DIRECCIÓN EJECUTIVA DE
DIRECCIÓN REGIONAL DE
MEDICAMENTOS INSUMOS Y
SALUD PUNO
DROGAS
N° DE EXP:
FORMATO A-1
FECHA: Solicitud - Declaración Jurada
AUTORIZACIÓN SANITARIA DE:
a) FUNCIONAMIENTO DE:
b) TRASLADO DE:
Registrar datos del presente formato, en el formulario web REGISTRO DE TRAMITE DE AUTORIZACIONES SANITARIAS:
https://forms.gle/FWhu8JYXpDXMDs7J8
INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
1. CLASE: FARMACIA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD PÚBLICO PRIVADO
2. RAZON SOCIAL: RUC N°:
3. NOMBRE COMERCIAL:
(Según RUC)
4. CATEGORIA 5. CLASIFICACIÓN
6. NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD (EESS)
7. CORREO ELECTRONICO DEL EESS 8. TELEFONO
LEGIBLE, OBLIGATORIO
9. DIRECCIÓN:
(Av,Jr, Carr)
NÚMERO INTERIOR MANZANA LOTE
URB./AA.HH:
10. DISTRITO: 11. PROVINCIA:
12. GEOREFERENCIACIÓN
13. HORARIO DE ATENCION AL PÚBLICO DEL EESS
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)
LUNES VIERNES
MARTES SÁBADO
MIERCOLES DOMINGO
JUEVES
INFORMACIÓN DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL
14. PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDOS NOMBRES
DNI TELEFONO
CORREO ELECTRÓNICO DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL DONDE SE NOTIFICARAN LOS ACTOS
ADMINISTRATIVOS
15.
LEGIBLE, OBLIGATORIO
Ley N° 27444- Ley del Procedimiento Administrativo General, inciso 20.4 . Deberá confirmar la recepción en un plazo máximo de 2 dìas
hábiles desde el día siguiente de efectuada la notificación
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INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO (EEFF)
16. RAZON SOCIAL: RUC N°:
17. NOMBRE COMERCIAL:
(Según RUC)
18. DIRECCIÓN:
(Av,Jr, Carr)
NÚMERO INTERIOR MANZANA LOTE
URB./AA.HH:
19. DISTRITO: 20. PROVINCIA:
21. GEOREFERENCIACIÓN
22. CORREO ELECTRONICO 23. TELEFONO
LEGIBLE, OBLIGATORIO
24. HORARIO DE ATENCION AL PÚBLICO DEL EEFF
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)
LUNES VIERNES
MARTES SÁBADO
MIERCOLES DOMINGO
JUEVES
INFORMACIÓN DE ACTIVIDADES DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO
25. ÁREAS TÉCNICAS COMO UNIDAD PRODUCTORA FARMACIA (CUANDO CORRESPONDA)
25.1. GESTIÓN DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS Y PRODUCTOS SANITARIOS
Q.F RESPONSABLE N° CQFP
25.2 DISPENSACIÓN DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS
Q.F RESPONSABLE N° CQFP
25.3 FARMACOTECNIA
Q.F RESPONSABLE N° CQFP
25.4 FARMACIA CLÍNICA
Q.F RESPONSABLE N° CQFP
25.6 OTRAS:
EL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO REALIZARÁ COMERCIALIZACIÓN A DOMICILIO DE PRODUCTOS O DISPOSITIVOS, SEGÚN LO
26.
ESTABLECIDO EN EL ART. 28° DEL REGLAMENTO DE ESTABLECIMIENTOS FARMACÉUTICOS?
SI NO
27. COMERCIALIZARÁ PRODUCTOS CONTROLADOS SUJETO A PRESENTACIÓN DE SI ESTUPEFACIENTE
BALANCE:
NO
28. COMERCIALIZARÁ PRODUCTOS CONTROLADOS NO SUJETO A PRESENTACIÓN DE SI PSICOTROPICO
BALANCE: LISTA IVB
NO PRECURSORES
INFORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES QUE LABORAN EN EL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO
De acuerdo al Art.41 del D.S. Nº 014-2011 “El Director Técnico debe permanecer en el establecimiento durante las horas de funcionamiento del mismo…” “Solo debe existir
un Director Técnico por establecimiento farmacéutico el mismo que deberá cumplir con los requisitos del Artículo 12° del presente Reglamento”; por lo que deberá llenar los
datos declarados del Químico Farmacéutico Director Técnico y Químicos Farmacéuticos asistentes que permanecerán en el establecimiento farmacéutico durante el horario de
atención al público. Asimismo, deberá indicar si en el establecimiento farmacéutico manejaran Drogas.
29. DIRECTOR TECNICO - QUÍMICO FARMACÉUTICO.
APELLIDOS NOMBRES
C.Q.F.P. N°: email DNI TF:
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LEGIBLE, OBLIGATORIO
30. HORARIO DE LABOR
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)
LUNES VIERNES
MARTES SÁBADO
MIERCOLES DOMINGO
JUEVES
31. QUÍMICO FARMACÉUTICO ASISTENTE (CUANDO CORRESPONDA):
APELLIDOS NOMBRES
C.Q.F.P. N°: email DNI TF:
LEGIBLE, OBLIGATORIO
32. HORARIO DE LABOR
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)
LUNES VIERNES
MARTES SÁBADO
MIERCOLES DOMINGO
JUEVES
33. QUÍMICO FARMACÉUTICO ASISTENTE (CUANDO CORRESPONDA):
APELLIDOS NOMBRES
C.Q.F.P. N°: email DNI TF:
LEGIBLE, OBLIGATORIO
34. HORARIO DE LABOR
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)
LUNES VIERNES
MARTES SÁBADO
MIERCOLES DOMINGO
JUEVES
35. QUÍMICO FARMACÉUTICO ASISTENTE (CUANDO CORRESPONDA):
APELLIDOS NOMBRES
C.Q.F.P. N°: email DNI TF:
LEGIBLE, OBLIGATORIO
36. HORARIO DE LABOR
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)
LUNES VIERNES
MARTES SÁBADO
MIERCOLES DOMINGO
JUEVES
DATOS ANTERIORES (EN CASO DE TRASLADO):
37. UBICACIÓN ANTERIOR:
DISTRITO: PROVINCIA:
PAGO POR DERECHO DE TRÁMITE
38. N° DE RECIBO DE PAGO IMPORTE FECHA DE PAGO
Declaro Bajo Juramento, que la infraestructura, equipamiento, instalaciones, dispensación y almacenamiento se llevarán a cabo teniendo en
cuenta las disposiciones legales vigentes y las normas de Buenas Prácticas de Almacenamiento de Productos Farmacéuticos y Afines,
aprobado por Resolución Ministerial Nº 554-2022/MINSA del 26 de julio del 2022, en concordancia con lo establecido en el Decreto Supremo
N° 014-2011-SA. El establecimiento entrará en funcionamiento sólo cuando cuente con la Autorizacion Sanitaria establecido en el Articulo 21
de la Ley N° 29459.
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REQUISITOS
Solicitud con carácter de Declaración Jurada (FORMATO A-1) dirigida a la autoridad regional de productos farmacéuticos,
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dispositivos médicos y productos sanitarios o quien haga sus veces, que incluya número y fecha de la constancia de pago
Croquis de distribución interna del establecimiento, indicando los metrajes de cada área, en formato A-3
2 a) Para las farmacias de los establecimientos de salud, además debe incluir las áreas técnicas de la unidad productora de
servicio
Si la farmacia o botica va a realizar preparados farmacéuticos, croquis de distribución interna del área de preparados, en
3
formato A-3.
El Director Técnico o Asistente debe encontrarse en situación de HÁBIL, en la consulta de colegiados de la página web: Portal Institucional del Colegio
Profesional. Adjuntar copia de DNI y Título profesional en caso de no encontrarse registrado en el Padrón Nacional de Directores Técnicos de DIGEMID
LO CUAL DECLARO EN SUSTITUCIÓN DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHO Y CON BUENA FE, BASADO EN EL PRINCIPIO DE PRESUNCIÓN DE
VERACIDAD CONSAGRADO EN EL ART. IV INCISO 1.7, LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL; EXPRESANDO ASÍ MISMO CONOCER
CONSECUENCIAS DE ORDEN PECUNIARIO, ADMINISTRATIVO Y PENAL EN CASO DE FALSEDAD DE ESTA DECLARACIÓN. CONFORME REGULA EL ART. 411° DEL
CÓDIGO PENAL.
TODA VARIACIÓN O CAMBIO QUE SE DESEE REALIZAR DURANTE EL FUNCIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO DEBERÁ SER COMUNICADO DE ACUERDO A LA
NORMA LEGAL VIGENTE A LA DIRECCIÓN DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS..
NOTA: PRESENTAR EXPEDIENTE EN ORIGINAL Y COPIA
Puno, ………… de …………………………. Del 20……
Sello y firma del Director Técnico Sello y firma del Propietario o Representante Legal
Sello y firma del Q.F. Asistente Sello del Establecimiento Farmacéutico
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