Recomendaciones 1.
Las nuevas soluciones balanceadas que no poseen lactato son una
alternativa a emplear en la reanimación del paciente crítico, especialmente en shock séptico,
pero no pueden considerarse en la actualidad como la primera opción a emplear. 2. Estas
soluciones están especialmente indicadas en pacientes con hiperlactacidemia grave en los que
se quiere, además, evitar un elevado aporte de cloro. 3. Se recomienda su empleo en caso de
acidosis metabólica hiperclorémica o tras el aporte de elevadas cantidades de suero salino si se
ha desarrollado hipercloremia. 4. Dado su contenido en potasio, no recomendamos su uso en
caso de hiperkaliemia o de insuficiencia renal.
¿Debemos emplear hidroxietilalmidón en la reanimación del paciente crítico? ¿Existe alguna
subpoblación de pacientes críticos en los que pudiera estar justificado su uso? El empleo de
HES como expansor plasmático sintético en pacientes críticos con shock era una estrategia
terapéutica muy extendida en los primeros anos ˜ de este siglo. Es bien conocido que el
volumen necesario de HES es significativamente menor que cuando se emplean
cristaloides49,50 . En la encuesta realizada en 391 UCI de 25 países, en Europa se empleaba
HES en el 55% de los episodios de reanimación en los que se administraron coloides2 . En los
últimos anos ˜ han aparecido diversos ensayos clínicos que han cuestionado su seguridad
especialmente en pacientes con sepsis grave y shock séptico. Además, estudios en animales y
en humanos han demostrado que el HES se deposita en diversos órganos pero especialmente a
nivel renal, persistiendo incluso durante anos, ˜ lo que puede explicar los efectos adversos
descritos con su uso, pero especialmente la mayor tasa de fracaso renal51 . Un estudio
multicéntrico alemán comparó HES 200/0,5 con Ringer Lactato en la reanimación de pacientes
con sepsis grave y shock séptico, siendo significativamente superior la tasa de fracaso renal y la
necesidad de reemplazo renal en el grupo que recibió HES. Este efecto fue más acusado entre
los pacientes que recibieron más de 20 ml/kg, si bien la tasa de fracaso renal y la necesidad de
reemplazo renal fue también significativamente superior en los que recibieron < 20 ml/kg al
compararlos con el grupo de Ringer Lactato52 . En contraposición a estos resultados, un
estudio canadiense halló una menor tasa de insuficiencia renal en pacientes con sepsis
reanimados con cristaloides más coloides (HES 200/0,5) respecto a los que solo recibieron
cristaloides, pero sin diferencias en la mortalidad53 . Más recientemente, 2 ensayos clínicos
han evaluado HES de menor peso molecular e índice de sustitución molar (HES 130/0,4) en la
reanimación de pacientes críticos o con sepsis grave y shock séptico (tabla 2). La incidencia de
fracaso renal y la necesidad de técnicas de reemplazo renal fueron superiores en pacientes que
recibieron HES en comparación con suero salino, aunque sin diferencias en la mortalidad a los
90 días (objetivo primario)21 . Por el contrario, en el estudio realizado en pacientes con sepsis
grave, la mortalidad a los 90 días y los requerimientos de reemplazo renal fueron
significativamente mayores en los que recibieron este coloide en comparación con el grupo
control (Ringer Acetato). Estos resultados se confirmaron tras el ajuste realizado con un análisis
multivariante54 . Sin embargo, en un ensayo aleatorizado y doble ciego realizado en pacientes
con traumatismo grave, la tasa de disfunción renal fue significativamente menor con el uso de
HES 130/0,4 comparada con la del grupo control, que recibió suero salino en los pacientes con
trauma penetrante, aunque sin diferencias en el subgrupo de trauma cerrado50 . No se
observaron diferencias en la mortalidad. De igual modo, un estudio observacional realizado
durante 15 días y que incluyó 3.147 pacientes (el 34% recibieron HES) concluyó que el uso de
este expansor, tras ajustar por variables de confusión, no se asoció a un mayor deterioro de la
función renal o a necesidad de técnicas de reemplazo renal Quizás existen pocos tratamientos
tan evaluados como el empleo de HES y que hayan generado tan elevado número de revisiones
sistemáticas y metaanálisis cuestionando la calidad de muchos de ellos56 . Así, desde el ano˜
2012 se han publicado 6 metaanálisis evaluando los efectos sobre la función renal y la
mortalidad del HES comparado con cristaloides y otros coloides57---62 . Un séptimo
metaanálisis incluyó solo los estudios que habían comparado distintos coloides entre sí en la
reanimación de enfermos con sepsis63 . Las características de estos metaanálisis y las
conclusiones más relevantes se resumen en la tabla 3. Basándose en todos estos datos, a
finales del ano˜ 2013, tanto la European Medicines Agency como la Agencia Espanola ˜ de
Medicamentos y Productos Sanitarios recomendaron no utilizar soluciones que contengan HES
en pacientes críticos. La Agencia Espanola ˜ de Medicamentos y Productos Sanitarios permite
el uso de HES solo en caso de hipovolemia debida a hemorragia aguda, pero con la obligación
de realizar un seguimiento de la función renal durante al menos 90 días64 . Con posterioridad,
un estudio aleatorizado (estudio CRISTAL) que ha comparado coloides (HES, gelatinas,
dextranos o albúmina) con cristaloides en la reanimación de pacientes críticos con shock
hipovolémico no ha hallado diferencias en episodios adversos (incluyendo desarrollo de
insuficiencia renal) o mortalidad. Más aún, la mortalidad a los 90 días fue significativamente
inferior en el grupo que recibió coloides, pero sin diferencias en la mortalidad a los 28 días
(objetivo primario). El subanálisis de los pacientes que recibieron HES (aproximadamente el
60% de los pacientes aleatorizados a recibir coloides) no mostró que su empleo se asociara a
una mayor mortalidad o desarrollo de fracaso renal en la cohorte total o en los pacientes con
sepsis (el 55% de la muestra)65 . Recomendaciones 1. Se recomienda no emplear soluciones de
HES en la reanimación del paciente crítico dados los datos existentes que apuntan a que su uso
se asocia a una mayor morbimortalidad (desarrollo de insuficiencia renal).
2. Su uso está especialmente desaconsejado en pacientes con alto riesgo de desarrollo de
fracaso renal, como son los pacientes con sepsis grave/shock séptico. 3. Si se considera que el
paciente requiere una rápida expansión de volumen y, por tanto, el empleo de un coloide, el
grupo aconseja emplear otras alternativas, tales como las gelatinas o la albúmina. ¿Qué papel
tienen los coloides derivados de la gelatina en la reanimación? Las gelatinas se han utilizado
como expansores plasmáticos durante décadas. Sin embargo, existe mucha menos información
disponible que con HES, especialmente en aspectos de seguridad, como ha sido puesto de
relieve por un reciente metaanálisis que concluye que son necesarios más estudios bien
disenados ˜ que evalúen diversos aspectos de seguridad, especialmente en lo que se refiere al
desarrollo de fracaso renal66 . Varios estudios realizados en pacientes posquirúrgicos han
evaluado el uso de las gelatinas vs. cristaloides sin que se hayan observado diferencias en las
complicaciones o la mortalidad7,67 . En pacientes críticos, hay que mencionar que en el
subanálisis de aquellos que recibieron gelatina en el ensayo clínico CRISTAL no se hallaron
diferencias en mortalidad, fracaso renal o necesidad de técnicas de reemplazo renal respecto a
los reanimados con cristaloides65 . Existen relativamente pocos ensayos clínicos que hayan
comparado gelatina con HES en pacientes críticos. En 129 pacientes con sepsis grave, un
ensayo clínico aleatorizado y abierto concluyó que el empleo de gelatina al 4% se asociaba a
una menor incidencia de fracaso renal agudo que el uso de HES 200/0,6, aunque sin diferencias
en la mortalidad68 . Un ensayo clínico que comparó estos 2 expansores en la reanimación de
pacientes donantes en muerte encefálica observó que la tasa de insuficiencia renal fue
superior en los receptores que recibieron el rinón ˜ de un donante que había recibido HES
200/0,669 . Por el contrario, no disponemos de ensayos clínicos que hayan comparado el
empleo de gelatina con HES de bajo peso molecular e índice de sustitución (130/0,4) en la
reanimación de pacientes críticos. Un ensayo clínico que comparó la reanimación con gelatina
al 4% con 2 diferentes soluciones de HES (130/0,4 y 200/0,5) en pacientes sometidos a cirugía
de aorta abdominal concluyó que el uso de gelatina se asociaba a una mayor incidencia de
disfunción renal posoperatoria, sin diferencias entre las 2 formulaciones de HES70 . Un estudio
observacional realizado en pacientes con sepsis grave demostró que la tasa de fracaso renal y
los requerimientos de hemoderivados fueron significativamente superiores con HES 130/0,4 (n
= 360) o con gelatina al 4% (n = 352) que cuando se administraron cristaloides (n = 334)71 .
Este mismo grupo realizó un estudio observacional en pacientes sometidos a cirugía cardiaca
obteniendo similares conclusiones72 . Sin embargo, en un estudio que incluyó 1.013 pacientes
ingresados en UCI con shock, el empleo de coloides hiperoncóticos (dextranos o HES) se asoció,
tras el ajuste por variables de confusión, a una mayor tasa de fracaso renal (OR: 2,48 [1,24-
4,97]), lo cual no ocurrió con el uso de coloides hipooncóticos (gelatina al 4%)73 . No está
establecida la dosis límite que se recomienda no superar si se administran gelatinas. Si
miramos los estudios publicados, las dosis administradas oscilan entre 10-45
ml/kg7,63,71,72,74 . Un estudio observacional comparó 2 periodos en pacientes críticos
quirúrgicos. En el primero se empleó HES 130/0,4 (n = 1383), y en el segundo, gelatina al 4% (n
= 1.528). El empleo tanto de HES como de gelatina no fue, per se, un factor asociado a
mortalidad o fracaso renal, pero sí lo fue el empleo de cualquiera de estos 2 expansores a dosis
> 33 ml/kg. En el subgrupo de pacientes con sepsis, la mortalidad fue superior en el grupo de
HES respecto a la gelatina (42,5 vs. 26,7%; p = 0,053). Igualmente, en este subgrupo de
pacientes con sepsis, la administración de HES o gelatina a dosis > 33 ml/kg se asoció a un
mayor riesgo de muerte o fracaso renal75 . Un metaanálisis ha analizado el impacto sobre el
pronóstico de pacientes críticos quirúrgicos del empleo de gelatinas. Al compararlas con HES de
elevado peso molecular, las gelatinas originan menos disfunción renal, si bien cuando se
compararon con cristaloides o albúmina no se detectaron diferencias en la mortalidad o el
desarrollo de fracaso renal, aunque sí una mayor incidencia de sangrado76 . Las principales
conclusiones de 2 recientes metaanálisis que han evaluado la eficacia y seguridad de las
gelatinas se resumen en la tabla 4. Una reciente conferencia de consenso no recomienda el uso
de gelatinas en pacientes con sepsis grave o con alto riesgo de fracaso renal3 .
Recomendaciones 1. En pacientes con shock (con la excepción del shock séptico) en los que se
requiera una rápida expansión de volumen se recomienda considerar el empleo de gelatina al
4%. 2. Si se decide emplear gelatina, se recomienda la succinilada, dado su mejor perfil de
seguridad.
3. Dadas las incertidumbres que aún existen sobre su seguridad, el grupo recomienda no
superar la dosis de 30 ml/kg de gelatina al 4% succinilada durante la fase de reanimación.
¿Cuándo debemos emplear soluciones de seroalbúmina en la reanimación del paciente crítico?
En 2004, los resultados del estudio aleatorizado Saline versus Albumin Fluid Evaluation en
7.000 pacientes críticos mostraron que una solución de albúmina al 4% era tan segura como la
solución salina como fluido de reanimación, aunque sin influir en el pronóstico20 . Sin
embargo, un subanálisis de este ensayo clínico evidenció la posibilidad de beneficio del empleo
de albúmina en los 1.218 pacientes con sepsis grave. En el análisis multivariante, el riesgo
ajustado de muerte fue significativamente menor (OR 0,71; IC 95% 0,52-0,97; p = 0,03) en los
pacientes que recibieron albúmina respecto a los que se reanimaron con suero salino77 .
Además, un metaanálisis que incluyó 17 estudios aleatorizados comparando albúmina frente a
otros fluidos (cristaloides o coloides sintéticos) mostró un descenso de la mortalidad (OR 0,82;
IC 95% 0,67-1,0; p = 0,047)78 . Por todo ello, diversas guías de práctica clínica recomiendan
emplear albúmina en la reanimación del paciente con sepsis grave o shock séptico,
especialmente si no hay respuesta a la infusión de cristaloides3,79 . Más recientemente, un
ensayo clínico multicéntrico y abierto (estudio ALBIOS) aleatorizó 1.818 pacientes con sepsis
grave o shock séptico a recibir 300 ml de albúmina al 20% o cristaloides como fluido de
reanimación y posteriormente dosis adicionales de albúmina al 20% para mantener la
albuminemia > 30 g/L. No se observaron diferencias en mortalidad a día 28 (32% albúmina vs.
32% cristaloides) ni a día 90 (41 vs. 44%). Sin embargo, el subgrupo de pacientes en shock
séptico que recibieron albúmina tuvo menor mortalidad a 90 días (43 vs. 48%; p = 0,03)80 . Hay
que mencionar, por último, que en pacientes con sepsis, un sofisticado metaanálisis concluye
que la reanimación con albúmina se asocia a una menor mortalidad con respecto al empleo de
cristaloides o almidones48 . En un análisis posterior del estudio Saline versus Albumin Fluid
Evaluation, los pacientes con traumatismo craneal tratados con albúmina tuvieron una mayor
mortalidad81 , posiblemente debido a que la albúmina puede incrementar la presión
intracraneal, al menos durante la primera semana82 . En otro tipo de pacientes, Sort et al.83
publicaron los resultados de un ensayo clínico aleatorizado en 126 enfermos con cirrosis y
peritonitis bacteriana espontánea. Los pacientes que recibieron albúmina como expansor
plasmático presentaron menor insuficiencia renal y menor mortalidad hospitalaria. Un
metaanálisis de 16 estudios aleatorizados mostró que la albúmina se asociaba a una reducción
de la mortalidad (OR 0,46; IC 95% 0,25-0,86) e insuficiencia renal (OR 0,34; IC 95% 0,15-0,75)
en pacientes con cirrosis y cualquier infección84 . De igual modo, el empleo de albúmina
reduce el desarrollo de shock y la mortalidad tras paracentesis por ascitis a tensión85 . De
hecho, en la actualidad, la hepatopatía es la principal indicación para uso de albúmina en UCI
espanolas, ˜ siendo excepcional su utilización en pacientes con sepsis grave/shock séptico86 .
Existen limitaciones para el uso de albúmina, como son la baja calidad de la evidencia sobre la
efectividad, el coste elevado y el riesgo potencial de transmisión de microorganismos87 . Por
ello, no debe considerarse el uso rutinario de la albúmina como fluido de reanimación, pero sí
puede ser empleada en algunos grupos de pacientes. Recomendaciones 1. La administración
de albúmina en el paciente crítico no se asocia a efectos adversos demostrados, pero debe
reservarse para aquellos grupos específicos de pacientes en los que se ha demostrado
beneficio. 2. Se recomienda considerar la albúmina en la reanimación del paciente en shock
séptico que no responde a cristaloides. 3. No debe emplearse la albúmina en el paciente con
traumatismo craneal. 4. La administración de albúmina debe considerarse en los pacientes con
cirrosis y peritonitis bacteriana espontánea.
