FICHA SOCIOECONÓMICA
1.- DATOS DEL APODERADO(A) Fecha:
__________________
Nombres y apellidos: ___________________________________________Edad:
Fecha de Nacimiento: ___________________________________ Género: F
(__) M (__)
Dirección: ____________________________________________ Teléfono:
_________
Vive en la
N Nombres y Ed Parentes
Ocupación misma
° Apellidos ad co
casa
1
2
3
4
5
6
7
2.- COMPOSICIÓN FAMILIAR
Tipo de familia:
a) Familia Nuclear b) Familia Monoparental c) Familia Extensa
d) Familia de padres divorciados e) Familia adoptiva f) Familia
compuesta
Problemas sociales que existen en el hogar:
a) Violencia b) Alcoholismo c) Drogadicción d) Delincuencia
e) Abandono f) Otro………….
Tipo de seguro del apoderado (a): SIS (_) ESSALUD (_) Otro
(especificar) _______________________
3. CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA
3.Material de vivienda: Madera (_)
1. La vivienda es: Propia ____
Alquilada ____ Cemento (_) Estera (_) Triplay (_) Drywall
Alojada/Cuidadora ____
(_) Prefabricado (_) Otros (_)
2.Tiempo de permanencia:
________ _______________________________
Techo de: ___________________
Paredes de: __________________ Servicio de Cocina:
Piso de: _____________________ Gas/Leña/Carbón / Otros ( ):
________________
4. SERVICIOS BÁSICOS
1. Posee los servicios de: (marque con una X)
Luz: Propia ______ Paga a otra fuente/Provisional: _______
No tiene: ________
Agua: Conexión propia____ Pilón/otra fuente ________
Cisterna_______
2. Posee lo siguiente: Indique (si o no)
Servicio de alcantarillado_____ celular______ Postpago/Prepago
Teléfono fijo ______
Internet fijo (modem o cable) _______ TV por cable ______
Refrigeradora______ Lavadora_______
Forma parte de algún programa social:
_______________________________________
5.- INGRESO FAMILIAR MENSUAL APROX.
Escriba el monto: S/ ____
(Diario/Semanal/Mensual/Anual)
Describa las fuentes de ingresos familiar:
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- Nivel Educativo del padre/madre de familia
- Situación conyugal
- Vocación
- Estado civil
- En los últimos años ¿ha realizado algún tipo de emprendimientos?
- ¿Ha solicitado algún crédito?
Para la entrevista
Información adicional sobre las circunstancias de la comunidad:
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Meta de la familia
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Situación de la familia (considerar desafiaos, circunstancias de vida,
etc.)
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