuyo vértice es un punto imaginario.

3.8. TRACCIÓN (3ER TIEMPO DE LA EXTRACCIÓN)

Es la verdadera extracción del diente. Es el despegamiento de la raíz fuera del alveolo, siguiendo la dirección de la co-
rona dentaria y hacia vestibular. Una vez conseguida la luxación, la tracción se realiza con una mínima fuerza contro-
lada. La falta de control de la fuerza en esta fase puede provocar daños en la arcada antagonista.

3.9. REVISAR EL DIENTE Y ALVEOLO Y LEGRAR

Observar que estén todas las raíces, legrar las paredes sangrantes para que cicatricen bien teniendo cuidado especial-
mente en 2 casos:

• Molares superiores, por el seno maxilar.

• Molares inferiores, por el nervio dentario.

3.10. FIN

Cierre de las tablas óseas, colocación de la gasa y cuidados postoperatorios.

4. PARTICULARIDADES DE LA EXTRACCIÓN DE CADA DIENTE

4.1. INCISIVOS

Superior Inferior

• Raíces largas y delgadas.

• Raíz cónica que no suele estar incurvada.
• Luxación hacia vestíbulo- lingual (V-L) (la-
• Cortical externa fina.
Incisivo central teralidad).
• La luxación se realiza movimientos de V-P
• Movimientos de rotación moderados
y M-D.
(porque las raíces son finas y las pode-
• Tracción se realiza hacia abajo y afuera.
mos romper), y cortical externa fina.
• La raíz presenta con cierta frecuencia cier-
tas anomalías de forma y dirección.
• El Ápice suele ser curvo y dirigido hacia
Incisivo lateral Palatino.
• La cortical externa está ligeramente en-
grosada (respecto a los ICS) y los movi-
mientos de luxación y tracción son iguales
que en el ICS.

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4.3. CANINOS

Superior Inferior

• Raíz fuerte y larga firmemente anclada en el hueso.

• Raíz cónica gruesa y muy larga y frecuentemente
• Luxación V-L. Es una extracción que requiere una
incurvada hacia apical. A veces presenta relación
gran potencia. Y también rotación.
con el seno maxilar. La cortical vestibular es fina.
• La Luxación debe ser cuidadosa para evitar la frac-
tura de la cortical.
• Recomendable 1º hacer movimientos de Rotación
que de lateralidad.
• Puede resultar una extracción difícil.

4.4. PREMOLARES

Superior Inferior

• Raíces largas y delgadas, con las corticales

• Generalmente tiene 2 raíces.
compactas.
• La cortical externa es gruesa.
1PM • Región cervical del diente estrecha y frágil
• Está en relación con el Seno Maxilar.
con tendencia a la fractura.
• Es Frecuente la fractura radicular.
• Movimientos de lateralidad y rotación.
• Movimientos de lateralidad.

• Raíz única.
• Cortical muy gruesa por vecindad de la
2PM cresta cigomático -alveolar.
• La relación con el seno Maxilar es mayor.
• Movimientos de lateralidad y rotación.

4.6. 1º MOLARES

Superior Inferior

• 2 raíces: una mesial y una distal. Corticales gruesas

• Una raíz larga y potente P y dos vestibulares.
y un grueso tabique interradicular.
• Forma de pirámide truncada cuya base mayor se
• Cuando las raíces están muy separadas se inicia con
encuentra en el fondo alveolar y tiene que pasar
el cuerno de vaca y una vez luxado se emplea el
por la zona más estrecha de la región cervical.
pico de loro.
• Tabique interradicular grueso, e íntima relación con
• El pico de loro se emplea desde el principio si las
el seno maxilar.
raíces están unidas.
• Movimientos de luxación V-P, para vencer la resis-
• El cuerno de vaca introduce las valvas entre las raí-
tencia de la raíz Palatina.
ces, cuando cerramos el fórceps, se aproximan en-
• Y Cuando el molar esté luxado, se harán movimien-
tre sí creando un efecto cuña, que provoca la eleva-
tos de circunducción, nunca se hará rotación.
ción de su lecho óseo.
• Exodoncia con dificultad, con frecuentes fracturas
• El pico de Loro realiza el movimiento de lateralidad.
corticales o de las raíces.
• Extracción laboriosa, que presenta frecuencia de
• En ocasiones se suele recurrir a la odontosección
fracturas coronarias o radiculares. A veces utiliza-
para la extracción de raíces por separado.
mos el cuerno de vaca, para realizar la odontosec-
• Si la fractura radicular se produce con el molar lu-
ción intencionada de las raíces.
xado, la extracción no suele dar problemas, si no,
hay que recurrir a la exodoncia quirúrgica.
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4.7. 2º MOLARES

Superior Inferior

• Mismas raíces que el 1M Inferior, pero suelen ser

• Anatomía similar al 1M Superior. Las raíces se en-
menos divergentes
cuentran fusionadas con mayor frecuencia.
• Maniobras de luxación y tracción = que el 1M In-
• Prácticamente no existe Tabique Interradicular (hay
ferior, suele ser más sencilla y con menos compli-
una íntima relación con el seno maxilar).
caciones.
• Luxación similar a la del 1M Superior.
• Exodoncia más sencilla y con menos complicaciones.

4.8. 3º MOLARES

Superior Inferior

• Gran variedad anatómica. La cortical externa es

• Presenta grandes variabilidades anatómicas. En re-
muy gruesa, la lingual muy fina y débil.
lación con el seno maxilar. Agujero Palatino Poste-
• Sus raíces están en relación con el conducto denta-
rior y nervios dentarios posteriores. Suele ser una
rio inferior.
extracción fácil o muy laboriosa.
• Examen Rx. previo imprescindible.
• Prensión del cordal, es necesario cerrar ligeramente
la boca, para salvar el obstáculo que produce la • En los terceros molares normales, la técnica es simi-
apófisis coronoides (boca abierta). lar a la de otros molares, aunque es más frecuente
el uso de Elevadores para su luxación incluso para
• Luxación V-P, La cortical externa es fina, por lo que
su extracción completa
la tracción hacia vestibular.
• Con la aparición de complicaciones se realiza una
• Frecuente el uso de elevadores.
técnica quirúrgica.

TÉCNICA CON ELEVADORES (BOTADORES)

Todo es igual que en los fórceps hasta la sindesmotomía:

1º Anestesia.
2º Antisepsia.
3º Uso de la mano opuesta.
4º Sindesmotomía.
5º Aplicación del botador: Se apoya el mango (empuñadura) firmemente en la palma de la mano, mientras que el
dedo índice se apoya en toda la longitud del elevador quedando muy cerca la hoja. Este dedo controla y dirige las
fuerzas. Se sitúa la parte cóncava mirando a la parte convexa del diente. Se introduce el elevador entre el diente a
luxar y el hueso alveolar dirigiéndolo lo más apical posible, sin apoyarnos en zonas cariadas ni en dientes vecinos.
6º Luxación: Movimientos de apalancamiento y luxación.
• Con su eje perpendicular al eje longitudinal del diente rotando desde mesial a distal.
• Con su eje paralelo al eje longitudinal del diente de mesial a distal (efecto cuña)
Si no se consigue luxar, se cambia el punto de apoyo las veces necesarias.
7º Tracción: Se realiza con el fórceps una vez luxado el diente, y el resto de pasos son igual que cuando el fórceps.
8º Revisar diente y alveolo y legrar.
9º Cierre de las tablas óseas, colocación de la gasa y cuidados postoperatorios.

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Aplicación del botador recto Aplicación del botador de winter

• Se utiliza en ambas arcadas.

• Se utiliza en ambas arcadas.
• Se introduce la hoja entre la cara mesial del
• Para la luxación de dientes, elevación de raíces, y lu-
diente y el tabique interdentario y apoyándonos
xación del 3M sup.
en este, se gira el mango hacia atrás, con lo que el
• También puede ser usado para la extracción de raíces
molar se desplaza hacia atrás y afuera.
inferiores y del 3M inf.
• También se introduce en la furca, elevándose el
• En la extracción del 3M sup, apoyaremos el elevador
molar.
entre la cara mesial del diente y el tabique interden-
tario.
• Se realiza un apalancamiento hacia atrás y afuera
para desplazar el molar acosta de la elasticidad de la
tuberosidad maxilar.
• Lo mismo podemos hacer en el 3M inf, si las raíces
están fusionadas y no haya mucho tejido óseo distal.

4. EXODONCIA DE DIENTES TEMPORALES

• Motivar al niño y darle confianza.

• Semejantes a los permanentes.
• Valorar indicaciones y contraindicaciones de la exodoncia de dientes temporales.
• Anestesia local (en algunos casos anestesia general o sedación).
• Fórceps infantiles no son indispensables.
• Examen Radiográfico: valoración de reabsorción ósea y relación con el germen dentario definitivo.
• Movimientos dirigidos, cortos, potentes y suaves.
• No se emplea el cuerno de vaca para no dañar el germen subyacente.
• En ocasiones es necesaria técnica quirúrgica para no lesionar el definitivo.

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TEMA 10: ACCIDENTES Y COMPLICACIONES

DE LA EXODONCIA
1. INTRODUCIÓN

Las complicaciones se dividen clásicamente en inmediatas y mediatas. Las inmediatas ocurren en el momento de la
intervención y las mediatas pueden ser secundarias al acto quirúrgico.

2. COMPLICACIONES INMEDIATAS

Suceden durante la exodoncia. Las generales suelen deberse a la anestesia, salvo las lipotimias por labilidad vegetativa
debidas a las maniobras de la extracción; aunque las más comunes son locales y las agruparemos en: dentarias, óseas,
de tejidos blandos, nerviosas y otras.

2.1. DENTARIAS

Las causas de las complicaciones dentarias pueden ser por el propio profesional (falta de estudio previo o no emplear
la técnica adecuada), el propio diente y la anatomía de la región dónde estamos actuando.

• Fracturas del propio diente: Pueden presentarse a nivel de corona, cuello, raíz o ápice. Es importante el estudio
radiográfico. La causa más frecuente suele ser una mala técnica de exodoncia (mala prensión o mala luxación). El
tratamiento dependerá del tipo de fractura; si es coronaria o cervical se intenta la extracción de la raíz vía alveo-
lar, si es radicular o apical habría que pensar en una técnica quirúrgica.
• Fractura o luxación del diente adyacente o antagonista: Puede deberse a una mala aplicación del fórceps o a un
mal punto de apoyo de los elevadores en el caso de los dientes adyacentes. El daño producido a los antagonistas
suele ser debido a movimientos bruscos e incontrolados de tracción o por el uso de la pieza de mano. Si se pro-
duce una fractura del diente adyacente o antagonista, el tratamiento será su reconstrucción odontológica. Si pro-
ducimos una subluxación del diente adyacente mantendremos la zona en reposo con dieta blanda, si se ha produ-
cido luxación completa se ferulizará el diente a los adyacentes (2-4 semanas), si se produce una avulsión se reim-
plantará y se ferulizará.
• Error de diente: Es imputable a una mala exploración y a dejarnos llevar por los síntomas subjetivos del paciente.
Si a pesar de una buena exploración extraemos otro diente, éste se reimplantará inmediatamente.
• En algunas ocasiones existen anomalías dentarias y aparecen 2 dientes fusionados a nivel cementario, en estos
casos se extraerán juntos.

2.2. TEJIDOS BLANDOS

Son relativamente frecuentes y se deben siempre a una mala utilización de la técnica.

• Desgarros laceraciones y heridas: Suelen producirse por no proteger correctamente con la mano opuesta los teji-
dos blandos ante la acción de fórceps o elevadores. Si las heridas no son profundas pueden suturarse por planos,
si el desgarro es profundo y anfractuoso debemos lavar bien la herida y prescribir un antibiótico dejando que cica-
trice por segunda intención a causa del peligro de bacterias anaerobias. Una herida frecuente suele producirse en
el labio inferior por mordisqueo del propio paciente ante la sensación desagradable de la anestesia.
• Quemaduras: Se producen por calentamiento de la pieza de mano en las extracciones quirúrgicas y el apoyo sin
protección en labio. Hay que aplicar pomadas cicatrizantes/antibióticas y esperar su cierre por segunda intención.
• Hemorragias: Producidas por daños en los tejidos blandos. Sutura cuidadosa.
• Prolapso de la bola de Bichat: Puede producirse durante la extracción de terceros molares superiores por un des-
plazamiento del elevador o por un mal diseño del colgajo. Parte de la masa adiposa emerge por la herida siendo
necesaria su reposición o extirpación y sutura.
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2.3. OSEAS

Son complicaciones muy frecuentes debidas a las condiciones anatómicas y al factor yatrógeno del clínico (falta de
protección de las láminas óseas):
• Fracturas del tabique interradicular y del borde alveolar: Generalmente en hueso poco elástico y pueden ser de-
bidas a una luxación escasa. Si son pequeñas, carecen de importancia si se elimina el fragmento óseo fracturado.
Si no se elimina, podemos tener problemas de secuestros óseos y alveolitis. La fractura de la cortical externa es
más frecuente a nivel de la zona anterior, de los caninos y de los primeros molares superiores, en dientes que per-
manecen aislados o que han tenido infección previa. Si el fragmento roto es grande y está adherido a periostio,
debemos dejarlo y suturar los bordes mucosos.
• Fracturas de la tuberosidad: Se produce durante las extracciones de 2M y 3M superiores. Si el fragmento es pe-
queño, está desprendido y no hay comunicación con el seno, basta con realizar una sutura mucosa a ese nivel. Si
se fractura la tuberosidad completa con afectación del seno maxilar, se desistirá de la extracción y ferulizaremos
el diente implicado a los dientes vecinos, para proceder, una vez consolidada la fractura, a la extracción quirúrgica
(con colgajo y ostectomía). Los problemas que se presentan son hemorragias del plexo pterigoideo, la comunica-
ción buco-sinusal y la disminución de retención protésica por la pérdida de hueso.
• Fracturas del suelo nasal y sinusal: En relación con la extracción de incisivos superiores y dientes antrales o últi-
mos molares si los senos están muy neumatizados. Pueden ser accidentales, debidas a una mala instrumentación
o a un mal estado patológico previo del hueso, con lesiones quísticas o granulomas. Si son pequeñas pueden pa-
sar inadvertidas y cerrar de manera fisiológica con el propio coágulo. También pueden manifestarse con paso de
líquido de la cavidad bucal a las fosas nasales y producirse una sinusitis o establecerse una comunicación buco-
nasal o buco-sinusal. Si la apertura es pequeña debemos acercar bien los bordes mucosos y suturar lo más hermé-
ticamente posible. Si la apertura es mayor será necesario realizar plastias específicas que veremos en el capítulo
correspondiente. Es necesario advertir al paciente de la situación, que no estornude, tosa o se suene la nariz brus-
camente durante unos días.
• Fracturas de la mandíbula: No son frecuentes. Pueden producirse en la extracción de terceros molares inferiores
cuando el ángulo mandibular está implicado y por tanto debilitado por procesos quísticos, enfermedades metabó-
licas o se ha realizado una excesiva osteotomía. El tratamiento será osteosíntesis con bloqueo intermaxilar.
• Luxación de la ATM: También es poco frecuente. Ocurre en exodoncias de dientes mandibulares fuertemente
enclavados como caninos y cordales o en exodoncias de larga duración por una apertura prolongada o excesiva.
Es muy importante proteger con la mano contraria el desplazamiento mandibular.
Para evitarla se realiza la maniobra de Nelaton: Dedos pulgares de ambas manos sobre las caras oclusales de mo-
lares inferiores y resto de dedos sujetando borde de la base de la mandíbula. Con la cabeza del paciente firme,
realizar movimientos secuenciales hacia abajo, atrás y arriba (PE).

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2.4. NERVIOSAS

Son siempre complicaciones sensitivas. Si son motoras (como la facial) se deben a una mala técnica anestésica. Suce-
den en exodoncias simples o complicadas por mala técnica o de manera fortuita e inevitable. Las consecuencias de
estas lesiones son de carácter transitorio o permanente con sensaciones parestésicas, neurálgicas o más frecuente-
mente anestésicas. Son lesiones con implicaciones legales.

Por orden de frecuencia los nervios más afectados son:

• Lesión del nervio dentario inferior (PE): Pueden ser consecuencia de extracción quirúrgica de dientes adyacentes
al trayecto del nervio o a veces ocurre en extracciones simples en las que el nervio está abrazado por las raíces del
diente. Para predecir con exactitud la relación nervio-diente serían necesarias técnicas tomográficas. El consenti-
miento informado es importante. El tratamiento depende del grado de afectación:
o Si sólo se ha producido una compresión eliminaremos el agente compresor.
o Si se ha producido un desgarro por estiramiento será suficiente con el reposo y en un periodo de unos 6
meses se produce la recuperación.
o Si se ha producido una sección se intentará la sutura cabo a cabo (gran dificultad).
o Si se produce un arrancamiento la anestesia será definitiva sin posibilidad de tratamiento.
• Lesión del nervio mentoniano: Se produce en las intervenciones en los PM inferiores, en las extracciones de sus
ápices o al realizar el trazo vertical de un colgajo. La profilaxis de estas lesiones consiste en la localización RX del
orificio mentoniano y en la localización visual del mismo mientras realizamos la cirugía.
• Lesión del nervio lingual: Suele producirse en la extracción de 3M retenidos cuando hacemos abordaje lingual (el
abordaje será siempre vestibular). Se debe intentar la sutura de sus cabos para evitar la anestesia permanente del
territorio lingual con el peligro constante de mordeduras.
• Lesión del nervio palatino anterior: Se deben a un mal diseño del colgajo a nivel de molares superiores. Evitar
incisiones verticales en esta zona. Las consecuencias son necrosis por lesión de la arteria palatina descendente.
• Lesión del nervio infraorbitario: Es rara. Se produciría por la acción directa del despegador o del separador en
colgajos a nivel canino.

2.5. OTRAS COMPLICACIONES

• Desplazamiento del diente a otras regiones: Puede ser el diente completo o parte de él. Las consecuencias pue-
den ser mínimas o muy graves. Suelen deberse a una mala técnica. El tratamiento consiste en retirar el diente por
el profesional adecuado.
o Espacio submucoso: Entre la cortical externa y el periostio. Fácil extracción con una pequeña incisión.
o Seno maxilar: Si es una pequeña raíz desplazada por las maniobras de la extracción se intenta su expulsión
diciendo al paciente que espire aire por la nariz con esta tapada (maniobra de Valsalva à si no salen burbu-
jas de aire no ha perforado). También se puede intentar su aspiración con una cánula fina o intentar arras-
trarla con una gasa. Si esto fracasa o es un molar entero (tercer molar) habrá que recurrir a una cirugía mayor
(técnica de Caldwell-Luc à osteotomía en la zona incisiva, colgajo y ventana).
o Otras localizaciones: Fosas nasales, suelo de la boca, conducto dentario inferior, región ptérigo-maxilar
(triangulo de la muerte) y cigomática, región geniana, vías aéreas o digestivas. Si se localiza en las que están
en negrita hay riesgo de muerte.
• Enfisema subcutáneo: Consiste en la acumulación de aire en los espacios conectivos que se manifiesta como una
tumefacción elástica con crepitación a la palpación. Puede deberse al empleo de la turbina en extracciones qui-
rúrgicas. Evolución lenta que no requiere tratamiento.
• Fractura de instrumental: Se debe a mala técnica, a fuerza inapropiada o a mal estado del instrumental. Hay que
eliminar el fragmento fracturado o bien enviar al paciente al cirujano maxilofacial.
• Eliminación de prótesis u obturaciones vecinas: Al aplicar el fórceps o el elevador se pueden desprender obtura-
ciones, prótesis o el mismo diente que hemos extraído. Si caen sobre el alveolo pueden producir alveolitis.
• Muerte: Sería debida a la anestesia más que a la exodoncia en sí. Están descritos fallecimientos debidos a altera-
ciones miocárdicas y asfixia por edema angioneurótico (shock anafiláctico).

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3. COMPLICACIONES MEDIATAS

Se producen de una manera secundaria (horas o días después de la exodoncia). Las locales son:

• Alveolitis: Infección del alveolo. Son las más frecuentes. Se estudiarán más adelante. El gra-
nuloma piógeno postextracción se puede indentificar como alveolitis fungosa.
• Osteítis, periostitis y osteorradionecrosis y osteonecrosis relacionada con medicamentos:
Se producen fundamentalmente a nivel mandibular. Se estudian más adelante.
• Abscesos y celulitis: Suelen deberse a focos crónicos dentarios que no han sido legrados o
cureteados en la extracción o a la presencia de esquirlas óseas o cuerpos extraños en el al-
veolo y en extracciones muy laboriosas en pacientes debilitados sin el adecuado trata-
miento antibiótico. Cuando hay acúmulo de exudado purulento o pus es necesario hacer
drenaje. Distinguir entre proceso supurado (que suelen cursar con enrojecimiento cutáneo
y fiebre) y edema inflamatorio postextracción.
• Trismo (no puede abrir completamente la boca de lo que le duele): Es frecuente tras la ex-
Infecciosas
tracción de 3M por afectación de inserciones musculares, por infiltración anestésica a nivel
de pterigoideo interno, por una exodoncia prolongada o por una apertura excesiva del pa-
ciente. Tratamiento con antibióticos (si la causa es infecciosa), analgésicos y relajantes mus-
culares. Ejercitar movimientos de apertura por parte del paciente para evitar una constric-
ción mandibular permanente.
• Sinusitis: Por exodoncia de dientes antrales infectados o por una comunicación bucosinusal.
La acumulación de exudado purulento o pus en el seno (empiema) debe ser evacuado.
• Estomatitis gangrenosa: Poco frecuentes. Aparecen en pacientes con otros procesos gene-
rales y defensas disminuidas.
• Infección de gérmenes subyacentes: a nivel de PM.
Estas complicaciones requieren un tratamiento antibiótico reglado.

• Hemorragias: Secundarias por causas locales o generales. Las estudiamos más adelante.
• Equimosis y hematomas: Frecuentes en pacientes con fragilidad capilar, edad avanzada y
Hemorrágicas mujeres rubias de piel blanca. El hematoma desciende a nivel cervical cambiando de colora-
ción y con una evolución de 8 a 9 días. Hay que evitar la infección del hematoma, porque si
se produce y se convierte en absceso hay que tratar con antibióticos y drenaje.

• Periodontitis traumática: Por apoyo indebido en dientes adyacentes. Evolucionan favora-

blemente o se complican, produciéndose pulpitis retrógrada y necrosis pulpar. Alivio de la
oclusión por tallado selectivo y a veces técnicas regenerativas. Más frecuentes a la altura
del 2M inferior tras la extracción del cordal retenido.
• Comunicaciones bucosinusales o buconasales: Requieren intervenciones plásticas para el
cierre de la comunicación. Pueden ocurrir más tarde porque hemos suturado mal.
Mecánicas o
• Recesión gingival: Por mal diseño del colgajo o mala sutura. Consecuencias estéticas y/o hi-
traumáticas
perestesias dentinarias.
• Alteraciones de la ATM: Por extracciones laboriosas y prolongadas en el tiempo con gran
distensión de los tejidos blandos de la articulación o por no reponer dientes exodonciados
que nos generen un síndrome dolor-disfunción.
• Fractura mandibular: secundaria a la exodoncia, por traumatismo, masticación o por enfer-
medad metabólica. Aparecen durante las dos primeras semanas tras la extracción.
Una extracción laboriosa puede complicarse con un herpes zóster o una estomatitis aftosa de
Reflejas
origen neurotrófico.

• Quistes residuales: Evolución posterior de quistes que no fueron legrados en la exodoncia.

Tumorales • Ameloblastomas: Por no eliminar adecuadamente quistes dentígeros en la extracción de
3M retenidos. Complicación de gran trascendencia.

Generales: Afortunadamente son raras y se producen por falta de comunicación paciente-profesional.

Ej: Bacteriemias y septicemias, crisis hipertiroideas o descompensaciones cardíacas.
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4. HEMORRAGIAS Y EXODONCIA.

La hemorragia tras una extracción es lógica, pero puede llegar a ser abundante sin ceder espontáneamente de una
forma inmediata o tardía de modo que pueda convertirse en una complicación grave.

4.1. HEMORRAGIAS INMEDIATAS

• Por causas locales: Inflamaciones o hiperemias de los tejidos blandos locales, fragmentos óseos desprendidos,
heridas o desgarros de la mucosa gingival o del fondo vestibular, lesiones de vasos importantes, uso indebido del
aspirador que no permite la formación del coágulo y existencia de angiomas no diagnosticados previamente.
• Causas generales: Alteraciones hemorrágicas generales, medicación que interfiera en la coagulación sanguínea y en
la agregación plaquetaria (SINTROM y AAS), enfermos hepáticos, diabéticos o con enfermedades hematológicas.

4.2. HEMORRAGIAS MEDIATAS

• Por causas locales: Destrucción del coágulo por enjuagues indebidos de agua oxigenada, acción vasodilatadora del
anestésico tras el cese del efecto vasoconstrictor, infección secundaria de la herida o erosión de los vasos por el
tejido de granulación.
• Por causas generales: Fallo de los mecanismos de hemostasia.

4.3. CRITERIOS DE ACTUACION ANTE UNA HEMORRAGIA

• Exploración: ¿Qué sangra? Mucosa, hueso, fondo alveolar...

• Descartar otras causas. (Estomatorragias, sangrado buco-faríngeo.)
• Prevenir angiomas (aspecto rojo vinoso de la mucosa o lesión radiotransparente en hueso, exodoncia en medio
hospitalario)
• Anamnesis sobre la hemorragia (comienzo, volumen, espontánea…)
• Analítica.
• Limpiar, eliminar cuerpos extraños y suturar.
• Tratamiento hemostático local: Taponamiento con gasa, espuma de fibrina, gelatina, celulosa oxidada, su-
tura…pinzamiento o ligadura del vaso…
• Tratamiento hemostático general: preparados hemostáticos y medio hospitalario.
• Hospitalizar en casos graves.

4.4. PROFILAXIS DE LAS COMPLICACIONES EN EXODONCIA

“No hay cirugía menor, todo acto quirúrgico debe ser planeado previamente”.
• Historia clínica y estudio RX.
• Buena posición, iluminación, instrumental y ayudante.
• Técnica correcta.
• Normas postextracción (tto farmacológico, normas de hemostasia…)
• Premedicación en los casos necesarios

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TEMA 11: EXODONCIA QUIRÚRGICA

1. INTRODUCCIÓN

Aunque todas las exodoncias son tratamientos quirúrgicos por si solos, la exodoncia quirúrgica es aquella intervención
por medio de la cual se extrae un diente o parte de él utilizando alguna o todas las fases que del acto quirúrgico.

1.1. VENTAJAS

• Mejor campo, mejor visión y acceso.

• Se eliminan resistencias al dividir el diente o eliminar hueso.
• Menos traumático para hueso y tejidos blandos.
• Mejor postoperatorio y cicatrización.

1.2. INDICACIONES

• Dientes erupcionados o no erupcionados (en situación y posición anómalas).

• Raíces dentarias fracturadas.
• Dientes con prótesis fija.
• Dientes desvitalizados y de ancianos.
• Dientes con caries extensas o subgingivales.
• Dientes muy restaurados.
• Reabsorciones dentarias internas o externas.
• Anquilosis dentaria.
• Esclerosis ósea o hipercondensación a nivel alveolar.
• Patología peridentaria extensa.
• Pacientes con antecedentes de fracturas dentarias.
• Dientes con anomalías radiculares de forma, número y dirección.

2. FASES DEL ACTO QUIRÚRGICO (TÉCNICA)

La técnica abierta pretende ampliar campo para favorecer acceso, ofrecer un punto de apoyo para instrumental, elimi-
nar cortical externa y dividir diente para disminuir resistencias. Para ello seguiremos unos pasos consistentes en:

Se utiliza la técnica de Partsch o Neumann por vestibular: Se abre por medios mecánicos (bisturí
o tijeras) o térmicos (electrobisturí o laser) los tejidos más superficiales para tener acceso a los
1º Incisión
planos más profundos con el fin de poder ejecutar la intervención quirúrgica adecuada. En el
caso de una extracción quirúrgica se suele hacer la incisión con bisturí y hoja de bisturí del 15.

Se separa la mucosa del hueso, levantando el colgajo (mucosa o fibromucosa). Si es un colgajo a

2º Despega-
espesor total, se realizará con un periostotomo, y el periostio es el que utilizaremos en una ex-
miento
tracción quirúrgica. Es importante que tenga punta roma.
mucoperióstico
Se aconseja hacer el colgajo desde mesial porque el aporte sanguíneo viene desde distal.

Es la exéresis o eliminación de hueso alveolar, consiste en la remoción de un fragmento de éste

que altera la forma o función de los maxilares para conseguir un punto de apoyo o facilitar la
odontosección. No se hace con turbina para evitar el risgo de GAPS, se hace con pieza de mano,
3º Ostectomía fresa redonda de tungsteno y abundante irrigación.

Inicialmente se elimina el fragmento con fresas quirúrgicas o con cincel y martillo, posterior-
mente se regulariza la superficie con una lima para el hueso.

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Es la sección (división) del diente a diferentes niveles y en distintos fragmentos para facilitar su
extracción. Se recomienda realizarla después de haber luxado el diente. Se usa para:

• Dientes incluidos o enclavados.

• M con coronas muy destruidas.
• Dientes unirradiculares con raíces curvas o hipercementosis.
• M temporales inferiores.
• M con coronas dentarias íntegras: se secciona a
4º Odontosección nivel de cuello separando la corona de las raíces
u osteotomía y se separan las raíces extrayéndolas como
unirradiculares con fórceps de raíces.
• Molares con coronas dentarias destruidas: direc-
tamente se utiliza la odontosección longitudinal
separando raíces.
• Dientes unirradiculares: en dientes con raíz muy
curvada o hipercementosis. Se practica la sección
en la zona curvada tras colgajo y ostectomía.

5º Extracción Se realiza con botador o fórceps.

6º Tratamiento Revisar para eliminar cuerpos extraños, regularizar bordes óseos y controlar la hemorragia. Cu-
de la cavidad retaje si hubiese tejido patológico periapical. Se utiliza la lima de hueso.

Es la reposición del colgajo mucoperióstico, es decir, la unión de 2 tejidos para cerrar una herida,
7º Sutura
se unen los tejidos mediante una sutura (acto definitivo para la correcta cicatrización).

3. EXTRACCIÓN DE RAICES

La técnica de extracción de raíces dependerá del caso y de la pericia del operador:

• Raíces erupcionadas o fracturadas a nivel cervical. Se luxa primero con elevador de hoja ancha, y luego se intenta
el método cerrado con fórceps abrazando la parte más apical posible. Puede abrazarse cortical externa previo
despegamiento (sería una ostectomía grosera). Si aún así, no se logra la exodoncia, pasamos a un método abierto,
con colgajo, despegamiento y ostectomía. A veces se recurre a la muesca en la raíz como punto de apoyo.

• Raíces fracturadas a niveles más o menos altos. Se puede intentar por vía alveolar con elevador recto de hoja es-
trecha y movimientos de rotación. Podemos hacer ostectomía perirradicular. En polirradiculares se elimina el ta-
bique interradicular. Si no es posible utilizamos técnica abierta.

• Raíces incluidas en profundidad. Las raíces pueden estar alojadas

inmediatamente submucosas o incluidas en el hueso. Si sólo están
cubiertas por mucosa se realiza una incisión simple, mínimo despe-
gamiento y aplicar elevador o fórceps de raíces. Si están en hueso
utilizamos técnica abierta. En desdentados localizar en radiografía
con un testigo radiopaco.

• Raíces bajo prótesis fija. Si la raíz se encuentra parcialmente erupcio-

nada se intenta la luxación con elevadores. Si fracasa o está submu-
cosa, se realiza colgajo por vestibular ostectomía y extracción. Si es-
tán incluidas siempre acceso mediante colgajo vestibular. No hace
falta quitar la prótesis.
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4. EXTRACCIÓN DE DIENTES ERUPCIONADOS CON ANOMALIAS DE POSICIÓN O SITUACIÓN

Son dientes que deben ser extraídos por patología propia o por motivos protéticos, ortodónticos o estéticos. Suelen
ser caninos, premolares o incisivos.

• Incisivos superiores o inferiores por vestibular, lingual o palatino. Por falta de espacio no se puede aplicar valvas
por vestíbulo-palatino, si acaso mesio-distal, si tampoco, realizar colgajo vestibular y ostectomía.
• Caninos superiores e inferiores en vestibular. Erupcionan ectópicamente por falta de espacio. Si tienen la raíz
recta se hace presa mesiodistal y con movimientos de rotación se realiza la luxación. Si no es posible se realiza
incisión de Neumann, ostectomía alrededor del cuello del diente, luxación con elevador recto y posteriormente
se extrae con fórceps.
• Caninos y premolares en palatino. Pueden estar totalmente erupcionados o enclavados. Presentan más proble-
mas los caninos, al poder tener la raíz incurvada en el extremo apical. Se recomienda hacer incisión rodeando la
corona del diente, prolongándola hacia mesial y distal. Tras despegar el colgajo hacer osteotomía rodeando el
cuello y alcanzando el tercio externo de la raíz para poder aplicar las valvas del fórceps.
• Premolares inferiores en lingual. Puede ser útil el fórceps de raíces inferiores para hacer presa mesio-distal.
Puede requerirse un mínimo colgajo lingual, discreta ostectomía y la aplicación de elevador recto o de Winter.
• Extracción de dientes retenidos.

5. NORMAS DE EXODONCIA

5.1. LOCALES

• Eliminar todo resto que queda tras la exodoncia: dientes fracturados, esquirlas óseas, obturaciones… ya que
actuarían como cuerpos extraños retrasando la cicatrización o produciendo infecciones.
• Revisar el alveolo vacío. Legrar el tejido patológico y constatar mínima hemorragia para formación del coágulo.
• Regularizar los bordes y paredes.
• Compresión digital (dedos pulgar e índice) de las paredes o corticales, para disminuir ese diámetro previamente
aumentado.
• Comprensión con apósito (gasa) 30 minutos, para hacer hemostasia (no dentro del alveolo).
• Retirar sutura si es el caso entre 6-8 días post-sutura.
• Realizar Rx, por motivos legales y por revisión de la extracción de que no quede una posible raíz o ápice.

5.2. GENERALES

• Medicación analgésica, antiinflamatoria y antibiótica cuando sea necesario, no de modo sistemático. Huir de sali-
cilatos y corticoides.
• Antibióticos y hemostáticos en enfermos de riesgo o extracciones complicadas.

5.3. POR PARTE DEL PACIENTE

• Reposo relativo el primer día.

• Compresión del apósito (gasa) 30 o 60 minutos.
• Hielo en paño 10 minutos de cada 30 en las 2-3 primeras horas. Evita edema, hemorragia, hematomas y dolor.
• No realizar enjuagues el primer día y cepillado cuidadoso. Sí en días siguientes (agua y sal ó clorhexidina).
• Dieta blanda y fría el primer día.
• Si se produce sangrado, realizar compresión con gasa entre las arcadas.
• No fumar en cinco días, para evitar inflamación, sangrado y alveolitis.

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TEMA 12: FASES DEL ACTO QUIRÚRGICO

Preoperatoria Intraoperatoria Posoperatoria

Es la 1ª fase quirúrgica: desde el Es el procedimiento quirúrgico propia- Es la fase final: inicia con la admisión
momento que el paciente decida mente dicho. Inicia con el ingreso del del paciente en cuidados posanesté-
realizarse la intervención hasta el paciente al quirófano hasta que se le sicos y termina después de la valora-
ingreso del paciente al quirófano. admite en la sala de recuperación. ción en el ambiente clínico, habita-
ción, hogar.

PE: La fase intraoperatoria es hasta la sala de recuperación.

1. FASE PREOPERATORIA

1.1. FASE PREOPERATORIA LEJANA

1.1.1. EVALUACIÓN DEL PACIENTE

Valoración del estado general del paciente mediante:

• Hª clínica: consentimiento informado
• Diagnóstico por imagen
• Exámenes complementarios

1.1.2. PREPARACIÓN PREVIA

• Los pacientes que presentan factores de riesgo de cara a una intervención quirúrgica deben someterse a un trata-
miento previo para corregirlos.
• No hacer cirugía en los 6 meses posteriores a un infarto agudo de miocardio o accidentes cerebro vasculares.
• Tratamiento de infecciones preoperatoriamente.
• Control de enfermedades de base como diabetes, hipertensión, etc.
• Adecuado estado nutricional.
• Supresión del tabaco 15 días antes de la intervención.
• Tratamiento de las alteraciones de la coagulación.

1.1.3. PREMEDICACIÓN

Se utiliza para disminuir ansiedad y la secreción de las vías respiratorias, y potenciar la analgesia. Puede ser:
• Sedante. en aquellos pacientes muy nerviosos o hiperactivos: diazepam o midazolam. El Diazepam en dosis de
0,1-0,2 mg/kg tiene acción miorrelajante, anticonvulsionante y ansiolítica. También produce una cierta depresión
cardiovascular y respiratoria. El diazepam es la benzodiacepina más utilizada. En menores de 12 años puede pro-
ducir el efecto contrario.
• Antiinflamatoria algunos autores recomiendan antiinflamatorios para disminuir el edema.

1.1.4. PROFLAXIS ANTIBIÓTICA

Consiste en el empleo de una dosis preoperatoria, única y elevada de antibiótico (2g de penicilina) cuando existe
riesgo real de infección, para conseguir niveles tisulares eficaces del fármaco en el momento de la intervención.

Se deben definir los posibles patógenos y utilizar la antibioterapia adecuada. Deben existir niveles tisulares del anti-
biótico en el momento de la intervención (administrar al menos una hora antes). Hay que reservar antibióticos más
potentes para cuando haya patógenos resistentes.
En cirugía bucal para estreptococos y anaerobios se da un antibiótico de amplio espectro y bactericidas à penicilinas.
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Profilaxis de la endocarditis bacteriana:

En todo acto quirúrgico que se realice en la cavidad bucal puede producirse una bacteriemia transitoria con el consi-
guiente riesgo de endocarditis bacteriana: Bacteriemia en 85% de extracciones y 88 % de tratamientos periodontales.

Se realiza en pacientes de alto y moderado riesgo y en determinados tratamientos.

Régimen Antibiótico Prescripción

Adultos: 2 g V.O. una hora antes

Profilaxis estándar Penicilinas (Amoxicilina)
Niños: 50 mg/kg V.O. una hora antes

Pacientes incapacitados para utilizar la Penicilinas: Adultos: 2 g I.M. ó I.V. 30 min antes
vía oral Ampicilina Niños: 50 mg/kg I.M. ó I.V. 30 min antes

Adultos: 600 mg V.O. una hora antes

Pacientes alérgicos a la penicilina Clindamicina
Niños: 20 mg/kg V.O. una hora antes

Cefalosporinas: Adultos: 2 g V.O. una hora antes

-
Cefalexina o Cefadroxil Niños: 50 mg/kg V.O. una hora antes

Macrólidos: Azitromicina o Adultos: 500 mg V.O. una hora antes

-
Claritromicina Niños: 15 mg/kg V.O. una hora antes

Pacientes alérgicos a la penicilina e in- Adultos: 600 mg vía I.M. ó I.V. 30 min antes
Clindamicina, fosfato
capacitados para utilizar la vía oral Niños: 20 mg/kg I.M. ó I.V. 30 min antes

Adultos: 1 g vía I.M. ó I.V. 30 min antes

- Cefazolina
Niños: 25 mg/kg vía I.M. ó I.V. 30 min antes

Pacientes con tratamiento de penici- Adultos: 600 mg V.O. una hora antes
Clindamicina
lina, ampicilina o amoxicilina, cuando Niños: 20 mg/kg V.O. una hora antes
sean recibidos por el dentista
Azitromicina o Adultos: 500 mg V.O. una hora antes
En estos casos se sustituye por:
Claritromicina Niños: 15 mg/kg V.O. una hora antes

Patologías cardíacas en las que es necesario el uso de profilaxis antibiótica:

• Pacientes con cualquier tipo de válvula, o en los que se haya utilizado material protésico para reparar una válvula
cardiaca.
• Pacientes con episodio de Endocarditis previa.
• Pacientes con Cardiopatías Congestivas (cianóticas, o reparadas con material protésico)
Actos en los que se recomienda realizar la profilaxis:
• Extracciones dentarias.
• Tratamiento periodontal incluyendo cirugía.
• Colocación de implantes.
• Reimplantes de dientes avulsionados.
• Endodoncia: instrumentación o cirugía más allá del ápice dentario.
• Aplicación subgingival de antibióticos.
• Inyección intraligamentosa.
• Colocación inicial de bandas, pero no brackets.
• Limpieza de dientes o implantes cuando se prevea sangrado.
• Esto incluye obturaciones (clase II, IV (si es profunda) y V) y restauraciones protéticas.
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1.2. FASE PREOPERATORIA INMEDIATA

• Informar al paciente del tratamiento y disminuir la ansiedad.

• Preparación del campo operatorio y del paciente en el gabinete dental (medidas menores que en un quirófano):
o Esterilidad del instrumental.
o Preparar el campo quirúrgico desinfectando la zona.
o Quitar prótesis dentales y objetos metálicos.
o El paciente debe llevar bata, gorro y paños estériles que aislen el campo operatorio.
o Se debe pintar con una solución antiséptica (clorhexidina, povidona yodada) el interior y el exterior de la
boca con un amplio margen alrededor de la zona.
• Preparación del cirujano:
o Vestirá con un pijama quirúrgico exclusivo para este fin.
o Cepillado quirúrgico de manos y antebrazos (en el quirófano).
o Bata estéril y mascarilla.
o Cabello cubierto con gorro de un solo uso.
o A continuación se colocará los guantes estériles teniendo cuidado de tocar solo la zona interior, y ya no
se tocará objeto alguno que no esté esterilizado.

2. FASE PEROPERATORIA/INTRAOPERATORIA

1º Diéresis o incisión.
2º Intervención propiamente dicha.
3º Sinéresis o sutura de los tejidos.

El acto quirúrgico no termina con la sutura de la herida, sino que debe continuar con la vigilancia, cuidado y trata-
miento del paciente en la fase postoperatoria.

3. FASE POSTOPERATORIA

3.1. MEDIDAS LOCALES

• Lavado de la herida con suero fisiológico para eliminar restos de sangre.

• Colocar una gasa seca y estéril presionando la herida durante media/ una hora para que no sangre.
• El paciente no debe almacenar la saliva, sino realizar su deglución de forma normal.
• Se coloca frío local de forma intermitente sobre la superficie de la piel, para disminuir el dolor, la inflamación y la
creación de edemas.
• El paciente no debe realizar enjuagues durante las primeras 12-24 horas.
• Durante los primeros 7 días (menos el primero) se recomiendan los colutorios con agua con sal.
• Las primeras 24 horas la alimentación debe ser semilíquida y fría.
• Reposo relativo.
• Proscribirse los irritantes como el alcohol y el tabaco.

3.2. MEDIDAS GENERALES

• Tratamiento antibiótico: se deja al juicio del cirujano, según su previsión de la posible evolución del periodo post-
operatorio.
• Tratamiento analgésico: el tipo de tratamiento es prescrito en función del dolor:
o Dolor leve: aines. No dar ácido acetil salicílico por riesgo a hemorragias.
o Dolor moderado: opiáceo suave.
o Dolor intenso: opiáceo más potente
• Tratamiento antiinflamatorio: la aparición del edema postoperatorio progresa desde las primeras 12 horas hasta
un máximo de 72 horas, descendiendo paulatinamente (advertir al paciente).
• AINES.

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TEMA 13: COMPLICACIONES EN CIRUGÍA

BUCAL
1. COMPLICACIONES LOCALES
1.1. HEMORRAGIAS

Es de las principales causas por las que acude el paciente a urgencia hospitalaria, tras la realización de una exodoncia.

La hemorragia se inicia por la rotura del revestimiento subendotelial vascular y la salida de sangre a espacios extravas-
culares, debido a traumatismos, procesos patológicos o la intervención quirúrgica.

En condiciones normales, el organismo reacciona deteniendo esta salida de sangre a través del proceso denominado
hemostasia. El sistema hemostático incluye:
• Endotelio vascular: se sitúa entre la sangre circulante y los tejidos. Modula el tono vascular, la función plaqueta-
ria, la coagulación y la fibrinólisis.
• Las plaquetas: forman trombo y producen la hemostasia primaria.
• La coagulación y anticoagulación controlan la formación del coagulo de fibrina estable.
• La fibrinólisis y antifibrinolisis controlan la eliminación del coagulo, manteniendo la integridad de la circulación.
Todos estos procesos se desencadenan simultáneamente pero de forma secuencial. (PREGUNTA DE EXAMEN)

Etapa Mecanismo Resultado

Interacción de las plaquetas, pared vas-

Tapón hemostásico o agregado plaque-
Hemostasia primaria cular y proteínas plasmáticas (como fac-
tario.
tor von Willebrand)

Reacciones enzimáticas en cadena (cas-

Hemostasia plasmática (coa-
cada de la coagulación) que producen Formación del coagulo de fibrina
gulación sanguínea)
generación intravascular de trombina.

Inhibidores de la coagulación Limitan la formación de fibrina en la

Inhiben o neutralizan enzimas
(antitrombina, proteínas) zona de la lesión vascular

El plasminógeno se convierte en plas- Se forman productos solubles de degra-

Fibrinólisis
mina que digiere la fibrina. dación à Repermeabilización vascular.

ETIOLOGIA Y TRATAMIENTO DE LAS HEMORRAGIAS BUCALES

Causa local Causas genéricas Causas específicas

• Hemorragia postextracción.
Pueden proceder de tejidos • Cese de efecto vasoconstrictor del
blandos, duros o de vasos • Hemorragia gingival.
anestésico.
sanguíneos. • Hemorragia por traumatismos.
• Uso indebido de enjuagues bucales
que destruyen el coagulo. • Hemorragia por tumores.
• Elementos que interfieren en la orga-
nización del coagulo.
• Heridas o desgarros vasculares.
• Laceraciones y desgarros de tejidos
blandos.
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CAUSAS LOCALES

Etiología Tratamiento

• Anestesia
• Esquirlas o espículas óseas, fracturas de
• Observar qué sangra y dónde sangra
hueso interradicular o fragmentos óseos
• Limpiar con suero fisiológico. Eliminar
• Resto radicular fracturado que no se retiró
cuerpos extraños
• Granulomas apicales que no se han legrado
• Comprimir con gasas
• Cuerpos extraños en el alveolo
• Electrocoagular el vaso sangrante
• Infección secundaria
• Taponamiento y compresión con he-
Hemorragias • Proximidad con lesiones muy vascularizadas:
mostático local
post-extracción angioma, granuloma de células gigantes
• Relleno alveolo con hemostático local
• Inflamación: Aumenta la vascularización y di-
sin retirarlo
ficulta los mecanismos de la hemostasia.
• Cierre de la herida con sutura
• Desgarros quirúrgicos: Aumentan la zona
• Si el sangrado es muy localizado en
cruenta dificultando la sutura y hemostasia.
hueso, presionar con instrumento romo
• Desgarros vasculares: La hemostasia espon-
o cera de hueso.
tánea se produce en los vasos de pequeño
calibre.
• Factores irritativos. • Eliminar cálculo
Hemorragia gin- • Hiperplasias gingivales. • Electrocoagulación.
gival • Lesiones muy vascularizadas. • Sutura.
• Tratamiento periodontal. • Cemento quirúrgico.

• Heridas en labio: separar los bordes y localizar el vaso y realizar hemostasia con electrocoa-
gulación.
Hemorragia por
• Heridas en lengua: en el dorso, realizar sutura en profundidad de la musculatura; en la cara
traumatismo
ventral: ligadura y punto en profundidad.
• Heridas en el suelo de la boca à hemostasia y sutura por planos.

Hay tumores benignos muy vascularizados como Ligadura del vaso (Le quita el riego sanguí-
los tumores de células gigantes, las hiperplasias neo), electrocoagulación o sutura.
Hemorragia por
gingivales y los angiomas. Los tumores malignos
tumores
producen grandes hemorragias cuando en su
evolución afectan vasos importantes.

CAUSAS GENERALES

Estudio mediante historia clínica:

• antecedentes familiares
• antecedentes personales
• alteraciones de las pruebas básicas de coagulación

No suele deberse a un déficit congénito de algún factor de la coagulación en la edad adulta.

Hemorragia grave Sin embargo, existen situaciones postoperatorias en las que puede evidenciarse una clínica
hemorrágica grave asociada con un déficit leve de la coagulación.

Puede estar asociada a déficit congénito moderado, observable a cualquier edad, incluso en
Hemorragia leve etapas tardías de la vida. El hallazgo más frecuente es que dicha manifestación aparezca en
el postoperatorio inmediato.

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TRATAMIENTOS DE LAS ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA

• Hemoderivados: se usan en coagulopatías graves y moderadas y se administran en el medio hospitalario con pa-
ciente ingresado (nosotros no). Son: Plaquetas, plasma, concentrado factor deficitario y concentrado de hematíes.
• Fármacos hemostáticos: se usan en coagulopatías moderadas y leves.
o Desmopresina: se administra en ampollas intravenosas, con paciente ingresado. Es el fármaco de elec-
ción en profilaxis y tratamiento de episodios hemorrágicos en pacientes afectados de hemofilia tipo A y
enfermedad de von Willebrand.
o Antifibrinolíticos: pueden administrarse vía oral.
§ Ácido tranexámico: vía oral cada 8h comenzando 12h antes de la cirugía y continuando 48-72 h.
§ Ácido e-aminocaproico: por vía oral cada 6-8 h. menos potente que el anterior
o Estrógenos conjugados.
o Hemostáticos locales: colágeno, celulosa oxidada, esponja de gelatina, selladores de fibrina.
• Tratamiento antitrombótico: Lo reciben aquellos pacientes que presentan una enfermedad tromboembólica ve-
nosa o/y arterial para prevenir accidentes relacionados con trombos.
o Antiagregantes plaquetarios:
§ Acido acetilsalicílico(AAS): si el paciente presenta historia hemorrágica o factores de riesgo hemorrá-
gicos, se suspende 3 días antes de la cirugía y se reanuda la toma 6 horas después de la intervención.
§ Ticlopidina
§ Clopidogrel
o Anticoagulantes: son derivados de la 4-hidroxicumarina y actúan como antagonistas de la vitamina K,
inhibiendo la síntesis de factores de la coagulación dependientes de la vitamina K. Para mantener el
rango de coagulación recomendado es necesario realizar controles periódicos del INR y comprobar si
está dentro del margen terapéutico.
Son: Acenocumarol (Sintrom®), Warfarina (Aldocumar®) e Indanedionas (fenindiona).
• NACOS (nuevos anticoagulantes orales): No presentan variaciones, tienen pocas interacciones y no precisan con-
troles analíticos. Son tan efectivos como el acenocumarol para prevenir trombos pero más seguros en cuanto al
riesgo de sangrado, que es el principal problema de los fármacos anticoagulantes. La producción de hemorragias,
sobre todo a nivel intracraneal, que es indicativa de la seguridad del fármaco, es menor con los NACOs. Son inhibi-
dores directos de la trombina (Dabigatran-Pradaxa ®) o del factor Xa (Rivaroxaban Xarelto ® y Apixaban- Eliquis ®).
Cuando el procedimiento dental conlleva un bajo riesgo de hemorragia, no es necesario modificar la pauta del
NACO. Previamente a la cirugía se recomienda eliminar la inflamación e irritación de los tejidos de la cavidad oral
a fin de evitar una mayor tendencia al sangrado (raspado y alisado radicular, técnicas de higiene oral, recomendar
colutorios antisépticos los días previos, etc.).

TIPOS DE ACTOS QUIRURGICOS EN ODONTOLOGÍA

No suspender anticoagulantes y el día de la exodoncia:

Simples (PE) • Exodoncias de hasta 3 dientes • Tras exodoncia irrigar alveolo con ampolla de ácido
con bajo • Raspados y alisados radiculares tranexámico, puntos de sutura y compresión con
riesgo hemo- • Cirugías para la colocación de 3 im- gasa empapada en ác. Tranexámico durante 20min.
rrágico plantes o menos. • Realizar enjuagues con ácido tranexámico 2 minu-
tos cada 6h durante 2 días.

• 3 días antes de cirugía suspender anticoagulante.

Complejos • Más de 3 extracciones.
• El día de la cirugía se reinicia el anticoagulante con
con alto • Más de 3 implantes.
su pauta habitual.
riesgo hemo- • Injertos de tejido óseo y conectivo.
• Al día siguiente administrar heparina de bajo peso
rrágico • Elevaciones de seno y fosas nasales.
molecular (HBPM).
• Técnicas de regeneración ósea.

¡¡En todos estos casos hay que hacer interconsulta con su médico o hematólogo y que sea él el que nos de las pautas
adecuadas para el paciente!!
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1.2. HEMATOMAS Y EQUIMOSIS

Entrada, difusión y depósito de sangre en los tejidos vecinos al lugar de la operación. Puede deberse a un trastorno de
la hemostasia o a no haber tomado las medidas locales adecuadas. Si el acúmulo de sangre es muy localizado y grande
puede procederse a la aspiración quirúrgica y coagulación del vaso sangrante. Se caracterizan porque la piel va cam-
biando de color: de rojo vinoso a violeta y amarillo. El cambio de color dura varios días y se resuelve a los 8-9 días.

Si el hematoma no es muy extenso y no tiene tendencia a la localización la actitud será expectante. Se administrarán
antibióticos cuando exista riesgo de infección del hematoma. Para evitar su aparición, se aplica frío.

1.3. EDEMAS

La inflamación postoperatoria se considera normal y suele ser directamente proporcional al traumatismo quirúrgico.
Las actuaciones exageradas, movimientos bruscos o no cuidadosos, durante las intervenciones odontológicas pueden
ser los causantes de un edema inflamatorio desproporcionado. Para evitarlo se realizan:
• Técnicas atraumáticas con trabajo cuidadoso por el operador y el auxiliar (al separar el tejido).
• Incisiones bien diseñadas
• Aplicar frío y comprimir.

1.4. TRISMO

Es la incapacidad para abrir la boca. Puede ser debida a:

• Tratamientos largos especialmente en mandíbula inferior y en sectores posteriores.
• Espasmo muscular por inflamación quirúrgica.
• Dolor postoperatorio (respuesta o reflejo antiálgico)
En el tratamiento deben usarse analgésicos, antiinflamatorios y si es de origen infecciosa antibióticos.

1.8. DOLOR

El dolor tras un acto quirúrgico es más o menos normal, pero cuando excede las primeras 24 h. o aparece pasados va-
rios días hay que sospechar la presencia de infección. Para disminuir el dolor es conveniente la aplicación de frío local,
seguir una dieta blanda y tener una correcta higiene de la cavidad bucal. Si es necesario se administrarán analgésicos.

1.5. INFECCIONES SECUNDARIAS (POSTOPERATORIAS)

La gran vascularización de la mucosa oral y las propiedades de defensa salivales hacen que la infección no sea tan fre-
cuente en boca pese a ser una cavidad séptica. Son motivadas por:
• Efectos secundarios de los anestésicos locales.
• El traumatismo operatorio.
• Infecciones o lesiones vecinas a la zona del tratamiento.
• Irritación refleja por alteraciones vasomotoras.
Son abscesos, celulitis circunscritas y celulitis difusas. A nivel odontológico se producen alveolitis y bacteriemia. La
prevención será no actuar en momentos álgidos de infección y tratamiento antibiótico adecuado.

1.6. ENFISEMA

Introducción forzosa de aire en el tejido conectivo de los espacios intramusculares y aponeuróticos. Aparece una tu-
mefacción que a la palpación es blanda, elástica y crepitante. Producido por el uso de turbinas (que proyectan aire
sobre los tejidos), durante las cirugías.
Puede ser leve (desaparece espontáneamente) o grave (ingreso hospitalario).

1.7. OSTEONECROSIS INDUCIDA POR BIFOSFONATOS

Los bifosfonatos son fármacos utilizados para la para la prevención y tratamiento de las enfermedades con reabsor-
ción ósea. El riesgo de osteonecrosis se produce al realizar extracciones o intervenciones sobre el hueso una vez ini-
ciado el tratamiento con estos medicamentos, sobre todo si son administrados por vía intravenosa.
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2. COMPLICACIONES GENERALES

2.1. SHOCK

Insuficiencia del sistema circulatorio para aportar las sustancias necesarias que requiere el metabolismo tisular y para
eliminar los productos del catabolismo.
Son lipotimias por ansiedad con palidez de rostro, sudoración fría, respiración ansiosa junto a pulso rápido y blando.
Suele ser suficiente la posición de Trendelemburg (piernas arriba). Si a los 2 min sigue igual, llamar a la ambulancia.

2.2. BACTERIEMIA Y SEPTICEMIA

En todo acto quirúrgico existe paso de microorganismos al torrente sanguíneo sin tener trascendencia alguna. A veces,
debido a una inmunodepresión, a una violencia exagerada de los gérmenes o a la realización de la cirugía sobre un
terreno séptico, la bacteriemia evoluciona hacia una septicemia aguda cuyas manifestaciones clínicas son las de un
proceso infeccioso general agudo y grave (fiebre alta, taquicardia, respiración rápida y superficial, disminución de la
diuresis, bajada de la tensión arterial y pulso rápido).
A veces el proceso infeccioso puede producir una septicopiemia que es la creación de un foco séptico a distancia con
los signos de gravedad expuestos más los propios de la localización del émbolo séptico.

2.3. ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA

Relacionado con mareo, síncope y, confusión estupor y coma.

2.4. DIFICULTAD RESPIRATORIA

Debido a la obstrucción de la vía aérea por cuerpos extraños, broncoespasmo, reacciones adversas a fármacos o, se-
cundaria a enfermedades sistémicas.

2.5. DOLOR TORÁCICO O ABDOMINAL

La ansiedad y nerviosismo del paciente que se va a someter a una intervención quirúrgica puede desencadenar en
personas de riesgo cardiovascular, una cardiopatía isquémica aguda.
También debido a embolismo pulmonar, neumotórax espontáneo…

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TEMA 14: PACIENTES ESPECIALES

1. PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR

1.1. HIPERTENSIÓN

Parámetros normales: Sistólicaà <130 Diastólica à < 85

• Historia clínica (Estado actual y fármacos).

• Citas cortas y matutinas.
• Determinar la TA antes del tratamiento dental. Si no está controlada no hacer cirugía.
• Valorar el uso de ansiolíticos o sedantes (benzodiacepinas).
• Evitar cambios bruscos de postura (Hipotensión ortostática)
• Anestésicos con vasoconstrictor hasta 2 cartuchos (mejor sin vaso).
• Siempre con aspiración y evitar inyección intravascular.
• Tendencia a la hemorragia.

1.2. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Se produce cuando se reduce el flujo sanguíneo que llega al corazón por un bloqueo parcial o completo de las arterias
coronarias. Presenta los siguientes síntomas:
• Dolor, ardor y/u opresión en el pecho. Puede acompañarse de dolor en otras zonas del cuerpo como brazos, es-
palda, mandíbula o cuello.
• Ganas de vomitar.
• Dificultad para respirar.
• Pérdida de conocimiento.

Existen 5 contraindicaciones absolutas a una intervención dentaria en los pacientes afectos de cardiopatía: PE
• Infarto de miocardio agudo o reciente en los 6 meses que preceden a la intervención.
• Crisis actual o reciente de angina de pecho.
• Insuficiencia cardiaca congestiva.
• Arritmia incontrolada.
• Hipertensión incontrolada.

Hay que tener en cuenta las siguientes precauciones:

• Disminuir estrés: sesiones cortas y diazepam 5-10 mg.
• Si dolor precordial: nitroglicerina sublingual.
• Anestesia sin vasoconstrictor o con 1: 200.000.
• No hilo retractor con vasopresores.
• Si tiene un marcapasos no utilizar el ultrasonido ni pulpovitalómetros.

1.3. PATOLOGÍAS CARDÍACAS EN LAS QUE ES NECESARIO EL USO DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

• Pacientes con válvulas o en los que se haya utilizado material protésico para reparar una válvula cardiaca.
• Pacientes con episodio de Endocarditis previa.
• Pacientes con Cardiopatías Congestivas (cianóticas, o reparadas con material protésico).
En estos casos hay que dar 2g de amoxicilina 1 hora antes.

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2. PATOLOGÍA HEPÁTICA (HEPATITIS)

Los pacientes con riesgo de presentar hepatitis son los siguientes:

• Adición a las drogas.
• Tratamiento de diálisis.
• Pacientes con terapia inmunosupresora.
• Personas que hayan recibido donaciones de sangre en múltiples ocasiones.
• Personas que hayan sido rehusadas como donantes de sangre por ser HBsAg positivos (antígenos de superficie de
hepatitis B o antígeno Australia).
• Ictericia reciente.
• Empleados en un banco de sangre, una unidad de diálisis renal o cualquier entorno donde sea frecuente la exposi-
ción a la sangre.
• Inmigrantes de zonas de riesgo.

• Sólo tratamientos dentales de urgencia.

• Consultar a su médico, comentar plan de tratamiento dental, establecer cuadro médico
y grado de alteración de la función hepática.
Hepatitis activa • Posibilidad de administración de agentes fibrinolíticos, plasma fresco.
• Reducir al mínimo el uso o ajustar las dosis de los fármacos de metabolismo hepático
(paracetamol, aspirina, diclofenaco, antidepresivos tricíclicos, etc).
• Cumplir estrictamente las recomendaciones universales: Métodos barrera

• No paracetamol.
• Tendencia a la hemorragia
Cirrosis • Grave perturbación de la función hepática: que puede limitar la síntesis de los factores
II, V, VII, X y XIII de la coagulación
• Alteraciones en la hemostasia plasmática.

• Coagulación puede estar alterada.

• Cicatrización se prolonga.
Alcoholismo • Mayor riesgo de infecciones postoperatorias.
• Tolerancia a ciertos medicamentos.
• Etanol potencia hepatotoxicidad de paracetamol

3. DISFUNCIÓN SUPRARRENAL

Estos pacientes tienen alterada la cicatrización y la respuesta a la infección.

Determinar si es necesario: Antibióticos, control de la ansiedad o un aumento de los glucocorticoides.

Síndrome de Cushing • Control de HTA y diabetes

o hipercortisolismo • Suplemento de corticoides para evitar estrés

• Pigmentación cutánea y mucosa de labio, paladar, lengua y zona retrocomisural.

• Profilaxis antibiótica por riesgo de infecciones y peor cicatrización
Enfermedad de • Una crisis de Addison se caracteriza por: anorexia, vómitos, dolor abdominal, diarrea,
Addison debilidad, hipotensión y colapso.
• Hay que tratarlos con: glucocorticoides, reposición de electrolitos, reposición de san-
gre, solución glucosada y antibióticos.

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4. PATOLOGÍA RESPIRATORIA

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: enfermedad pulmonar común en la que el principal

síntoma es la dificultad para respirar.

• La causa principal es el tabaquismo.

• Exposición a ciertos gases o emanaciones en el sitio de trabajo.
Causas
EPOC • Exposición a cantidades considerables de contaminación o humo indirecto
de cigarrillo.

• Anestesia bilateral por sensación de ahogo.

Evitar • Fármacos que depriman el sistema respiratorio: barbitúricos, narcóticos.
• No usar óxido nitroso.

Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, caracterizada por crisis de tos, dificultad res-
Asma piratoria y sibilancias, usualmente reversibles, pero a veces graves y ocasionalmente fatales.
Mismas consideraciones que para EPOC.

5. DIABETES

5.1. PRECAUCIONES

Si está bien tratado lo hacemos como un paciente normal.

• Paciente no controlado, NO CIRUGÍA.

• Complicaciones vasculares y sépticas.
• Mayor riesgo de caries, enfermedad periodontal e infección por hongos.
• Prevenir shock hipo/hiperglucémico.

5.2. MANEJO DEL PACIENTE

• Determinar el tipo de diabetes

• Registro de la glucemia antes de la visita. Debe ser inferior a 140 mg/dl
• Evitar fármacos con azucares, estrés y el dolor. Premedicación y correcta anestesia
• El paciente debe administrarse su farmacología y comidas de forma habitual

Clínica Tratamiento

Shock hiperglucémico • Olor cetónico. • Insulina.

(Glucemia > 250-300 • Respiración profunda. • Ingesta de agua.
mg/dl) • Piel seca y caliente. • Derivar al hospital.

• Respiración profunda. • Glucosa.

• Piel fría y sudorosa. • Si está inconsciente dar glucagón
Shock hipoglucémico
• Pulso lleno. subcutáneo.
(Glucemia < 50 mg/dl)
• Pueden aparecer convulsiones, agita- • Si no responde dar suero glucosado.
ción o hipertonía. • Derivación hospitalaria.

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6. PATOLOGÍA RENAL

• Posible portador de hepatitis B y C, VIH, citomegalovirus.

• Pacientes anticoagulados.
Hemodiálisis
• Tratamiento dental el día después de la diálisis y con profilaxis antibiótica.
• Valoración de fármacos que sufren filtración en la hemodiálisis. Consulta nefrólogo.

• Antes del trasplante, realizar tratamiento de la enfermedad activa e instauración de planes

preventivos.
• Después del trasplante: Revisiones periódicas, evitar infección, control de la hemorragia.
Trasplantados • Evitar fármacos nefrotóxicos.
• Monitorización.
• Estos pacientes suelen estar en tratamiento con corticoides y/o inmunosupresores, profila-
xis antibiótica ante maniobras cruentas.

7. ENFERMEDADES DE LA SANGRE

7.1. LEUCEMIA

Clínica aguda Clínica crónica

• Hemorragias gingivales. • Tumefacción edematosa en encía.

• Movilidad dentaria. • Gingivorregias y petequias.
• Hipertrofia gingival.
• Úlceras/Aftas.
• Xerostomía.
• Sialomegalia.
• Adenomegalias cervicales.

• Palidez de mucosas.
• Retraso de cicatrización.
• Recuento plaquetario (< 80.000).
• Protección antibiótica.

7.2. ANEMIA

• Evitar intervenciones en las que la pérdida de sangre pueda agravar la enfermedad.

• Hablar con el hematólogo antes de comenzar el tratamiento.

8. DISCAPACITADOS

• Mayor índice de caries, enfermedad periodontal y maloclusiones.

• Valorar hábitos: bruxismo, mordisqueo, succión…
• Esforzarse por conseguir buena comunicación con el paciente y familiares.
• Citas previas al tratamiento para que consiga familiarizarse con nosotros, la consulta, el personal...
• Ordenes sencillas, en lenguaje no complicado.

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9. INMUNODEPRIMIDOS

• Revisiones periódicas.
• Técnicas de higiene oral y administración de flúor a altas concentraciones en clínica y dentífrico fluorado.
• Colutorio con clorhexidina de mantenimiento.
• Lograr que el paciente reciba una información correcta y se implique en el mantenimiento de su salud oral.

Precauciones de contagio:
• Sistemática: guantes, mascarilla, gafas, batas desechables y paños QX.
• Vía salival: muy improbable.
• General: desinfección y esterilización extrema.

En clínica oral son muy frecuentes:

• Infecciones micóticas, bacterianas y víricas (estomatitis herpética).
• Úlceras aftosas recurrentes.
• Púrpuras trombocitopénicas.
• Sialomegalias con xerostomía.
• Linfoma de Hodgkin.
• Carcinoma espinocelular.
• Tendencia a infección y hemorragia.

10. EMBARAZADAS

• Los procedimientos urgentes se deben demorar hasta el fin del 1er trimestre. El 2o trimestre es el de seguridad si
hubiera que realizar algún tratamiento.
• Los procedimientos de auténtica urgencia (traumatismos o infecciones) se deben realizar en cualquier momento.

Fármacos en relación con el embarazo:

• Antibióticos seguros: penicilinas y cefalosporinas.
Evitar: eritromicina, tetraciclinas, aminoglucósidos, cloranfenicol, metronidazol, clindamicina.
• Analgésicos y antiinflamatorios: el paracetamol es seguro, sólo dañino es dosis altas.
Se aconseja no administrar antiinflamatorios durante el embarazo y evitar también corticoesteroides.
• Anestésicos y agentes sedantes: la lidocaína es segura, aunque a grandes dosis puede provocar hipoxia.
No administrar prilocaína por riesgo de metahemoglobinemia fetal.
• Adrenalina a dosis usuales no parece tener efectos adversos (1:200.000).
Contraindicado el óxido nitroso por producir abortos y evitar benzodiacepinas y barbitúricos.

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TEMA 15: INCISIONES Y SUTURAS

1. INCISIONES

En cualquier acto quirúrgico, la diéresis o incisión y la sinéresis o sutura son la puerta de acceso y salida del campo
operatorio. El éxito de la cirugía depende en gran medida de su correcta realización.
Pautas de conducta básicas para la incisión:
• Línea de incisión en un único trazo, firme y apoyado en hueso (colgajo de espesor total)
• Diseño del colgajo en función de la patología y la zona a tratar.
• Incisión siempre sobre hueso sano y a cierta distancia de la lesión.
• Respetar trayectoria de vasos nutricios (longitudinal a zonas delicadas)
• La anchura de la base del colgajo debe ser mayor que su vértice
• El colgajo mucoso debe tener un grosor mínimo de 5-6 mm
• El despegamiento del colgajo debe ser firme y limpio, evitando desgarros.
• La tracción sobre el colgajo será continua y suave evitando brusquedades.

1.1. INCISIONES VESTIBULARES

También llamada incisión en ojal. Forma de media luna. En maxilar superior con conca-
vidad hacia arriba y en inferior hacia abajo. Indicada para:

• Apicectomías
• Extracción de ápices residuales
Incisión de Partsch • Extirpación de pequeños quistes o lesiones de localización perirradicular.
• Colgajo de espesor total. Aplicación del bisturí firme, llegando al hueso e incidiendo
en periostio. La altura de la incisión la determina la lesión pero debe intentarse no
acercarse demasiado al reborde marginal para facilitar la sutura y evitar desgarros.
Su principal ventaja es que se puede ampliar sin dañar los tejidos periodontales.

• Neumann completa: Para campos muy amplios por vestibular tanto mesiodistal
como oclusoapical. Para grandes quistes, tumores, extracción de dientes incluidos
o colgajos de traslación
• Neumann parcial: Variación de la anterior. Una sola descarga vertical. Para lesio-
Incisión de Neumann
nes más pequeñas. Campo operatorio triangular.
• Neumann modificada: El trazado festoneado se realiza a unos 5mm del borde mar-
ginal de la encía, en zonas restauradas con prótesis para evitar la retracción en la
cicatrización. Puede ser completa o parcial.

Incisión con trazo recto que se puede realizar tanto por vestibular como por lingual o
Incisión lineal palatino para drenar abscesos o colecciones serosas o seropurulentas. Se realiza en la
zona de mayor fluctuación.

1.2. INCISIONES PALATINAS

• Incisión festoneada: Tanto palatina como lingual. Se realiza para acceder a dientes incluidos, torus mandibulares
y tratamientos mandibulares. Se contornean los cuellos dentarios intrasurcularmente hasta el hueso. La extensión
depende de la lesión, aunque suele ser amplia. No se realizan descargas.
• Incisión en doble Y: Exclusiva en región palatina para exéresis de torus palatino. Se hace un trazado lineal sobre la
lesión. A partir de los extremos, se hacen 2 incisiones simétricas y oblicuas que forman entre sí ángulo de 120-160º.
• Incisión lineal.
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1.3. INCISIONES EN LOS TERCEROS MOLARES

• Incisión festoneada-lineal: Para la extracción quirúrgica de los terceros molares incluidos. Se realiza un trazo
recto en tuberosidad o trígono retromolar, de distal hacia mesial, hasta distal del 2ºmolar. Se continúa de forma
festoneada por los cuellos de los molares.
• Incisión en bayoneta: Se realiza en cordales con posición desfavorable, que requieren una mayor ostectomía o
por cualquier razón, un campo más amplio (patología quística o tumoral asociada). Válida tanto en superior como
en inferior. El trazado es igual que en la festoneada lineal, pero continua con una descarga vertical, mesial o distal
a la papila, que forma un ángulo de 90º con la incisión festoneada.

1.4. INCISIONES EN LOS TEJIDOS BLANDOS

• Incisión oval: Para la extirpación de pequeñas tumoraciones benignas de los tejidos blandos orales: mucoceles,
fibromas, papilomas, úlceras y diapneusias. Se realizan dos incisiones en forma de medialuna alrededor de la le-
sión y se unen sus extremos. La profundidad depende de la implantación de la lesión.
• Incisión romboidal: Semejante a la incisión oval, pero se realiza cuando se requiere una cicatrización lineal.
• Zetaplastia: Para la extirpación de frenillos labiales y lesiones benignas. Se realiza un trazo vertical sobre la lesión
y dos incisiones paralelas en los extremos formando un ángulo de 45º con la vertical. Con los colgajos triangulares
se realiza una rotación lateral al suturarlos.

2. FASES DE LA CICATRIZACIÓN

Primaria (por 1ª • Los bordes y planos de la herida se aposicionan directamente (sutura)

intención) • Cicatrización rápida con buenos resultados estéticos y funcionales.

• No hay perfecta aposición de los bordes y planos

Secundaria (por • Evolución natural del proceso de cicatrización, con gran cantidad de tejido de granulación
2ª intención) y su posterior epitelización.
• Cicatriz resultante más frágil, más sensible, de mayor tamaño y menos estética.

• Situación intermedia entre la primaria y la secundaria

Terciaria (por 3ª
• Cicatrización que se produce cuando se sutura una herida que inicialmente han cicatrizado
intención o su-
por segunda intención (cuando hay peligro de infección)
tura diferida)
• Resultados estéticos y funcionales intermedios.

3. SUTURAS

Con la sutura o sinéresis se consigue la reposición de los bordes de la herida, además de hemostasia, mejor cierre de
la herida y mayor aislamiento. Recomendaciones:

• En las incisiones con descarga, comenzar la sutura en ese punto.

• En las incisiones lineales o en ojal dar el primer punto en la zona media
• Para lograr precisión en la sutura, dirigir el colgajo a la punta de la aguja y no al revés.
• En incisiones en encía insertada, una vez introducida la aguja, empujarla por su parte más posterior para evitar
desgarros.

3.1. REQUISITOS DE LA SUTURA EN LA CAVIDAD ORAL

• Conseguir adaptación perfecta de bordes de la herida. • Resistir la descamación (liberación de minúscu-
• Permitir correcta vascularización de los colgajos. las partículas de sutura al interior de la herida).
• La sutura no ha de estar sometida a tensión. • Diámetro uniforme a lo largo del hilo de sutura.
• Los puntos se mantendrán durante período de 7 días. • Estéril.
• Gran fuerza de estiramiento (fuerza tensil). • Comportamiento predecible.
• Inerte: no electrolítico, antialérgico, no carcinogénico. • Flexibilidad para una fácil manipulación.
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3.2. MATERIAL NECESARIO

• Portaagujas de punta fija.
• Pinzas de disección.
• Tijeras de punta fina.
• Material de sutura (reabsorbible o no reabsorbible).

3.3. OBJETIVOS

• Aproximación de los bordes de una herida de tejidos.

• Ligar (atar) vasos sanguíneos.
• Una vez finalizado el acto quirúrgico dejar los colgajos en la posición deseada, de forma segura y estable logrando
una hemostasia, una cicatrización por primera intención y una menor resorción ósea postperatoria.

3.4. TECNICAS

Son puntos independientes fijados

cada uno por un nudo y a una dis-
tancia de 1 cm. Se acerca el borde
de la herida con las pinzas al ex-
tremo de la aguja y se introduce a
Punto simple unos 6 mm del borde cruento de la
herida a través de todo el espesor.
Se saca la aguja con el porta y se
vuelve a introducir por el borde
opuesto. Después se anuda el
punto.

Punto doble realizado en el mismo plano

transversal pero con recorrido del hilo a
distinta profundidad. La aguja se intro-
duce a través de los dos bordes de la he-
rida, pero en vez de realizar el nudo, se
Puntos vuelve a introducir la aguja por el mismo
sueltos borde en el que está situada pero a ma-
Punto Donati
yor distancia de la zona cruenta y con
mayor profundidad.

La aguja emergerá por el lado contrario en el mismo planto transversal pero a ma-
yor distancia de la herida. Después se anuda el punto. Tiene mayor efecto hemostá-
tico al aproximar mejor los planos profundos de la herida. Se puede realizar en las
papilas para conseguir una mejor adaptación de las mismas.

Similar al Donati pero el recorrido de

la aguja es en distinto plano trans-
versal, pero en el mismo horizontal.
Buen efecto hemostático. Tanto col-
Punto colcho-
chonero como Donati son de elec-
nero
ción en cirugía de cordales y en inci-
siones festoneadas porque consi-
guen una buena adaptación de las
papilas.

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Une ambos colgajos entrando en ellos por su parte externa. La sutura se cruza en la
parte interna del colgajo.
Es una variedad del simple y al igual que
éste, presenta puntos independientes
fijados cada uno por un nudo. La dife-
rencia radica en la forma como se pasa
la aguja la segunda vez, es decir, la pri-
Punto en
mera, al igual que en el simple, se pasa
ocho
del exterior hacia el interior y una vez
ahí, nos vamos al exterior del lado con-
trario y pasamos nuevamente la aguja
desde el exterior hacia el interior.
Es de gran utilidad para afrontar la papila palatina o lingual contra la vestibular in-
tentando así crear una papila. Los nudos descansan siempre en la zona vestibular o
lingual, nunca sobre la incisión. Se corta el hilo dejando unos 2 ó 3 mm.

Se sutura todo un colgajo independientemente del otro. Están indicadas para la re-
posición de un colgajo independiente uno del otro (en diferentes niveles), tanto en
sentido coronal como apical. También se utiliza cuando el colgajo, sólo se levanta
por Vestibular o por Lingual/Palatino.
La aguja se pasa por ejemplo, a través del colgajo vestibular desde la superficie ex-
terna en el lado mesial del diente, la sutura rodea la superficie lingual o palatina (del
Interrumpida diente) y se pasa la aguja a través del colgajo vestibular en el lado distal del diente;
suspensoria la sutura se lleva de nuevo hasta el punto de partida a través de la superficie lingual
o palatina del diente y se anuda. Si también se había levantado un colgajo lingual,
éste se sutura en la posición deseada con la misma técnica.

Se comienza en uno de los extremos de la inci-

sión con un punto suelto simple. Se vuelve a
introducir la aguja a través de los bordes de la
herida a unos 0.5 cm del primero, y se repite
Continua sim-
esta maniobra en espiral tantas veces como
ple
sea necesario para cerrar la incisión y se anuda
Sutura con otro punto simple. Es importante ir apre-
continua tando cada paso de la aguja para que después
no se afloje en conjunto.

Es una variación de la anterior. Comienza del mismo modo, pero al realizar la pri-
Continua en mera espiral, tras sacar la aguja del segundo borde de la herida, se pasa la aguja por
ojal detrás del hilo que ha entrado en el primer borde y se tensa bien. Se hace tantas ve-
ces como sea necesario para cerrar toda la herida y se cierra con un punto simple.

La sutura continua es de escasa utilidad en cirugía oral. Está indicada en casos de grandes regularizaciones óseas o en
cirugía de implantes. Si no está bien tensada puede aflojarse y se abre la herida entera. Muchas veces se suelen dar
puntos simples en medio.

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3.5. COMPLICACIONES DEBIDAS A LA SUTURA

• Dehiscencia: La sutura no puede mantener los bordes de la herida. Si no se trata, provocará cicatrización por se-
gunda intención.
• Infección: Suele ser consecuencia de una dehiscencia, una reacción a cuerpo extraño de la sutura o retirada in-
completa de la misma.
• Isquemia: Exceso de tensión en la sutura.
• Desgarros: Excesiva tensión de la sutura, por traumatismo con la aguja o con las pinzas.
• Granuloma migratorio: Reacción inflamatoria grande a cuerpo extraño (sutura)
• Adherencias: Cuando se hacen grandes colgajos en mucosa de fondo de vestíbulo para obtener injerto de mentón.

3.6. BIOCOMPATIBILIDAD Y REACCIONES ALÉRGICAS

A nivel de las suturas se puede presentar una condición en la cual los fluidos orales tienden a impregnar las fibras de la
sutura, especialmente las multifilamentosas, causando inflamación y una posible infección de los tejidos. Esto suele
ocurrir en suturas que se dejan un poco largas.
Actualmente, muchas de las suturas se encuentran impregnadas de cera u otras sustancias que reducen este efecto,
además, los clínicos tienden a utilizar antimicrobianos orales durante el período postoperatorio: esto puede reducir
sustancialmente la generación de inflamación o infección, a nivel de los tejidos suturados.
Todos los tipos de suturas generan un grado de inflamación que puede ir de mínimo o extremadamente bajo, a mode-
rado, las que tienden a presentar reacciones adversas mínimas son las suturas de poliéster, nylon y algodón, mientras
que el catgut es la que tiende a presentar reacciones moderadas en los tejidos en que es colocada.

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TEMA 16: RETENCIÓN DENTARIA

Tema de gran interés por su frecuencia. Es la situación clínica de mayor actividad para el cirujano oral.

1. CONCEPTOS

• Situación: Lugar que ocupa un diente en relación con los dientes próximos a él.
• Posición: Postura de un diente respecto a su eje mayor (vertical, mesioangular, horizontal, invertido, distoangu-
lar).
• Retención dentaria: Diente que llegada su época normal de erupción se encuentra parcial o totalmente detenido
en el maxilar sin erupcionar.
• Inclusión: Diente retenido en el maxilar, rodeado de saco pericoronario y techo óseo intacto.
• Enclavamiento: Diente retenido que ha perforado el techo óseo, ha roto el saco pericoronario y que aparece en
boca o permanece submucoso.
• Diente ectópico: Es el diente que ocupa un lugar próximo al que le corresponde habitualmente.
• Diente heterotópico: Es el que se encuentra en situación alejada de la habitual.

Cualquier diente, atendiendo a su situación podría ser:

• Diente en proceso fisiológico de erupción.
• Diente erupcionado en la arcada.
• Diente retenido:
o Enclavado: Mucosa perforada o submucoso.
o Incluido: Intraóseo alto o bajo.
o Ectópico.
o Heterotópico
Cuando un diente retenido produce alguna manifestación clínica nos encontramos ante una retención patológica.

Distribución de las retenciones à Cordal inferior y superior, Canino superior e inferior, Premolares, Supernumerarios,
Molares y otros.

2. FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA RETENCIÓN DENTARIA

2.1. FACTORES O CAUSAS LOCALES

• Situación alejada del diente y época tardía de la erupción. Esto le ocurre al canino superior y
al tercer molar inferior.
Factores • Origen del diente. El tercer molar inferior se origina de un cordón epitelial al final de la lá-
embriológicos mina dentaria, común a los otros molares que quedan más cercanos a la zona de erupción.
• Anomalías del gubernaculum dentis. Malposición del germen dentario con incapacidad de
encontrar la vía de erupción.

• Falta de espacio para el tercer molar inferior por tratarse del ángulo mandibular, extremo
distal de la lámina dentaria, relación con elementos no distensibles (corticales, segundo mo-
lar y rama ascendente), existencia de disarmonía dentomaxilar.
• Falta de espacio para el canino superior por endognatia maxilar, retrognatia superior, ex-
Factores tracción prematura de canino de leche, extracciones seriadas no completadas.
mecánicos • Los molares de leche pueden sufrir reinclusiones o retenciones secundarias por incarcera-
ción entre dientes adyacentes por ausencia de crecimiento óseo a la altura del molar.
• Pueden existir obstáculos mecánicos como dientes supernumerarios, dientes inclinados por
extracciones prematuras de temporales, persistencia del temporal, odontomas, condensa-
ciones óseas, quistes odontógenos, cicatrices mucosas, fibromatosis gingival congénita.

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2.2. FACTORES O CAUSAS GENERALES

Cualquier enfermedad sistémica que afecte al metabolismo del calcio puede producir estos trastornos:

• Retraso fisiológico de la erupción: Los dientes temporales no se exfolian en el tiempo esperado y permanecen en
su posición. Más frecuente en varones y en premolares y caninos.
• Retraso patológico de la erupción: Podemos atender distintas causas:
o Alteraciones endocrinas: hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, tratamiento con corticoide, etc.
o Alteraciones metabólicas: raquitismo.
o Síndrome de Gardner: poliposis intestinal, quistes sebáceos, osteomas e inclusiones.
o Disóstosis cleido-craneal (enfermedad de Marie-Sainton): retraso en el cierre de fontaneras, atresia de
clavículas, inclusiones dentarias, quistes dentígeros y ausencia de recambio dentario.
o Polidisplasia ectodérmica hereditaria o enf. de Touraine: hipodoncia, anhidrosis e hipotricosis.
o Displasia fibrosa.
o Querubismo (enfermedad quística multilocular de los maxilares).
o Osteopetrosis o enf. de Albers-Schönberg: enfermedad marmórea de los huesos. Se acompaña de tras-
tornos neurológicos y vasculares.
o Otras: Síndrome de Papillon-Psaume, Enfermedad de Lobstein (osteogénesis imperfecta), etc…
o Carácter hereditario.