DIRECCION DE DEPORTE Y RECREACION - PROGRAMA "ADULTOS MAYORES EN MOVIMINETO"
POLIDEPORTIVO Gral. BUSTOS ACTUALIZADA:
DATOS PERSONALES - ADMINISTRATIVOS TIPO DE ACTIVIDAD
Gim. Arte OBSER
CANT Centro de Gim Yog V.
Apellido y Nombres Direccion - Calle - Nº- Barrio Telefono Fecha Nac Nº Afiliado PAMI Nat Acu en Tejo
Jubilado Int a
a mov
BAJA
OK 127
DIRECCION DE DEPORTE Y RECREACION - PROGRAMA "ADULTOS MAYORES EN MOVIMINETO"
CLUB MUNICIPALIDAD ACTUALIZADA:
DATOS PERSONALES - ADMINISTRATIVOS TIPO DE ACTIVIDAD
CANT Centro de Gim gim. OBSER
Apellido y Nombres Direccion - Calle - Nº- Barrio Telefono Fecha Nac Nº Afiliado PAMI Yog Nat EFA Tejo
Jubilado Int acu
at
BAJA
OK 127
DIRECCION DE DEPORTE Y RECREACION - PROGRAMA "ADULTOS MAYORES EN MOVIMINETO"
POLIDEPORTIVO GRAL. PAZ ACTUALIZADA:
DATOS PERSONALES - ADMINISTRATIVOS TIPO DE ACTIVIDAD
CANT gim. OBSER
Centro de Gim
Apellido y Nombres Direccion - Calle - Nº- Barrio Telefono Fecha Nac Nº Afiliado PAMI Yog Nat acu
Jubilado Int a
BAJA
OK 127
DIRECCION DE DEPORTE Y RECREACION - PROGRAMA "ADULTOS MAYORES EN MOVIMINETO"
POLIDEPORTIVO CORRAL DE PALOS ACTUALIZADA:
DATOS PERSONALES - ADMINISTRATIVOS TIPO DE ACTIVIDAD
CANT gim. OBSER
Centro de Gim
Apellido y Nombres Direccion - Calle - Nº- Barrio Telefono Fecha Nac Nº Afiliado PAMI Yog Nat acu Tejo
Jubilado Int a
BAJA
OK 127
DIRECCION DE DEPORTE Y RECREACION - PROGRAMA "ADULTOS MAYORES EN MOVIMINETO"
POLIDEPORTIVO CARLOS CERUTTI ACTUALIZADA:
DATOS PERSONALES - ADMINISTRATIVOS TIPO DE ACTIVIDAD
CANT gim. OBSER
Centro de
Apellido y Nombres Direccion - Calle - Nº- Barrio Telefono Fecha Nac Nº Afiliado PAMI Gim Flex Nat acu
Jubilado
a
BAJA
OK 127
DIRECCION DE DEPORTE Y RECREACION - PROGRAMA "ADULTOS MAYORES EN MOVIMINETO"
POLIDEPORTIVO LOS ALGARROBOS ACTUALIZADA:
DATOS PERSONALES - ADMINISTRATIVOS TIPO DE ACTIVIDAD
CANT Centro de Gim. OBSER
Apellido y Nombres Direccion - Calle - Nº- Barrio Telefono Fecha Nac Nº Afiliado PAMI Gim Int Nat
Jubilado Acua
BAJA
OK 127
ÁREA MÉDICA
Informe Diario de Consultas Establecimiento:
Apellido y nombre del profesional: Matricula Nº: Servicio:
Fecha: Turno:
Nº Historia Consulta División - Deporte - Puesto - Edad - Sexo
Apellido y Nombres Institución Diagnóstico, control o motivo de consulta
Clínica - DNI Categoria Programa Especialidad
Nueva Recons. M F
Totales Sub totales
Total Gral.
Firma del Médico:______________________ Aclaración:___________________________
