ANALISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO (A.T.S.
)
VALIDO PARA: EL DIA - HORA - EQUIPO Y TRABAJOS INDICADOS
SECCION I: DESCRIPCION DEL TRABAJO
FECHA: HORA INICIAL: HORA FINAL: AREA EJECUTANTE: Mtto Prod Cal PP.TT. Abast. Adm.
ZONA / EQUIPO: (Marque X)
Nombre de Empresa: Bahia Pesca Pray Maniob. Otros.
Descripcion de la tarea:
Lugar especifico de la tarea:
¿SE LLEVO A CABO LA CAPACITACION PREVIA AL PERSONAL QUE REALIZARA EL TRABAJO? SI NO
SECCION II: REQUISITOS DE SEGURIDAD GENERAL (LLENADO POR AUTORIZANTE)
Las personas que efectuaran el trabajo ¿Se encuentra calificadas para desarollar este tipo de labores? SI NO
¿El personal cuenta con sus Equipos de Proteccion Personal para realizar la tarea? SI NO
¿Se ha delimitado y/o aislado la zona de trabajo? SI NO
¿Se encuentran equipo y/o herramientas inspeccionadas y operativas? SI NO
¿Permiten los factores externos (direccion del viento, neblina, lluvia, otros) realizar un trabajo seguro? SI NO
¿Permiten las operaciones, equipos y conexiones electricas cercanas a realizar este trabajo seguro? SI NO
¿Las plataformas de trabajo se encuentras estables, aseguradas, cuentan con accesos seguros y con barandas de proteccion contra caidas? SI NO
SECCION III: PERSONAL QUE EJECUTA EL TRABAJO
NOMBRE DEL TRABAJADOR DNI FIRMA NOMBRE DEL TRABAJADOR DNI FIRMA
Lider de Trabajo o Grupo Dni: Firma:
SECCION IV: AUTORIZACION DEL TRABAJO
Antes del INICIO del Trabajo
Responsable Apellidos y Nombres Hora Firma Inicio
AUTORIZANTE (Supervisor Contratista)
VB TASA (Responsable Contratista)
¿Se coordino y se recibio conformidad para el inicio del trabajo a realizar por parte del RESPONSABLE DEL AREA? Si Observaciones:
DURANTE EL TRABAJO
Verificador (Cargo) Apellidos y Nombres Hora Firma
OBSERVACIONES IDENTIFICADAS:
Al evaluar los peligros y riesgos, asegura la aplicación de la tecnica de analisis inmediato ¨Paro,
pienso y actuo¨ esto te permitira mnatener un entorno de trabajo seguro y saludable
Nota: En caso de encontrar observaciones que se ponga en riesgo la vida de los trabajadores, el trabajo sera detenido aplicando la Politica de Suspension de Tarea
CIERRE DE PERMISO
AUTORIZANTE (Supervisor Contratista) VB TASA (Responsable Contratista)
Nombre: Nombre:
Hora: Firma: Hora: Firma:
ESTE AST QUEDA CANCELADO AL OCURRIR UNA EMERGENCIA O CAMBIO DE LACS CONDICIONES INICIALES
ANALISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO (A.T.S.) - Llena personal EJECUTANTE
MEDIDAS DE CONTROL PARA EVITAR EVENTOS NO
PELIGROS/ASPECTOS AMBIENTALES RIESGOS/IMPACTOS AMBIENTALES
DESEADOS
ITEM PASOS DE LA TAREA
¿Qué me puede lesionar o dañar en el ¿A que riesgos estoy expuesto o esta
¿Qué controes estas implementando?
medio ambiente? expuesto el medio ambiente?
Indique sus Equipos de Proteccion Personal
CASCO Y BARBIQUEJO ZAPATOS DE SEGURIDAD LENTES DE SEGURIDAD OREJERAS/TAPONES ROPA DE TRABAJO
GUANTES OTROS (DETALLE)
Indicar trabajos de Alto Riesgo a realizar
TRABAJO CON ENERGIAS MANEJO DE PRODUCTOS
TRABAJO EN CALIENTE TRABAJO EN ALTURA ESPACIO CONFINADO
PELIGROSAS QUIMICOS
EXCAVACIONES Y ZANJAS OTROS (DETALLE)
