DPTO.
PREVENCION DE RIESGOS CÓDIGO
R.PR.02 REVISIÓN
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PERMISO DE TRABAJO SEGURO CONTRATISTAS AÑO 2023
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INFORMACIÓN EMPRESA CONTRATISTA o FAENA A REALIZAR
Nombre faena que da derecho a este permiso:
REMODELACION ESTRUCTURA TECHUMBRE PISCINA TEMPERADA 25M + NUEVO CIELO
Área o sección de trabajo autorizada: PISCINA TEMPERADA 25M
Planta:
Nombre empresa contratista o Jefe del área: PIETRA ARQUITECTURA Y CONSTRUCCION SPA RUT: 77.372.772-4
R. Legal: SANTIAGO BRUZZONE M. Responsable contratista: SANTIAGO BRUZZONE M. Fono: +56982997666
Responsable STADIO: Mutualidad: ACHS MUTUAL IST ISL OTRO
Fecha inicio trabajo: 09-11-23 Horario mañana: DE 8:30 A 13:00 Para trabajos de fin de semana o
festivos, indicar fecha y horario en
Fecha de término trabajo: MARZO 2024 Horario tarde: DE 14:00 A 18:00 sección “Observaciones Generales”.
DOCUMENTACIÓN PARA ADJUNTAR A ESTE PERMISO
C P N/A C P N/A
Declaración del personal (1) x
Reg. entrega Reglamento Interno x Copia contratos de trabajo x
Reg. entrega ODI x Registro asistencia x
Reg. entrega EPI/EPP x Pacto de horas extras (cuando corresponda) x
Difusión MIPER/ PTS x Registro Capacitación trabajo en altura x
MÁQUINAS O HERRAMIENTAS REQUERIDOS PARA ESTE TRABAJO
C P N/A C P N/A C P N/A C P N/A
Herramientas eléctricas X Iluminación portátil X Grúa con capacho X Extintores PQS/CO2 X
Soldadora/esmeril X Señalización X Líneas de vida vertical X Biombo soldador/corte X
Combustibles/Inflamables X Kit para derrames X Líneas de vida horizontal X Detector multigases X
Gases comprimidos X Andamios o plataformas X Mosquetones X Detector voltaje X
Otros productos químicos X Escaleras X Cierre perimetral X Tarjeta bloqueo X
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL Y COLECTIVOS REQUERIDOS PARA ESTE TRABAJO
C P N/A C P N/A C P N/A C P N/A
Casco X Protector auditivo X Guantes PVC/látex X Ropa trabajo (overol) X
Lentes claro/oscuro X Protección respiratoria X Guantes dieléctricos X Ropa higiénica X
Antiparras X Protección full face X Mascarilla Desechable X Traje cuero soldador X
Careta facial X Equipo E.R.A. X Arnés seguridad X Zapatos seguridad X
Careta soldador X Guantes cuero/hilo X Chaleco reflectante X Botas de seguridad X
Observaciones Generales: ( Explique tarea a realizar)
C= Corresponde para la faena. P= Pendiente de implementación.N/A= No aplica para esta faena.
Santiago Bruzzone M.
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
AUTORIZACION PREVENCION DE RIESGOS o COMITÉ RESPONSABLE EMPRESA CONTRATISTA o Jefe de
PARITARIO.- STADIO MANTENCION
ITALIANO. Declaro que la información proporcionada es verídica y oficial. Así mismo, me
comprometo a conocer y acatar las normas establecidas por STADIO ITALIANO.
IMPORTANTE: EL CONTRATISTA O JEFE DE MANTENCION; NO PODRÁ INICIAR TRABAJOS MIENTRAS NO PRESENTE LO SOLICITADO EN
ÉSTE DOCUMENTO.
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Fecha emisión permiso:
Distribución:
- Ejecutor Contratista o Mantención.- - Gerente General.-
- jefe RR.HH.-
TRABAJOS CRITICOS EN ALTURA
C P N/A C P N/A C P N/A
Cierre perimetral del área de Inspección de escalas, andamios y Inspeccionar escalas (peldaños,
trabajo. X plataformas de trabajo en altura. X zapatas, elementos de extensión, X
poleas. Etc.)
Inducción al personal en trabajo Asegurar herramientas para evitar
en altura. X Inspeccionar puntos de anclaje. X caídas. X
Inspección de sistemas de Divulgación de plan de
protección anti caídas. X emergencias (rescate y X Despejar área de trabajo. X
autorescate)
Andamio afianzado a estructura Vía de salida expedita y vigilancia
fija. X permanente desde el exterior. X
PERSONAL AUTORIZADO PARA INGRESAR A LA EMPRESA DONDE SE DESARROLLARÁ LA
OBRA, FAENA O SERVICIO.-
STADIO; INDICAR NOMBRE DEL PERSONAL QUE DESARROLLA TRABAJOS.-
Empresa contratista: PIETRA ARQUITECTURA Y CONSTRUCCION SPA Fecha: 07.11.23
Nombre obra, faena o servicio: REMODELACION ESTRUCTURA TECHUMBRE PISCINA TEMPERADA 25M + NUEVO CIELO
Área donde se desarrollarán trabajos: PISCINA TEMPERADA 25M Planta: ___________________
Supervisor Contratista: _______________________________________________ Teléfono: _________________
Supervisor o jefe de mantención: ________________________________________Teléfono: _________________
Personal autorizado para ingresar al área o sección del recinto desde _______________ hasta ________________
Nombre y Apellidos Trabajador Rut Cargo o actividad a desarrollar
SANTIAGO BRUZZONE M.
CARLOS DUARTE D. 15.391.178-9 JEFE DE OBRAS
CARLOS DUARTE C. 9.030.368-6 JEFE DE OBRAS
EDDY CHAVEZ C. 14.679.441-6 MAESTRO DE PRIMERA
RAFAEL VIDELA O. 16.742.258-6 MAESTRO DE PRIMERA
JOSÉ ZAMORA M. 20.976.616-7 MAESTRO DE PRIMERA
GERARDO SANTIBAÑEZ S. 20.107.519-K JORNAL
IMPORTANTE: PARA INGRESAR AL RECINTO, TODO EL PERSONAL (externo) DEBERÁ PRESENTAR CÉDULA DE IDENTIDAD EN PORTERÍA
PARA COMPARAR CON ESTA AUTORIZACION.
Nombre y firma: Nombre y firma: Nombre y firma:
Autorización de faena jefe de operaciones Stadio Encargado Prevención de riesgos
Jefe de operaciones contratista jefe de RR.HH Comité Paritario H.S
