Universidad Del Cauca

Facultad Ciencias de la Salud

Departamento de Ciencias Quirúrgicas

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE POPAYAN

GUIA DE MANEJO
TRAUMA ABDOMINAL

Jorge Augusto Herrera Chaparro

Liliana M. Caicedo
Alexei B Rojas
Especialistas en Cirugía General

Roger Bonilla Rosas

Residente Cirugía general IV año

2014
[Link] Y PROPOSITO

Establecer los principios de manejo para el Trauma Abdominal en el Hospital Universitario

San José, basados en la evidencia científica disponible y con el fin de brindar una atención
de calidad. Esta guía no incluye el manejo específico para cada órgano que se lesione en
particular.

2. IDENTIFICACIÓN, CLASIFICACIÓN E INTERPRETACIÓN DE LA EVIDENCIA

CIENTÍFICA

El peso de la evidencia se valoró de acuerdo a la siguiente pauta:

- Evidencia tipo I: obtenida de al menos un trabajo adecuadamente randomizado y

controlado, con resultados estadísticamente significativos, de un meta - análisis sin
heterogeneidad o de un trabajo con "Gold standard" aceptable al cual fueron sometidos
todos los pacientes del estudio.
- Evidencia tipo II: obtenida de al menos un trabajo adecuadamente randomizado y
controlado, cuyos resultados no fueron estadísticamente significativos, o de un meta -
análisis con heterogeneidad.
- Evidencia tipo III: obtenida de trabajos con controles no randomizados y/o estudios de
cohortes o casos y controles bien diseñados o estudios con controles históricos o series de
casos.
- Evidencia tipo IV: obtenida de recomendaciones de expertos.

Recomendaciones de acuerdo a la calidad de la evidencia:

Grado A. Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel I) que sustenta la

recomendación para la condición/enfermedad/situación bajo consideración. En situaciones
muy especiales, este grado se puede aceptar con evidencia derivada de niveles II o III
cuando el evento es mortalidad, especialmente ante una enfermedad previamente mortal.
Grado B. Existe evidencia razonable (por lo general nivel II, III ) que sustenta la
recomendación para la condición enfermedad/situación bajo consideración.
Grado C. Existe poca o pobre evidencia (por lo general nivel III o IV) que sustenta la
recomendación para la condición/enfermedad/situación bajo consideración.

3. DEFINICIONES

ANATOMIA
La cavidad abdominal consta de 3 compartimentos:
 Cavidad Peritoneal
 Espacio Retroperitoneal
 Pelvis
Se extiende desde el 4to espacio intercostal hasta la cresta ilíaca anteriormente y en su
parte posterior desde la punta de la escapula hasta el pliegue glúteo.
Con fines de manejo se divide en:

Abdomen Anterior: (Abdomen propiamente dicho)

Va desde el margen anterior hasta crestas ilíacas entre las líneas axilares anteriores.

Región Toraco-abdominal:
Va desde el 4to EIC anterior (que corresponde a la línea de tetillas) y 7mo EIC en región
posterior (que corresponden a la punta escapular inferior) hasta el margen costal inferior
en toda su extensión.

Región Lumbar:
Punta escapular inferior a la cresta ilíaca entre las líneas axilares posteriores.

Herida penetrante: Aquella que sobrepasa la fascia superficial (no implica necesariamente
que haya lesión, pero si su potencial)

Heridas que se asumen penetrantes: aquellas producidas por proyectiles de arma de fuego,
explosiones con esquirlas, heridas con elementos punzantes y empalamientos

Protocolo de manejo conservador: (48horas) primeras 24 horas paciente bajo vigilancia

clínica periódica sin vía oral, sin suministrar antibióticos y en lo posible sin analgesia;
pueden emplearse métodos de apoyo diagnóstico de laboratorio o imágenes a criterio del
tratante. En las siguientes 24 horas se inicia la vía oral. Si en el período de observación el
paciente desarrolla inestabilidad hemodinámica, signos de irritación peritoneal o sangrado
digestivo se hará necesario pasar turno para laparotomía.

4. EPIDEMIOLOGIA

El trauma abdominal es una fuente significativa de morbilidad y mortalidad ya sea por

mecanismos contusos o penetrantes y alcanzan un 13 a 15% de todos los accidentes
fatales. En un estudio realizado en EEUU por un período de 4 años se encontró que el
trauma contuso representa el 64% mientras que el trauma penetrante el 36% de la totalidad
del trauma abdominal. Dentro de los mecanismos propuestos, el trauma penetrante es
causado más frecuentemente por armas blancas (31%) como cuchillos, navajas, puñales,
almaradas o empalamientos y por proyectiles de arma de fuego y esquirlas por granadas
de fragmentación (69%).

En nuestro medio no hay estudios que muestren exactamente la cantidad de pacientes que
sufrieron Trauma cerrado de abdomen (TCA), pero según las cifras oficiales la principal
causa de mortalidad por accidentes de tránsito son los peatones arrollados por vehículos,
seguido de los motociclistas y finalmente los conductores de bicicleta, estas tres
representan mas del 80% de muertes, consolidando así a los accidentes de transito como
la primera causa de TCA.
5. ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA

A continuación se describen los principales mecanismos causales en el trauma abdominal

que en general se han descrito históricamente como cerrados o penetrantes.
.

Mecanismos mas frecuentes:

Trauma cerrado Trauma penetrante

1. Colisiones por automóviles. 1. Heridas por arma corto punzante
2. Colisiones por motocicleta. 2. Heridas por arma punzante
3. Atropellamiento por automotores. 3. Heridas por arma corto contundente
4. Caídas de altura. 4. Heridas por proyectiles de arma de fuego
5. Lesiones por armas contusas. 5. Heridas por elementos no
6. Otros (accidentes laborales, deportes, convencionales
explosiones.)

Nótese que no se escribe accidentes de tránsito, pues la mayoría de los episodios rara vez
cumple la definición de “accidente”.

Fisiopatología:

En el trauma cerrado se producen lesiones por combinación de fuerzas de compresión,

deformación, estiramiento y corte. La magnitud de estas fuerzas esta en relación con la
masa de los objetos involucrados, su aceleración, desaceleración y su dirección relativa
durante el impacto, afectando principalmente los sitios de fijación de las vísceras como los
pedículos vasculares y los anclajes de las mismas, produciendo así lesiones que pueden
ser desde un pequeño desgarro hasta la ruptura de los pedículos, los ligamentos y por
consiguiente el desprendimiento de los órganos involucrados.
En forma importante se produce un cambio de presiones súbito que puede provocar no solo
lesiones en vísceras sólidas sino también el estallido de vísceras huecas.
Para el trauma penetrante el principal problema se refleja en dos eventos así: la perforación
visceral que lleva a contaminación de la cavidad y su consecuente infección, en segundo
lugar el compromiso de estructuras vasculares conlleva a sangrado e hipovolemia que en
casos severos rápidamente llega al desenlace fatal.

Órganos lesionados según tipo de trauma

Trauma penetrante Trauma cerrado

Hígado Hígado
Intestino delgado Bazo
Colon Intestino delgado

6. MANIFESTACIONES CLINICAS
Lo primero que debe realizarse es la valoración inicial del paciente traumatizado acorde con
lo descrito en la guía. Recomendación Grado A
Examen físico:
Se debe realizar en la valoración secundaria una vez superada la inicial. Está compuesto
de los siguientes pasos:

a. Inspección: se buscan laceraciones, abrasiones, hematomas, distensión, estos nos

pueden ayudar a localizar el sitio específico de la lesión y hacernos sospechar el
compromiso de algún órgano en particular de acuerdo a su localización. Debe incluir
los genitales

b. Auscultación: peristaltismo ausente o disminuido que nos puede indicar que el

paciente está con peritonitis, el hecho de estar presente tiene menos significado,
presencia de ruidos intestinales en tórax para sospechar hernias diafragmáticas y
soplos como signo de lesión vascular.
c. Percusión: dolor de rebote, este se presenta en pacientes con peritonitis.

d. Palpación: dolor lejos del sitio de la herida o lesión, rigidez involuntaria y signos de
rebote positivos.

e. Tacto rectal: perdida del tono del esfínter, sangre o próstata flotante.

f. Tacto vaginal: sangrado.

No olvidar que el examen físico es una herramienta fundamental que tenemos disponible,
pero con una sensibilidad muy baja en esta patología(60%). El examen físico perderá
sensibilidad debido al estado del paciente, ya que este puede presentar alteraciones del
estado de conciencia por el mismo trauma o por ingesta de bebidas alcohólicas,
barbitúricos, etc. La sensibilidad del examen físico con Glasgow menor de 8 es de
aproximadamente el 17%.

7. METODOS DE APOYO DIAGNOSTICO

Laboratorios
Hemograma, hemoclasificación, creatinina, BUN, Uroanálisis, electrolitos, cruce y reserva
de globulos rojos, tiempos de coagulacion.
Se toma hematocrito de forma seriada en pacientes con TCA candidatos a manejo
conservador, el descenso del mismo es un indicador de sangrado. (Recomendación grado
B).

Estudios radiológicos:

a. Rx de tórax sentado o de pie: ordenar solo cuando se descarte lesión de columna.

Sirve para sospechar ruptura de diafragma, ruptura de víscera hueca al encontrar
neumoperitoneo en trauma cerrado (30% de los casos), también puede detectar
lesiones asociadas y localizar cuerpos extraños como proyectiles.
(Recomendación grado B)
b. Rx simple de abdomen: baja sensibilidad y especificidad, no se usa de rutina, sirve
para ubicar proyectiles y cuerpos extraños. (Recomendación grado C)
 c. Estudios radiológicos con medios de contraste: (Recomendación grado C)
 Trago de gastrografin: se usa para diagnosticar ruptura u obstrucción del duodeno,
se observa filtración del medio de contraste a cavidad peritoneal o masa que no
permite el paso del medio.
 Uretrocistografia: se usa cuando hay sospecha de ruptura de uretra o vejiga,
fracturas pélvicas.
 Urografíaexcretora: cuando hay sospecha de trauma renal y en presencia de
hematuria macroscópica, hematuria microscópica con mas de 5 glóbulos rojos por
campo y antecedentes de shock, caídas libres, desaceleraciones severas, fracturas
costales inferiores o fracturas de los procesos transversos de L1 o L2, fracturas
pélvicas y masas o equimosis en flancos.

Lavado peritoneal diagnostico

Ha sido el examen de elección en el trauma cerrado de abdomen, actualmente esta siendo
desplazado por el ECO fast y el TAC abdominal. (Recomendación grado C)

Ventajas: económico, fácil de realizar, complicaciones mínimas, sensible(98%), se pueden

repetir, no es operador dependiente.

Desventajas: baja especificidad, no evalúa retroperitoneo, diafragma y vejiga. Es invasivo.

Indicaciones: esta indicado en pacientes con compromiso del estado de conciencia

(Glasgow menor de 8, intoxicación alcohólica o por otras substancias), trauma
raquimedular, abdomen dudoso, pacientes que van a ser sometidos a cirugía (anestesia)
por otra causa antes de completar el periodo de observación y paciente en shock de origen
desconocido.

Contraindicaciones: absolutas indicación clara de laparotomía y relativa el embarazo,

laparotomías previas y obesidad. Se debe tener en cuenta que en pacientes con fractura
pélvica se debe realizar por encima del ombligo.

En presencia de lavado peritoneal positivo con glóbulos rojos mayores de 100000 y glóbulos
blancos mayores de 500.

Tomografía Axial Computarizada (TAC):

Indicado a pacientes con trauma cerrado e inestabilidad hemodinámica (Recomendación

grado B)
Ventajas: brinda información detallada de órganos sólidos, evalúa el retroperitoneo, tiene
importancia en seguimiento de pacientes con tratamiento conservador, sensibilidad (97%),
especificidad (90%).

Desventajas: costoso, requiere de equipo y personal especializado, mayor tiempo de

elaboración, preparación, es invasiva, lectura e interpretación por personal entrenado, no
detecta lesiones de diafragma e intestino delgado, laparotomías no terapéuticas(33%).

Indicaciones: iguales al lavado peritoneal diagnostico y además hematuria, fractura pélvica,

seguimiento de pacientes en tratamiento conservador, LPD (+), trauma raquimedular.
Contraindicaciones: indicaciones de laparotomía y alergia al medio de contraste.

Con el advenimiento del tac helicoidal o en espiral se aumenta la sensibilidad del estudio,
se disminuye el tiempo de realización, no requiere de medio de contraste y tiene mayor
resolución. Sin embargo más importante que los hallazgos del TAC es la estabilidad
hemodinámica del paciente.

Existen algunos indicadores de lesión de víscera hueca por escenografía como son:
hemoperitoneo sin lesión de órgano sólido, neumoperitoneo, extravasación del medio de
contraste, engrosamiento de la pared de las vísceras.

Ultrasonografía o Ecografía (Recomendación grado B)

Ha ganado un papel importante en las ultimas dos décadas, es el examen de elección para
reemplazar al lavado peritoneal diagnostico.

Ventajas: no es invasiva, económico, portátil, se puede repetir cuantas veces sea necesario,
se realiza en corto tiempo, no requiere medio de contraste, ideal para evaluar pacientes
inestables, sensibilidad mayor del 90% en hemoperitoneo masivo.

Desventajas: no se puede hacer bien en presencia de fracturas costales bajas, no evalúa

vísceras huecas, paciente obeso, enfisema subcutáneo, pobre para evaluar páncreas,
intestino y diafragma, no detecta pequeñas cantidades de liquido intraabdominal, es
operador dependiente.

Indicaciones: iguales a las del lavado peritoneal

Laparoscopia diagnóstica: (Recomendación grado C)

Descrita por kelling en 1902, usada por Lamy en 1956 quien observó dos casos de trauma
esplénico.
Ventajas: casi no tiene importancia en el trauma cerrado, dada su naturaleza invasiva y su
alto costo, además su exactitud y valor predictivo positivo no son mejores que las de los
dos anteriores.
Se puede emplear en pacientes con trauma penetrante con duda de lesión interna como en
heridas por perdigones, proyectiles o esquirlas.

8. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
No existe como tal diagnóstico diferencial. Los esfuerzos del personal están encaminados
a determinar la necesidad o no de una intervención quirúrgica.

8. TRATAMIENTO

9.1. Medidas Generales

Debe iniciarlas el médico general del servicio de urgencias en el área de choque.

Lo primero es una correcta valoración inicial que se describe en la Guía de manejo paciente
politraumatizado): Recomendación grado A
Al igual que todo paciente politraumatizado el manejo inicial corresponde al ABC del trauma,
se debe tener en cuenta que se encuentra asociado al 15% de accidentes fatales y a su
vez el 60% de estos pacientes presenta lesiones asociadas, al momento del ingreso el 50
% de estos pacientes presentan alteración del estado mental, el 25% presentan trauma
craneoencefálico y un 2% trauma raquimedular.

A: vía aérea permeable.

B: respiración y ventilación.
C: circulación(control de hemorragias).
D: déficit neurológico.
E: exposición.

Oxígeno suplementario por cánula o mascarilla

Sonda nasogástrica y vesical si no existen contraindicaciones

Uso de analgésicos a criterio del evaluador ante la condición del paciente

En caso de sangrado o sospecha del mismo ácido tranexámico (2 gr) según CRASH 2

Solicitar valoración por cirujano de turno

Reanimación: Durante la evaluación primaria se debe iniciar la reanimación hipotensiva

con una línea venosa empleando jelco números 14 o 16, durante esta etapa y antes de
iniciar los cristaloides es importante tomar muestras de sangre para el laboratorio
(hemoclasificación y reserva).

Evaluación secundaria: una vez se han terminado los pasos anteriores se inicia una nueva
evaluación del paciente, revisión del ABC, indagar sobre el mecanismo del trauma, tipo de
impacto, daño vehicular, uso del cinturón de seguridad, ubicación dentro del vehículo y
condiciones de otras víctimas. Igualmente debe determinarse la localización exacta de las
lesiones y si son o no penetrantes, además debe realizarse el manejo primario de las
heridas según el agente causal y tiempo de evolución.

Se coloca sonda naso gástrica que a su vez es diagnóstica y terapéutica, a través de ella
podemos evacuar el contenido gástrico y de paso observar si hay sangrado activo que nos
indique lesión. Se debe tener en cuenta no colocar sonda naso gástrica en los individuos
con fracturas faciales o de base de cráneo ya que se puede introducir al cerebro, en estos
casos se coloca oro gástrica.
En caso de no haber contraindicación también se sugiere pasar sonda vesical.

9.2. Procedimientos Terapéuticos

Si se determina que el paciente tiene un trauma penetrante con inestabilidad hemodinámica

debe someterse a una laparotomía urgente con código Rojo Recomendación Grado A
Todo paciente con trauma abdominal penetrante y abdomen agudo requiere laparotomía
urgente con código Naranja. Recomendación grado A
Todo paciente con evisceración traumática estable requiere laparotomía urgente con código
Naranja Recomendación grado A
El paciente con trauma abdominal cerrado e inestabilidad hemodinámica puede requerir
una laparotomía urgente a criterio del cirujano. Recomendación grado B
El paciente con trauma cerrado abdominal e inestabilidad hemodinámica se beneficia de un
eco FAST. Recomendación grado B
El paciente con trauma cerrado e inestabilidad hemodinámica se beneficia de la realización
de un TAC con contraste IV. Recomendación grado B
Paciente con trauma abdominal cerrado y abdomen no valorable se manejará como
inestable. Recomendación grado B
Paciente con trauma abdominal cerrado, estable y sin signos de irritación peritoneal será
sometido a protocolo de manejo conservador con o sin realización de estudios
complementarios. Recomendación Grado B
Paciente con trauma abdominal penetrante estable, sin signos de irritación peritoneal ni
sangrado por tracto digestivo será sometido a protocolo de manejo conservador con o sin
realización de estudios complementarios. Recomendación Grado B

En caso de indicación quirúrgica urgente se realizará una laparotomía mediana xifopúbica

y se procederá según los hallazgos específicos.
El uso de laparoscopia diagnóstica y terapéutica queda a criterio del cirujano de turno, en
ningún caso será para manejo de pacientes inestables.
El manejo No quirúrgico de pacientes con trauma cerrado abdominal será definido por el
cirujano de turno apoyado con los estudios respectivos de imágenes, laboratorio y
disponibilidad de unidades tipo UCI o UCINT

10. CONFLICTO DE INTERES

Los autores no presentan ningún conflicto de interés en la elaboración de esta guía

11. ESQUEMAS SUGERIDOS:

 HERIDA PAF
CARGA UNICA

INESTABLE
BLUMBERG ESTABILIDAD
ESTABLE
TRANSFIXIANTE TRANSITORIA
SANGRADO TGI

TANGENCIAL
TAC ABDOMINAL MANEJO
LAPAROTOMIA O CONSERVADOR LAPAROTOMIA
LAPAROSCOPIA O
LAPAROSCOPIA

LESION DE
NINGUN
VISCERA SOLIDA CUALQUIER OTRO
HALLAZGO
DE BAJO GRADO HALLAZGO
VIA ORAL Y
MANEJO LAPAROTOMIA
EGRESO
CONSERVADOR

HERIDA PAF
CARGA
MULTIPLE

INESTABLE
BLUMBERG ESTABLE
SANGRADO TGI

LAPAROTOMIA LAPAROSCOPIA

PENETRA NO PENETRA
LAPAROTOMIA SALIDA
 INESTABLE
BLUMBERG
LAPAROTOMIA
SANGRADO
TGI
HERIDA ACP HALLAZGOS
POSITIVOS
LAPAROTOMIA
LAPAROSCOPIA INESTABILIDAD
O BLUMBERG
ESTABLE
MANEJO
CONSERVADOR SIN
HALLAZGOS
SALIDA
SIN CAMBIOS
CLINICOS

TRAUMA
TORACOABDOMINAL
PENETRANTE

INESTABLE ESTABLE
ESTABLE
BLUMBERG Y
Y
SANGRADO TGI HALLAZGOS EN RX
RX TORAX NORMAL
EPIPLOCELE DE TORAX

LAPAROTOMIA TORACOSCOPIA LAPAROSCOPIA

 TRAUMA CERRADO
ABDOMINAL

INESTABLE
INESTABLE SIN
RESPUESTA CON ESTABLE
RESPUESTA

TAC RAPIDO ECO FAST ABDOMEN

ABDOMEN
LAPAROTOMIA CONTRASTE O NO
VALORABLE
IV LPD VALORABLE

LESION CON MANEJAR

NO
VISCERA POSITIVO NEGATIVO BLUMBERG COMO
BLUMBERG
SOLIDA O EN TABLA INESTABLE

LAPAROTOMIA REANIMACION
INTENTAR MANEJO O Y
MANEJO
CONSERVADOR EN UCI TAC BUSCAR LAPAROTOMIA
CONSERVADOR
SINO LAPAROTOMIA SANGRE EN
OTRO SITIO

BLUMBERG
SIN CAMBIOS O
INESTABILIDA
D

SALIDA LAPAROTOMIA