HISTORIA CLÍNICA
FECHA:
NOMBRE: EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO: DIRECCION:
LUGAR NAC: TEL: REMITIDO POR:
ESTADO CIVIL: OCUPACIÓN:
MOTIVO DE CONSULTA:
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
ENFERMEDAD SI NO OBSERVACIONES (parentesco)
DIABETES
CARDIOPATÍAS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
OTROS
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
CEPILLADO DENTAL VECES POR DÍA: OBSERVACIONES
USO DE HILO DENTAL VECES POR DÍA:
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
ENFERMEDAD SI NO ENFERMEDAD SI NO OBSERVACIONES
ALERGIAS HEPATITIS
ASMA HIPERTIROIDISMO
OBESIDAD HEMORRAGIAS
TABAQUISMO HEMATOPATÍAS
ALCOHOLISMO EPILEPSIA
TOXICOMANÍAS TRANSFUSIONES
DIABETES QUIRÚRGICOS
HIPERTENSIÓN SINUSITIS
GASTRITIS OTROS
¿ESTA TOMANDO ALGÚN MEDICAMENTO?
¿ES ALÉRGICO A ALGUNO DE ESTOS FÁRMACOS? OTROS/ COMENTARIOS
Penicilinas Paracetamol
Sulfas Anestésico local
Aspirinas Sedantes
EN CASO FEMENINO
EMBARAZO LACTANCIA
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
DIAGNÓSTICO MÉDICO: _______________________________________
Paciente, padre o tutor: _______________________________
ODONTOGRAMA
(C) CARIES
(D) DOLOR:
(P) DIENTES PERDIDOS
(RBE) RESTAURADAS EN BUEN
ESTADO:
DIENTES AUSENTES:
(RME) RESTAURADAS EN MAL
ESTADO:
(M) MOVILIDAD:
OTROS:
__________________________
EXAMEN OCLUSAL SI/NO OBSERVACIONES
ATRCCIÓN y/o ABFRACCIÓN
LIMITACIÓN/DESVIACIÓN
APERTURA
ATM (DOLOR/CHASQUIDO)
MUSCULOS DOLOR-SENSIBILIDAD
DIAGNÓSTICO PRONÓSTICO TRATAMIENTO COSTO
FECHA TRATAMIENTO FORMA DE PAGO NOTA/FIRMA
DRA. Karina Denisse Morales Soto
Cirujano Dentista Especialista en Ortodoncia
