Definiciones [1] [2]

Cristaloides : soluciones que contienen solutos de pequeño peso molecular (p.

ej., minerales , dextrosa)
Coloides : soluciones que contienen solutos de mayor peso molecular (p.
ej., albúmina y almidón).
Soluciones líquidas intravenosas equilibradas : cristaloides o coloides que no alteran
significativamente la homeostasis del compartimento extracelular [2] [3] [4]

Osmolaridad versus tonicidad de un fluido.

 Osmolalidad : concentración de partículas disueltas por unidad de masa de
solución (mOsm/ kg ); Término preferido para describir la presión
osmótica de los sistemas biológicos. [5]

 Osmolaridad : concentración de solutos por unidad de volumen de disolvente

(mOsm/ L ); A menudo se usa indistintamente con osmolalidad en la práctica
clínica.
o Término preferido para describir la presión osmótica de los líquidos
parenterales. [5] [6]

o Tiene en cuenta todas las partículas osmóticamente activas,

incluidas las que ingresan a las células (p. ej., glucosa, urea ) .
 Tonicidad : capacidad de un líquido extracelular para crear un gradiente
osmótico que hará que el agua entre o salga del compartimento
intracelular; no se puede medir y no tiene unidades [7]

o Refleja el efecto osmótico de las partículas que no pueden atravesar

fácilmente las membranas celulares , es decir, el gradiente de
presión osmótica efectiva.
o Describe lo que sucederá con el equilibrio de una celda cuando se
coloca en una solución determinada.
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Osmolaridad versus tonicidad

Solución Osmolaridad

isoosmolar Equivalente al compartimento intracelular Puede ser isotónico o hipotónic

hiperosmolar Más alto que el compartimento intracelular Puede ser hipertónico, isotónic

hipoosmolar Más bajo que el compartimento intracelular Sólo puede ser hipotónico.
¡ La osmolaridad y la tonicidad de una solución no son lo mismo! La administración de
soluciones con una tonicidad inadecuada puede provocar desequilibrios de líquidos
y electrolitos potencialmente mortales . [7]

La osmolaridad de una solución parenteral tiene en cuenta la concentración de todos los

solutos, incluidos los que ingresan a las células (p. ej., dextrosa). La tonicidad de una
solución está determinada por los solutos que no ingresan a la célula y que, por lo tanto,
son osmóticamente activos (p. ej., sodio , potasio ).

Soluciones cristaloides [2] [8]

 Soluciones acuosas con diferentes concentraciones de electrolitos .

 Los líquidos más utilizados en el ámbito hospitalario.
 Los cristaloides aumentan el volumen intravascular ; el grado en que lo hacen
depende de su tonicidad (efecto sobre los compartimentos líquidos ).
 Elija una solución basada en los objetivos del tratamiento y las características
del paciente.(ver “Principios de la fluidoterapia intravenosa”).
cristaloides isotónicos
 Las
mejores soluciones para la reanimación con líquidos intravenosos
 Se prefieren soluciones isotónicas mixtas (es decir, que contienen glucosa)
como líquidos de mantenimiento. (ver “ Soluciones cristaloides mixtas ”).
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Cristaloides isotónicos IV [2] [8] [9]

Solución salina normal ( NaCl al 0,9% ) Solución d

 Na : 130 mEq/L
+

 Cl : 109 mEq/L
-

 Na : 154 mEq/L
+

 K : 4 mEq/L
+

Composición y osmolaridad.  Cl : 154 mEq/L

-

 California : 2,7 m
2+

 Osmolaridad : 308 mOsm/L

 Lactato ( HCO ) 3
-

 Osmolaridad : 27

Efecto sobre los  ↑ Volumen extracelular  ↑ Volumen extra

compartimentos de líquidos.
 Sin cambios en el volumen intracelular  Volumen intrace

 Solución equilib
 Cristaloides isotónicos IV [2] [8] [9]

Solución salina normal ( NaCl al 0,9% ) Solución d

contrarresta l

 Resucitacion fluida

 Fluidoterapia de mantenimiento
 Resucitacion flui
Aplicaciones clínicas  Tratamiento de la hiponatremia hipovolémica (casos
 Fluidoterapia de
no graves)

 Solvente para medicamentos intravenosos

 Acumulación de

con insuficien
 Acidosis hiperclorémica [3]

 Posiblemente hip
Riesgos  Sobrecarga de líquidos (ver “ Complicaciones de la
 Contiene calcio
fluidoterapia parenteral ”)
 Sobrecarga de líq

fluidoterapia

Cristaloides hipotónicos
Los cristaloides hipotónicos se pueden utilizar para corregir déficits de agua libre y
como fluido de mantenimiento si hay pérdida de agua libre. [9]

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Cristaloides intravenosos hipotónicos [2] [8] [9]

Soluciones de dextrosa So

Composición y osmolaridad.  5% dextrosa en agua ( D5W )  0,45%

o Dextrosa: 5 g/dL

o Osmolaridad : 252 mOsm/L

 10% dextrosa en agua ( D10W )

o Dextrosa: 10 g/dL  0,22%

o Osmolaridad : 505 mOsm/L

 Cristaloides intravenosos hipotónicos [2] [8] [9]

Soluciones de dextrosa So

Efecto sobre los compartimentos  ↑ Volumen extracelular  ↑ Vo

de líquidos.  ↑ Volumen intracelular  ↑ Vo

 Corrección del déficit de agua libre ( hipernatremia )  Corre

 Fluidoterapia de mantenimiento en casos específicos li

Aplicaciones clínicas
 Disolvente para medicamentos intravenosos (p.  Fluid

ej.,infusiones de noradrenalina ) es

 hiponatremia

 Edema cerebral  hipo

Riesgos  Edema pulmonar  Edem

 hiperglucemia  Edem

 hipopotasemia [12]

La fluidoterapia de mantenimiento con soluciones hipotónicas puede

provocar hiponatremia iatrogénica y edema cerebral . [9]

Cristaloides hipertónicos
Las soluciones salinas hipertónicas deben administrarse con extrema precaución debido
al riesgo de cambios osmóticos rápidos.

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Cristaloides hipertónicos intravenosos ( solución salina hipertónica )

3% NaCl

 Na : 513 mEq/L
+
N

Composición y osmolaridad.  Cl : 513 mEq/L

-
C

 Osmolaridad : 1027 mOsm/L O

 ↓ Volumen intracelular
Efecto sobre los compartimentos de líquidos.
 ↑ Volumen extracelular
 Cristaloides hipertónicos intravenosos ( solución salina hipertónica )

3% NaCl

 Hiponatremia (generalmente grave)

Aplicaciones clínicas
 Tratamiento del edema cerebral (ver “ Manejo de la PIC ”)

Riesgos  Síndrome de desmielinización osmótica

Cuando se administra solución salina hipertónica , se deben realizar controles

frecuentes del sodio sérico para poder ajustar el tratamiento en consecuencia. Un
aumento rápido del sodio sérico puede provocar el síndrome de desmielinización
osmótica .

Soluciones cristaloides mixtas

La siguiente lista no es exhaustiva, pero incluye algunas formulaciones utilizadas con
mucha frecuencia.

 Dextrosa en soluciones salinas.

o Composición y osmolaridad.
dextrosa al 5% en NaCl al 0,9% ( D5NS ); isotónico :
dextrosa: 5 g/dL ; Na : 154 mEq/L ; Cl- 154
+ :

mEq/ L ; osmolaridad : 560 mOsm/L

 Dextrosa al 5% en NaCl al
0,45% ( D5½NS ); hipotónico : dextrosa: 5
g/dL ; Na : 77 mEq/L ; Cl- 77
+ :

mEq/ L ; osmolaridad : 406 mOsm/L

o Aplicaciones clínicas
Terapia de reemplazo de líquidos

 Terapia de mantenimiento de líquidos
 Bicarbonato isotónico ( 1,3% NaHCO ) 3

o Una solución isotónica equilibrada preparada añadiendo 150

ml de NaHCO al 8,4 % a 850 ml de D5W o agua esterilizada
3

( volumen total = 1 litro ).

o Composición y osmolaridad.
 Na : 150 mEq/L ; HCO : 150 mEq/L ; ± dextrosa 42,5
+
3
-

g/L
 Osmolaridad
 Si se utiliza D5W como disolvente: 514
mOsm/L
 Si se utiliza agua esterilizada: 300 mOsm/L

o Ajustar el tratamiento con frecuencia (monitorear el HCO niveles 3
-

y pH ). [14]

o Aplicaciones clínicas
 Corrección de acidosis metabólica severa. [15] [16] [17]

 Alcalinización urinaria : para disminuir la toxicidad

de fármacos específicos (p. ej., toxicidad por
salicilatos , quimioterapia , contraste intravenoso )
 Considerar para pacientes con HCO déficit
3 verdadero
-

o Riesgos
 Alcalosis metabólica
 Hipernatremia
 hiperglucemia
 No debe administrarse con soluciones que
contengan calcio.
La tonicidad de una solución mixta está determinada por la concentración de solutos
que no pueden cruzar las membranas libremente (p. ej., Na y Cl- . + )

Soluciones cristaloides concentradas

 Bicarbonato
de sodio al 8,4% : una solución que contiene 8,4 g/dL ( 1
mEq/mL ) de NaHCO ; normalmente disponible en ampollas de 50 ml ( 50
3

mEq )
o Composición y osmolaridad : Na : 1 mEq/mL ; HCO : 1
+
3
-

mEq/mL ; osmolaridad : 2000 mOsm/L

o Adaptar el tratamiento al déficit de bicarbonato del paciente y
controlar el HCO niveles y pH con frecuencia (p. ej., inicialmente
3
-

cada 2 horas ). [14]

o Aplicaciones clínicas
 Antídoto para la toxicidad de los bloqueadores de los
canales de sodio (p. ej., sobredosis de TCA )
 Acidosis metabólica grave (p. ej., durante un paro
cardiorrespiratorio, crisis hiperglucémica ) [15] [16] [17]

o Riesgos
 Alcalosis metabólica
 Hipernatremia
 No debe administrarse con soluciones que
contengan calcio.
 Dextrosa al 50% en agua ( D50W ): normalmente disponible en ampollas
de 25 ml o 50 ml
 o Composición y osmolaridad : dextrosa: 50
g/dL ; osmolaridad : 2525 mOsm/L
o Aplicaciones clínicas [18]

 Reversión rápida de la hipoglucemia (ver "Tratamiento"

en " Hipoglucemia ")
 Tratamiento complementario de la hiperpotasemia cuando
se combina con insulina (ver "Tratamiento" en
" Hiperpotasemia ")
o Riesgo de hiperglucemia
Los cristaloides concentrados normalmente se administran como medicamentos en lugar
de líquidos, por ejemplo, como antídoto contra una toxina o como agente reversor de
una alteración metabólica aguda.

Soluciones coloidales [3] [19] [20] [21]

 Sustanciasde alto peso molecular que en su mayoría permanecen confinadas en

el compartimento intravascular y, por tanto, generan presión oncótica.
o Coloides naturales : albúmina , plasma fresco congelado ( PFC )
o Coloides artificiales :
gelatinas, dextranos , hidroxietilalmidón ( HES )
 Los coloides tienen un mayor efecto sobre el volumen intravascular que los
cristaloides .
 No utilice coloides de forma rutinaria para la reanimación con líquidos .
Evite el uso de coloides a menos que lo indique un especialista o en circunstancias
específicas (p. ej., albúmina para la cirrosis ). [3]

coloides naturales
 albúmina humana [8]

o 25% Albúmina humana : Na : 130–160 mEq/L ; K : < 2 + +

mEq/L ; albúmina : 25 g/dL ; osmolaridad : 312 mOsm/L

o Indicaciones
 Cirrosis : por ejemplo, peritonitis bacteriana
espontánea , paracentesis , síndrome hepatorrenal[22]

 Pacientes críticamente enfermos: p.

ej., SDRA , quemaduras graves , hipovolemia , sepsis y sh
ock séptico [23] [24] [25]

 Otros: p. ej., síndrome nefrótico resistente a

diuréticos , hemodiálisis y durante la plasmaféresis como
líquido de intercambio
o Efecto sobre los compartimentos líquidos : ↑ volumen extracelular
 o Riesgos
Sobrecarga de fluidos

 Reacciones alérgicas
 Altos precios
 Plasma fresco congelado : consulte “ Transfusión ” para obtener más
información.
Coloides artificiales [3] [8]

El uso de coloides artificiales es controvertido porque no se ha demostrado su ventaja

sobre los cristaloides y sus efectos secundarios, por ejemplo, disminución de la
coagulabilidad de la sangre, plantean ciertos riesgos. Sólo deben prescribirse previa
consulta con un especialista. [20] [21]

 Hidroxietilalmidón ( HES ) : derivado de la amilopectina (un almidón altamente

ramificado)
 Dextrano : moléculas de polisacáridos altamente ramificadas.
 Gelatinas : sintetizadas mediante la hidrólisis del colágeno.
Estrategias de manejo de líquidos intravenosos

RESUCITACION DE FLUIDOS:

 Definición: el uso de bolos de líquido isotónico sin glucosa para reponer

el compartimento de líquido intravascular .
 Objetivo : prevención de la insuficiencia orgánica y la muerte (es decir, fases de
rescate del paciente y rescate de órganos)
 Enfoque general
o Reemplazar agresivamente los líquidos en pacientes con shock
hipovolémico .
o Reemplace los líquidos de manera más prudente en pacientes que
tienen deshidratación o hipovolemia sin shock franco , por
ejemplo, pérdida moderada de líquidos .

Pacientes hemodinámicamente inestables [2]

Ver también “ Soporte hemodinámico inmediato ”.

 Indicaciones
o Shock hipovolémico
o Tratamiento inicial del shock distributivo y casos seleccionados
de shock cardiogénico dependiente de precarga o shock obstructivo
 Enfoque para la administración de líquidos [2] [30]

o Administrar un bolo rápido de líquido (es decir, en un plazo de 10 a

30 minutos )
 Adultos: NS o LR, bolo intravenoso de 500 a 1000 ml [2]

 Niños: NS o LR, bolo intravenoso de 10 a 20 ml/kg [9] [31]

o Repita según sea necesario según la respuesta (consulte

“ Parámetros de monitorización hemodinámica ”). [32]

 Deterioro clínico
o Considerar el uso de vasopresores y/o inotrópicos .
 o Considere otras causas de shock además de la hipovolemia (p.
ej., shock cardiogénico , shock distributivo , shock obstructivo ).
o Administrar productos sanguíneos si la hipovolemia se debe a una
hemorragia (ver “ Transfusión ”).
 Mejoría clínica : Ver “Pacientes hemodinámicamente estables”.
Los pacientes en shock requieren monitorización de los parámetros hemodinámicos ,
por ejemplo, frecuencia cardíaca , presión arterial ( PAM ), PVC , lactato y producción
de orina.

Pacientes hemodinámicamente estables [2]

Ver también “Terapia de fluidos inicial en hipovolemia y deshidratación ”.

 Indicaciones
o Pérdida leve de líquidos o pérdida moderada de líquidos en
pacientes con:
 Incapacidad para tolerar la terapia con líquidos enterales.
 Deshidratación o hipovolemia refractaria a SRO
o Optimización del tratamiento tras la estabilización del shock.
 Enfoque para la administración de líquidos.
o Identificar factores de riesgo de sobrecarga de líquidos o signos
clínicos de hipervolemia .
o Evaluar la capacidad de respuesta de los fluidos : es decir, prueba
PLR o prueba de fluidos .
o Administre líquidos de reemplazo con mayor prudencia: p. ej., 500
ml en adultos o 5 a 10 ml/kg en niños [2]

o Titular los líquidos intravenosos según los parámetros de

monitorización hemodinámica , por ejemplo, repetir la provocación
con líquidos .
 Deterioro clínico : Ver “ Pacientes hemodinámicamente inestables ”.
 Mejoría clínica
o Manejar las necesidades continuas de líquidos .
 Reemplazo de la pérdida continua de líquidos.
 Corrección del déficit de agua libre
 Terapia de fluidos de mantenimiento (ver también
“Requerimientos diarios de líquidos para poblaciones
especiales de pacientes”)
o Transición al reemplazo de líquido enteral tan pronto como se
tolere.
NECESIDADES CONTINUAS DE LIQUIDOS:

Reemplazo de la pérdida continua de líquidos.

Los líquidos también están indicados en la fase posterior a la
reanimación , cuando el paciente ya no está hipovolémico pero
todavía tiene una pérdida anormal de líquidos que no puede
compensarse únicamente con la ingesta oral.

 Objetivo : igualar la cantidad y el ritmo de pérdida de líquidos

en curso (fase de soporte de órganos).
 Indicaciones : condiciones asociadas con una pérdida continua
de líquidos.
o quemaduras
o Pancreatitis aguda
o Pérdida gastrointestinal significativa y
continua (vómitos, diarrea )
o Drenajes quirúrgicos o fístulas
o Poliuria ( insuficiencia renal de alto gasto , diabetes
insípida )
 Enfoque para la administración de líquidos.
o Identificar y tratar la causa subyacente (es decir,
detener la pérdida de líquidos).
o Igualar el volumen y la composición (p. ej., K , HCO )
+
3
-

del líquido de reemplazo al del líquido perdido.

 Considere las pérdidas de fluidos insensibles .
 Controlar los electrolitos séricos y urinarios .
o Consulte la “ fórmula Parkland ” para conocer los
volúmenes de líquido recomendados en pacientes
con quemaduras .
 Próximos pasos : Proceder a la fluidoterapia de
mantenimiento o reducir el tratamiento con fluidos
intravenosos una vez que hayan cesado las pérdidas.
Corrección del déficit de agua libre
La reposición de agua libre está indicada para tratar la
hipernatremia (fase de soporte de órganos).

 Se prefieren las soluciones hipotónicas si se requiere líquido

parenteral (p. ej., dextrosa al 5 % o solución salina
hipotónica ).
 El agua libre también se puede reponer por vía enteral
(considere la colocación de un tubo enteral según sea
necesario).
 Ver "Cálculo del déficit de agua libre en la hipernatremia ".

Fluidoterapia de mantenimiento [3][9]

 Objetivo : Mantener una adecuada hidratación y perfusión de

órganos (fase de soporte de órganos).
 Indicaciones : pacientes que no pueden o no pueden
satisfacer sus necesidades diarias de líquidos por vía enteral.
 Enfoque para la administración de líquidos.
o Líquido de primera línea para todos los grupos de
edad : cristaloides isotónicos con dextrosa para
prevenir la cetosis por inanición (p. ej., D5NS )[8]

o Cambiar a cristaloides isotónicos sin glucosa una vez

que el paciente tenga soporte nutricional
especializado .
o Mayor necesidad de líquidos de
mantenimiento : fiebre , taquipnea
o Disminución del requerimiento de líquidos de
mantenimiento : factores de riesgo de sobrecarga de
líquidos presentes: p. ej., insuficiencia cardíaca
congestiva , insuficiencia renal de bajo gasto
o Consulte también “Requisitos diarios de terapia con
líquidos para poblaciones especiales de pacientes” a
continuación.
 Consideraciones Especiales
o Agregar electrolitos al líquido de mantenimiento
  Si el paciente tiene deficiencias de
electrolitos : reemplace los electrolitos por
separado del líquido de
mantenimiento (consulte “ Reposición de
electrolitos ”).
 Considere agregar potasio (p. ej., KCl 40
mEq/L ) al líquido de mantenimiento para
cumplir con los requisitos y controlar los
niveles de potasio con frecuencia (ver
también “ Hipopotasemia ” y “ Repleción de
potasio ”).
o Los pacientes que toman líquidos de
mantenimiento solos durante más de 3 días requieren
nutrición especializada.[8]

 Próximos pasos : una vez que el paciente esté

hemodinámicamente estable con ingesta enteral u oral,
proceder a reducir el tratamiento con líquidos intravenosos.
Para la mayoría de los pacientes que requieren líquidos intravenosos
de mantenimiento, la dextrosa en cristaloides isotónicos es una
opción razonable que previene la cetosis por inanición y la
hiponatremia iatrogénica . Sin embargo, los líquidos de
mantenimiento solos con dextrosa no satisfacen las necesidades
nutricionales del paciente.
Si se añade potasio a una solución, no se puede infundir a una
velocidad > 10 mEq/hora a través de una vía periférica o > 40
mEq/hora a través de una vía central , ya que puede
provocar arritmias cardíacas si se perfunde demasiado rápido.
DESESCALADA DE FLUIDOTERAPIA

 Metas (fase de recuperación de órganos) [2] [3]

o Destete de líquidos intravenosos

o Movilización del líquido acumulado para lograr la
normovolemia.
o Prevención de la sobrecarga de líquidos prolongada o
que empeora
 Indicaciones : pacientes en recuperación.
o Hemodinámicamente estable, con adecuada perfusión
tisular.
o Capaz de alimentación e hidratación enteral/oral.
 Disminución : continuar con la hidratación oral/enteral y
considerar restringir los líquidos intravenosos hasta que se
suspendan por completo.
 Evacuación del exceso de líquidos : Las estrategias deben
adaptarse al paciente. [2]
 o Permitir la diuresis espontánea del exceso de líquido
en pacientes con función renal adecuada .
o Si la diuresis espontánea es deficiente:
Considere diuréticos con o sin albúmina .

 Consulte a nefrología para una TRR temprana
si hay una sobrecarga de líquidos intratable .
 Establezca metas objetivas y realice un
seguimiento cuidadoso para evitar daños por
la eliminación excesiva de líquidos (p.
ej., hipotensión , lesión renal aguda ).
Reducir la intensidad de los líquidos intravenosos en pacientes que
están estables (p. ej., desconectados del ventilador y de los
vasopresores ) y que son capaces de satisfacer sus necesidades de
líquidos por vía oral o enteral.
COMPLICACIONES

Sobrecarga de fluidos [3]

 Factores de riesgo de sobrecarga de líquidos [9]

o Poblaciones de pacientes especiales: p. ej., pacientes ancianos,

pediátricos o embarazadas
o Enfermedad aguda: p. ej., enfermedad
crítica, desnutrición , estados edematosos (p. ej., cirrosis
descompensada , síndrome nefrótico , ICC )
o Enfermedad crónica: p. ej., ERC , enfermedades cardiopulmonares
(p. ej., miocardiopatía , EPOC )
o Iatrogénico : p. ej., transfusión de productos sanguíneos , filtración
de líquidos
 Hallazgos : signos clínicos de hipervolemia (p. ej., crepitantes en la auscultación
pulmonar )
 Gestión
o Reduzca la velocidad de perfusión ( disminución del tratamiento) y
limite la ingesta de líquidos orales si es posible.
o Soporte respiratorio según sea necesario (ver “ Apoyo respiratorio
en insuficiencia cardíaca aguda ”)
o Evacuación de fluidos [3]

 Diuréticos : por ejemplo, diuréticos de asa (consulte

“ Terapia diurética en la insuficiencia cardíaca aguda ”
para conocer los agentes y las dosis).
 Indicaciones de TRR temprana [3]
  Desequilibrios electrolíticos intratables
 Acumulación de líquido potencialmente mortal
 Oliguria refractaria
 Paciente que ya está en ECMO

Acidosis metabólica hiperclorémica [36]

 Comúnmente causado por el uso de grandes volúmenes de soluciones que

contienen Cl (p. ej., solución salina normal )
-

 Gestión
o Reducir la velocidad de infusión ( disminución del tratamiento).
o Cambie a soluciones equilibradas (p. ej., LR ).

Desequilibrios electrolíticos [19] [36] [37]

 Hiponatremia asociada al hospital

o Las causas incluyen el uso de soluciones
hipotónicas, SIADH , hiponatremia hipervolémica y uso de
diuréticos (p. ej., tiazidas ). [38]

o Suspenda los líquidos hipotónicos : consulte “ Hiponatremia ”.

 Hipernatremia asociada al hospital
o Causado por déficit de agua libre y posiblemente alta
administración de solutos.
o Manejar con soluciones hipotónicas y agua oral/enteral (ver
“ Tratamiento de la hipernatremia ”)

Fluidos disponibles: características Los fluidos se pueden agrupar en cristaloides y coloides. Los
cristaloides son soluciones que contienen agua, electrólitos y/o azúcares en diferentes
proporciones, y con respecto al plasma, pueden ser hipotónicos, isotónicos o hipertónicos. Su
capacidad de expandir la volemia va a estar relacionada con la concentración de sodio, ya que
es el factor que determina un gradiente osmótico entre los compartimentos extra e
intravasculares. Cristaloides Las soluciones de cristaloides isotónicas respecto al plasma se van
a distribuir por el fluido extracelular, presentan un alto índice de eliminación y se puede
estimar que, en voluntarios sanos, a los 60 min de la administración permanece solo el 20% del
volumen infundido en el espacio intravascular4 . La solución salina al 0,9%, también
denominada suero fisiológico, es levemente hipertónica respecto al líquido extracelular y tiene
un pH ácido (tabla 1). El suero hiposalino (ClNa al 0,45%) es hipotónico y puede estar indicado
en la deshidratación con hipernatremia, pero no como expansor plasmático. Las soluciones
salinas hipertónicas (ClNa al 3-7,5%) son expansoras en mayor medida que el volumen
infundido, ya que se producirá el paso de agua desde el compartimento intracelular al
extracelular. Su utilización en la reanimación del paciente crítico está aún en fase de
investigación, quizás con la excepción del paciente politraumatizado, por lo que no se incluye
en el presente documento. Se han desarrollado cristaloides con una composición más similar a
la del plasma. Son las denominadas «soluciones balanceadas» (tabla 1). Las principales
modificaciones que presentan son la reducción de las concentraciones de sodio y, sobre todo,
de cloro, y la sustitución de este anión por lactato (Ringer Lactato) o por acetato, malato o
gluconato (nuevas soluciones balanceadas). El pH de las mismas es menos ácido que el del
suero salino, así como sus concentraciones de sodio y cloro son más similares a las del plasma.
El efecto expansor de volumen que se consigue con estas soluciones es muy similar al del suero
salino5 . Existen en el mercado 3 soluciones Ringer (Ringer simple, Ringer Acetato y Ringer
Lactato). Hay que decir que el Ringer Simple no puede considerarse una solución balanceada
por su contenido en sodio y cloro, muy similar al del suero salino (tabla 1). El más utilizado es el
Ringer Lactato o solución de Hartmann, que es levemente hipoosmolar respecto al plasma
(tabla 1) y contiene 28 mEq de lactato por litro, el cual es transformado en piruvato y,
posteriormente, a bicarbonato durante su metabolismo como parte del ciclo de Cori. Esta
cantidad de lactato figura como una mezcla de D-lactato y L-lactato. La forma L-lactato es la
más fisiológica, siendo metabolizada por la lactato deshidrogenasa, mientras que la forma D-
lactato se metaboliza por medio de la D-a-deshidrogenasa. El Ringer Acetato no está
comercializado actualmente en nuestro país6 . Coloides Los coloides son partículas de alto
peso molecular que atraviesan con dificultad las membranas capilares, de forma que son
capaces de aumentar la presión oncótica plasmática y retener agua en el espacio intravascular.
Producen efectos hemodinámicos más rápidos y sostenidos que los cristaloides, precisándose
menos volumen que las soluciones cristaloides7 . Sin embargo, estos efectos parecen depender
del contexto clínico: en sujetos hipovolémicos con presión capilar baja, la albúmina y los
coloides sintéticos no tendrían ninguna ventaja hemodinámica sobre los cristaloides. Los
coloides se dividen a su vez en sintéticos (gelatinas, almidones y dextranos) y naturales
(albúmina). Dextranos Son una mezcla de polímeros de glucosa que están disponibles en 2
soluciones: dextrano 40 (peso molecular medio 40.000 Da) y dextrano 70 (peso molecular
medio 70.000 Da). Se asocian con una incidencia considerable de efectos secundarios, tales
como reacciones alérgicas, fracaso renal o diátesis hemorrágica, y prácticamente han caído en
desuso en los últimos años Gelatinas Existen 2 formulaciones de gelatina: poligelina (gelatina
unida por puentes de urea) y gelatina succinilada. Estas 2 formulaciones se diferencian no solo
por las características químicas, sino también por su capacidad de expansión, composición
electrolítica y episodios adversos9 . Tradicionalmente, el efecto adverso más temido con el
empleo de las gelatinas es la posibilidad de reacción anafiláctica8 , que ocurre en el 1% con la
poligelina y aproximadamente en el 0,1% con el uso de gelatina succinilada10 . El peso
molecular de la gelatina succinilada es en torno a 30.000 Da, y a pesar de ello su capacidad de
expansión es similar a la del hydroxyethyl starch (HES, «hidroxietilalmidón») 130 (peso
molecular 130.000 Da)11 . Recientemente se ha comercializado en Espana˜ una nueva
presentación con un menor contenido en cloro, que ha sido sustituido por acetato.
Hidroxietilalmidón Consiste en polímeros formados por polisacáridos naturales modificados. Se
obtiene a partir del almidón de maíz o patata, mediante la sustitución de los grupos hidroxilos
por grupos hidroxietiléter en las moléculas de glucosa de la amilopectina. Hay 2 características
fisicoquímicas de interés que nos orientan sobre el comportamiento en el organismo de los
HES: el peso molecular y el grado de hidroxilación, que se mide por el índice de sustitución
molar. El índice de sustitución molar está determinado por el número de unidades de glucosa
hidroxietiladas dividido por las unidades de glucosa presentes. A mayor número de unidades
hidroxietiladas, mayor es el grado de sustitución y mayor la vida media de la molécula en el
plasma1 . Las primeras generaciones de HES se caracterizaban por un elevado peso molecular
(450.000 Da) e índice de sustitución (0,7), y posteriormente aparecieron con un peso molecular
de 200.000 Da y un índice de sustitución de 0,5. Su larga vida media y su acumulación en los
tejidos debida a sus características fisicoquímicas explican la elevada tasa de efectos adversos,
especialmente fracaso renal, asociados con su uso12 . Posteriormente aparecen las nuevas
generaciones de HES, con ventajas teóricas sobre las predecesoras, con un peso molecular
medio de 130.000 Da y un índice de sustitución molar de 0,42 (HES 130/0,4), lo que hace que,
al menos en teoría, su acumulación en los tejidos sea menor y se asocien a menos efectos
adversos. Sin embargo, estudios clínicos no apoyan el menor acúmulo de HES con menor peso
molecular e índice de sustitución en comparación con las de peso molecular elevado13 .
Albúmina Como coloide natural, disponemos de las soluciones de albúmina que existen al 4 y
al 20%. En Espana˜ y en general en Europa utilizamos preferentemente la presentación al 20%,
mientras que en Estados Unidos se emplea la del 4%. Hay que decir que la presentación al 4%
tiene un alto contenido en cloro (120-130 mEq/L), mientras que al 20% es una solución con
bajo contenido en cloro (20 mEq/L). Las soluciones de albúmina se han utilizado para el
tratamiento de pacientes críticos desde los anos ˜ 40. Sin embargo, debido a los resultados de
un metaanálisis publicado en 1998 y que reportó un incremento de la mortalidad14 , el papel
de la administración de albúmina en el paciente crítico se convirtió en un tema controvertido.
Es bien conocido que la albúmina tiene múltiples efectos fisiológicos que son muy relevantes
en el enfermo crítico15 , incluyendo la regulación de la presión coloidosmótica, el transporte
plasmático de fármacos, la capacidad antioxidante y la modulación del óxido nítrico.
Ulldemolins et al.16 reportaron que la unión a proteínas de los antibióticos, incluyendo
ceftriaxona, ertapenem, teicoplanina y aztreonam, está frecuentemente disminuida en
pacientes con hipoalbuminemia, lo que incrementa su aclaramiento, pudiendo resultar en
niveles infraterapéuticos. No obstante, la relación entre el tratamiento con albúmina y la
mejoría en algunos de los efectos fisiológicos conocidos de la albúmina no ha sido demostrada.
Sin embargo, está bien establecido que los niveles bajos de albúmina están asociados con un
peor pronóstico17,18 . ¿Cuál de estas alternativas debemos emplear en la fase de reanimación
del enfermo crítico? Una vez revisadas las características generales de los distintos cristaloides
y coloides, nuestra intención es posicionar cada una de ellas en la reanimación del enfermo
crítico basándonos en la literatura científica disponible y en nuestra opinión como clínicos. Para
ello, formulamos una serie de preguntas, y tras sintetizar los datos más relevantes disponibles
en las publicaciones científicas, concluimos cómo y cuándo creemos, a día de hoy, deben
emplearse dichas soluciones. ¿Es el suero salino el cristaloide de elección para iniciar la
reanimación de un paciente crítico? Dentro de las diversas opciones, el empleo de suero salino
ha sido tradicionalmente la primera opción para la reanimación de los pacientes en shock1,19 .
De hecho, ha sido elegido como el comparador en varios ensayos clínicos que han evaluado
diversos coloides sintéticos o naturales en la reanimación de pacientes críticos20,21 . Su
contenido en sodio y cloro es ligeramente superior al del plasma y su empleo se ha asociado
con acidosis hiperclorémica y probablemente con el desarrollo de fracaso renal22 . Si se
infunden cantidades elevadas de solución salina, el excedente de cloro del líquido extracelular
desplaza el bicarbonato, ocasionando acidosis hiperclorémica. Este efecto ha sido observado
en pacientes posquirúrgicos23---25 y en politraumatizados26 , si bien parece que las
consecuencias clínicas no son relevantes27 . Existe relación directa entre la cantidad de cloro
administrada y la aparición de la acidosis metabólica28 . Por otro lado, la acidosis metabólica
que presentan los pacientes con sepsis grave y shock séptico es de etiología multifactorial, pero
la acidosis hiperclorémica es uno de los componentes predominantes, especialmente en los
pacientes que fallecen29 . Recientemente se ha demostrado que la infusión de suero salino a
voluntarios sanos ocasiona una reducción de la velocidad del flujo renal y de la perfusión de la
corteza renal, lo cual no se observa con el empleo de una solución salina balanceada
Recomendaciones 1. El suero salino al 0,9% es una opción válida para iniciar la reanimación del
enfermo crítico, incluyendo pacientes con shock séptico. 2. Se recomienda vigilar
estrechamente la aparición de acidosis hiperclorémica. 3. Si se constata la existencia de
hipercloremia con o sin acidosis metabólica acompanante ˜ recomendamos emplear fluidos
con menor contenido en cloro (soluciones balanceadas). 4. El suero salino al 0,9% es la
solución de elección en caso de alcalosis hipoclorémica, en las hipocloremias de cualquier
etiología o en caso de hiperkaliemia grave. ¿Qué papel tiene el Ringer Lactato en la
reanimación de un paciente crítico? El efecto de expansión de volumen que se consigue con
Ringer Lactato es muy similar al de la solución salina. En un modelo experimental, el empleo de
Ringer Lactato no se asocia a desarrollo de acidosis hiperclorémica31 . Hay que decir que no
existen por el momento ensayos clínicos que hayan comparado entre sí las diferentes
soluciones de cristaloides en la reanimación de pacientes críticos. Por el contrario, sí existen
diversos estudios prospectivos y ensayos clínicos que han comparado el suero salino con el
Ringer Lactato en pacientes quirúrgicos25,27,28,32---35 . En dichos estudios se concluye que el
empleo de Ringer Lactato se asocia a un menor desarrollo de acidosis metabólica
hiperclorémica que con suero salino, aunque sin diferencias en los objetivos clínicos. Aunque
este fluido contiene potasio, su empleo en pacientes con disfunción renal se asocia a una
menor elevación de las cifras séricas de potasio que cuando se administró suero salino25 .
Aunque la explicación de este hecho no está clara, podría ser debido al desplazamiento de
potasio debido a los cambios agudos de los iones hidrógeno en sangre. En un reciente estudio
de cohortes ajustado por propensity score, realizado en pacientes médicos con shock séptico,
el empleo en la fase de reanimación de soluciones balanceadas (más del 90% de los fluidos
recibidos en este grupo fue Ringer Lactato) se asoció a una reducción significativa de la
mortalidad en comparación con el empleo de suero salino, aunque sin diferencias en la
incidencia de fracaso renal. Se observó una relación dosis-dependiente entre el aporte de
soluciones balanceadas y el efecto beneficioso de la mortalidad, independientemente de la
cantidad total de fluidos administrada36 . Sin embargo, existe la posibilidad teórica de que la
infusión de cantidades elevadas de lactato exacerbe la acidosis láctica existente en el shock
séptico y otros estados de hipoperfusión periférica. Un dano˜ hepatocelular o una menor
perfusión hepática, en combinación con un componente hipóxico, podría disminuir el
aclaramiento de lactato y, por consiguiente, incrementaría la acidosis láctica. Por otra parte, la
hiperlactacidemia al ingreso en UCI (lactacidemia > 4 mmol/L) es un factor independiente de
mortalidad en pacientes con sepsis grave37 . Hay que resaltar que no existen estudios clínicos
en pacientes críticos o con sepsis grave que hayan evaluado este posible efecto no deseado. Un
estudio que incluyó 24 voluntarios sanos no observó hiperlactacidemia tras infundir un litro de
esta solución en una hora38 . El empleo de Ringer Lactato ocasiona hiperlactacidemia en
pacientes politraumatizados26 , en cirugía ginecológica32 , pacientes quirúrgicos mayores de
60 anos ˜ 27 , o donantes sometidos a hepatectomía derecha, si bien la misma desaparecía al
segundo día de posoperatorio y no tenía impacto en la evolución clínica39 . La relativa
hipoosmolaridad de Ringer Lactado supone una importante limitación para su empleo en la
reanimación de pacientes con riesgo de edema cerebral40 . Por tanto, su uso está
desaconsejado en personas con traumatismo craneoencefálico y en otros pacientes
neurológicos con riesgo de hipertensión intracraneal. Recomendaciones 1. El Ringer Lactato es
el cristaloide de elección para iniciar la reanimación del enfermo crítico, incluyendo pacientes
con shock séptico. 2. Se recomienda como primera opción para la reanimación en caso de
acidosis metabólica hiperclorémica. 3. Aunque no hay datos que contraindiquen el empleo de
Ringer Lactato en disfunción renal, dado su contenido en potasio, el grupo recomienda no
utilizarlo en caso de hiperkaliemia o insuficiencia renal grave. 4. Se recomienda considerar
otros cristaloides que no contengan lactato en casos de hiperlactacidemia grave, aunque con
base en la literatura disponible no podemos recomendar unos niveles de lactato sérico a partir
de los cuales no se debiera utilizar este cristaloide. 5. Se recomienda no emplear el Ringer
Lactato en pacientes con edema cerebral o en riesgo de desarrollarlo por su enfermedad de
base. ¿Qué papel tienen las nuevas soluciones balanceadas en la reanimación del enfermo
crítico? En los últimos anos ˜ encontramos abundante literatura sobre el empleo de estas
nuevas soluciones balanceadas en la reanimación de los pacientes críticos y los beneficios
existentes. En un estudio que comparó 2 periodos, la incidencia de fracaso renal y la necesidad
de técnicas de reemplazo renal fueron significativamente menores en el periodo con
restricción de cloro (básicamente se sustituyó el suero salino por un cristaloide balanceado),
aunque sin diferencias en la mortalidad22 . Esta estrategia de emplear soluciones pobres en
cloro se asocia, por el contrario, con un incremento de la incidencia de alcalosis metabólica41 .
También existen datos del empleo de soluciones balanceadas en pacientes quirúrgicos. Un
estudio observacional concluyó que las complicaciones quirúrgicas y la mortalidad fueron
significativamente superiores cuando se empleó suero salino para la reanimación en
comparación con el grupo que recibió solución balanceada. Tras el ajuste por propensity score,
el empleo de la solución balanceada no se asoció a una reducción de mortalidad, pero sí a una
menor incidencia de complicaciones42 . Un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego ha
comparado la reanimación con suero salino (n = 30), Ringer Lactato (n = 30) o una solución
balanceada sin lactato (n = 30) en el área de urgencias de pacientes deshidratados. Los autores
no encontraron que ninguna de estas soluciones alterara significativamente el equilibrio ácido-
base, si bien existía una tendencia a un menor valor del pH en el grupo que recibió suero
salino43 . En pacientes con politraumatismo grave, la reanimación con una solución
balanceada ocasionó una menor incidencia de acidosis hiperclorémica que la solución salina,
aunque sin impacto en la tasa de disfunción renal, utilización de recursos o mortalidad, aunque
este estudio no estaba disenado ˜ para hallar diferencias en mortalidad44 . También existen
recientes ensayos clínicos que han evaluado estas soluciones balanceadas en pacientes
neurocríticos. En un ensayo aleatorizado y doble ciego realizado en 40 pacientes con
traumatismo craneoencefálico grave (GCS ≤ 8 puntos) o hemorragia subaracnoidea (WFNS ≥ 3),
la incidencia de acidosis hiperclorémica (objetivo primario) fue significativamente menor con el
empleo de una solución balanceada que con el uso de suero salino, aunque sin diferencias en
la existencia de hipertensión intracraneal o mortalidad45 . Del mismo modo, en un ensayo
clínico aleatorizado y doble ciego realizado en pacientes con hemorragia subaracnoidea, el
empleo de una solución balanceada se asoció a una menor incidencia de acidosis
hiperclorémica, pero sin aparición de hiponatremia o hipoosmolaridad, que podrían conllevar
consecuencias negativas en este tipo de pacientes46 . Por último, un reciente metaanálisis ha
evaluado el empleo de estas soluciones balanceadas comparándolas con el suero salino en
pacientes quirúrgicos. Se incluyeron 13 ensayos clínicos y los autores concluyen que el empleo
de suero salino se asocia a una mayor alteración del equilibrio ácido-base sin modificación de
las variables clínicas, aunque se observó una mayor necesidad de transfusión de plaquetas en
los pacientes reanimados con suero salino47 . Igualmente, un sofisticado metaanálisis concluye
que la reanimación con soluciones balanceadas (definiendo como tales todas aquellas en las
que la concentración de sodio es inferior a la del suero salino) se asocia a una menor
mortalidad en pacientes con sepsis que el empleo de cristaloides no balanceados48 . Sin
embargo, esta conclusión se apoya en gran medida en evidencias indirectas (network analysis)
cuya calidad es cuestionable.