IC.CE.Sst.Pet.
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CONSORCIO SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN
VIAL Versión: 00
ECOLÓGICA
Fecha: 10.05.2021
PETAR EXCAVACIONES Y ZANJAS
Ap. Por: Gerencia
TRABAJO: FECHA:
UBICACIÓN: HORA INICIO:
AREA HORA FINAL:
INSTRUCCIONES:
1. Antes de completar este formato,como referencia lea el Procedimiento
Procedimiento para Trabajos de Alto Riesgo - Excavaciones y Zanjas
2. El PETAR original debe permanecer en el área de trabajo.
3. Esta autorización es válida solo para el turno y f echa indicado
indicados.
s.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE
CARACTERÍSTICAS DE LA EXCAVACIÓN (m)
LARGO ( ) ANCHO ( ) PROFUNDIDAD ( )
RAZÓN DE LA EXCAVACIÓN
1.- LISTA DE VERIFICACIÓN
ÍTEM ACCIÓN SI NO N/A OBSERVACIONES
¿La excavación requiere de sostenimiento? En caso de responder SI, adjunte el
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diseño respectivo firmado por un ingeniero civil o de minas colegiado.
Para aquellas excavaciones de profundidad mayor a 1.8 metros ¿Se han seguido
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las recomendaciones de la G-050?
¿Se cuenta con la señalización necesaria (cinta amarilla de advertencia, letreros,
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cinta reflectiva, otros)?
4 ¿Se ha instalado
instalado barreras
barreras protector
protectoras
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todo
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perímetro
o de la e
excavación
xcavación?
?
¿Existe el riesgo de circulación de vehículos y equipos móviles? En caso de
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responder SI, especifique las medidas de control en OBSERVACIONES
¿Si la profundidad de la excavación es mayor a 1.50 m se cuenta escaleras,
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rampas o escalinatas para el ingreso y salida del personal?
¿Si el ancho de la zanja a nivel del piso mayor a 0.70 m se cuenta con pasarelas
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para evitar que el personal salte sobre las zanja?
¿La excavación es considerada como espacio confinado? En caso de responder SI,
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especifique las medidas de control en OBSERVACIONES
¿Existen instalaciones subterráneas? En caso de responder SI, especifique las
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medidas de control en OBSERVACIONES
10 ¿El perso
personal
nal es competente
competente para
para realizar ttrabajo
rabajos
s de Excavacione
Excavaciones
s y Zanjas?
¿Se ha explicado al personal los peligros y riesgos específicos de la tarea? En caso
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de responder SI, adjunte el formato de Participación
2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO
OCUPACION NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO
3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO
REQUERIDO (EPP BÁSICO: Casco de seguridad, lentes de protección y zapatos de seguridad con punta de acero)
EPP básico Zapatos dieléctricos Arnés de seguridad
Lentes Googles Guantes de neoprene/nitrilo Línea de vida
Careta Guantes de cuero/badana Orejeras / tapón auditivo
Traje (impermeable/Tyvek) Guantes dieléctrico Mascarilla / Respirador
Casaca de cuero cromado y escarpines Guantes de cuero cromado Cartucho ____________
Botas de jebe
Otros (indique)
SUPERVISOR DE TURNO ÁREA SST
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