Metrorragias de la

primera mitad del

embarazo

A. Simoniello
 Diagnósticos diferenciales

Mola Embarazo
Aborto hidatiforme ectópico
Embarazo Ectópico
 Emb Ectópico
Se produce cuando el ovocito fertilizado se implanta
fuera
de la cavidad endometrial. En el 95% de los casos los
ectópicos son tubáricos
(80% ampular).
Clínica: Desde asintomática hasta shock. La tríada
clásica es: amenorrea +
dolor abdominal + sangrado vaginal.
Exploración: anejo engrosado y doloroso junto a un
saco de Douglas ocupado
y doloroso. Según el momento evolutivo podemos
encontrar desde una
discreta hipersensibilidad a un abdomen agudo.
Enfermedad trofoblástica
gestacional
 Enf. Trofoblasto
El embarazo molar o mola hidatidiforme es la
consecuencia de una alteración
genética que acontece en el momento de la
fecundación. Se caracteriza por
degeneración hidrópica y edema de estroma, con
ausencia de vascularización
de las vellosidades coriales y proliferación del
trofoblasto, conservando la
estructura vellositaria.
Presentación: - Amenorrea + hiperemesis,
preeclampsia precoz, hipertiroidismo.
- Hemorragia vaginal escasa, discontinua, persistente
con posible expulsión de vesículas.
- Hallazgo ecográfico.
Guía práctica de urgencias en ginecología y
obstetricia según protocolos de la SEGO
ABORTO
 “
Se define como una gestación que finaliza
antes de la semana 20 de embarazo o
bien, como la pérdida de un feto con un
peso inferior de 500 gr.

GINECOLOGÍA Roberto Testa 2011

 Clasificación
ABORTO ESPONTÁNEO ABORTO PROVOCADO
Es la pérdida de la gestación Es la interrupción del embarazo
sin intervencón voluntaria para antes de la viabilidad fetal con
su finalización. intervención voluntaria.
✔ Ocasional: es el que ocurre ✔ Abortos legales: A.
una, hasta dos veces en la TERAPEUTICO: en propósito
historia reproductiva de la de preservar la salud o la vida
mujer. de la madre. A. EUGÉNICO:
✔ Aborto recurrente: es el que interrupción voluntaria de
se repite en gestaciones embarazos producto de una
sucesivas, en tres violación.
oportunidades o más. ✔ Aborto ilegal: interrupcion sin
motivos antes mencionados.

GINECOLOGÍA Roberto Testa 2011

Etiologías del aborto
espontáneo
 Etiologías
Maternos
Gametos • Generales: infecciosas,
• Del óvulo enfermedades crónicas,
• Del alteraciones del
espermatozoide endometrio (déficit de
progesterona/fase lútea
Embrionarios inadecuada, endometritis)
• Alteraciones • Alteraciones
cromosomicas constitucionales,
• Alteraciones • Factores ambientales.
trofoblásticas.
• Huevo
anembrionado

GINECOLOGÍA Roberto Testa 2011

 Cuadro clínico

Todos
Prueba de embarazo positiva + metrorragia + dolor abdominal
 1.
Amenaza de aborto
 Amenaza de aborto
• Retraso menstrual o amenorrea secundaria.
• Test de embarazo positivo.
• Sangrado genital de pequeña o moderada
intensidad y/o dolor tipo cólico
en hipogástrico generalmente poco intenso.
• Sin modificaciones cervicales.
• Volumen uterino acorde a amenorrea.
• Ecografía: vitalidad fetal positiva.

Guía Aborto MSAL 2014

 Amenaza de aborto
• Tratamiento: ambulatorio con signos de
alarma solicitar ecografía si no la tuviera.
• Reposo
• Analgésicos si dolor (Paracetamol 500 mg)
• Evitar relaciones sexuales.
• Uso de progesterona: no indicado en
nuestro medio.

Guía Aborto MSAL 2014

 Amenaza de aborto
No hay evidencia que respalde el uso rutinario de
progestágeno para prevenir el aborto espontáneo en el
embarazo temprano hasta mediados del embarazo. Sin
embargo, si ha hubo en mujeres con una historia de
aborto recurrente = Menor tasa de aborto espontáneo
y el hallazgo de ninguna diferencia en efectos adversos
sufridos por la madre o el bebé en la evidencia
disponible.

N=2118
 2.
Aborto inevitable
 Aborto inevitable
• Retraso menstrual o amenorrea secundaria.
• Hemorragia abundante o ruptura de
membranas con pérdida de líquido amniótico.
• Dolor tipo cólico en hipogástrico.
• Volumen uterino igual o menor que la
amenorrea.
• Puede haber o no dilatación cervical.

Gía Aborto MSAL 2014

 Aborto inevitable
• ECOGRAFÍA
• Confirma el diagnóstico pero no es
imprescindible
• Material ecogénico heterogéneo en
cavidad.
• Probabilidad de restos por diámetro A-P de
cavidad endometrial
- < 15 mm, poco probable
- > 15 mm probable.

Ecografía en obstetricia y ginecología P.W. Callen 2009

 3.
Aborto en curso
 Aborto en curso
• Expulsión inminente del tejido ovular.
• Retraso menstrual o amenorrea secundaria.
• Hemorragia persistente.
• Dolor tipo cólico progresivo en intensidad y
frecuencia.
• Modificaciones cervicales. Canal permeable.
• Volumen uterino menor que la amenorrea.

Guía Aborto MSAL 2014

 Aborto en curso
• Ecografia: vitalidad fetal o muerte fetal
reciente: imágen similar a embarazo normal
sin actividad cardiaca; más de 24 hs,
alteraciones estructurales y del saco.
• Manejo:
• Reposo
• Analgésicos si dolor (Paracetamol 500 mg)
• Evitar relaciones sexuales

Guía Aborto MSAL 2014

 4.
Aborto completo
 Aborto completo
• Expulsión completa del producto de la
concepción.
• Retraso menstrual o amenorrea secundaria.
• Disminución de la hemorragia y del dolor.
• Orificio interno del cuello puede estar
abierto o cerrado.
• Volumen uterino menor que la amenorrea.
• Ecografía: cavidad vacía o con imágenes
sugestivas de coágulos.

Guía Aborto MSAL 2014

 Aborto completo
• Manejo: Ambulatorio

• Asegurarse que la paciente recibió información

sobre su seguimiento y recuperación
• Recibió información sobre anticoncepción y se le
entregó el método elegido antes del alta.
• En pacientes RH – no sensibilizadas está indicada la
profilaxis con inmunoglobulina anti Rh (1 trimestre:
100 ng IM o IV, 2 trimestre 300 NG IM o IV).

Guía Aborto MSAL 2014

 5.
Aborto incompleto
 Aborto incompleto
• Expulsión parcial del producto en
concepción.
• Retraso menstrual o amenorrea secundaria.
• Hemorragia y dolor tipo cólico de magnitud
variable.
• Dilatación cervical.
• Volumen uterino menor a la amenorrea.
• Ecografía: confirma el diagnóstico, pero no
es imprescindible.

Guía Aborto MSAL 2014

 Aborto incompleto
Manejo:
• Valoración clínica y hospitalización.
• Colocar vía perisférica y administrar oxitocina 20 U
en 500 ml de SF dextrosado a goteo de 28-36
gotas/min.
• Realizar laboratorio: Hemograma con
coagulograma, grupo y factor),
• Ecografía para confirmar el diagnóstico.

Guía Aborto MSAL 2014

 6.
Aborto diferido
(Antes huevo muerto y retenido)
 Aborto diferido
• Retraso menstrual o amenorrea secundaria.
• Puedo no acompañarse de hemorragia y
dolor.
• No hay modificaciones cervicales.
• Volumen uterino menor que por amenorrea.
• Suele cursar con regresión de los síntomas y
signos de gestación.
• Ecografía: ausencia de vitalidad fetal o
presencia de saco gestacional sin embrión
(huevo anembrionado).

Guía Aborto MSAL 2014

Criterios de embarazo no viable en eco TV Sospeha de embarazo no viable en eco tv

- Long CC < de 7 mm con LCF

- Saco embrionario entre 18 y 24
mm
- Ausencia de embrión con LCF
- Long CC > 7 mm son LCF luego de 7 a 13 días de una eco
- Saco embrionario > de 25 mm donde se observaba saco
- Ausencia de embrión con LCF gestacional.
luego de 2 sem de una eco - Ausencia de embrión luego de 6
donde se observaba saco semanas de amenorrea.
gestacional - Saco gestacional pequeño en
relación con el tamaño
embrionario ( < 5 mm de
diferencia entre el diametro del
saco y long CC).
 Para recordar
Saco gestacional:
25 mm

Longitud embrionaria
7 mm

LCF + en ecografía TV
 “
El tratamiento médico con misoprostol 800
microgramos Intravaginal ha demostrado ser
superior al manejo expectante y reducir la
necesidad de tratamiento quirúrgico en
gestaciones de menos de 12 semanas.
 “
El tratamiento médico con misoprostol 800
microgramos Intravaginal ha demostrado ser
superior al manejo expectante y reducir la
necesidad de tratamiento quirúrgico en
gestaciones de menos de 12 semanas.
 Misoprostol
Metanálisis encontró que una dosis de 800 μg de
misoprostol administrado EV era suficiente en la
mayoría de las mujeres, (se puede repetir la dosis a las
48 hs si fuese necesario). También se encontró que las
mujeres con ab en curso fueron completo después de
una dosis de 800 μg
Complicaciones:
- 1/70 pacientes tratadas.
- El 3 % de las mujeres reportó una emergencia dentro
de las 24 horas.
- De acuerdo con lo establecido se concluye en que la
hospitalización en ptes tratadas con misoprostol es
innecesaria.
N=652
 Estudios
complementarios
 Estudio

Ecografía Otros
ayudar a definir la
Laboratorio edad gestacional,
Cultivo/estudio de AP
de secreción
• Hemograma descartar un vaginal y material
embarazo endometrial, incluyendo
• Grupo y factor ectópico, y anaerobios, radiografía
diagnosticar de abdomen, ecografía
pelviana y de abdomen
otras patologías

Guía Aborto MSAL 2014

Manejo
 Manejo
• Manejo del dolor
• Profilaxis antibiótica: La OMS recomienda el uso
de profilaxis antibiótica en todas las mujeres a quienes se
les va a practicar la evacuación uterina instrumental.
• Isoinmunización: La OMS (2012) sugiere que el
riesgo es muy bajo en embarazos menores a 9 semanas.
Si el embarazo tiene entre 6 y 12 semanas de gestación, la
dosis recomendada es de 50 mcg por vía intramuscular, y
si el embarazo es mayor, 300 mcg también por vía
intramuscular.
• Evacuación endouterina:

Guía Aborto MSAL 2014

 Evacuación endouterina
Ante un aborto incompleto de menos de 12
semanas las opciones son:
• conducta expectante,
• tratamiento médico o
• tratamiento instrumental.
En caso de que la edad gestacional sea mayor
a 12 semanas, la opción es el tratamiento
instrumental.

Guía Aborto MSAL 2014

 Evacuación endouterina
VARIABLE LUI AMEU

Tasa de complicacion Alta Baja

Costo Alto Bajo

Instrumental Cureta de Sims Jeringa de aspiración

Dilatacion cervical Mayor Mínima

Anestesia general o
Tipo de sedación Bloqueo paracervical
sedación

Equipo médico con

Personal requerido Equipo médico
anestesista

Estancia en el hospital Prolongada Menor

Retorno al hogal Demorado Ambulatorio

 Tratamiento
Amenorrea de menos de 12 semanas:
• 800 microgramos de misoprostol IV
• Ecografía de control a las 24 hs
• Si endometrio mayor a 12 mm: AMEU

Amenorrea de más de 12 semanas:

• Legrado uterino instrumental (LUI) bajo
sedación previa administración de
oxitocina.

No se dispone de datos adecuados para recomendar el uso

de antibióticos como profilaxis

Guía Aborto MSAL 2014

 Indicaciones de AMEU
• Aborto incompleto con altura uterina menor
o igual a 12 semanas y dilatación cervical
menor o igual a 2 cm.
• Embarazo anembrionado y/o huevo muerto
retenido con tamaño uterino menor o igual
a 12 semanas y dilatación cervical menor o
igual a 2 cm.
• Enfermedad trofoblástica gestacional,
independientemente del tamaño uterino.
• Aborto séptico hasta 6 a 8 horas después
de iniciado el tratamiento antibiótico.
• Abortos en el primer trimestre de la gestación.

Guía Aborto MSAL 2014

 Indicaciones de AMEU
La revisión de dos ensayos, en la que participaron 550
mujeres, encontró que el uso de AMEU era seguro,
rápido y fácil de realizar. También fue menos doloroso
que la dilatación y el legrado, que a menudo se realiza
bajo anestesia general en un quirófano, sin
complicaciones y con la posibilidad de realizarse de
manera ambulatoria.
Se debe proporcionar la anestesia y analgesia
necesaria para el procedimiento.
 Contraindicaciones de AMEU
✔ Falta de destreza para el manejo del
procedimiento.

✔ Aborto incompleto o retenido con tamaño

uterino mayor de 12 semanas o dilatación
cervical mayor a 2 cm.

✔ Aborto séptico sin tratamiento antibiótico

previo.

Guía Aborto MSAL 2014

 Procedimiento
✔ Analgésicos: paracetamol e ibuprofeno
✔ Opiáceos: deben usarse cautelosamente, la
mujer debería estar acompañada por
alguien que pueda ayudarla.
✔ Tranquilizantes (ansiolíticos): reducen la
ansiedad y la memoria, pero no el dolor, y
relajan los músculos.
✔ Anestesia: el procedimiento puede
realizarse con bloqueo paracervical,
anestesia regional (raquídea o peridural) o
general.

Guía Aborto MSAL 2014

 Bloqueo paracervical
1. Cargar en una jeringa de 10 ml 5 ml de lidocaína sin
epinefrina al 2%, más 5 ml de solución salina o agua
destilada.
2. Colocado el espéculo y realizada la antisepsia del
cuello uterino, estabilizar el cuello uterino
3. Aplicar una suave tracción con la pinza
4. Aplicar el bloqueo paracervical en los puntos
horarios 3, 5, 7 y 9 sobre la unión de la
mucosa vaginal y la cervical, bajo la mucosa
cervical, no sobre el exocérvix.
Inyectar lentamente de 2 a 5 ml de lidocaína
al 1%.

Guía Aborto MSAL 2014

 Bloqueo paracervical
Un estudio analizó la diferencia entre realizar o no
bloqueo paracervical, se concluyó en que ninguna
técnica proporcionó control confiable del dolor en los
17 estudios incluidos.
La evidencia disponible no muestra si el bloqueo
paracervical es inferior, equivalente o superior a las
técnicas analgésicas alternativas, en términos de
eficacia y seguridad, para las mujeres sometidas a
intervenciones uterinas.

N=1885
 Procedimiento: AMEU
1. Preparar el instrumental.

Guía Aborto MSAL 2014

 Procedimiento: AMEU
2. Preparar a la paciente
3. Examen ginecológico
4. Realizar antisepsia
5. Realizar bloqueo paracervical
6. Elección de la cánula
7. Dilatar el cuello uterino
8. Insertar la cánula
9. Aspirar el contenido uterino

Guía Aborto MSAL 2014

 Cuidados post AMEU
✔ Controlar los signos vitales mientras la mujer
está en la camilla

✔ Administrar medicación para el dolor en caso

de ser necesario

✔ Evaluar el sangrado

✔ Confirmar que la mujer pueda orinar

✔ Brindar consejería en anticoncepción

Guía Aborto MSAL 2014

 Recomendaciones al alta
• Aclarar que los primeros días puede tener
cólicos uterinos moderados, similares a los
de una menstruación normal.
• Explicar que tendrá un sangrado leve o manchas
de sangre hasta por 3 semanas y que si continúan por
más tiempo, debe realizar una consulta médica.
• La menstruación normal debe reanudarse dentro
de las cuatro a ocho semanas siguientes al post
aborto.
• Actividad sexual: conveniencia de esperar hasta que
se detenga el sangrado vaginal por completo
para reiniciarlas.

Guía Aborto MSAL 2014

 Recomendaciones al alta
• Informar sobre la posibilidad de quedar
embarazada nuevamente pocos días después
del tratamiento y brindar información sobre
Anticoncepción.

• Atención urgente inmediata en caso de sangrado

excesivo o persistente; cólicos persistentes; mareos o
desmayos; náuseas o vómitos; fiebre y/o escalofríos;
flujo de mal olor o purulento.

• Control entre los 7 y 10 días posteriores al

procedimiento.

Guía Aborto MSAL 2014

 7.
Aborto complicado
 Aborto complicado
• Cualquiera de las formas clínicas a las que se
agrega infección intrauterina y/o pélvica.
• Secreción hematopurulenta a través del
cérvix con olor fétido.
• Temperatura menor a 36 ºC o mayor a 38 ºC
sin otro sitio clínicamente evidente de
infección.
• Taquicardia.
• Hipersensibilidad suprapúbica, dolor
abdómino-pélvico a la movilización del cérvix
y útero.
• Alteraciones del estado general.
Guía Aborto MSAL 2014
 “
En un aborto incompleto, la retención de restos
ovulares puede causar sangrado, infección y dolor, y
contribuir a las complicaciones. En estos casos, un
componente determinante para el tratamiento es la
evacuación endouterina, procedimiento que no debe
demorarse una vez que se haya estabilizado a la
mujer.
 Hemorragia vaginal severa
Clínica:
• Metrorragia abundante de sangre roja rutilante con
o sin coágulos.
• Apósitos femeninos, toallas o ropa empapadas
de sangre.
• Palidez (interior de los párpados, palmas de
las manos, alrededor de la boca).
• Mareos, hipotensión, taquicardia, aumento
de la frecuencia respiratoria.
• Shock si continua el sangrado.

Guía Aborto MSAL 2014

 Hemorragia vaginal severa
Condúcta:
• Realizar estudios complementarios.
• Exploración de partes blandas para evaluar
presencia de laceraciones o desgarros vaginales
o cervicales.
• Valorar el riesgo de infección y signos de
Sepsis
• En caso de confirmarse la existencia de retención
de restos ovulares o embarazo molar,
la conducta terapéutica incluye:

Guía Aborto MSAL 2014

 Hemorragia vaginal severa
• Oxitocina: dosis inicial de 10 UI en bolo
lento, de no obtenerse respuesta utilizar
20 a 40 UI / 1000 ml en goteo (EV). Dosis
máxima: 60 UI .
• Metilergonovina: 0,2 mg (IM). Si se requiere una
segunda dosis, administrar IM a los 15 minutos. Si se
requiere, administrar dosis siguientes
cada 4 horas IM o EV (lento). Dosis máxima:
5 dosis (1 mg).
• Misoprostol: utilizar cuando no se cuenta
con útero retractores endovenosos. Dosis
máxima: 600 mcg (sublingual) u 800
mcg (rectal).

Guía Aborto MSAL 2014

Complicaciones infecciosas
 Aborto infectado simple
infección circunscripta a la cavidad uterina
(endometritis) o se encuentra bloqueada en el
hemiabdomen inferior sin compromiso del estado
general.
Clínica:
✔ Sensibilidad a la movilización cervical.
✔ Sensibilidad pélvica anormal.
✔ Flujo vaginal maloliente.
✔ Febrícula.
Conducta:
• Administrar tratamiento antibiótico de inmediato
• Realizar la evacuación uterina

Guía Aborto MSAL 2014

 Aborto séptico
Infección del útero y/o
de los anexos, que rápidamente evoluciona a
formas más graves por extensión a órganos vecinos
o en forma hematógena. La mayoría de
los abortos sépticos derivan de prácticas de
aborto inseguro (CLAP-OPS-OMS, 2005). Son
infecciones polimicrobianas provocadas generalmente
por bacterias de la flora vaginal, intestinal
u oportunistas.

Guía Aborto MSAL 2014

 Aborto séptico
Clínica:
✔ Temperatura mayor a 37,5 °C.
✔ Escalofríos.
✔ Sudor.
✔ Malestar general, astenia, adinamia, y mialgias.
✔ Metrorragia fétida y/o restos ovulares con fetidez.
✔ Dolores abdominales.
✔ Dolor abdominopélvico a la movilización del cérvix,
útero doloroso a la palpación y reblandecido.
✔ Taquicardia y/o taquipnea ocasionales.

Guía Aborto MSAL 2014

 Aborto séptico
Exámenes complementarios:
✔ Hemograma
✔ Grupo y factor
✔ Coagulograma
✔ Hepatograma
✔ Función renal
✔ Ionograma
✔ Acido base
✔ VSG
✔ Orina completa y urocultivo
✔ Hemocultivo x 2
✔ Cultivo de secreciones uterinas

Guía Aborto MSAL 2014

 Aborto séptico
Manejo:
✔ Ingreso a UTI, IC con CME e infectología
✔ Asegurar vía aérea
✔ Vía central
✔ Sonda vesical
✔ Laboratorio de urgencia
✔ Pancultivo
✔ HP con SF dextrosado al 5% + 20 U de oxitocina a
28 gotas/min.
✔ Comenzar con tratamiento antibiótico.

✔ Ecografía: Endometrio engrosado, heterogéneo

Guía Aborto MSAL 2014

 Aborto séptico
Evacuación uterina luego de lograr estabilidad
hemodinámica e instaurar terapia antibiótica.

Se recomienda tener cobertura

antibiótica al menos 1 hora previa al
procedimiento de evacuación uterina y
mantenerla por 48 horas desde el último
pico febril.
Se puede continuar el plan
por vía oral hasta completar 7 a 10 días.

Guía Aborto MSAL 2014

 Esquemas antibióticos
Esquema antibiótico Dosis recomendada

Metronidazol 500 mg c/o hs

Metronidazol + ampicilina o cefalotina
Ampi o Cefa 1 gr c/6 hs

Clindamicina: 600 mg IV cada 6 horas

Clindamicina o metronidazol + IV
Gentamicina o amikacina (evitar en Metronidazol: 500 mg cada 8 horas IV
pacientes con nefropatía). Gentamicina: 80 mg IV cada 8 horas
Amikacina: 1 g IV cada día

Ampicilina/sulbactam: 1,5 a 3,0 g cada

Ampicilina/sulbactam + clindamicina 6 horas IV
Clindamicina: 600 mg IV cada 6 horas

Ceftriaxona: 1 g cada 12 horas IV

Ceftriaxona + metronidazol Metronidazol: 500 mg cada 8 horas IV

Guía Aborto MSAL 2014

 Sme de Mondor
Aborto séptico provocado por gérmenes
anaerobios (Clostridium perfringens en el 80% de los
casos). Suele aparecer dentro de las 24 a 48 horas de
producido el aborto, es extremadamente grave
y presenta una alta tasa de mortalidad (alrededor del
60%).
La tríada sintomática “síndrome tricolor”,
✔ anemia (palidez),
✔ ictericia (amarillo) y
✔ cianosis (azul).
Manifestaciones clínicas son:
✔ Hemólisis severa.
✔ Shock.
✔ Coagulación intravascular diseminada (CID).
✔ Acidosis metabólica importante.
✔ Insuficiencia renal aguda.

Guía Aborto MSAL 2014

 Sme de Mondor
Conducta: es la de sepsis y shock séptico.
▪ Requiere internación y manejo en terapia intensiva.
▪ La intervención quirúrgica precoz es esencial para
revertir este grave cuadro.
▪ En todos los casos, efectuar histerectomía en forma
inmediata.
▪ El esquema antibiótico incluirá penicilina en altas
dosis y clindamicina o metronidazol, junto con
cefalosporinas de tercera generación (Malvino,
2011).

Guía Aborto MSAL 2014

 Bibliografía
• Guía práctica de urgencias en obstetricia y ginecología, SEGO
• Guía para la atención integral de mujeres que cursan un aborto, MSAL,
2014.
• Progestágenos para el tratamiento de la amenaza de aborto espontáneo
(Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic
Reviews 2011 Issue 12. Art. No.: CD005943. DOI:
10.1002/14651858.CD005943
• Paracervical local anaesthesia for cervical dilatation and uterine
intervention (Review Cochrane) 2009, Issue 1
• Progestogen for preventing miscarriage (Review Cochrane) 2009, Issue
3.
• A Comparison of Medical Management with Misoprostol and Surgical
Management for Early Pregnancy Failure, The new England journal of
medicine, august 25, 2005 vol. 353 no. 8.
• FIGO’s updated recommendations for misoprostol used alone in
gynecology and obstetrics, FIGO special article, DOI:
10.1002/ijgo.12181.
• Surgical procedures for evacuating incomplete miscarriage (Review
Cochrane) 2010, Issue 9.
Muchas Gracias!