TENDENCIAS

DEL ASILO A LA COMUNIDAD:

INTERPRETACIONES TEÓRICAS Y
MODELOS EXPLICATIVOS*

Enric J. Novella
Centro de Ciencias Humanas y Sociales (CSIC), Madrid

Resumen:
En este artículo se presenta una revisión crítica de las interpretaciones teóricas más di-
fundidas con respecto a los recientes procesos de desinstitucionalización y reforma psi-
quiátrica y a sus posibles factores subyacentes, con un especial énfasis en el agudo
contraste existente entre las ideas y asunciones más comunes dentro de la psiquiatría con-
vencional y las diferentes interpretaciones propuestas por autores procedentes de las cien-
cias sociales o que han hecho uso de herramientas conceptuales provenientes de diversas
teorías sociológicas. Dado que todas estas aproximaciones tienden a esclarecer sólo algu-
nos aspectos mientras oscurecen otros, o incluso no se ajustan en algunos puntos a la
compleja realidad de los hechos, se concluye que la búsqueda de una explicación adecua-
da se encuentra lejos de poder ser dada por concluida. Finalmente, se discuten algunas es-
trategias metodológicas y conceptuales para una nueva comprensión teórica de estas
importantes transformaciones, incluyendo una exhaustiva evaluación empírica de los
hechos, la consideración de los cambios en las necesidades y valores sociales relaciona-
dos con la atención a la salud mental y el análisis histórico de los procesos de desinstitu-
cionalización en el marco de las tendencias sociales y culturales más sobresalientes de las
décadas posteriores a la Segunda Guerra Mundial.
Palabras clave: servicios de salud mental, asistencia psiquiátrica contemporánea, desinstituciona-
lización, reforma psiquiátrica, psiquiatría comunitaria, ciencias sociales.

————
* Este trabajo ha sido realizado en parte gracias a una beca del Servicio Alemán de Intercambio

Académico (DAAD) y a una ayuda de la Fundación de Investigación Médica MMA. Conste aquí mi
agradecimiento.

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FROM ASYLUM TO COMMUNITY: THEORETICAL ACCOUNTS AND EX-

PLANATORY MODELS
Abstract:
This article offers a comprehensive critical review of the most popular theoretical accounts
on the recent processes of deinstitutionalization and reform of mental health services and
their possible underlying factors, focusing in the sharp contrast between the straightforward
ideas and models maintained by mainstream psychiatry and the different interpretations
delivered by authors coming from the social sciences or applying conceptual tools stemming
from diverse social theories. Since all these appraisals tend to illuminate only some aspects
of the process while obscuring others, or do not fit at all with some important points of the
actual changes, it is concluded that the quest for an adequate explanation is far from having
been completed. Finally, some methodological and conceptual strategies for a renewed
theoretical understanding of these significant transformations are also briefly discussed, in-
cluding a comprehensive empirical evaluation of the facts, the consideration of the shift-
ing social values and needs involved in mental health care provision and the historical
analysis of deinstitutionalization policies within the framework of the broader social and
cultural trends of the decades following World War II.
Key words: mental health services, contemporary health care, deinstitutionalization, psychiatric
reform, community psychiatry, social sciences.

1. INTRODUCCIÓN

En relación con otras importantes transformaciones sociales y culturales con-

temporáneas, la psiquiatría ha experimentado durante los últimos cincuenta años
una serie de profundos cambios que conciernen no sólo el desarrollo de ciertas áreas
de investigación, nuevas terapias, servicios asistenciales o marcos legales, sino el
conjunto de su organización interna e institucional. Como consecuencia de estos
cambios, nos encontramos hoy en día con un panorama psiquiátrico altamente com-
plejo y diverso que refleja las nuevas demandas impuestas a la psiquiatría por nuestro
actual modelo de sociedad, así como el modo en que éste afronta los desafíos plan-
teados por los trastornos mentales1.
Como es sabido, una parte muy significativa de estas transformaciones ha sido
activamente promovida por una serie de ambiciosos proyectos institucionales desple-
gados en las décadas posteriores a la Segunda Guerra Mundial y conocidos común-
mente como reformas psiquiátricas. Promovido por la OMS, y extendiéndose por
————
1 Para una visión de conjunto de las grandes líneas de desarrollo de la psiquiatría contemporánea,

pueden consultarse, por ejemplo, los trabajos de FREEMAN, H.L. (ed.) (1999), A Century of Psychiatry,
Londres, Mosby-Harcourt; o KRINGLEN, E. (2003), A Contemporary History of Psychiatry. En
FUENTENEBRO, F., HUERTAS, R., VALIENTE, C. (eds.), Historia de la psiquiatría en Europa: Temas y
tendencias, Madrid, Frenia, pp. 725-734.

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Inglaterra y los Estados Unidos a partir de mediados de los años cincuenta y poco
después por la Europa continental y Escandinavia, un consenso internacional en
torno a la necesidad de un cambio profundo en la asistencia psiquiátrica y en las
políticas de salud mental acabó entonces imponiéndose. Ante todo, el objetivo pri-
mordial y declarado de estas reformas era el de superar el viejo modelo de asistencia
basado en los asilos o manicomios de corte clásico y establecer un nuevo sistema de
atención comunitaria a la salud mental2. Dado que en muchos países esto implicaba
y finalmente condujo a la salida de numerosos pacientes desde la institución tradi-
cional del hospital psiquiátrico, el término desinstitucionalización fue pronto acuña-
do para describir el elemento central de las reformas, y ha sido utilizado en gran
medida como sinónimo de las mismas3.
En la mayoría de los casos, el marco teórico y programático para las iniciativas
de reforma fue provisto por la entonces floreciente psiquiatría social y comunitaria.
Si bien el interés por los aspectos sociales de la enfermedad mental y las alternativas
a la atención institucional son fenómenos tan antiguos como la propia psiquiatría4,
no fue hasta el periodo de posguerra cuando, en el contexto de una profunda crisis
del asilo como institución terapéutica, empezaron a ejercer una notable influencia y
se convirtieron en la corriente dominante dentro de la teoría y la práctica psiquiátri-
cas. El foco sobre la dimensión social y ambiental de la salud mental estimulado por
las lecciones de la psiquiatría de guerra, y la posición entonces dominante del psi-
coanálisis —al menos, en los Estados Unidos—, convergieron con la convicción de
que los enfermos mentales ya no debían ser confinados en grandes hospitales o insti-
tuciones aisladas y poco diferenciadas, sino tratados, supervisados y apoyados «en»
la comunidad5. Con un fuerte énfasis en la prevención y rehabilitación y una preocu-
————
2 Para un resumen paradigmático de las directrices oficiales de la OMS al respecto, véase FREE-
MAN, H.L., FRYERS, T., HENDERSON, J.H. (1985), Mental Health Services in Europe: 10 Years On,
Copenhague, OMS (Public Health in Europe, 25).
3 Recientemente, algunos autores han rechazado la palabra desinstitucionalización para describir

esta deshospitalización, pues «sugiere erróneamente que muchos de los lugares en que acabaron los pa-
cientes no eran instituciones» (GELLER, J.L. (2000), The last half-century of psychiatric services as
reflected in ‘Psychiatric Services’, Psychiatric Services, 51, 41-67, p. 42). Para un análisis conceptual del
término y de otros aspectos relacionados, véase BACHRACH, L.L. (1976), Desinstitutionalisation: An
Analytical Review and Sociological Perspective, Rockville MD, National Institute of Mental Health.
4 Véanse, en este sentido, los estudios incluidos en ROSEN, G. (1974), Locura y sociedad, Madrid,

Alianza; o BARTLETT, P., WRIGHT, D. (eds.) (1999), Outside the Walls of the Asylum: The History of Care in
the Community 1750-2000, Londres, Athlone.
5 Para una crónica del desarrollo de los principios y prácticas de la psiquiatría social y comunitaria

durante las décadas posteriores a la Segunda Guerra Mundial en Inglaterra y en los Países Bajos, véanse
los trabajos incluidos en GIJSWIJT-HOFSTRA, M., PORTER, R. (eds.) (1998), Cultures of Psychiatry and
Mental Health Care in Postwar Britain and the Netherlands, Amsterdam, Rodopi (Clio Medica, 49); para los
Estados Unidos la mejor monografía continúa siendo GROB, G.N. (1991), From Asylum to Community:
Mental Health Policy in Modern America, Princeton NJ, Princeton University Press; para Alemania, puede

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pación explícita por la integración social de los enfermos mentales, la «asistencia

comunitaria» —con todo lo ambiguo del término6— se convirtió así en la meta a
alcanzar por la psiquiatría de mediados del siglo XX. En una suerte de reacción en
cadena, todos los países occidentales se vieron afectados en las décadas siguientes
por un proceso similar de movilización en sus sistemas de salud mental: crisis del
viejo modelo, discusión de alternativas —a menudo en el contexto de un creciente
interés social y mediático— e implicación política con nuevas medidas legislativas o
directrices nacionales, incluyendo una provisión variable de fondos para el desarrollo
de nuevos servicios piloto7.
Celebradas como una «auténtica revolución» o como el punto de partida de un
«nuevo paradigma psiquiátrico» por muchos de sus promotores, la implementación pos-
terior de los proyectos de reforma no ha satisfecho ciertamente muchas de las expectati-
vas originales. El cambio del locus primario de acción psiquiátrica desde las instituciones
tradicionales hacia los nuevos servicios comunitarios se reveló pronto como una tarea
más complicada de lo previsto, y ha dado lugar a toda una serie de nuevos problemas y
efectos colaterales, particularmente entre los pacientes más severos o afectos de trastornos
crónicos8. Debido a estas nuevas circunstancias, así como a diversos factores de índole
social, económica o política, lo cierto es que a mediados de los años ochenta los movi-
mientos de reforma habían perdido su ímpetu inicial y parecían estancarse en la mayoría
de los países. El interés por la psiquiatría social y comunitaria se vio desplazado por los
diagnósticos operacionales, las neurociencias y el boom psicofarmacológico, mientras
la psiquiatría se veía forzada a asumir nuevas tareas debido a una creciente demanda
de tratamiento y asesoramiento psicoterapéutico9. En cualquier caso, muchas de las
————
consultarse SCHMIEDEBACH, H.P., PRIEBE, S. (2004), Social psychiatry in Germany in the twentieth
century: Ideas and models, Medical History, 48, 449-472; y para Italia, MOLLICA, R.F. (1985), From
Antonio Gramsci to Franco Basaglia: The theory and practice of the Italian psychiatric reform, Internatio-
nal Journal of Mental Health, 14, 22-41.
6 Sobre esta cuestión puede consultarse el análisis que ofrecen THORNICROFT, G., TANSELLA, M.

(2005), La matriz de la salud mental: Manual para la mejora de servicios, Madrid, Triacastela, pp. 37-42.
7 Para un panorama internacional de todos estos procesos, pueden consultarse los trabajos de BEN-

NET, D.H. (1991), The international perspective. En BENNET, D.H., FREEMAN, H.L. (eds.) Community
Psychiatry: The Principles, Edimburgo, C. Livingstone, pp. 626-650, pp. 629-645; FORSTER, R. (1997),
Psychiatriereformen zwischen Medikalisierung und Gemeindeorientierung: Eine kritische Bilanz, Opladen,
Westdeutscher Verlag, pp. 36-62; y GOODWIN, S. (1997), Comparative Mental Health Policy: From Institutio-
nal to Community Care, Londres, Sage, pp. 9-24.
8 Véase, por ejemplo, BARHAM, P. (1997), Closing the Asylum: The Mental Patient in Modern Society,

Harmondsworth, Penguin, para un análisis detallado de todas estas limitaciones y fracasos de los progra-
mas de reforma psiquiátrica.
9 Sobre este proceso, véase el trabajo ya citado de KRINGLEN (2003); también puede consultarse

SHORTER, E. (1997), A History of Psychiatry: From the Age of the Asylum to the Age of Prozac, Nueva York,
John Wiley&Sons, pp. 239-327, para una crónica entusiasta de este advenimiento de lo que él denomina
la «segunda psiquiatría biológica».

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tendencias de cambio estructural iniciadas en las décadas anteriores continuaron, o

incluso empezaron a ser introducidas en algunos países rezagados como España10.
Por ese motivo, informes recientes sobre la situación internacional de la asistencia
psiquiátrica todavía hablan de las reformas como «procesos en curso»11.
A pesar de todas sus posibles limitaciones, no cabe duda que las reformas han
contribuido a forjar una profunda transformación en el campo de la salud mental que
plantea numerosos interrogantes en torno a su relevancia e implicaciones a largo
plazo en el marco de la historia de la psiquiatría. Consecuentemente, y dado el nota-
ble interés con que buena parte de la opinión pública y algunos sectores sociales y
académicos han seguido todos estos procesos, la discusión en torno a su verdadera
naturaleza y a sus causas últimas ha dado lugar a un auténtico aluvión de trabajos y
estudios redactados no sólo por psiquiatras, sino también por sociólogos, historiado-
res y otros profesionales interesados en el desarrollo de las políticas sociales y sanita-
rias durante la segunda mitad del siglo XX. De hecho, ya desde los inicios de los
programas de reforma se esbozaron numerosos modelos explicativos destinados a
dar cuenta de las transformaciones en curso a partir de las más diversas perspectivas,
niveles descriptivos o marcos teóricos de referencia.
El presente artículo tiene justamente como objeto ofrecer una revisión crítica de
las interpretaciones teóricas o modelos explicativos más destacados y difundidos con
respecto a esta reciente mutación —esquemáticamente, del asilo a la comunidad—
experimentada por los patrones de asistencia psiquiátrica. Como se verá, todas estas
interpretaciones apuntan a aspectos ciertamente relevantes del proceso de transfor-
mación de la asistencia psiquiátrica que han de ser tenidos muy en cuenta, pero no
están exentas de importantes limitaciones e inconsistencias que resultan lógicas si se
consideran las múltiples dimensiones e interdependencias de un proceso de cambio
social, cultural e institucional tan complejo como éste. Por ese motivo, cabrá pregun-
tarse finalmente si, teniendo en cuenta la extraordinaria relevancia que de cara a una
comprensión más amplia de la praxis psiquiátrica actual tiene el esclarecimiento de
este significativo giro en las estrategias asistenciales, la búsqueda de un modelo ex-
plicativo satisfactorio con respecto a todo este proceso puede darse por concluida,
planteando asimismo algunas estrategias metodológicas y conceptuales que pueden
inspirar una valoración alternativa y más completa de los hechos.

————
10 Para un análisis del desarrollo y estado actual de la refoma psiquiátrica en España, puede consul-

tarse, por ejemplo, VÁZQUEZ-BARQUERO, J.L., GARCÍA, J., TORRES-GONZÁLEZ, F. (2001), Spanish
psychiatric reform: what can be learned from two decades of experience?, Acta Psychiatrica Scandinavica,
104 (Suppl. 410), 89-95.
11 BECKER, T., VÁZQUEZ-BARQUERO, J.L. (2001), The European perspective of psychiatric reform,

Acta Psychiatrica Scandinavica, 104 (Suppl. 410), 8-14, p. 13.

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2. EL CAMBIO DE PARADIGMA: INTERPRETACIONES Y MODELOS

Las grandes divergencias entre todos estos modelos explicativos pueden apre-
ciarse con claridad en la Tabla 1, donde se han reunido sus principales afirmaciones
con respecto al punto de partida de las reformas, el resultado final de las acciones, los
medios o actores implicados en su realización y los factores últimos a los que atribu-
yen una mayor responsabilidad causal.
En líneas generales, cabe señalar de antemano que este debate ha tendido a re-
producir de una forma bastante acentuada algunas de las tensiones esenciales que
atraviesan la historiografía psiquiátrica y la sociología de la ciencia, y, muy particu-
larmente, la oposición entre las aproximaciones ancladas en una visión personalista y
autónoma del desarrollo de la disciplina y los intentos de poner en relación el devenir
de la psiquiatría con tendencias sociales o culturales más amplias, o de interpretarlo
con la ayuda del aparato conceptual y explicativo propuesto desde diferentes teorías
sociales o corrientes filosóficas12. En ese sentido, y aunque la presente revisión otorga
una cierta prioridad al análisis de aquellos modelos explicativos de inspiración y alcan-
ce más sociológico, habrá que detenerse también en lo que ha sido, con algunas varian-
tes menores, el esquema argumental más difundido entre los profesionales de la
psiquiatría y los responsables políticos en cuanto a las fuerzas motrices que pusieron en
marcha la desinstitucionalización y el resto de reformas en los servicios de salud men-
tal. Como se verá, esta visión contrasta agudamente con las perspectivas alentadas por
esa crítica radical de la institución psiquiátrica que tan popular llegó a ser justo en las
décadas en que se inició todo el proceso, y que, en tanto que aventuró diversas hipóte-
sis para dar cuenta de lo que estaba ocurriendo, también se referirán a continuación.

1. La interpretación psiquiátrica convencional

La introducción de la moderna psicofarmacología a partir de los años cincuenta

del pasado siglo13 y la aceptación expresa de la crítica generalizada a la institución
manicomial que empezó a difundirse durante el mismo periodo14 han sido, sin duda,
————
12 Para una revisión de conjunto sobre este tema consúltense, por ejemplo, KROLL, J. (1995), The

historiography of the history of psychiatry, Philosophy, Psychiatry & Psychology, 2, 267-275; o HUERTAS, R.
(2001), Historia de la psiquiatría, ¿por qué?, ¿para qué? Tradiciones historiográficas y nuevas tendencias,
Frenia, I(1), 9-36.
13 Como hitos sucesivos de la terapéutica antimaníaca, antipsicótica y antidepresiva destacan, respectiva-

mente, la introducción del litio en 1949, la de la clorpromazina en 1951 y la de la imipramina en 1957. Véase
HEALY, D. (2002), The Creation of Psychopharmacology, Cambridge MA, Harvard University Press.
14 Algunos de los trabajos más destacados e influyentes en este sentido fueron STANTON, A., SCHWARZ,

M. (1954), The Mental Hospital, Nueva York, Basic Books; BELKNAP, I. (1956), Human Problems of a State Mental

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los factores a los que se ha aludido con mayor frecuencia para explicar la génesis y
eclosión de los procesos de reforma psiquiátrica. Según esta interpretación, lo que
hizo finalmente posible la sustitución progresiva del modelo de asistencia tradicional
en los asilos por diversos recursos ubicados en la comunidad fue pues una afortunada
confluencia entre el ímpetu progresista y humanitario propio de las décadas doradas
de la posguerra y la disponibilidad de medicamentos selectivos para tratar eficazmen-
te buena parte de las dolencias psíquicas o, al menos, mitigar las manifestaciones
más disruptivas de éstas15.
Estos dos argumentos se sostienen, por lo general, junto con la convicción de
que una singular alianza entre políticos y profesionales, bien por la actitud favorable
de los primeros frente a lo que ya se había constituido como una demanda social
acuciante o bien por la labor de influencia política buscada activamente por los se-
gundos, resultó decisiva en una mayoría de los casos en la implementación de las
reformas y ha de verse, por tanto, como su principal actor y fuerza motriz. En ese
sentido, cabe destacar que numerosos estudios históricos sobre el desarrollo de la
psiquiatría contemporánea asumen hasta tal punto esta perspectiva, que su contenido
se centra a menudo exclusivamente en los avatares y circunstancias que fueron per-
mitiendo forjar estas alianzas16.
A pesar de su gran popularidad y circulación, todo este modelo explicativo re-
sulta altamente cuestionable si se examinan con detenimiento los dos argumentos
principales en los que descansa. En primer lugar, y si bien los psicofármacos han
provocado una considerable transformación de la praxis terapéutica —en parte mer-
ced a que han facilitado la aplicación de todo tipo de técnicas psicoterapéuticas y han
contribuido a apaciguar enormemente el ambiente de las unidades de hospitaliza-
ción—, difícilmente se les puede atribuir la puesta en marcha de los procesos de des-
institucionalización y reorganización de la asistencia psiquiátrica, y ello por una
razón muy sencilla. Como repetidamente han mostrado diferentes estudios epide-
miológicos, la reducción de la población asilar y el aumento en el número de altas
desde hospitales psiquiátricos se había iniciado ya en muchos países antes de la in-

————
Hospital, Nueva York, McGraw Hill; CUMMING, E., CUMMING, J. (1957), Closed Ranks, Cambridge MA, Har-
vard University Press; CAUDILL, W. (1959), The Psychiatric Hospital as a Small Society, Cambridge MA, Harvard
University Press; BARTON, R. (1959), Institutional Neurosis, Baltimore, Williams&Wilkins; GOFFMAN, E. (1961),
Asylums: Essays on the Social Situation of Mental Patients and other Inmates, Nueva York, Anchor Books (hay
traducción castellana); WING, J.K., BROWN, G.W. (1970), Institutionalism and Schizophrenia, Londres,
Cambridge University Press; y BASAGLIA, F. (1972), La institución negada, Barcelona, Barral.
15 Para una formulación paradigmática de esta interpretación véase JONES, K. (1993), Asylums and After: A

Revised History of the Mental Health Services from the Early Eighteenth Century to the 1990s, Londres, Athlone.
16 Este es el caso, por ejemplo, del documentadísimo trabajo ya citado de GROB (1991) sobre la psi-

quiatría norteamericana de posguerra.

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troducción generalizada de los neurolépticos17. Datos de los Estados Unidos, por

ejemplo, muestran que mientras el número total de pacientes ingresados en hospita-
les psiquiátricos alcanzó su nivel máximo en 1955 —un año después de la introduc-
ción clínica de los psicofármacos—, la ratio de uso hospitalario —esto es, la
proporción de la población general internada en hospitales psiquiátricos— lo hizo en
1945 y ya no volvió a aumentar18. La aplicación de los psicofármacos, por tanto, pudo
consolidar luego esta tendencia, pero no parece probable que la hubiera podido generar
por sí misma. Hay que tener presente, además, que otros grupos de población que no
reciben psicofármacos, como es el caso de los internos de orfanatos, reformatorios o
prisiones, se han visto expuestos durante las últimas décadas a programas de desinsti-
tucionalización similares a los observados en el campo de la psiquiatría19.
Por su parte, también cuesta creer que la intensa oleada de crítica institucional
que acompañó el inicio de las reformas haya de contarse entre sus verdaderas causas.
La institución manicomial, de hecho, venía recibiendo importantes críticas dirigidas
a todos y cada uno de sus elementos constitutivos —marco legal, dispositivo institu-
cional, código teórico, tecnologías terapéuticas— al menos desde finales del siglo
XIX20, sin que ello hubiera provocado modificaciones sustanciales en ella. Si bien es
cierto que, sobre todo en la década de 1920, hubo en algunos países intentos puntua-
les de compensar la preeminencia de los asilos con la creación de recursos ambulato-
rios y el desarrollo de diversos programas de prevención y rehabilitación21, el patrón

————
17 Uno de los trabajos más conocidos sobre este aspecto fue publicado ya en los años sesenta por el

epidemiólogo noruego Ø. Ødegard, siendo traducido posteriormente a varios idiomas. Cf. Ø DEGARD,
Ø. (1964), Patterns of discharge from Norwegian psychiatric hospitals before and after the introduction of
psychotropic drugs, American Journal of Psychiatry, 120, 772-778.
18 WARNER, R. (1994), Recovery from Schizophrenia: Psychiatry and Political Economy, Londres,

Routledge (2ª ed.), p. 82. Datos similares procedentes de la Europa nórdica han sido recogidos en diferen-
tes estudios. Para una revisión comentada de estos estudios, véase WARNER (1994), pp. 84ss.
19 Cf. SCULL, A. (1984), Decarceration: Community Treatment and the Deviant, Cambridge, Polity (2ª

ed.), p. 85.
20 Existe un notable consenso historiográfico en datar el inicio de esta crisis generalizada de la insti-

tución manicomial alrededor de 1860. Véase, para el ámbito angloamericano, SCULL (1984), pp. 104ss.; y
para el francés CASTEL, R. (1980), El orden psiquiátrico: La edad de oro del alienismo, Madrid, La Piqueta, pp.
282ss. En el caso de Alemania, es también en la primera mitad de la década de 1860 cuando se produce el
conocido enfrentamiento de W. Griesinger con los representantes de la psiquiatría asilar tradicional. Véa-
se SAMMET, K. (2000), ‘Ueber Irrenanstalten und deren Weiterentwicklung in Deutschland’: Wilhelm Griesinger
im Streit mit der konservativen Anstaltspsychiatrie 1865-1868, Hamburgo, LIT Verlag.
21 Para el caso de la Alemania de Weimar, véase SIEMEN, H.L. (1987), Menschen blieben auf der

Strecke: Psychiatrie zwischen Reform und Nationalsozialismus, Gütersloh, Verlag Jakob Van Hoddis; para la
España de la Segunda República HUERTAS, R. (1998), Mental health and psychiatric care in the 2nd
Spanish Republic, History of Psychiatry, 9, 51-64; y para la Francia de entresiglos CAMPOS, R. (2001), De la
higiene del aislamiento a la higiene de la libertad: La reforma de la institución manicomial en Francia
(1860-1940), Frenia, I(1), 37-64.

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general de asistencia psiquiátrica se mantuvo claramente dominado por el interna-

miento prolongado en los asilos decimonónicos hasta la llegada de los procesos de
reforma de los años posteriores a la Segunda Guerra Mundial. Así pues, todo hace
pensar que la crítica de la institución manicomial, por muy radical que llegara a ser,
no hubiera bastado por sí sola para forzar la puesta en marcha de reformas en pro-
fundidad si no hubieran concurrido otros factores de índole más estructural que fi-
nalmente permitieron que, tras casi un siglo de disputas, pudiera consumarse el
principio del fin del orden asilar.
Curiosamente, y a pesar de la gran cantidad de autores que han insistido en seña-
lar éstas y otras graves inconsistencias de la interpretación convencional, no deja de ser
llamativo el enorme crédito que ésta sigue teniendo no sólo entre políticos y profesio-
nales de la psiquiatría, sino también entre algunos de los historiadores contemporáneos
de la medicina más leídos. Todavía en 1997, por ejemplo, el canadiense E. Shorter
sostenía enfáticamente que «lo que inició la vuelta masiva de pacientes psiquiátricos a
la ‘comunidad’ [...] fue la introducción de los antipsicóticos en 1954», concluyendo
lapidariamente que «en un sentido estricto, por tanto, la desinstitucionalización fue una
consecuencia de la segunda psiquiatría biológica»22. Por ello, cabe preguntarse si las
razones del evidente poder de seducción de este modelo interpretativo no radican en su
funcionamiento como una suerte de relato mítico en el sentido apuntado por la mo-
derna antropología social, es decir, como una especie de «relato sagrado sobre sucesos
del pasado que es utilizado para justificar la acción social en el presente»23. Aparente-
mente, sus condiciones para desempeñar ese papel resultan del todo propicias, pues se
trata de un relato que reserva a los profesionales la suficiente cuota de protagonismo y
otorga a la psicofarmacología, que aglutina en definitiva el entramado de intereses más
relevante y es la piedra angular de la praxis terapéutica en la actualidad, el lugar de
privilegio en el desarrollo de la psiquiatría contemporánea.

2. Perspectivas críticas y antipsiquiatría

Frente a este punto de vista convencional, algunos de los autores más represen-
tativos de la llamada antipsiquiatría y de otras corrientes abiertamente críticas con la
misma institución psiquiátrica fueron proporcionando, ya desde los inicios de su
implementación, diversas interpretaciones alternativas de los procesos de reforma
asistencial. A pesar de las dificultades que surgen al intentar definir en positivo el
significado del término antipsiquiatría y de la gran heterogeneidad en las perspecti-
————
22
SHORTER (1997), pp. 279-280.
23
MOSSMAN, D. (1997), Deinstitutionalization, homelessness, and the myth of psychiatric aban-
donment: a structural anthropology perspective, Social Science and Medicine, 44, 71-83, p. 71.

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vas y planteamientos de los distintos autores que suelen adscribirse a estas corrien-
tes24, es posible identificar algunos puntos o elementos comunes en cuanto a su valo-
ración de las reformas.
Esquemáticamente, este punto de vista crítico o antipsiquiátrico puede recons-
truirse de la siguiente forma: las reformas psiquiátricas han de verse como un mero
intento de sustituir el tratamiento forzoso y segregativo de conductas que se apartan
de la norma social en grandes asilos de carácter carcelario por nuevas formas de tra-
tamiento forzoso —«cadena terapéutica»— de esas conductas disconformes en la
misma comunidad «patológica» que las engendra o no las tolera. En el fondo, se
trataría aquí de un proceso por el que una violencia abierta como la del internamien-
to asilar es sustituida por estrategias de intervención más sutiles y cuyo carácter coer-
citivo es más encubierto, pero que no altera sustancialmente ni la subordinación de la
acción psiquiátrica a las necesidades de control de ciertas conductas socialmente
problemáticas ni la indefensión de los pacientes ante la intervención de los profesio-
nales en sus vidas. Una formulación paradigmática de este patrón de interpretación
podría ser pues, por ejemplo, la siguiente: «ya no hay cadenas, la violencia es menos
frecuente y más selectiva, las unidades cerradas se han abierto en muchas institucio-
nes, y la decoración interior se ha mejorado. En cualquier caso, los hospitales psi-
quiátricos siguen usándose primariamente para recluir a miembros disruptivos de las
clases bajas. Las cadenas son químicas y legales, la violencia es psicológica, y las
cerraduras han sido sustituidas por miembros del equipo de salud mental que vigilan
las puertas abiertas»25.
Consecuentemente, muchos de los protagonistas más destacados de estos círculos
antipsiquiátricos se mostraron críticos desde un principio con los programas de reforma,
a los que consideraban como un simple intento de recontextualizar la institución psiquiá-
trica sin cambiarla en lo esencial. Algunos de ellos, como fue el caso de F. Basaglia en
Italia, acabaron jugando un importante papel en la ulterior configuración de los recursos
para la salud mental en sus respectivos países, pero ello no les impidió mantener posicio-
nes muy vigilantes con respecto al ideario de la nueva psiquiatría comunitaria26. Por su
parte, el representante más conspicuo de la antipsiquiatría inglesa, R.D. Laing, llegó
incluso a sostener que las nuevas estrategias asistenciales estaban justamente destinadas a
————
24Para una tipología diferenciada de todos estos autores, resulta todavía interesante consultar KIS-
KER, K.P. (1979), Antipsychiatrie. En KISKER, K.P. et al. (eds.), Psychiatrie der Gegenwart. Volumen 1/1,
Berlin, Springer, pp. 811-825. Una panorámica de la rama inglesa de estas corrientes, la única en definitiva
que reclamó el término antipsiquiatría para autodefinirse, se ofrece en TANTAM, D. (1991), The anti-
psychiatry movement. En FREEMAN, H.L., BERRIOS, G.E. (eds.), 150 Hundred Years of British Psychiatry
1841-1991, Londres, Gaskell, pp. 333-347.
25 LEIFER, R. (1969), In the Name of Mental Health: The Social Functions of Psychiatry, Nueva York,

Science House, p. 98s.

26 Cf. BASAGLIA (1972).

18 FRENIA, Vol. VIII-2008, 9-32, ISSN: 1577-7200

DEL ASILO A LA COMUNIDAD: INTERPRETACIONES TEÓRICAS Y MODELOS EXPLICATIVOS

extender y optimizar todavía más el cometido higiénico-social de la vieja psiquiatría asi-

lar27. Y, partiendo de presupuestos muy distintos, éste ha sido también el planteamiento
defendido por el conocido psiquiatra norteamericano de origen húngaro T. Szasz, para
quien todo el proceso de desinstitucionalización no ha representado sino un paso más en
la constitución de la psiquiatría como un dispositivo «inquisitorial» que refleja las pro-
fundas tendencias antiliberales de los estados modernos28.
Si bien no es éste el lugar de evaluar o siquiera comentar los supuestos básicos de
las posiciones antipsiquiátricas, es evidente que este patrón de interpretación de los
cambios experimentados por la asistencia psiquiátrica no está exento de graves inconsis-
tencias, y que resulta insatisfactorio en muchos puntos. En primer lugar, hay que reco-
nocer que, en la mayoría de los casos, la intención de estos autores ha sido más crítica
que explicativa, con lo que su reflexión en torno a las verdaderas causas de los procesos
de reforma ha sido, en general, bastante limitada. Asimismo, puede decirse que su insis-
tencia en subrayar las continuidades frente a las posibles discontinuidades les ha impe-
dido advertir la significación de algunas de las transformaciones que han acabado
produciéndose en las últimas décadas, como es el caso de la notable expansión observa-
da de la demanda voluntaria de servicios, la descentralización y diversificación de los
recursos o las implicaciones de la enorme difusión de los psicofármacos29. En cualquier
caso, el problema de buena parte de las interpretaciones antipsiquiátricas radica, ante
todo, en su tendencia a analizar la praxis psiquiátrica casi exclusivamente en los térmi-
nos de una relación de poder entre profesionales y pacientes, esto es, focalizando en
exceso en la dinámica interna de la relación psicoterapéutica. Con ello, curiosamente,
acaban obviando casi tanto como los planteamientos convencionales la posible in-
fluencia de otros factores sociales, culturales, económicos o políticos más amplios en la
organización y patrones de uso de los servicios de salud mental30.

3. Las reformas y los intereses profesionales (profesionalización)

Según este planteamiento, que no ha sido desarrollado de forma sistemática por

parte de ningún autor pero goza de una notable circulación31, la mutación institucio-
————
27 Cf. LAING, R.D. (1972), El yo dividido, México, FCE.
28 Cf. SZASZ, T. (1974), La fabricación de la locura, Barcelona, Kairós.
29 Tal y como, a mi juicio acertadamente, señalan CASTEL, R., CASTEL, F., LOVELL, A. (1982), The

Psychiatric Society, NuevaYork, Columbia University Press, pp. 333ss.

30 Cf. RALPH, D.S. (1983), Work and Madness: The Rise of Community Psychiatry, Montreal, Black

Rose, p. 33.
31 Véase sino su exposición crítica en trabajos de conjunto como los de GOODWIN (1997), pp. 33-36,

y FORSTER, R. (2000), Die vielen Gesichter der Deinstitutionalisierung —soziologisch gedeutet,

Psychiatrische Praxis, 27(SH2), 39-43, p. S41. Entre las aproximaciones históricas que asumen directa o

FRENIA, Vol. VIII-2008, 9-32, ISSN: 1577-7200

19
 ENRIC J. NOVELLA

nal que ha experimentado la psiquiatría en las últimas décadas ha de verse como un

claro ejemplo de lo que supone una estrategia exitosa de expansión, adaptación y
consolidación de los intereses e incluso del poder y relevancia social de un grupo
profesional concreto. Los psiquiatras habrían sido, por tanto, los principales actores
y promotores de esa mutación, y ello con el objetivo fundamental de incrementar
tanto su prestigio social como sus ámbitos de intervención. Durante más de un siglo,
los asilos habían representado el epicentro de su praxis y de su poder, pero el aisla-
miento, el progresivo deterioro y la escasa reputación de éstos como espacios tera-
péuticos acabaron convenciendo a los psiquiatras de que constituían un serio riesgo
para el futuro de la profesión. Alentados pues por unos profesionales cada vez más
conscientes de los problemas de imagen, de marginalidad dentro de los servicios
médicos y de competencia con otras profesiones emergentes —los psicoterapeutas de
formación psicológica, sobre todo—, los procesos de reforma buscaron y han tenido
como principal resultado un considerable aumento en la cantidad y variedad de los
dispositivos institucionales, de los clientes y de las formas de intervención.
Como ocurre con casi todos estos modelos explicativos, no cabe duda que tam-
bién esta interpretación resulta esclarecedora en algunos puntos, pero no está exenta
de diversos problemas y limitaciones que conviene explicitar. En primer lugar, puede
decirse que, al igual que los planteamientos antipsiquiátricos, este punto de vista
tiende a otorgar a los psiquiatras un poder un tanto excesivo, sobreestimando así su
influencia y su capacidad para materializar por sí mismos sus intereses. En efecto,
cuesta pensar que, como se ha apuntado anteriormente al referir la casi total falta de
consecuencias de las repetidas críticas a la institución manicomial que venían produ-
ciéndose desde el último tercio del siglo XIX, un proceso tan complejo como la des-
institucionalización y las reformas emprendidas en las redes de atención a la salud
mental hubieran sido posibles contando únicamente con los intereses y la acción de
los psiquiatras. Además, y lo que es más importante, resulta altamente conflictivo
determinar de forma unitaria y unívoca esos intereses, pues la historia de la psiquia-
tría enseña, entre otras muchas cosas, que a menudo han coexistido posiciones muy
divergentes en el seno de la profesión con respecto a la mejor ordenación y los fines
de las instituciones asistenciales. En algunos países como la República Federal Ale-
mana, por poner un ejemplo, los inicios de las reformas avanzaron con dificultad
debido en gran parte a la división existente entre los profesionales en cuanto a las
prioridades y objetivos de las mismas32. El caso alemán muestra, más concretamente,
————
indirectamente esta perspectiva cabe mencionar nuevamente la monografía de GROB (1991) sobre las
transformaciones recientes de la atención a la salud mental en Estados Unidos.
32 En este caso, las divisiones reflejaban en gran medida los intereses encontrados de varios influyen-

tes subgrupos, como los de los directores de hospitales psiquiátricos y clínicas universitarias, los neuropsi-
quiatras en práctica privada y los jóvenes profesionales defensores de la psiquiatría social y comunitaria.
Hasta el compromiso que supusieron las recomendaciones de la comisión de la Enquête parlamentaria de

20 FRENIA, Vol. VIII-2008, 9-32, ISSN: 1577-7200

DEL ASILO A LA COMUNIDAD: INTERPRETACIONES TEÓRICAS Y MODELOS EXPLICATIVOS

que muchos psiquiatras no eran en absoluto partidarios de renunciar al ámbito de

actuación del modelo asilar, pues, a falta de alternativas consolidadas, el hospital
psiquiátrico tradicional seguía suponiendo para ellos el contexto que mejor garanti-
zaba la preeminencia de un punto de vista estrictamente clínico y de su status de
privilegio en la provisión de la asistencia.
En síntesis, pues, los psiquiatras han crecido en numero, han ganado presencia
en la sociedad, y seguramente han mejorado su imagen y su prestigio social como
consecuencia de los procesos de reforma de las últimas décadas. En ellas es muy
cierto que diversos grupos e incluso asociaciones de profesionales han jugado un papel
muy destacado, pero atribuirles la responsabilidad última de todas estas transforma-
ciones parece del todo excesivo. En contra de este patrón de interpretación cabe preci-
sar, por último, que la simple extensión de los ámbitos de actuación no es per se una
meta obligada de los colectivos profesionales. Como ha señalado el sociólogo de la
medicina holandés A. De Swaan, las profesiones tienden más bien a vigilar cuidado-
samente que sus miembros permanezcan en todo momento dentro del marco y de las
formas de intervención científicamente reconocidas o tradicionalmente establecidas de
cara a no dañar o poner en peligro ni su cohesión interna ni su reputación33.

4. Las reformas y la economía política I (excarcelación)

El segundo grupo de modelos explicativos sociológicos de los recientes procesos

de desinstitucionalización y reforma psiquiátrica lo forman una serie de influyentes
interpretaciones basadas en argumentos más o menos clásicos de la economía políti-
ca de inspiración marxista, como son la administración de costes, las presiones fisca-
les del estado o las vicisitudes del mercado laboral.
La interpretación más conocida dentro de este grupo es, sin duda, la sugerida
por el sociólogo e historiador de la medicina británico A. Scull, cuyo libro Decarce-
ration —literalmente «excarcelación»— apareció en 1977 y generó rápidamente una
aguda controversia en torno a los problemas de la desinstitucionalización tal como
ésta se estaba llevando a cabo particularmente en los Estados Unidos y el Reino
Unido34. Tras una concienzuda revisión de las interpretaciones convencionales, Scull
————
1975, cada uno de estos subgrupos hizo, lógicamente, propuestas de reforma muy divergentes. Cf.
SCHMIEDEBACH, PRIEBE (2004).
33 Cf. DE SWAAN, A. (1989), The reluctant imperialism of the medical profession, Social Science and

Medicine, 28, 1165-1170.

34 Como testimonio de esta controversia véanse las críticas a Scull vertidas en JONES, K. (1982),

Scull's dilemma, British Journal of Psychiatry, 141, 221-226; y su correspondiente réplica en SCULL, A.
(1983), Whose dilemma?, British Journal of Psychiatry, 142, 98-105. En esos años, numerosas revistas anglo-
sajonas de la especialidad como el Millbank Memorial Fund Quarterly, los New Directions for Mental Health

FRENIA, Vol. VIII-2008, 9-32, ISSN: 1577-7200

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 ENRIC J. NOVELLA

delineó un modelo alternativo que partía de una visión muy crítica de lo que, en su
opinión, estaba ocurriendo. Para él, y a diferencia de lo que pretendía la retórica
oficial, el núcleo de las reformas no había de verse en el desplazamiento del locus de
intervención psiquiátrica a la comunidad, sino en el simple rechazo del asilo, esto es,
de un «sistema de control segregatorio basado en instituciones»35. Considerando las
sucesivas oleadas de altas de hospitales psiquiátricos y el rápido decrecimiento de la
población asilar desde mediados de los años cincuenta, Scull sostenía que la mayor
parte de estos pacientes «excarcelados» habían sido, en realidad, poco menos que deja-
dos a su suerte: «para muchos [...] ex pacientes la alternativa a la institución ha sido su
incorporación a nuevos ‘ghettos de desviados’, auténticos sumideros de miseria huma-
na [...]. Muchos se pierden en los intersticios de la vida social, y se convierten en usua-
rios degradados de los recursos tradicionales para los que están fuera y abajo»36.
Visto así, lo primero que puede decirse de este planteamiento es que su descrip-
ción del proceso parece conducir a una única explicación: a saber, que los motivos
realmente decisivos en la implementación de las reformas fueron de carácter econó-
mico. En su análisis, Scull concretó en dos estos motivos. Por un lado, los nuevos
seguros de invalidez y las prestaciones sociales introducidas por los estados de bien-
estar de la posguerra habrían facilitado por vez primera a numerosos ex internos de
los asilos la subsistencia fuera de las instituciones —el llamado «outdoor relief»—,
con lo que, según Scull, «los modos segregatorios de control social se volvieron bas-
tante más costosos y difíciles de justificar»37. Por el otro, la notable expansión del
gasto público derivada de la tendencia general a la socialización de los costes de pro-
ducción que estaban experimentando entonces los estados occidentales habría pro-
vocado una acuciante crisis fiscal que llevó a los gobiernos a decidirse por las
alternativas menos costosas para la población dependiente38.
La radicalidad de esta perspectiva y los problemas que en efecto estaban afron-
tando los programas de desinstitucionalización en muchos países resultaron decisivas
en la gran difusión e influencia que tuvieron los trabajos de Scull a principios de los

————
Services o el International Journal of Mental Health dedicaron además sendos monográficos al estado de la
desintitucionalización. En 1984 llegó a aparecer una segunda edición del libro de Scull (que es la citada
aquí), en la que su autor incluyó un interesante epílogo donde revisaba y hacía frente a todas las críticas
recibidas (Cf. SCULL (1984), pp. 161-198).
35 SCULL (1984), p. 64.
36 SCULL (1984), p. 153. Ver también SCULL, A. (1985), Deinstitutionalisation and public policy,

Social Science and Medicine, 5, 545-562.

37 SCULL (1984), p. 135.
38 Unos años más tarde, Scull resumiría así su interpretación: «Dada la renuencia a financiar servi-

cios de rehabilitación apropiados para los pacientes más severos, y la falta de incentivos derivados de los
programas de manutención y provisión de ingresos, podría concluirse [...] que la sociedad ha decidido
hacer ‘liquidación’ con los enfermos mentales en lugar de rehabilitarlos —y hacerlo a niveles cercanos a la
pura subsistencia» (SCULL (1985), p. 551).

22 FRENIA, Vol. VIII-2008, 9-32, ISSN: 1577-7200

DEL ASILO A LA COMUNIDAD: INTERPRETACIONES TEÓRICAS Y MODELOS EXPLICATIVOS

años ochenta. En cualquier caso, y a pesar de su loable intento de vincular la emer-

gencia de las reformas con procesos socioeconómicos más amplios, sus tesis respon-
dían a una visión muy sesgada de la psiquiatría postasilar, y son altamente
cuestionables en algunos puntos39. En primer lugar, y como ya se ha sugerido, su
descripción de todo el proceso de transformación de la asistencia psiquiátrica es ex-
tremadamente parcial, olvidando el notable desarrollo de recursos tanto alternativos
al asilo como orientados a una nueva clientela que se ha ido produciendo en nume-
rosos lugares. El motivo de esa parcialidad podría residir en la consideración casi
exclusiva por parte de Scull de lo ocurrido en los Estados Unidos, pero hay que re-
conocer que también allí se han creado con fondos públicos diversas redes de asis-
tencia psiquiátrica en la comunidad40. En segundo lugar, las tesis de Scull tampoco
encajan con las vicisitudes de la historia económica reciente, pues la crisis fiscal a la
que alude es un fenómeno que empezó a observarse en la mayoría de los países occi-
dentales a partir de mediados de los años setenta, y no en las décadas en las que se
planificaron e introdujeron los programas de reforma psiquiátrica, esto es, en los
años cincuenta y sesenta41. Por este motivo, difícilmente puede atribuirse a la crisis
fiscal de los estados un rol causal en la génesis de las reformas, sino, en todo caso,
una buena parte de la responsabilidad en el estancamiento y en las deficiencias de las
mismas durante las décadas posteriores, debido precisamente al mayor coste de este
tipo de recursos frente al hospital psiquiátrico tradicional42. Por último, otro argu-
mento en contra de esta interpretación concierne la improbable relevancia que Scull
atribuye a los programas de ayuda social del estado del bienestar y a las nuevas posi-
bilidades de un «outdoor relief» como motores últimos de la desinstitucionalización.
Si ello hubiera sido así, los países que, como la República Federal Alemana, primero
introdujeron estas prestaciones hubieran debido ser también los primeros en iniciar
las reformas de la asistencia psiquiátrica, lo que, como es sabido, no ocurrió así43.

5. Las reformas y la economía política II (rehabilitación)

Una interpretación igualmente basada en la economía política marxista pero

mucho más documentada, y quizá también mucho más consistente que la de Scull,
————
39 Para una crítica general de la interpretación de Scull véase, por ejemplo, BUSFIELD, J. (1989),

Managing Madness: Changing Ideas and Practice, Londres, Unwin Hyman, p. 328s.
40 Véanse, por ejemplo, los datos aportados en este sentido por MECHANIC, D., ROCHEFORT, D.

(1990), Deinstitutionalization: An appraisal of reform, Annual Review of Sociology, 16, 301-327.

41 Véase sobre esto VAN DER WEE, H. (1986), Prosperidad y crisis: Reconstrucción, crecimiento y cambio

1945-1980, Barcelona, Crítica.

42 Cf. BREEMER TER STEGE, C., GITTELMAN, M. (1987), The direction of change in Western

European mental health care, International Journal of Mental Health, 16, 6-20, p. 7.
43 Cf. WARNER (1994), p. 92.

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 ENRIC J. NOVELLA

ha sido ofrecida más recientemente por el psiquiatra y antropólogo norteamericano

R. Warner en el marco de un destacado estudio sobre el pronóstico de la esquizofre-
nia a lo largo del último siglo. Desde el punto de vista de Warner, el elemento clave
en la gran transformación que la asistencia psiquiátrica ha experimentado en las úl-
timas décadas no ha sido solamente el ahorro de costes, sino, ante todo, el desarrollo
del mercado laboral y la evolución de la demanda de fuerza de trabajo a partir de la
Segunda Guerra Mundial.
Hasta entonces, los asilos habían acumulado un gran número de personas ex-
cluidas del proceso de producción a las que la sociedad sólo ofrecía una asistencia
estrictamente custodial. Pero la gran demanda de fuerza de trabajo en los años in-
mediatamente posteriores a la guerra, especialmente en el Reino Unido y en otros
países del norte de Europa, habría forzado y puesto en marcha un doble programa de
transformación de las instituciones psiquiátricas destinado a incluir en el mercado
laboral a todos aquellos pacientes rehabilitables y capaces de trabajar. Consecuente-
mente, diversas estrategias de rehabilitación y tratamiento en la comunidad44, junto
con una política de ingresos hospitalarios cortos y una marcada liberalización en el
manejo de los mismos45, fueron extendiéndose durante este periodo en esos países.
En el caso de los pacientes más graves o incapaces de una reinserción laboral, la falta
de credibilidad y el alto coste del modelo asilar habrían llevado, como pensaba Scull,
bien a transferirlos a toda una problemática serie de instituciones paralelas o auxilia-
res, o bien a dotarlos con pensiones y ayudas para su subsistencia en la comunidad46.
En cualquier caso, esta interpretación de las reformas como un proceso exclusiva-
mente dependiente de las vicisitudes del mercado laboral o al servicio de la rehabilitación
u optimización de la fuerza de trabajo no deja de ser el fruto de una apreciación parcial

————
44 El caso paradigmático, y uno de los más populares en ese momento, fueron las comunidades te-

rapéuticas puestas en marcha por M. Jones y otros en Inglaterra. Ver MILLARD, D.W. (1996), Maxwell
Jones and the therapeutic community. En FREEMAN, H.L., BERRIOS, G.E (eds.), 150 Hundred Years of
British Psychiatry, Volumen 2: The Aftermath, Londres, Athlone, pp. 581-604.
45 Consultar al respecto CLARKE, L. (1993), The opening of doors in British mental hospitals in the

1950s, History of Psychiatry, 4, 527-551.

46 Warner resume así su interpretación dual del proceso: «La dinámica del mercado laboral, por tanto,

puede explicar muchos aspectos del movimiento de desinstitucionalización. Antes de la introducción de los
antipsicóticos, el pleno empleo de la posguerra requirió en el norte de Europa la rehabilitación de los enfer-
mos mentales capaces de trabajar, estimulando el desarrollo de estilos más terapéuticos de atención hospitala-
ria y de programas de estancias cortas. La introducción de los tratamientos comunitarios se retrasó en los
Estados Unidos, donde el pleno empleo no llegó a alcanzarse. La introducción de pensiones de incapacidad
hizo posible el alta de muchos pacientes en ausencia de posibilidades de empleo, y el advenimiento de los
antipsicóticos permitió el control sintomático de aquellos pacientes ubicados en recursos inadecuados. Estos
cambios, particularmente en los Estados Unidos, condujeron a un estilo diferente de manejo comunitario —a
la transferencia de pacientes a recursos de bajo coste, a menudo sin una intención genuina de hacerlos pro-
ductivos, valorados ni miembros integrados de la sociedad» (WARNER (1994), p. 95).

24 FRENIA, Vol. VIII-2008, 9-32, ISSN: 1577-7200

DEL ASILO A LA COMUNIDAD: INTERPRETACIONES TEÓRICAS Y MODELOS EXPLICATIVOS

que un examen más detenido de los datos invita a relativizar. En efecto, la existencia
asumida por Warner de una correlación inversa entre los niveles de desempleo y la
disminución en el número de camas psiquiátricas es altamente cuestionable conside-
rando la evolución de estos indicadores en muchos países47. Tomando nuevamente el
caso de la República Federal Alemana, por ejemplo, tal afirmación resulta incluso
manifiestamente falsa: mientras la tasa media de desempleo del país entre 1960 y
1970 era una de las más bajas del mundo, inferior al 1%48, la capacidad de los hospi-
tales psiquiátricos no dejó de aumentar durante ese mismo periodo, pasándose de 1’4
camas por 1000 habitantes en 1961 a 1’6 en 197349.

6. La interpretación postestructuralista (psiquiatrización)

Desde esta perspectiva, formulada originalmente a principio de los años ochenta

en un importante libro por R. Castel, F. Castel y A. Lovell, la transformación expe-
rimentada por la psiquiatría ha de situarse en el contexto de una modificación sus-
tancial en las tecnologías dirigidas a la creación de conformidad y orden social. Así,
mientras el asilo tradicional era una rotunda expresión de formas de disciplina y
discursos basados en la objetivación, la reglamentación, la vigilancia y la clasifica-
ción, la progresión de la modernidad ha provocado una notable internalización del
locus de control conductual y la difusión de una omnipresente ideología de optimi-
zación y manipulación del yo. Consecuentemente, la psiquiatría se ha visto forzada a
pasar de un patrón de «reparación de la enfermedad» a un esquema centrado en el
«reforzamiento de la normalidad»: «la meta ya no consiste en curar o en mantener la
salud, sino en corregir desviaciones y maximizar la funcionalidad del individuo»50.
En tanto que espacios de segregación y control coercitivo o externo de la con-
ducta, los asilos eran claramente inapropiados para afrontar en solitario tales de-
mandas, siendo complementados con un amplísimo y complejo entramado de
prácticas e instituciones destinadas a la promoción de la salud mental de los indivi-
duos. En un contexto cultural donde los conceptos de la psiquiatría y la psicología
han acabado penetrando en casi todas las esferas de la vida cotidiana, las nuevas
instituciones ya no se ocupan solamente de un número limitado de enfermos, sino
que se ofrecen y orientan a la totalidad de la población de cara a la resolución de
múltiples problemas en los más diversos ámbitos y periodos de la vida. En una for-
————
47 Véanse sino los casos estudiados en GOODWIN (1997), pp. 57-59.
48 Cf. VAN DER WEE (1986), p. 81.
49 Cf. KUNZE, H. (1977), Psychiatrie-Reform auf Kosten der chronisch psychisch Kranken?

Entwicklungstendenzen der stationären Versorgung chronisch psychisch Kranker in England, den USA
und der BRD, Nervenarzt, 48, 83-88, p. 83.
50 CASTEL, CASTEL, LOVELL (1982), p. 331.

FRENIA, Vol. VIII-2008, 9-32, ISSN: 1577-7200

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 ENRIC J. NOVELLA

mulación muy difundida, R. Castel y sus colaboradores resumieron su interpretación

en términos de la emergencia de una «sociedad psiquiátrica avanzada»51. La reorga-
nización institucional de la psiquiatría puesta en marcha por las reformas sería pues,
ante todo, la expresión de un proceso de «psiquiatrización» o «psicologización» que
corresponde a un último estadio en el desarrollo de la cultura de la subjetividad y de las
estrategias para el mantenimiento de la conformidad social impuestas por la moderni-
dad, más basadas en el control por parte del yo que en la coacción o represión externa.
A pesar de su innegable atractivo, cabe cuestionar que esta interpretación capture
adecuadamente algunos aspectos esenciales de las reformas y la desinstitucionalización.
Así, por ejemplo, Castel y sus colaboradores subrayan a menudo que la expansión con-
temporánea de la psiquiatría ha coexistido sin fisuras con el mantenimiento de viejas for-
mas de internamiento52. Consecuentemente, el hecho crucial de que muchos pacientes
con trastornos mentales graves residan en la actualidad en un entorno comunitario, cuan-
do previamente hubieran sido casi con total seguridad institucionalizados, no parece fácil
de explicar con este modelo. La expansión de la psiquiatría hacia nuevos clientes y tareas
ha sido ciertamente uno de los procesos destacados de las últimas décadas, pero también
se han creado nuevos recursos —unidades de hospitalización psiquiátrica en hospitales
generales, hospitales de día, residencias, pisos tutelados, etc...— con el objetivo explícito
de cubrir antiguas funciones de los asilos. Este proceso ha tenido con seguridad importan-
tes lagunas y limitaciones, y viejas prácticas institucionales continúan existiendo, pero se
trata de un elemento central de lo ocurrido que ha de ser tenido muy en cuenta.

7. Un nuevo nivel de medicalización

Teniendo en cuenta el innegable proceso de «clinificación» que, fuera o no in-

tención declarada de los diversos programas de reforma, ha acabado experimentando
la praxis psiquiátrica en las últimas décadas53, algunos autores han situado justo aquí
el punto de partida en su comprensión teórica de lo ocurrido. Así, por ejemplo, el
sociólogo austriaco R. Forster ha propuesto una interpretación basada en el concepto
de «medicalización» con el doble objetivo de integrar y diferenciar mejor los hallaz-
gos empíricos sobre las reformas y de identificar aquellos elementos del proceso que
puedan sugerir una perspectiva teórica más amplia.
Forster considera que un análisis detallado de las consecuencias de la reestructu-
ración de los servicios psiquiátricos revela la diferenciación de al menos tres subsis-

————
51 CASTEL, CASTEL, LOVELL (1982), pp. 344.
52 Cf. CASTEL, CASTEL, LOVELL (1982), p. 332.
53 Cf. NOVELLA, E.J. (2002), Psiquiatría y filosofía: Un panorama histórico y conceptual, Frenia,

II(2), 7-31, pp. 10-13.

26 FRENIA, Vol. VIII-2008, 9-32, ISSN: 1577-7200

DEL ASILO A LA COMUNIDAD: INTERPRETACIONES TEÓRICAS Y MODELOS EXPLICATIVOS

temas de atención y asistencia a personas con trastornos mentales. En primer lugar,

un sistema de carácter eminentemente médico para el tratamiento de episodios agu-
dos o trastornos severos que, por regla general, se encuentra relativamente bien inte-
grado en el marco de la cobertura sociosanitaria básica del conjunto de la población.
En segundo término, un subsistema subsidiario destinado al cuidado y a la supervi-
sión de las necesidades cotidianas de enfermos crónicos y discapacitados que suele
encontrarse ya sólo parcialmente a cargo de la psiquiatría convencional. Y, por últi-
mo, un sector psicoterapéutico en el que se atienden trastornos más leves o situacio-
nes vitales problemáticas y que, en la mayoría de los casos, no se encuentra
garantizado en la cartera de prestaciones sociales y sanitarias básicas. En su opinión,
esta diferenciación ha de interpretarse como el resultado de un desplazamiento epo-
cal en la forma y el nivel de medicalización de la psiquiatría: «En el ámbito nuclear
de la psiquiatría, la medicalización se ha intensificado y ha tenido lugar un acerca-
miento a patrones comunes de la asistencia médica general. Al mismo tiempo se ha
producido una desmedicalización parcial en todos aquellos ámbitos en los que la
psiquiatría no era lo suficientemente eficaz o su imagen se hallaba dañada (cronici-
dad, discapacidad, coerción). En el caso de los trastornos leves y la atención psicote-
rapéutica, la psiquiatría no ha podido establecer un monopolio. La esencia de la
desinstitucionalización ha de verse pues como una medicalización más intensiva,
mejor integrada y más legitimada»54.
Si bien esta descripción puede parecer bastante acertada en líneas generales, la
lista de los factores causales responsables del proceso propuesta por Forster no deja
de resultar, en cambio, un tanto heterogénea y arbitraria, de manera que puede decir-
se que su modelo explicativo adolece de cierta inconsistencia. La profundización en
el nivel de medicalización de la psiquiatría propiciada por las reformas habría sido,
en su opinión, el resultado de una particular confluencia de intereses profesionales,
razones de conveniencia política y de búsqueda de beneficios por parte de la indus-
tria farmacéutica. Si, como se ha visto, cada uno de estos factores por separado resul-
ta insuficiente e incluso inadecuado para dar cuenta de la puesta en marcha de los
programas de reforma, no parece que su mera adición pueda apuntar a una sinergia
específica que haya determinado la dinámica profunda de todo el proceso55.
————
54 FORSTER (2000), p. 42. Ver también FORSTER (1997), pp. 164ss.
55 Conclusiones similares pueden aplicarse también a otros modelos mixtos que han gozado de cier-
ta circulación, como es el caso del propuesto por la socióloga inglesa J. Busfield. Esta autora, por ejemplo,
asume una descripción dual del proceso —creación de nuevos servicios para pacientes leves o agudos y
transinstitucionalización para los más graves o crónicos— que recuerda la de Warner, mientras su lista de
«factores subyacentes» a los que atribuir la eclosión de las reformas combina argumentos próximos a los
de los críticos de las instituciones psiquiátricas, a las tesis economicistas de Scull o a los planteamientos
centrados en la medicalización. Cf. BUSFIELD (1986), pp. 342-346. En cualquier caso, Busfield añade a
esta lista otro elemento que no ha sido mencionado aquí hasta ahora, pero cuya importancia en el ritmo

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 ENRIC J. NOVELLA

Por lo demás, dos son las objeciones principales que pueden hacerse a esta in-
terpretación. En primer lugar, una de las premisas de su particular visión del cambio
de paradigma, a saber, la afirmación de que los asilos eran espacios insuficientemen-
te medicalizados o sujetos a una medicalización incompleta, no puede aceptarse sin
más teniendo en cuenta la evolución teórica y práctica de la psiquiatría durante bue-
na parte de la era manicomial. En efecto, una vez abandonados los esfuerzos reedu-
cadores impuestos por la terapéutica moral del periodo fundacional, el asilo propició
durante decenios algunas de las elaboraciones teóricas más decididamente medicalis-
tas de toda la historia de la disciplina, mientras sus internos eran sometidos de forma
relativamente generalizada a todo tipo de tratamientos somáticos56. En segundo lu-
gar, y como se repetirá más adelante, constatar que el patrón de intervención de la
psiquiatría se ha acercado en gran medida al del resto de la medicina no parece im-
plicar per se ninguna ganancia teórica si las características de este patrón de inter-
vención no se analizan desde una perspectiva histórica y sociológica más amplia.

3. CONSIDERACIONES FINALES

Lógicamente, este análisis crítico de los principales modelos explicativos que

han intentado dar cuenta o dotar de una cierta lógica a las notables transformaciones
experimentadas por la asistencia psiquiátrica en el último medio siglo no puede aspi-
rar a cubrir la totalidad de los numerosos argumentos o hipótesis que se han sugerido
durante años en las más diversas publicaciones, pero sí supone un inventario relati-
vamente completo de los planteamientos o perspectivas más relevantes y que han
gozado de una mayor difusión.
Como se ha visto, y a pesar del innegable interés y valor heurístico de las inter-
pretaciones revisadas, lo cierto es que todas presentan acusadas inconsistencias o
resultan incluso manifiestamente inapropiadas, con lo que tienden a incurrir bien en
un cierto localismo —sus conclusiones sólo resultan válidas para explicar lo ocurrido

————
inicial que adoptaron los procesos de reforma en algunos países no ha de desdeñarse: a saber, el notable
optimismo terapéutico que invadió la psiquiatría de las décadas de los cuarenta y cincuenta del pasado
siglo. Cf. BUSFIELD (1986), p. 344.
56 Sobre este capítulo de la historia de la psiquiatría puede consultarse la excelente monografía de J.

Braslow sobre la aplicación de tratamientos somáticos en la psiquiatría asilar norteamericana de la prime-

ra mitad del siglo XX (BRASLOW, J. (1997), Mental Ills and Bodily Cures: Psychiatric Treatment in the First Half
of the Twentieth Century, Berkeley CA, University of California Press); así como el reciente trabajo sobre los
tratamientos en los manicomios españoles del siglo XIX de PLUMED, J., REY, A. (2006), The treatment of
madness in Spain in the second half of the 19th century: conceptual aspects, History of Psychiatry, 17, 39-58.
Para una visión de conjunto de la «primera psiquiatría biológica» alumbrada en los hospitales psiquiátricos
tradicionales véase SHORTER (1997), pp. 69-112.

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DEL ASILO A LA COMUNIDAD: INTERPRETACIONES TEÓRICAS Y MODELOS EXPLICATIVOS

en algunos lugares muy concretos— o bien en la parcialidad —sólo consideran uno o

varios elementos de los cambios observados y dejan otros sin explicar—. Por este
motivo, parece necesario exponer brevemente algunas estrategias metodológicas y
conceptuales que puedan inspirar una valoración alternativa y más completa de los
hechos y el esbozo de nuevas aproximaciones teóricas sobre estas importantes muta-
ciones en la asistencia psiquiátrica contemporánea. Si bien estas estrategias remiten a
diferentes disciplinas académicas y ámbitos de investigación como el análisis de los
sistemas de salud, la filosofía de la práctica médica, la historia social o incluso la
sociología histórica, todos ellas pueden ser vistas como etapas imprescindibles y es-
trechamente relacionadas en la tarea interdisciplinar que debe suponer la provisión
de interpretaciones más certeras de los procesos de desinstitucionalización y reforma
psiquiátrica.
En primer lugar, cualquier intento serio de ofrecer un modelo explicativo de es-
tos procesos debería estar basado en una evaluación empírica cuidadosa y exhaustiva
de los cambios observados con el objeto de evitar la unilateralidad o las simplifica-
ciones apresuradas. Además, y dado que un marco explicativo general debería poder
soslayar variaciones nacionales o regionales no substanciales en lo ocurrido, esta
evaluación debería hacerse desde una perspectiva internacional y comparativa, tra-
tando de determinar aquellas tendencias de los cambios en la atención a la salud men-
tal que tengan una proyección transnacional —esto es, aquello que los fenomenólogos
suelen denominar sus rasgos eidéticos. En este sentido, puede decirse que un análisis
preliminar de los datos y los informes comparativos disponibles sugiere que las recien-
tes transformaciones han supuesto en casi todas partes la transición desde un patrón de
atención basado en intervenciones poco diferenciadas y a largo plazo en grandes asilos
aislados a un modelo más amplio y diferenciado —de acuerdo con edades, diagnósti-
cos, procedimientos terapéuticos, cronicidad o la presencia de problemas sociales aña-
didos— basado en intervenciones a corto plazo en instituciones de pequeño tamaño y
ubicadas preferentemente en el marco comunitario57. Consecuentemente, no es sólo el
cierre de viejos servicios o la creación de nuevos recursos lo que una interpretación
adecuada debiera explicar, sino los aspectos y dimensiones más relevantes de este giro
paradigmático, incluyendo sus diferentes implicaciones para los responsables políticos,
los profesionales y los usuarios o la emergencia de nuevos dispositivos institucionales,
culturas terapéuticas, esquemas de financiación y legislaciones58.
En segundo lugar, parece difícil alcanzar una comprensión más amplia de los
recientes procesos de desinstitucionalización y reforma de los servicios psiquiátricos
sin considerar el papel no sólo de factores como los intereses profesionales, la conve-
————
57 Cf. GOODWIN (1997).
58 Cf. NOVELLA, E.J. (2007), Modernity and Mental Health Care: A Social Systems Account on Deinstitu-
tionalization and the Reform of Mental Health Services, Universidad de Hamburgo, Tesis doctoral.

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 ENRIC J. NOVELLA

niencia política o la administración de costes, sino de una cuestión crucial como es la

de los nuevos valores y necesidades sociales que pueden haber inspirado estos cam-
bios en la atención a la salud mental. A principios del siglo XIX, la psiquiatría hizo
su aparición como actor histórico y social y se fundó a sí misma como disciplina
médica por medio de una serie de operaciones legales, teóricas y prácticas centradas
en la institución clave del asilo. Por muy paradójico que pueda resultar desde una
perspectiva actual, el nacimiento del asilo estuvo acompañado de un espíritu abier-
tamente reformista de tintes casi utópicos y de un amplio consenso en torno al papel
esencial que tenía el aislamiento del paciente de la comunidad en el proceso de cura-
ción59. En ese contexto, el asilo era ampliamente percibido como el símbolo de una
civilización ilustrada y progresista que había dejado de maltratar o ignorar a sus ciuda-
danos enfermos o dependientes60. Pero, ciento cincuenta años después, no fueron sino
el asilo y la práctica de la segregación las que se volvieron en el discurso de muchos
profesionales de la salud mental y responsables políticos los principales obstáculos para
las aspiraciones terapéuticas de la psiquiatría. La declaración paradigmática de dos
reconocidos investigadores de los años cincuenta según la cual «el peor hogar es mejor
que el mejor hospital psiquiátrico»61 refleja fielmente este significativo cambio de opi-
nión, puesto que no sugería una mera preocupación por las condiciones materiales o
humanas imperantes en los asilos, sino todo un cuestionamiento de su propio valor
terapéutico. Desde este punto de vista, parece pues que la «vuelta a la comunidad» y las
reformas subsiguientes han debido tener sus raíces en un amplio consenso en torno a
ciertos valores y necesidades sociales que cualquier análisis riguroso debe tener muy en
cuenta. Y si, como algunas voces han señalado recientemente, la reflexión sobre los
valores y principios conceptuales que informan las intervenciones en el campo de la
salud mental supone una de las tareas básicas que ha de afrontar toda teoría actual de
la psiquiatría62, una comprensión adecuada de este giro programático del asilo a la
comunidad debe representar un primer paso ineludible.
Finalmente, también parece esencial ubicar de una forma consistente la emer-
gencia y la consolidación de estos nuevos valores y necesidades y de todo el proceso
de desinstitucionalización y reforma psiquiátrica en el contexto de las extraordinarias
transformaciones experimentadas por las sociedades occidentales entre las décadas
de los cincuenta y setenta del pasado siglo, cuando diversas iniciativas legislativas
————
59 Sobre esta cuestión puede consultarse todavía SCHRENK, M. (1967), Zur Geschichte der Sozialp-

sychiatrie: Isolierung und Idylle als Therapeutik der Seelenstörungen, Nervenarzt, 38, 479-487.
60 Veáse SCULL, A. (1989), The Asylum as Community or the Community as Asylum: Paradoxes

and Contradictions of Mental Health Care. En Social Order / Mental Disorder: Anglo-American Psychiatry in
Historical Perspective, Berkeley CA, University of California Press, pp. 300-330.
61 CUMMING, CUMMING (1957), p. 310.

62 Como se sostiene certeramente en BACA, E. (2004), Un proyecto de futuro, Archivos de Psiquiatría,

67, 3-16.

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DEL ASILO A LA COMUNIDAD: INTERPRETACIONES TEÓRICAS Y MODELOS EXPLICATIVOS

pusieron las bases de lo que la sociedad esperaba de los futuros sistemas de asistencia
psiquiátrica63. Significativamente, una aproximación global a esas tres décadas clave
(1950-1980) revela que fueron un tiempo de rupturas decisivas en el orden económi-
co, social y cultural, o, dicho en otros términos, una época en la que algunos de los
aspectos y consecuencias más sobresalientes del orden social y cultural que habi-
tualmente describimos como modernidad se difundieron con mayor rapidez y uni-
versalidad64. Consecuentemente, no parece probable encontrar una explicación
satisfactoria de los procesos de reforma psiquiátrica sin un sólido análisis histórico y
sociológico de todo este periodo, esto es, sin una reflexión en torno a los requisitos
impuestos a los dispositivos de salud mental por parte de un orden social y cultural
que devino entonces en muchos aspectos decisivos totalmente distinto al que impe-
raba en el periodo fundacional de los asilos.
Así pues, y a pesar de tratarse de procesos que llevan casi medio siglo en «cur-
so», la búsqueda de un modelo explicativo que dé cuenta satisfactoriamente de los
mismos dista mucho de poder darse por concluida. En este caso, como en muchos
otros relacionados con la evolución histórica de la psiquiatría, parece pues especial-
mente cierto que, como señalaba A. Scull, «la sensibilidad a las cuestiones de eviden-
cia e inferencia debe combinarse con visión y sofisticación teórica, y comprender lo
particular depende necesariamente de la capacidad de situar los hallazgos propios en
un marco comparativo mucho más amplio»65.

Recibido: 15 septiembre 2006

Aceptado: 30 enero 2008

————
63 Los hitos más emblemáticos en este inicio oficial de los proyectos de reforma psiquiátrica fueron

la aprobación en 1959 de la nueva Ley de Salud Mental del Reino Unido, la firma por J.F. Kennedy en
1963 de la Ley de Centros de Salud Mental Comunitaria en los Estados Unidos, el informe de la Comi-
sión de la Enquête parlamentaria alemana concluido en 1975, y la aprobación en 1978 de la célebre Ley
180 italiana. Véase FORSTER (1997), pp. 36-62, para una síntesis de estos y otros hechos relevantes en cada
uno de estos países. En España, como es sabido, el inicio oficial de los proyectos de reforma se pospuso
hasta 1986, con la aprobación de la Ley General de Sanidad. Véase VÁZQUEZ-BARQUERO, GARCÍA,
TORRES-GONZÁLEZ (2001).
64 Entre las aproximaciones históricas a las décadas posteriores a la Segunda Guerra Mundial que

subrayan la radicalidad y profundidad de las transformaciones económicas, sociales y culturales del perio-
do pueden citarse los conocidos estudios de HOBSBAWM, E.J. (1995), Historia del siglo XX, Barcelona,
Crítica; y JUDT, T. (2005), Postguerra: Historia de Europa desde 1945, Madrid, Taurus. No deja de ser llama-
tivo que, en el marco de un trabajo de conjunto sobre la historia del siglo XX como el de Hobsbawm, el
caso de las reformas psiquiátricas sea mencionado explícitamente en relación con las consecuencias de la
modernización social y cultural. Cf. HOBSBAWM (1995), p. 338.
65 SCULL (1989), p. 5.

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TABLA 1: Interpretaciones teóricas y modelos explicativos de la desinstitucionalización

De A Medios Explicación
La interpretación Atención Atención comunitaria Políticas • Introducción de la
psiquiátrica conven- institucional (UHP en hospitales profesiona- moderna psicofarma-
cional (asilos, hospi- generales, ambulatorios, les y cología
tales hospitales de día, servi- guberna- • Aceptación de la
psiquiátricos) cios de rehabilitación) mentales crítica institucional
(«lobbies» y
alianzas)
Perspectivas críticas Tratamiento Tratamiento involunta- Poder insti- • Pacificación de las
y antipsiquiatría involuntario rio («cadena terapéuti- tucionaliza- psicosis
y segregatorio ca») de conductas do • Modernas tendencias
de conductas desviadas en la comuni- antiliberales (estado
desviadas en dad patológica terapéutico)
el asilo • Enmascaramiento de
la coerción
Profesionalización Dominio del Incremento de los recur- Políticas • Problemas de imagen
asilo (domi- sos institucionales, de profesionales • Lugar marginal en la
nio profesio- los clientes y de las (asegura- asistencia médica
nal en el formas de intervención miento de (obstáculos para obte-
asilo) intereses ner más recursos)
profesiona- • Rivalidad con nuevas
les) profesiones
Excarcelación Grandes asilos Desmantelamiento de Política • Costes crecientes del
(control social servicios (abandono y gubernamen- control segregatorio
segregatorio) «ghettoización») tal (adminis- • Crisis fiscal de los
tración del estados
capital)
Rehabilitación Asistencia (a) Nuevos servicios Economía • La gran demanda de
custodial en terapéuticos y pro- política fuerza de trabajo tras
asilos para gramas para pacien- (intereses la 2ª Guerra Mundial
enfermos tes rehabilitables del capital) requirió la rehabilita-
mentales (b) Asistencia custodial ción de los pacientes
excluidos del (transinstitutionali- capaces de trabajar
proceso de zación) para los no • Transinstitucionaliza-
producción rehabilitables ción: menor coste de
residencias y recursos
no específicos
Psiquiatrización Asilos como Nueva psiquiatría como Discursos y • Cientifización
parte de un parte de un complejo tecnologías • Mejora y sutilización
control insti- «psi» más amplio (ten- para la de las tecnologías
tucional dencia hacia el autocon- creación de
(externo) trol) orden social
Medicalización Medicaliza- (a) Mayor medicaliza- Políticas • Intereses profesionales
ción incom- ción (trastornos agu- profesiona- • Conveniencia política
pleta dos, instituciones y les y guber- de la medicalización
tecnologías médicas, namentales • Intereses de la indus-
voluntariedad) tria farmacéutica
(b) Desmedicalización
(c) Psicoterapización

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