ANEXO TÉCNICO No.
4 NUMERO DE AUTORIZACION: 27465616
AUTORIZACION DE SERVICIOS Y/O DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD
FECHA: 2024-11-25 HORA: 09:56
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS S.A.S. CODIGO EPS040
INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)
Tipo Documento
Nombre Número documento
ASOCIACION MEDELLIN DE LUCHA CONTRA EL CANCER MEDICANCER NI 890919272
Código 050010478901 Telefono 1 6044484411
Correo admisiones@[Link] Teléfono 2
Dirección
Carrera 51D # 67 - 60
Departamento
ANTIOQUIA Municipio MEDELLÍN
DATOS DEL PACIENTE
BLANDON RODAS JHON FABER
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento De Identificación Número documento de identificación Fecha de nacimiento
CC 1038766630 2005-01-31
Dirección de Residencia Habitual
HOYO CALIENTE Teléfono 6040001000
Departamento
ANTIOQUIA Municipio CONCORDIA
Correo electrónico
Teléfono celular 3105281929
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del paciente al momento de la solicitud de autorización: Cama
Servicio Medicina General (Consulta Ext) Diagnostico Principal K529 - Colitis y gastroenteritis no infecciosas no especificadas
Manejo integral según Guía de
Código CUPS Cantidad Descripción
890242 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN DERMATOLOGIA
Observación
NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN 21888195 Fecha 2024-11-08 Hora
PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago: 0.00 %
Semana de afiliación del paciente a la solicitud de la autorizacción: 662 Reclamo de tiquete, bono o vale de pago
Recaudo del prestador:
Aplica cobro: SI
Cuota Cuota de Valor en pesos Porcentaje %
Copago Exento cobro 4500.00 0.00 %
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre de quien autoriza Cargo o actividad
xyuliral (XIOMARA YULIE IRAL) AUTORIZADOR SAVIASALUD
Toda autorización está sujeta a pertinencia por el área de Cuentas Medicas
La vigencia de la autorización de acuerdo con la tecnología es: 180 dias
Linea de Atencion Nacional SAVIA SALUD EPS 018000423683
SAVIA SALUD EPS
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