FICHA COSMETOLÓGICA FACIAL
Fecha: ___________________________ Ficha N°:
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1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:
Nombre: _________________________________ Edad: _____ Sexo: M ( ) F ( )
Número de cédula: _______________________ Fecha de nacimiento:
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Número de teléfono: _________________ Correo electrónico:
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Tipo de sangre: ______________ En caso de emergencia:
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Motivo de consulta:
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2. ANTECEDENTES CLÍNICOS:
Enfermedades: ________________________________________________________
Antecedentes Familiares: ________________________________________________
Alergias: ______________________________________________________________
Medicamentos: ________________________________________________________
Quirúrgicos: ___________________________________________________________
Estéticos Faciales: ______________________________________________________
• Hábitos Alimenticios:
Agua: Verduras, vegetales y frutas: Carbohidratos:
( ) Siempre ( ) Siempre ( ) Siempre
( ) Ocasionalmente ( ) Ocasionalmente ( )
Ocasionalmente
( ) Nunca ( ) Nunca ( ) Nunca
• Hábitos Tóxicos:
Alcohol: Tabaco: Otros: ____________
( ) Siempre ( ) Siempre
( ) Ocasionalmente ( ) Ocasionalmente
( ) Nunca ( ) Nunca
3. ANÁLISIS ESTÉTICO
• Cuidado habitual de la piel
Limpieza de la piel: _______ Frecuencia: _________ Producto:
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Exfoliación: _______ Frecuencia: _________ Producto:
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Miguel Riofrío entre Bolivar y Bernardo Valdiviezo, Loja – Ecuador 0992611362
Hidratación: _______ Frecuencia: ________
Producto: ____________________________
Protección solar: ______ Frecuencia: _______ Producto:
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• Fototipo de piel
( )I ( ) II ( ) III ( ) IV ( )V ( ) VI ( ) VII
• Tipología cutánea
( ) Normal ( ) Mixta ( ) Seca ( ) Grasa
( ) Asfixiada ( ) Desvitalizada ( ) Sensible
• Nivel de Deshidratación
( ) Leve ( ) Medio
( ) Alto
• Textura
( ) Grasosa ( ) Delgada ( ) Áspera ( ) Lisa y fina ( )
Granulosa
( ) Opaca ( ) Untuosa ( ) Oleosa ( ) Brillosa
• Tonalidad
( ) Amarillo ( ) Rosado
• Patologías Cutáneas:
( ) Líneas de expresión ( ) Comedones ( )
Cicatrices
( ) Arrugas : ( ) Entrecejo ( ) Pápulas ( )
Queratosis
( ) Peri orbiculares ( ) Pústulas ( )
Hiperpigmentación
( ) Nasogeniano ( ) Quistes ( )
Telangiectasias
( ) peribucales ( ) Milium ( ) nevus
( ) Eritema ( ) Quistes ( )
Cuperosis
( ) Angiomas ( ) Verruga ( ) Eccema
• Mapa Facial
Miguel Riofrío entre Bolivar y Bernardo Valdiviezo, Loja – Ecuador 0992611362
4. DIAGNÓSTICO:
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5. PROTOCOLO
PROCESO PRODUCTO OBSERVACIONES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
6. OBSERVACIONES
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7. RECOMENDACIONES
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*Una vez llena la ficha se da a conocer el estado del paciente al llegar a la cabina
cosmetológica y se informa el proceso que se va a realizar
*El paciente al firmar la ficha cosmetológica facial, autoriza al profesional a proceder
con el protocolo. *Se adjuntan fotografías tomadas al inicio y al final de la sesión como
prueba de lo mencionado en la ficha.
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FIRMA DE AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE ROXANA LOPEZ
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