ACTUALIZACION DE TEMAS 1992 - Vol. 7 Especial N°I Rev. Col.
CIRUGIA <@
Colecistectomía Laparoscópica *
J. R. LARACH, MD.
INDICACIONES puede practicar la liberación de adherencias; finalmente,
con el trócar mayor de disección se podrá efectuar la co-
La colecistectomía laparoscópica, por sus reconocidas ven- lecistectomía. Este procedimiento también es válido cuan-
tajas, se ha convertido en la solución ideal del problema do ha habido resección previa del colon o reparación de
de la litiasis vesicular. Como lo dice el Dr. Reddick, en hernia hiatal.
pocos años se transformará en la técnica estándar, quedan-
do la colecistectomía convencional como alternativa de la Mucho se ha discutido si la colecistitis aguda es o no una
laparoscópica. indicación de colecistectomía laparoscópica. Es evidente
que esta patología representa una mayor dificultad técnica
Como principio elemental, toda vesícula con cálculos o y que dcbería no scr recomendada en los primeros casos
con patología del tipo pólipo u otras, excepto el cánCl~r, ejecutados pero, una vez superada la etapa de aprendizaje
será susceptible de ser sometida a una colecistectomía la- es fácilmente accesible la vesícula con inflamación aguda
paroscópica. Una vez superada la etapa de aprendizajc que y su posoperatorio no difiere del de una colecistectomía
debe ser practicada con vesículas no complicadas, pucdcn convencional, siendo sorprendente la de empiema y aun de
ser operados pacicntes con mayores dificultades técnicas. gangrena vesicular. Frente a este problema es necesario re-
La presencia de cálculos grandes no contraiJ.ldica la co- cordar que la colecistectomía laparoscópica evita la gran
lecistectomía laparoscópica y, por el contrario, un cálculo incisión quirúrgica con toda la morbilidad que produce
grande resulta muchas veces más fácil de extraer que múl- una laparotomía en presencia de una infección intraabdo-
tiples cálculos pequeños que acumulados prcsentan un ta- minal. Nos parece, además, que la colecistectomía laparos-
maño mayor de 1 cm en su diámetro mayor. En este sen- cópica es el procedimiento ideal par" erradicar un foco in-
tido es sorprendente la distensibilidad del ombligo cuando traperitoneal sin necesidad de una gran incisión ya que,
es necesario extraer cálculos grandcs pero, si es del caso, Gomo es de todos conocido, el peritoneo se puede defender
se puede ampliar la cicatriz umbilical por debajo de la piel muy bien de los focos sépticos, y se tiene la posibilidad de
sin mayor, problema, y extraer fácilmcnte cálculos bastante practicar un lavado exhaustivo de la zona operatoria me-
grandes. diantc el método laparoscópico.
La presencia de cicatrices en el abdomen, aun consecu- También representa un problema técnico la obesidad, y
tivas a laparotomías supraumbilicales, no son contraindi- pensamos quc la colecistcctomía laparoscópica es una in-
cación de la cirugía laparoscópica; es así corno ésta es sus- dicación idcal para los pacientcs obcsos, aun cuando tam-
ceptible de ser ejecutada después de las temidas operaci~- bién representa una mayor dificultad técnica en la presen-
nes previas sobre el estómago con vagotomía y aun con tación de la vesícula y por la necesidad de instrumentos de
resección gástrica. En general, estas últimas no dan gran- una longitud adecuada. En algunas ocasiones se hace ne-
des adherencias de la vesícula, y siguiendo técnicas ade- cesario utilizar una vía de acceso accesoria (5a) para se-
cuadas como la laparoscopia abierta sobre el ombligo, con parar el colon y mantenerlo hacia abajo durante la cirugía,
insuflación para buscar con la cámara intraabdominal un pero la disección del pcdículo es sorprendentemente fácil
espacio dónde colocar los trócares laterales dercchos, se debido al acúmulo de grasa, pudicndo identificarse las es-
tructuras con facilidad. La colecistectomía laparoscópica
en los obesos tiene la ventaja de eliminar una laparotomía
amplia con el consiguiente dolor que inhibe la respiración,
produce restricción de la movilidad y ocasiona una mayor
* Conferencia dictada por el autor en el curso sobre co- incidencia de morbilidad sobre la laparotomía.
lecistectomía laparoscópica organizado por la Sociedad
Colombiana de Cirugía, del 8 al 11 de diciembre de 1991, Las vesículas escIeroatróficas pueden ser el problema más
en Bogotá, D. C. Gifícil de resolver por vía laparoscópica, dado que es di-
fícil la presentación de la vesícula y la separación del hí-
gado' así como la disección del pedículo; pero utilizando
Doctor Jorge Ramón Larach, Prof. Au.xiliar de Cirugía de maniobras mediante un trócar accesorio y una disección
la U. de Chile, Jefe del Servo de Urgencias, Clínica Los cuidadosa y lenta, pueden ser accesibles y extirpadas en su
Condes, Santiago de Chile. mayoría.
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J.R.LARACH
La coledocolitiasis, si es diagnosticada en el preoperatorio, tarse igualmente, con personal especializado en el manejo
debe ser acometida previamente con una endoscopia re- de Rayos X para la práctica de las colangiografías.
trógrada, a fin de practicar papilotomía y extracción de los
cálculos para luego seguir con una colecistectomía lapa- El cirujano y su equipo deben estar capacitados para tr¡ms-
roscópica; pero si es descubierta en el transcurso del acto formar una operación laparoscópica en otra de cirugía
operatorio se intentará la extracción de los cálculos por vía abierta, si fuere necesario. La disposición del quirófano,
transcística, practicando primero una colangiografía, luego así como la del equipo quirúrgico, queda esquematizada en
dilatando el conducto cístico mediante balones y, final- la Fig. 1.
mente, extrayendo el cálculo o los cálculos mediante un
canastillo de Dormia. Si esto "O es posible durante el acto
e
operatorio, se podrá dejar para resolver mediante una en-
doscopia retrógrada y una papilotomía posterior a la in-
terv.ención. Sobre el tema se hace referencia con ma yor
amplitud en nuestra ponencia sobre colangiografía y ex-
ploración del colédoco. INSTRU·
I"""IN-S-U-F-LA-D-O-R I
MENTOS
PARA
COLECIS.
PRIMER
EL QUIROFANO IECTOMI
ARSENALERA AYUDANTE
( ANESTESIA)
La sala de operaciones para una colecistectomía lapa ros-
cópica, debe ser lo suficientemente amplia para pennitir la
iritrQducción de un equipo complejo, con insutlador, fuen-
tes luminosas, monitores y cámara, y facilitar la circula- INSTRU·
MENTOS
MESA DE
OPERACIONES
P ANESTESISTA
ción del personal que en ningún caso será inferior al de PARA
COLECIS·
SEGUNDO
una operación convencional. La mesa operatoria debe dis- TECTOMIA AYUDANTE CIRljJANO
LAPAROS. (CAMARA)
poner de todos los mecanismos que pennitan practicar la COPICA
colangiografía y, eventualmente, transformar la operación
IRRIGACION ELECTRO-
laparoscópica en una intervención abierta, debiendo existir ASPIRACION COAGULADOR
dentro del recinto el instrumental estéril necesario para
realizada adecuadamente. Fig. 1. Disposición esquemática del quirófano para la
práctica de una colecistectomía laparoscópica ..
No debe olvidarse la necesidad de mantener en el área de
los pabellones quirúrgicos, recipientes accesorios de C02
en prevención de la contingencia de que este gas se agote
POSICION DEL PACIENTE
durante la intervención; igual prevención debe tenerse en
relación con los repuestos para las fuentes de luz, siendo
el ideal tener otra fuente alternativa de iluminación. Pre- El paciente se acondicionará en decúbito dorsal con ven-
viamente a la intervención, la enfermera del pabellón o das elásticas en ambas extremidades inferiores, intubado
jefe de sala, debe efectuar una cuidadosa inspección de con sonda gástrica habitualmente por vía búcal, después de
todo el equipo y el instrumental para cerciorarse de que hallarse anestesiado. El abdomen del paciente debe ser
éste se encuentra en óptimas condiciones para la interven- ubicado en la parte radiolúcida de la mesa de operaciones;
ción programada. ésta se colocará en posición de Trendelenburg al comienzo
de la intervención, en el momento de practicar el neumo-
peritoneo y al inicio de la cir·.lgía; una vez completada la
EQUIPO QUIRURGICO HUMANO exploración abdominal, se llevará a un Trendelenburg in-
vertido en 20° con latcralización a la izquierda para ob-
El equipo ideal deberá estar confonnado por 4 personas: el tener una mejor visualización del hígado y la vesícula.
cirujano que se coloca a la izquierda del paciente, el ayu-
dante primero que se coloca a la derecha, el ayudante se-
gundo que maneja la cámara, a la izquierda del l'irujano, y CREACION DEL NElJMOPERITONEO
la instrumentista que se coloca frente al cirujano, a la de-
recha del primer ayudante. Se practica una incisión en la cicatriz umbilical y luego se
procede a colocar una aguja de Vcress o bien, una sur-
Un anestesiólogo especialmente adiestrado en el tratamien- gineedle desechable intraperitoneal, para proceder a la
to de las complicaciones de la cirugía laparoscópica y, oja- práctica del ncumopcritonco. Una vez efectuado éste se
lá, capaz de resolver los problemas técnicos de imag(~n en procede a la introducl'ión de un trócar de 11 mm en la
los monitores, así como las conexiones habituales dentro región umbilical, prcJcrentcmente de tipo desechable, de-
de un quirófano. Además, deberá permanecer dentro del bido a la protecl'ión adicional que tienen éstos para evitar
pabellón el personal que conozca la manera de tratar ade- la pcrforación del intestino, dada la facilidad de movi-
cuadamente el instrumental y su ágil dis'ponibilidad dentro micntos del laparoscopio, sin necesidad de apretar la vál-
del área quirúrgica; y dentro del hospital se dispondrá fá- vula dc tipo trompcta. Hasta este punto la operación es
cihnente de técnicos en equipos eléctricos. Deberá con- ciega; sin embargo, de aquí en adelante la intervención
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COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
prosigue con una visión óptima y sin ninguna necesidad de mediante el disector introducido por el trócar subxifoideo
practicar maniobras a ciegas. Es preciso enfatizar sicmpre proceda a la tracción, coagulación y sección de las adhe-
la necesidad de visualizar adecuadamente en todo momen- rencias de la vesícula y de la cara inferior del hígado.
to los movimientos de los instrumcntos, así como la di-
sección. Luego de introducir el laparoscopio al abdomcn a
través del trócar umbilical, se procede a una cuidadosa ex-
ploración de la cavidad abdominal.
EXPLORACION DE LA CAVIDAD ABDO-
MINAL
La exploración de la cavidad abdominal debe llevarse a
cabo en forma exhaustiva siguiendo un orden predctenni-
Trócar Trócar
nado como en la cirúgía convencional, explorando cuida- -11-~=::4J.~-línea media
dosamente el espacio parietocólico derecho, la región pel- medio-clavicular
(05 mm) (011 mm
viana tanto derecha como izquierda, luego el espacio
parietocólico izquierdo, el cuadrante superior izquierdo, la Trócar lateral Trócar
zona subdiafragmática, el lóbulo izquierdo del hígado, el axilar anterior umbilical
ligamento suspensorio, el lóbulo derecho def hígado y la (05 mm) (011 mm
región de la vesícula. Preferimos la exploración siguiendo
el movimiento de las manecillas dcl reloj, pero podrá
adoptarse cualquier otra modalidad.
A continuación se colocan los trócares accesorios bajo vi-
sión directa; el primero de ellos corresponde al trócar de
11 mm ubicado en el tercio superior de la línea media cn- Fig .. 2. Colocación de los lrócares en la colecisleclomía
tre el ombligo y el apéndice xifoides. Se practica una laparoscópica.
incisión en dicho sitio, introduciendo el trócar en forma
oblicua, de tal modo que su punta ingrese al abdomen por
la derecha del ligamento suspensorio del hígado, ideal- DISECCION DEL PEDICULO
mente en la base de éste pero sin penetrarlo. Luego de
colocado el primer trócar, se procede a la colocación de El cirujano procederá a la disección del pedículo de la ve-
otros 2 trócares de 5.5 mm, uno en la línea medioclavi- sícula comenzando desde su borde libre en la cara medial
cular derecha y el otro en la línea axilar anterior derecha, primero desde la región del cuello vesicular o bacinete ha-
ambos a unos 4 traveses de dedo por debajo del rcborde cia la cara inferior del hígado (Figs. 3, 4, 5, 6). El ayudan-
costal. El trócar lateral derecho no debe ser ubicado en los te tracciona el bacinete o infundíbulo en dirección lateral
pacientes obesos o demasiado corpulentos por debajo la derecha y ligeramente hacia abajo para presentar clara-
línea umbilial; en los pacientes muy delgados y de corta mente esa zona. La disccción roma se efectúa desde la re-
estatura, hay que tener cuidado de que no quede sobre la gión del cuello hacia la vía biliar principal, (de arriba ha-
espina ilíaca antera-superior e impida el movimiento ade- cia abajo) con movimientos combinados de tracción del
cuado de los agarradores o fijadores (graspers) en la trac- peritoneo y la grasa, suavemente para no desgarrar los va-
ción de la vesícula (Fig.2). sos, y con la introducción de la pinza y separación de sus
PRESENTACION DE LA VESICULA
La vesícula se expone de una manera parecida a la ha-
bitual en la cirugía convencional. El cirujano introduce un
fijador o agarrador (grasper) por el trócar subxifoidéo para
levantar el fondo de la vesícula y presentarla al ayudante,
quien la fija con otro agarrador de 5 mm con cremallera
que es introducido por el trócar lateral de 5 mm (axilar
anterior). El ayudante procede a tomar el fon00 y empuja
(dA
'-.-/ Forceps
medio-
la vesícula en dirección cefálica del paciente, exponiendo
clavicular
así la cara inferior del hígado hasta la altura deseada. En (tracción
este momento puede fijarse el agarrador o grasper me- lateral)
diante otra pinza tipo Backbaus a los paños del campo
operatorio valiéndose de uno de los aros de aquel. Luego
el ayudante introduce un segundo agarrador por el trócar
medio clavicular y procede a traccionar la vesícula desde
su cuello o bacinete. En el caso que hubiera adherencias,
el ayudante traccionará suavemente para quc el cirujano Fig. 3. Exposición del cístico.
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J.R.LARACH
,~ LA
Forceps
lateral
(mantiene
elevación)
r
Forceps
medio-
clavicular
(tracción
inferior)
Forceps
lateral
(mantiene
elevación)
r- Forceps
medio-
clavicular
(empuja)
Forceps
lateral_-+---..L
(mantiene
elevación)
Fig. 4. Exposición anterior del cístico y Fig. 5. Exposición posterior del cístico Fig. 6. Disección del cístico y arteria
arteria cística. y arteria cística. cística.
mandíbulas en la manera convencional, como se manejan COLOCACION DE LAS GRAPAS (Clips)
los disectores en la cirugía abierta. Habitualmente los va-
sos que existen en esta zona no sangran en fonna impor- Se colocarán las grapas a la arteria y al conducto císticos,
tante y preferimos no utilizar el gancho electrocoagulador antes de proceder a cualquier otra maniobra y sin cortar
hasta no visualizar el conducto cístico y la arteria cística previamente ninguna de las dos estructuras; primero las de
así como el colédoco, para evitar quemaduras inadvertidas la arteria cística, 2 proximales y 1 distal (vecina a la ve-
en la vía biliar. Una vez visualizado el cístico, la arteria y sícula, a cierta distancia de las 2 proximales). A continua-
el colédoco se puede practicar electrocoagulación ·de los ción se coloca una grapa en el conducto cístico proximal
vasos linfáticos o de la grasa que recubre la vesícula. (vecino al cuello vesicular) y dependiendo de si se practica
o no colangiografía, podrá colocarse en este momento las
Preferimos separar el cístico de la arteria y la arteria de la 2 grapas' distales en el cístico, si no ,se va a practicar co-
región subhepática creando una "ventana". Mediante un langiografía; en este último caso se continuará la interven-
cambio en la tracción del bacinete por parte del ayudante, ción luego de seccionar mediante una tijera de tipo gan-
llevándolo contra el hígado y en dirección hacia el hombro cho, el conducto cístico primero, entre la grapa proximal y
izquierdo del paciente se procede a exponer la cara lateral las 2 distales, y la arteria cística entre la grapa distal y las
derecha de la vesícula para exponer las estructuras pos- 2.proximales, para luego proceder a la disección del lecho
teriores mediante movimientos de tracción suave. En este
vesicular.
momento es útil el gancho electrocoagulador para liberar
la reflexión del peritoneo de la vesícula y dejar libre el.
movimiento del pedículo. Completada la disección de la Es ideal practicar una colangiografía operatoria de rutina
arteria cística y del conducto cístico así como visualizada antes de Seccionar ninguna estructura canalicular.
la vía biliar, se procede a la colocación de las grapas
(clips).
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