Histoplasma

capsulatum e histoplasmosis: concepto actual

para el diagnóstico

Por Emilie Guemas, Loïc

Sobanska y Magalie Demar
Enviado: 20 de noviembre de 2019Revisado: 10 de mayo de 2020Publicado: 26 de junio
de 2020
DOI: 10.5772 / intechopen.92782

Resumen

La histoplasmosis es una micosis profunda global causada por Histoplasma capsulatum

(Hc), un hongo dimórfico. Existe en dos variedades principales Hc capsulatum y Hc
duboisii que podrían distinguirse por su epidemiología, su presentación clínica y el
aspecto morfológico del hongo en el examen directo de la muestra. El diagnóstico de
laboratorio de Hc sigue siendo un verdadero desafío, ya que requiere experiencia y
equipo. A través de una revisión general de la literatura, las diferentes herramientas de
diagnóstico de Histoplasma sp. se analizan y se señalan las fortalezas y debilidades de
acuerdo con el valor basado en el contexto. El aislamiento de Hc en cultivo es el
estándar de oro para el diagnóstico de histoplasmosis. Sin embargo, sigue siendo menos
sensible (sensibilidad: hasta un 77%) e implica un tiempo prolongado de resultado, que
puede ser inadecuado o adecuado para un diagnóstico de
emergencia. Entonces, métodos distintos de cultivo como pruebas de antígenos,
serología y biología molecular están disponibles y permiten un diagnóstico rápido. Sin
embargo, el método de diagnóstico óptimo depende de muchos parámetros como la
amplia gama de sintomatología, el estado inmunológico. De hecho, la detección de Ag
es la mejor herramienta de diagnóstico para PHD (sensibilidad: 92-95%) e
histoplasmosis SCN (sensibilidad: 66%) y serología para la forma subaguda / crónica
(sensibilidad: 85-93%). Por tanto, el diálogo clínico-biológico es fundamental y el
manejo de la histoplasmosis incluye un abordaje médico integrado. 92-95%) e
histoplasmosis SCN (sensibilidad: 66%) y serología para la forma subaguda / crónica
(sensibilidad: 85-93%). Por tanto, el diálogo clínico-biológico es fundamental y el
manejo de la histoplasmosis incluye un abordaje médico integrado. 92-95%) e
histoplasmosis SCN (sensibilidad: 66%) y serología para la forma subaguda / crónica
(sensibilidad: 85-93%). Por tanto, el diálogo clínico-biológico es fundamental y el
manejo de la histoplasmosis incluye un abordaje médico integrado.

1. Introducción
Histoplasmosis causada por Histoplasma capsulatum conduce a un amplio espectro de
sintomatología que varía de forma subclínica o aguda a crónica. La histoplasmosis
puede localizarse o causar una infección diseminada que pone en peligro la vida y que
afecta a varios tejidos y órganos del cuerpo, especialmente en huéspedes
inmunodeprimidos.

Se trata de un hongo térmicamente dismórfico que se presenta como una levadura a la

temperatura corporal y como un moho hialino en el medio natural. La histoplasmosis
humana se debe a las dos variedades del patógeno:H.
capsulatumvar. capsulatum(HCC) y H. capsulatumdónde. duboisii(Hcd),que pueden
distinguirse por su epidemiología, su presentación clínica y el aspecto morfológico del
hongo en el examen directo de la muestra [ 3 ].

HCC, responsable de la histoplasmosis de "células pequeñas" o histoplasmosis

americana, está bien documentado en los Estados Unidos, principalmente en los valles
de Ohio y Mississippi, América del Sur y Asia. El Hcd responsable de la histoplasmosis
de “forma grande” o histoplasmosis africana es endémico en África central y occidental
y Madagascar [ 3 , 5 , 6 ]. Señalamos una tercera variedad,H.
capsulatumvar. farcimimosum, involucrado en patología equina que no se detallará en
este capítulo.

La histoplasmosis puede ser difícil de diagnosticar porque es laboriosa y requiere

características especiales para su revelación. Según los criterios recomendados por el
Grupo Cooperativo de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento
del Cáncer / Infecciones Fúngicas Invasoras y el Grupo de Estudio de Micosis del
Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (EORTC / MSG) y los del
Consejo de Epidemiólogos Estatales y Territoriales (CSTE) ) [ 7 , 8 ], se requiere un
enfoque integrado que incluya pruebas clínicas, radiográficas y de laboratorio. Para el
diagnóstico de laboratorio, se encuentran disponibles varias técnicas como
microbiología, histopatología y ensayos inmuno-serológicos, según el contexto clínico y
las capacidades del laboratorio. Desde 1978, la introducción delHistoplasmaEl ensayo
de antígeno mejoró significativamente el diagnóstico al permitir un método rápido, no
invasivo y sensible. Entonces, si el cultivo sigue siendo el enfoque de referencia en la
mayoría de los laboratorios en áreas endémicas y no endémicas, los métodos sin cultivo
se están desarrollando y mejorando mucho más [ 2 , 9 , 10 , 11 ].

Esta revisión describe los diagnósticos actuales para la identificación de laboratorio

de H. capsulatum, con enfoque en su desempeño y valor basado en el contexto.

nfermedad de las encías y salud cardíaca

Enfermedad de las encías relacionada con un mayor riesgo de hipertensión
arterial, encuentra un nuevo estudio.
Volumen 0%

2. Presentaciones clínicas y tipo de histoplasmosis

Para Histoplasma capsulatumvar. capsulatum, la inhalación de conidios del ambiente

(guano de murciélago o ave) conduce al síndrome de Histoplasmosis o portador
asintomático en individuos inmunocompetentes. Puede ser autolimitado especialmente
en el pulmón o una enfermedad diseminada progresiva. Tras la inmunosupresión, el
hongo puede reactivarse y ser responsable de una enfermedad localizada o
diseminada. La histoplasmosis diseminada se ha clasificado como una infección
definitoria de SIDA. Existe una superposición significativa de la fisiopatología y la
presentación clínica como tuberculosis o criptococosis, sarcoidosis y malignidad
[ 1 , 2 , 3 , 4 , 6 , 12 ].

La Los síndromes de histoplasmosis se pueden evocar según la presentación clínica, la

epidemiología y los discapacitados. Puede expresarse como [ 1 , 2 , 6 ]:

 Una histoplasmosis pulmonar que se presenta como nódulos agudos, subagudos,

crónicos o pulmonares.
 Histoplasmosis diseminada progresiva (PDH) que afecta principalmente a
determinadas poblaciones (grupos de edad extremos, personas
inmunosuprimidas, incluido el sida / VIH, origen iatrogénico). Sin embargo, las
personas inmunocompetentes definidas como sin inmunodeficiencia obvia
pueden desarrollar tal síndrome cuando son importantes como inóculo.
 Una histoplasmosis del sistema nervioso cerebral (SNC).
 Otros hallazgos clínicos como histoplasmosis mediastínica (adenitis, granuloma,
mediastinitis).

Para Histoplasma capsulatumvar. duboisii, muchas características permanecen sin

descubrir como el nicho del reservorio, la patogenia y la epidemiología debido al
número relativamente bajo de informes de casos. Se expresa mucho más en la piel y los
tejidos subcutáneos que en los pulmones. La asociación también con el VIH es rara
[ 5 ].

3. Tipos de especímenes y valor base de contexto

Todos los tipos de muestras clínicas pueden procesarse de acuerdo con la

sintomatología:

 Se debe realizar lavado broncoalveolar (BAL), esputo y biopsia pulmonar en

pacientes con síntomas pulmonares.
 Aspiración de médula ósea
 Punción de ganglios linfáticos, pus o exudados
 Biopsias de órganos (ganglios linfáticos, tracto digestivo, hígado, piel, mucosa
oral)
 Sangre periférica (vacutainers de hemocultivo con EDTA o hongos)
 Líquido cefalorraquídeo (LCR)

Se pueden realizar diferentes enfoques microbiológicos como por un lado el examen

micológico (directo, cultivo) y los ensayos moleculares (qPCR) y, por otro lado, la
histopatología. Los rendimientos dependen de las probetas ensayadas y son mucho más
detallados en el párrafo 5.4 ( Tabla 1 ).
Tabla 1.
Muestras preferidas para el diagnóstico según los síndromes de histoplasmosis [ 1 , 2 ].
(): no se prefiere pero puede contribuir, PDH: histoplasmosis progresiva diseminada,
SNC: sistema nervioso central, BAL: líquido bronco-alveolar.

4. Examen directo de micología

El examen de frotis de líquido o aspiración con aguja fina y / o aposición de tejido en

portaobjetos de todo tipo de muestras se realiza mediante tinción con May-Grünwald-
Giemsa (MGG). Usando KOH al 10% con o sin ácido calcofluórico, una tinción
fluorescente de unión a quitina para la pared celular del hongo, las levaduras se pueden
visualizar fácilmente entre el portaobjetos y la cubierta deslizante. Para algunas
muestras como la sangre periférica, es posible que se requiera líquido cefalorraquídeo,
líquido broncoalveolar y citocentrifugación

El diagnóstico es posible según la morfología de las levaduras.

4.1 H. capsulatumvar. capsulatum

Las levaduras son esféricas, pequeñas (2-5 μm de diámetro), de color violeta intenso y
rodeadas por un halo claro. Estas levaduras son células de levadura en gemación de base
estrecha, generalmente intracelulares (macrófagos, histiocitos, etc.), y no producen
ningún filamento ( Figura 1 ). El diagnóstico diferencial incluyeLeishmaniaespecie, que
es similar en tamaño pero tiene un cinetoplasto
Candida principalmente glabrata y Cryptococcus célula de levadura que es
predominantemente extracelular y fuertemente teñida con MGG.

Figura 1.

Histoplasma capsulatumvar. capsulatum en frotis de médula ósea, forma de levadura

intramacrofágica, apariencia microscópica, aumento × 1000 (foto de Emilie GUEMAS).
4.2 H. capsulatumdónde. duboisii

Las células de levadura son ovaladas y grandes (de 8 a 15 μm por 4 a 6 μm), con una
forma de yema de "reloj de arena" o "figura de ocho", una pared gruesa y una yema
estrecha. Pueden tener gotitas de grasa en el interior. Estas levaduras son intra o
extracelulares, a veces dispuestas en cadenas cortas de 2 o 3.

Las muestras como pus de abscesos, drenaje de senos nasales y lesiones de la médula
ósea, biopsia de cólico o frotis de LBA contribuyen relativamente al diagnóstico en la
histoplasmosis diseminada.

El examen directo es económico y, de acuerdo con la apariencia relativamente típica de

los elementos levuriformes, permite proporcionar rápida y fácilmente evidencia
presuntiva de histoplasmosis. Sin embargo, las dudas pueden permanecer, y luego se
requiere personal capacitado y más investigaciones. De hecho, la confusión puede
preocuparHCC versus Cryptococcus sp., Candida glabrata, y Leishmania sp. y / o si el
cuadro clínico no es muy clásico o Hcd versus Blastomyces dermatitidis, que se parece
a otra célula de levadura y se diferencia por su amplia base de gemación.

5. Histopatología

La histopatología consiste en la investigación de elementos evocadores de la forma de

levadura de H. capsulatumtejidos interiores. Se pueden realizar diferentes tinciones
como Gomori Methenamine Silver (GMS), Giemsa o tinciones de ácido periódico-
Schiff (PAS) que son las más relevantes para el diagnóstico. La tinción con
hematoxilina y eosina (H&E) es insensible para detectar la presencia deH. capsulatum].

Este concepto de malabarismo entre diferentes tinciones y la descripción de morfologías

del microorganismo (forma, variación de tamaño, disposición celular) y del tejido
(respuesta celular) permiten distinguir otros patógenos
como Cryptococcus spp., Dermatitis por Blastomyces, Candida glabrata, Pneumocystis
jirovecii, Coccidioides spp., Talaromyces (antes Penicillium) marneffei, Leishmania spp
., Toxoplasma gondii, y Trypanosoma cruzi. TEstas diferencias están representadas en
la Tabla 2 .
Tabla 2.
Diagnóstico diferencial de H. capsulatum].
IC: intracelular, EC: extracelular, GMS: Gromori Methenamine Silver, PAS: Periodique
Acid Schiff:, GE, MGG: May-Grunwald Giemsa.
5.1 H. capsulatumvar. capsulatum(HCC)

Suele mostrar una reacción granulomatosa con "células gigantes", que contienen
grandes elementos redondeados u ovalados (de 2 a 4 μm de diámetro). HCC se
encuentra predominantemente fagocitado dentro de macrófagos, histiocitos y células
gigantes, a menudo en grupos de muchos organismos, pero a veces se encuentran en
espacios extracelulares.

La fase de levadura de HCCes muy similar a otros patógenos y no se distingue en los

tejidos de varios otros hongos endémicos. La identificación errónea ocurre
principalmente conCandida glabrata, Penicillium marneffei, Pneumocystis jiroveci,
Toxoplasma gondii, Leishmania donovani, y Cryptococcus neoformans[ 9 ]. Sin
embargo, en el contexto clínico apropiado, la presencia deH. capsulatumcomo la
levadura es capaz de hacer un diagnóstico de histoplasmosis con seguridad y es
indicativo de una infección activa. Además, la reacción inmunohistoquímica conH.
capsulatum Los anticuerpos se pueden utilizar para confirmar el diagnóstico de
histoplasmosis.

5.2 H. capsulatumdónde. duboisii(HCC)

HCCes grande (6-12 μm) y la pared es gruesa y altamente refractiva, con un aspecto
pseudocapsulado. La levadura se distingue fácilmente de los otros hongos endémicos,
especialmenteDermatitis por Blastomyces[ ].

6. Cultura

Aislamiento de H. capsulatumsigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico de

laboratorio de histoplasmosis. Sin embargo, requiere que se manipulen tanto las
instalaciones de BioSafety Level 3 (BSL3) [ ] como, por lo general, métodos invasivos
para obtener las muestras a partir de las cuales se puede realizar el cultivo.

6.1 Inoculación y cultivo de muestras

Se pueden utilizar todos los tipos de muestras, desde las superficiales hasta las
profundas.

El cultivo se realiza en agar Sabouraud dextrosa con antibióticos (cloranfenicol +/−

gentamicina) +/− actidiona que inhibe los contaminantes. Se pueden utilizar otros
medios: infusión cerebro-corazón (BHI), agar peptona de extracto de levadura (agar
YEP) y agar papa dextrosa (PDA) [ 3 ]. Los medios se incuban a 25-30 ° C durante 6-8
semanas.

Como la tasa de crecimiento es lenta, el crecimiento de las formas miceliales suele

tardar de 2 a 3 semanas, pero puede tardar hasta 8 semanas. La colonia es inicialmente
blanca y lisa y luego se vuelve marrón, con una textura granular o algodonosa. El
reverso es blanco, amarillo o naranja ( Figura 2 ).
Figura 2.

Cultura de H. capsulatumen agar Sabouraud dextrosa. La colonia es blanca con una

textura algodonosa (foto de Emilie GUEMAS).

6.2 Identificación de los hongos

Confirmación del organismo cultivado como H. capsulatum requiere pruebas

complementarias:

6.2.1 Prueba de azul de algodón con lactofenol (prueba LPCB)

Permite determinar la morfología microscópica con caracteres de identificación [ 18 ]:

 Hifas: hialino septado (2-3 μm de diámetro),

 Macroconidios característicos: grandes, de paredes gruesas, redondas,
típicamente tuberculadas o nudosas (de 7 a 15 μm de diámetro).
 Microconidios: esférico de paredes lisas, piriforme (2-5 μm de diámetro) en
ramas cortas o directamente en los lados de las hifas

El diagnóstico diferencial incluye sepedonio sp. ( Figura 3 ).

Figura 3.

Histoplasma capsulatum, aspecto microscópico con prueba LPCB, aumento × 400 (foto
de Emilie GUEMAS).

6.2.2 Identificación con el MALDI-TOF

La identificación de la colonia se puede llevar a cabo mediante desorción láser asistida

por matriz / tiempo sin luz de ionización (MALDI-TOF). La espectrometría de masas
por MALDI-TOF permite confirmar especies de forma precisa y rápida.

Esta técnica de identificación se basa en la detección de proteínas muy abundantes en un

rango de masa de 2 a 20 kDa calculando sus valores de masa (m) a carga (z), m / z. El
espectro así obtenido se compara con los espectros de referencia [ 19 , 20 ].

6.2.3 La conversión del moho a la forma de levadura

Esto se puede lograr utilizando medios enriquecidos como BHI o placas de agar sangre
incubadas a 35–37 ° C en una atmósfera enriquecida con CO 2 [ 3 ]. Sin embargo,H.
capsulatumno se convierte fácilmente dependiendo de muchos parámetros [ 13 ] como
los nutrientes y las condiciones de temperatura, lo que puede explicar que este
experimento se abandone cada vez más.

6.2.4 Pruebas "históricas"

La prueba de ureasa permite la distinción entre Hcc y Hcd, ya que revela la expresión de
ureasa fuertemente para Hcc y débilmente para Hcd a las 48 horas [ 3 , 5 ].

En algunos laboratorios se utilizaron otras pruebas realizadas a partir de los hongos

cultivados, como la hibridación de ADN con un kit comercial altamente específico
(AccProbe; Gen-Probe, Inc., San Diego, CA®) o la detección de precipitina específica
mediante la prueba de exoantígenos [ 10 , 13 ]. Fueron reemplazados gradualmente por
un método menos lento como MALDI-TOF. No serán más detallados en este capítulo.
6.3 Hemocultivo

Se ha demostrado que el método de centrifugación de lisis como sistema Isolator®

seguido de la inoculación de la capa leucocitaria recogida [ 11 ] en un medio de cultivo
apropiado es el más eficaz para detectarHistoplasmaen la sangre en comparación con
otros métodos, como los métodos convencionales o automatizados, como el frasco
Lítico Bactec MYCO / F [ 21 ]. Sin embargo, muchos laboratorios prefirieron esos
sistemas alternativos al sistema de aislamiento manual porque permiten menos
procesamiento preanalítico y monitoreo automático continuo de las botellas para el
crecimiento cuando se automatizan [ 9 ].

6.4 Actuaciones de la cultura

La sensibilidad del cultivo depende de la manifestación clínica, la muestra clínica, el

estado de inmunidad del huésped y la carga de enfermedad [ ]. La sensibilidad es
menor para los pacientes con histoplasmosis pulmonar aguda (40%) que para los
pacientes con histoplasmosis diseminada (75%)].

El diagnóstico de hemocultivo de histoplasmosis diseminada procesado por

metodología de lisis y médula ósea muestra mayor sensibilidad (60-90%). Por el
contrario, las muestras respiratorias presentaron poca sensibilidad (0-60%) [ ].

Las limitaciones del cultivo son el marco de tiempo para el diagnóstico, la experiencia
micológica requerida y la seguridad. Varias semanas de crecimiento del hongo para
establecer el diagnóstico no son consistentes con la gravedad de la enfermedad en
pacientes inmunosuprimidos. Es más,H. capsulatum presenta un riesgo infeccioso y
debe manipularse en un laboratorio con BSL3.

Por el contrario, la detección de H. capsulatumpor métodos automatizados como el

sistema Bactec no ha mostrado resultados óptimos con una sensibilidad de menos del
50% [ ] en histoplasmosis aguda y diseminada que necesitan ser diagnosticadas
rápidamente para el inicio rápido de la terapia. .

7. Detección de anticuerpos

Existen varios protocolos basados en Histoplasma-detección de anticuerpos específicos

con tres ensayos de uso habitual: prueba de inmunodifusión (ID), prueba de
complemento de fijación (FC) y ensayos inmunológicos indirectos (EIA) [ ]. La
serología tiene como objetivo confirmar un contacto previo con el patógeno, y
generalmente no significa que

el paciente esté presentando una infección aguda. Para la histoplasmosis, en

determinadas circunstancias, la serología puede detectar la fase aguda de la
histoplasmosis. Se informa que el período de detección de anticuerpos es de entre 4 y 8
semanas pero puede ser negativo en pacientes inmunodeficientes [ 10, 14 ]. Los
objetivos serológicos son los específicosHistoplasmaproteínas M (una catalasa) y H
(una β-glucosidasa) que están presentes en toda la levadura o un extracto antigénico
(histoplasmina o HMIN) utilizado
como desglicosilato o no, de cultivo micelial. Se puede apuntar a otra proteína, la
proteína C (un carbohidrato, galactomanano), que es menos específica y puede ser
responsable de reacciones cruzadas con otros hongos [ 9 ]. Sus características se
resumen en la Tabla 3 . c
Tabla 3.
Resumen de ensayos serológicos [ ].
Histoplasmina: HMIN, HMIN desglicosilado: tpHMIN.

7.1 Inmunodifusión (ID)

El ensayo de inmunodifusión detecta cualitativamente los anticuerpos precipitantes de

los antígenos M y H en gel de agar. La banda H aparece después de la banda M, y la
presencia de ambas bandas es muy significativa para el diagnóstico de
histoplasmosis. Por lo tanto, la banda M es detectable en la mayoría de los pacientes con
infección aguda y persiste durante largos períodos de tiempo hasta 3 años después de la
resolución de la enfermedad y, a menudo, está presente en formas crónicas
[ 9 , 10 , 14 ]. No distingue entre infección activa, latente o resuelta. La banda H es
menos frecuente, confirma la infección aguda sólo en el 7% según [ 13 ], permanece
presente 1-2 años después de la resolución de la enfermedad e indica una forma más
grave de la enfermedad. Este método es simple, confiable y económico.

7.2 Fijación del complemento (FC)

El método de fijación del complemento mide cuantitativamente la presencia de

anticuerpos antigénicos complejos en el suero de un paciente contra la forma de
levadura completa o el antígeno micelial (HMIN) de 3 a 6 semanas después de la
infección [ 13 ]. Los resultados entre laboratorios varían, ya que depende
completamente de la cepa para la preparación del antígeno. Es un bus bastante más
sensible menos específico que el ID. De hecho, presenta numerosas reacciones cruzadas
con otros hongos e interferencia con el factor reumatoide y las aglutininas frías
[ 13 ]. Un umbral definido como hasta 1:32 o un título 4 veces mayor indica una
infección activa.

7.3 Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA)

Este método no permite diferenciar entre una infección activa y una infección
antigua. De hecho, los anticuerpos requieren de 4 a 8 semanas para ser detectables en
sangre periférica. La serología no es confiable en pacientes con una capacidad reducida
para producir anticuerpos, y luego a menudo es negativa en pacientes
inmunodeprimidos [ 13 , 14 ]. La prueba de anticuerpos es más útil para las formas
subagudas y crónicas de histoplasmosis [ 2 ].

7.4 Western blot

El inmunoensayo de transferencia Western utiliza proteínas Ag de diferentes kDa que

formarán complejos con el Histoplasmaanticuerpos en una banda de
nitrocelulosa. Mostró buenos resultados pero no existe como un kit comercial, por lo
que puede ser complicado de configurar. La sensibilidad mejora con el tratamiento del
Ag (Histoplasmina) [ 22 ].

7.5 Otras pruebas

Ensayo de liberación de interferón gamma (IGRA): esta prueba se basa en la

cuantificación del interferón liberado por linfocitos (IFN) -γ después de la
reestimulación in vitro de la inmunidad mediada por células con los mismos antígenos
específicos. Recientemente, Rubio-Carrasquilla et al. [ 23 ] lo consideró un método de
cribado prometedor para detectar individuos con infección latente por Hc, incluso
décadas después de la infección primaria.

Las pruebas de aglutinación de látex se desarrollaron como un kit comercial, pero se

encontraron resultados positivos falsos en pacientes con tuberculosis. Se comparó como
más sensible que la FQ [ 13 ].

Se disponía de una prueba de hemaglutinación, pero no pudo diferenciar B.

dermatitidis [13].

Un metaanálisis reciente [ 9 ] interesado en la sensibilidad global de la detección de

anticuerpos para la histoplasmosis diseminada y mostró una baja sensibilidad del 58%
en contraste con una alta especificidad (100%). Pero existe una diferencia real entre los
diferentes ensayos. Los métodos WB y ELISA tienen el rendimiento analítico más alto,
con una sensibilidad de hasta el 90% cuando se utilizan en ptHMIN. Esto puede
explicar que sea relevante asociar diferentes métodos para mejorar el diagnóstico.

Puede ocurrir reactividad cruzada con enfermedad granulomatosa, tuberculosis y

sarcoidosis con las pruebas de inmunodifusión y fijación del complemento. Además, la
reacción cruzada serológica puede ocurrir con otros patógenos fúngicos comunes
comoBlastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Aspergillus fumigatus,
y Paracoccidioides brasiliensis [24, 25].

La presencia de anticuerpos en el LCR permite realizar el diagnóstico de meningitis por

Histoplasma [ 2 , 26 ].

8. Detección de antígenos

8.1 Antígenos diana

8.1.1 EspecíficoHistoplasma detección de antígeno

Circulante específico-HistoplasmaLa detección del antígeno polisacárido (HPA) es una

opción útil para el diagnóstico [ 9 , 13 , 14 , 27 , 28 ].Histoplasmael galactomanano es el
objetivo de la detección antigénica. Desde su introducción en 1986 [ 13 , 14 ], como
radioinmunoensayo en fase sólida, se desarrolló en un inmunoensayo enzimático tipo
sándwich (EIA) [ 2 , 13 , 27 , 28 , 29 ] con diferentes generaciones mejoradas y
recientemente en un flujo lateral ensayo (LFA) [ 30 ]. Su desempeño está relacionado
con la elección de los anticuerpos utilizados, monoclonales versus policlonales, y el
conjugado (Biotina o peroxidasa de rábano picante) [ 13 ].
8.1.2 Detección de antígeno de galactomanano

Este polisacárido que se encuentra principalmente en la pared celular de Aspergilosp. se

utiliza comúnmente para el diagnóstico de aspergilosis invasiva en pacientes
inmunosuprimidos de alto riesgo que sufren de trasplante de órganos sólidos o
neoplasias malignas hematológicas. Se informa de reactividad cruzada con la detección
del antígeno de histoplasma, lo que sugiere que esta prueba podría ser una prueba de
diagnóstico potencialmente útil para la histoplasmosis en pacientes infectados por el
VIH debido a la baja incidencia de aspergilosis invasiva en esta población. La
sensibilidad de esta prueba para el diagnóstico de histoplasmosis diseminada en
pacientes con sida es del 77% y la especificidad es del 100% [ 31 ].

8.2 Métodos técnicos

8.2.1 Inmunoensayo enzimático (EIA)

Este método no invasivo se puede realizar en orina, suero y otros fluidos corporales
como LBA [ ] y es el método de diagnóstico más simple, fácilmente implementado en
países de ingresos bajos y medianos.

Permite un diagnóstico rápido especialmente para pacientes inmunosuprimidos con

histoplasmosis aguda o diseminada severa. Es menos sensible que la serología para el
diagnóstico de histoplasmosis pulmonar crónica y subaguda [ 2 , 9 ].

La detección de antígenos en orina es más sensible que en suero para el diagnóstico de

histoplasmosis diseminada (95% frente a 86% para pacientes infectados por el VIH)
[ 9 , 10 , 11 ]. Sin embargo, la detección de antígenos en la orina es menos útil para las
formas pulmonares o la histoplasmosis crónica.

Este método también se ha aplicado a otros fluidos corporales, incluido BAL para
pacientes con sintomatología pulmonar y LCR para Histoplasmameningitis. Se detectó
antígeno en el LCR del 66% de los pacientes infectados por inmunosupresión que
habíanHistoplasma meningitis [26].

Si es útil para el diagnóstico, también puede controlar el aclaramiento de antígenos,

particularmente en suero, y por lo tanto aparece como un marcador útil para la respuesta
al tratamiento [ 32 ].

Además, ha demostrado su aplicabilidad a animales infectados que pueden actuar como

potenciales reservorios para los seres humanos [ 28 , 29 ].

La reactividad cruzada de las pruebas de antígenos ocurre en pacientes que tienen otras
infecciones fúngicas, incluidas infecciones por Blastomyces dermatitidis,
Paracoccidioides brasiliensis, y Penicillium marneffei[ 33 ]. El tema más problemático
es diferenciar la histoplasmosis y la blastomicosis porque las áreas geográficas se
superponen.

8.2.2 Ensayo de flujo lateral (LFA)

Recientemente, se ha desarrollado y evaluado un ensayo de flujo lateral (LFA) para el
diagnóstico rápido de histoplasmosis. Esta detección de antígenos en el punto de
atención en suero permite obtener resultados rápidos con un alto rendimiento
analítico. Se basa en el uso de un anticuerpo policlonal de conejo que reconoce el
antígeno de galactomanano deH. capsulatum. De hecho, la sensibilidad está por debajo
del 95% y la especificidad es del 90%. La reactividad cruzada ocurre principalmente
con paracoccidioidomicosis [ 30 ].

9. Pruebas moleculares

9.1 Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)

Los métodos moleculares pueden mejorar y acelerar el diagnóstico de histoplasmosis

con una alta sensibilidad y especificidad analíticas]. Esto combinado con tiempos de
respuesta más cortos que los de otros diagnósticos. Es mucho más seguro y reduce el
riesgo de histoplasmosis adquirida en laboratorio cuando se maneja su cultivo
positivo. Varias aplicaciones se pueden vincular al uso de técnicas basadas en PCR
como (i) diagnóstico humano a partir de diferentes muestras, con un uso cada vez mayor
para el diagnóstico de casos importados en áreas no endémicas [ ], (ii) exploración
ambiental para la revelación del reservorio de histoplasmosis [ 35 ], (iii) y políticas y
estrategias de prevención del riesgo de exposición [ 2 ].

Actualmente no existen ensayos moleculares aprobados oficialmente para H.

capsulatum que sean directamente aplicables a muestras clínicas y no hay kits
comerciales disponibles [ 9 , 10 , 34 ]. Sin embargo, existen numerosos informes de los
ensayos de PCR desarrollados en laboratorio (PCR interna) que utilizan diferentes tipos
de PCR (convencional, anidada y cuantitativa) y una variedad de dianas
moleculares. Los más relevantes son la región multicopia del espaciador transcrito
interno (ITS) del ADN ribosómico, los genes que codifican el antígeno M o la proteína
similar a 100 kDa [ 9 , 34]. La mayoría de los estudios en la literatura evaluaron el
desempeño de la PCR anidada en el diagnóstico de PDH, este ensayo está asociado con
un mayor riesgo de contaminación por amplicones, debido a la manipulación de
productos amplificados.

También se puede realizar un enfoque multiplex. Por ejemplo, en un laboratorio de

referencia en España desarrollaron una qPCR multiplex paraH. capsulatum,
Pneumocystis jirovecii y Cryptococcus neoformans [11].

Como herramienta completa para el diagnóstico de histoplasmosis, se pueden realizar

ensayos moleculares en diferentes tipos de muestras, incluidas secreciones respiratorias,
biopsias, médula ósea, sangre o sueros.

Para el diagnóstico de histoplasmosis diseminada (PDH), la sensibilidad y la

especificidad son del 95% y el 99%, respectivamente [ 2 , 9 ]. Las muestras de sangre y
médula ósea tienen una excelente sensibilidad (100%) en pacientes inmunodeprimidos
con histoplasmosis diseminada, mientras que es más débil en pacientes
inmunocompetentes [ 2 , 11 ].
Además, la sensibilidad aumenta al analizar más de una muestra por paciente en casos
con histoplasmosis extrapulmonar. Por lo tanto, en caso de alta sospecha, los médicos
deben repetir y diversificar las muestras].

Hallazgos recientes en biología molecular permiten evaluar la diversidad genética

mediante tipificación de secuencias multilocus (MLST) O RAPD-PCR [ 36 ]. Esto
podría ser interesante para asociar genotipos y presentación clínica.

9.2 Amplificación isotérmica mediada por bucle (LAMP)

9.2.1 Principio

La amplificación isotérmica mediada por bucle (LAMP) es un método de amplificación

isotérmica altamente eficiente, sensible, específico y rentable que utiliza al menos
cuatro cebadores, reconociendo seis regiones diferentes en la secuencia diana ( Figura
4 ) y da como resultado un ADN autocebado. [ 37 ].

Figura 4.
Principe of LAMP [38].

En LAMP, la secuencia diana se amplifica a una temperatura constante de 60 a 65 ° C

utilizando dos o tres conjuntos de cebadores y una polimerasa con alta actividad de
desplazamiento de cadena además de una actividad de replicación. La cantidad de ADN
producido en LAMP es considerablemente mayor que la amplificación basada en PCR.

Para aumentar la sensibilidad de la reacción, se utilizó como diana la región ITS, ya que
es una secuencia multicopia y también porque se considera una secuencia de códigos de
barras importante para la identificación de hongos, conservándose entre H.
capsulatum cepas y divergentes de otros hongos, lo que garantiza una alta especificidad.

El cebador interno hacia adelante (FIP) y el cebador interno hacia atrás (BIP) tienen
secuencias invertidas unidas en el extremo 5 ', denominadas F1c y B1c, que son
complementarias a una secuencia interna de la hebra amplificada, formando un bucle en
cada extremo de una hebra sencilla ADN.

Los cebadores externos (F3 y B3) se hibridan aguas arriba del FIP y BIP, actuando
como un sitio de unión para la ADN polimerasa, que, en la reacción LAMP, también
contiene la actividad de desplazamiento de la hebra.

Los resultados de LAMP se pueden observar usando varias estrategias con mínima
ambigüedad con turbidimetría en tiempo real (formación de pirofosfato de magnesio),
compuestos fluorescentes (Sybr Green, Eva Green, SYTO, calceína), titulación
colorimétrica de magnesio, sondas marcadas con fluorescencia, cebadores marcados con
extintor, cebadores marcados con colorante y colorantes sensibles al PH.

9.2.2 Indicaciones

LAMP se puede utilizar en muestras de sangre total o médula ósea en pacientes con
sospecha de histoplasmosis diseminada progresiva (PDH).

Un nuevo ensayo, el llamado ITS LAMP, no mostró reactividad cruzada cuando se

analizó con ADN de otros hongos patógenos o ambientales. El ensayo es capaz de
detectar aislamientos de todos los clados geográficos deH. capsulatum, incluido
Hcd. En comparación con Hcp100 nPCR, alcanzó una sensibilidad del 83% y una
especificidad del 92% [ 35 ].

Este método sigue siendo rentable con o sin el paso de extracción de ADN y no requirió
un termociclador o un aparato de electroforesis. Ahorra tiempo con la prueba realizada
en menos de 200 minutos [ 35 ]. Sin embargo, este método reciente y poco conocido
está infrautilizado actualmente y mucho más reservado para laboratorios con recursos
limitados. Debería evolucionar en los próximos años y necesita una mayor evaluación
para su uso rutinario.
 10. Resumen de las diferentes categorías de pruebas y su sensibilidad (%)

El rendimiento de cada prueba según el contexto clínico se resume en la Tabla

4 . Considera la sensibilidad global sin distinción entre los diferentes protocolos
(preparación de antígenos, métodos, ...).

Doctor Síndrom Síndrom Síndrom

Histoplasmosis Histoplasmosis
pulmonar pulmonar pulmonar
(2) (9) mediastínica del SNC
agudo subagudo crónico
Detección 66
92 95 83 30 88 5
de ag 81 31
59
Serología 75 58 64 95 83 83
63 54
Patología 76 NACIÓ 20 42 75 75
38
cultura 74 77 42 54 67 67
40 33
Biología
95
Molecular
Cuadro 4.
Las diferentes actuaciones (sensibilité%) de los métodos se resumen en esta tabla
adaptada a azar et al. (2), Cáceres y col. (9) y Wheat y col. (26).
PDH: Histoplasmosis progresiva diseminada, SNC: Sistema nervioso central, NE: No
evaluado.

Destaca que la detección de Ag es la mejor herramienta de diagnóstico para la

histoplasmosis PHD y SCN, la serología para la forma subaguda / crónica, y el cultivo,
aunque este es el método de referencia, sigue siendo menos sensible.

11. Conclusión

La histoplasmosis sigue siendo una enfermedad grave y desatendida para la que el

diagnóstico precoz de las infecciones fúngicas invasivas es fundamental para permitir
una atención rápida al paciente. De hecho, la tasa de mortalidad entre los pacientes con
VIH / SIDA diagnosticados con histoplasmosis es alta: 42% de mortalidad por
histoplasmosis diseminada si se retrasa el tratamiento y 100% si no se prescribe terapia
antifúngica.

El estándar de oro (Gold estándar) para el diagnóstico de histoplasma sigue siendo el

cultivo. Es un proceso que requiere mucho tiempo y tiene limitaciones de
sensibilidad. Además, requiere un procedimiento invasivo y experiencia micológica.

Se han desarrollado métodos sin cultivo para mejorar y acelerar el diagnóstico de

histoplasmosis, como la detección de antígenos de histoplasma, la detección de
anticuerpos y la biología molecular. Debe tener conjunción entre las diferentes
herramientas de diagnóstico para ser confiable en el manejo de histoplasmosis con
respecto a la amplia gama de características clínicas.

 [Link]ón
 [Link] clínicas y tipo de histoplasmosis
 [Link] de especímenes y valor base de contexto
 [Link] directo de micología
 [Link]ía
 [Link]
 [Link]ón de anticuerpos
 [Link]ón de antígenos
 [Link] moleculares
 [Link] de las diferentes categorías de pruebas y su sensibilidad (%)
 [Link]ón