CURSO PERSONALIZADO

Abordaje Nutricional de los

Trastornos de la Conducta
Alimentaria

MÓDULO 6
“Otros Trastornos Restrictivos y
Bulimia Nerviosa”
 CONTENIDO
Introducción
Diabulimia: concepto-prevalencia-manipulación de
la insulina-factores de riesgo-detección de la
DBT1-TCA. Tratamiento y Terapia Nutricional
Pregorexia: concepto-Necesidades nutricionales
en embarazadas con TCA
Ortorexia: concepto, criterio diagnóstico,
tratamiento
Bulimia nerviosa: conceto, atracones y purgas:
ciclo y motivaciones. Temperamento. Laboratorio-
Consecuencias de la bulimia-problemas
nutricionales-Abordaje nutricional-Manejo de
purgas-estrategias conductuales-Registro
alimentario: importancia. 3 R -Prevención de
recaídas-Medicación-Terapias psicológicas
Bibliografía
 INTRODUCCIÓN
Bienvenidos/as colegas al módulo 6 del Curso de TCA. En este módulo
veremos presentaciones de TCA como la “diabulimia”, que es todo un
desafío porque requiere de nuestro entrenamiento en diabetes y en
TCA. No es que quiera complicarles la vida con esto, pero en
adolescentes con diabetes tipo 1 lamentablemente es frecuente, y
debemos estar preparados/as.

Así mismo veremos algunos aspectos de la pregorexia y la ortorexia,

como las consideraciones en su abordaje. Y, por último, entramos de
lleno a la Bulimia Nerviosa y su abordaje nutricional que también es
complejo, por cierto.
Toda la bibliografía está actualizada, por lo tanto, estén seguros/as que
van a tener herramientas.

Estamos a mitad de camino del curso, por lo tanto, sigamos estudiando

que ya falta menos…

¿Comenzamos? ¡Vamos!
“Diabulimia”
Tanto la anorexia nerviosa, así como otros trastornos alimentarios
pueden coexistir con otras condiciones de salud, y la diabetes no está
fuera de estas.

A continuación, para adentrarnos de lleno en esta compleja

comorbilidad, les presento un caso clínico:

Gaby es una estudiante universitaria de 24 años. Realiza una consulta para

tratamiento de su trastorno alimentario, con un peso de 44 kg y a una altura de
1,54 mts. Los padres y su psicóloga afirman que tiene anorexia nerviosa, pero
ella afirma que no tiene un trastorno alimentario, pero que asistirá a la
interconsulta de nutrición para "ganar algo de peso" y "darles el gusto a los
padres". Gaby está de acuerdo en que ha perdido demasiado peso, pero explica
que se distrae en las horas de clase de la facultad y simplemente se olvida de
comer. También admite que a veces se olvida de ponerse las inyecciones de
insulina que ha necesitado desde los 12 años, cuando le diagnosticaron diabetes
tipo 1 (DM1), pero afirma que no tiene nada que ver con querer perder peso o
estar delgada. De hecho, afirma que quiere subir de peso y dice que se lo
demostrará a todo el mundo. Gaby reitera a menudo durante la consulta que
estar en tratamiento es innecesario.

El comportamiento alimentario de Gaby era tan inusual para alguien con

anorexia, que inicialmente se dudó si en realidad tenía un trastorno alimentario.
Gaby ponía fácilmente aceite de oliva extra en sus ensaladas y comía porciones
abundantes de palta y queso. Tampoco no tardaba un largo tiempo para comer,
ni cortaba la comida en trocitos como se ve comúnmente en alguien con
anorexia. Sin embargo, Gaby apenas aumentó de peso, incluso después de
algunos aumentos calóricos en su plan de comidas. Pronto se descubrió que en
realidad estaba restringiendo su insulina.

Gaby, sus padres y su médico diabetólogo, insistieron en que se le permitiera

administrarse sus propias inyecciones de insulina, ya que lo había estado
haciendo durante 12 años. El equipo de tratamiento de TCA, accedió a que se
pusiera las inyecciones de insulina, pero bajo supervisión de una enfermera,
porque lo que sucedía es que Gaby estaba reduciendo la cantidad de insulina
que se administraba a sí misma sacando la jeringa antes de inyectarse toda la
insulina.

La fobia al aumento de peso en una persona como Gaby y con DM1,

puede reaccionar restringiendo deliberadamente la insulina, a pesar
de que sea un medicamento necesario para su vida.

Es necesario tener en cuenta que la insulina tiene un olor que algunas

personas describen como a vaselina, y que, si este olor está presente
cuando un paciente se inyecta, esto puede indicar una fuga.

Incluso después de ser descubierta, Gaby negó cualquier

responsabilidad por la fuga de insulina afirmando: "¿Por qué haría
eso y arriesgaría mi salud?"

Gaby había estado bajando de peso antes de ser diagnosticada con

DM1 y estaba muy satisfecha con la pérdida de peso. Al enterarse de
que tenía diabetes, fue educada sobre su enfermedad, incluyendo
cómo la falta de insulina causa una incapacidad para obtener
combustible de los alimentos, lo que resulta en una deficiencia de
nutrientes y pérdida de peso. Le enseñaron a controlar su nivel de
glucosa en la sangre y a administrarse inyecciones de insulina. No
solo recuperó el peso que perdió, sino que también comenzó a comer
en exceso y ganó aún más peso. Por primera vez en su vida, Gaby
empezó a hablar de que se veía gorda. Llegó a pensar en la insulina
como "inyecciones para aumentar de peso".

La familia la apoyó mucho y trató de ayudarla a monitorearla, pero

una vez que se fue a la universidad, se enfrentó a una forma
tentadora y peligrosamente fácil de deshacerse de los kilos no
deseados.

Comenzó a saltarse dosis de insulina para perder peso. A medida

que pasaba el tiempo, y restringía sus dosis de insulina, también
mentía sobre haberse inyectado y falsificaba sus resultados de
glucemia, como una regla que no podía quebrar. A pesar de que le
habían enseñado los peligros de dejar que su nivel de glucosa en la
sangre subiera demasiado, incluido el daño a los nervios, los
problemas de visión y la insuficiencia renal, Gaby pensó que podría
controlar su restricción de insulina y no dejar que llegara demasiado
lejos.

La comorbilidad entre un TCA y la diabetes tipo 1, se ha denominado

como "diabulimia" porque la restricción de la insulina se puede usar
como una forma de purgar o eliminar calorías.

La diabulimia no es un término de diagnóstico oficial, y la

combinación de TCA-diabetes insulinodependiente aún no se
reconoce como una afección médica o psiquiátrica separada.

El término diabulimia también es engañoso porque no todos los

pacientes con esta afección se dan atracones, que es uno de los
principales criterios para un diagnóstico de bulimia. Con el fin de
evitar las deficiencias del término diabulimia, se opta por utilizar el
término TCA con diabetes insulinodependiente
La combinación de diabetes insulinodependiente y TCA, se está
convirtiendo en una presentación más frecuente en los consultorios
clínicos y centros de tratamiento. Parece que la diabetes
insulinodependiente (DM1) puede aumentar el riesgo de desarrollar
un TCA en algunos individuos, sin embargo, existen pocos
programas especializados y escasa literatura sobre el tema.

Cada vez hay más personas para quienes la insulina se convierte en

una sustancia temida. En una cultura obsesionada con la delgadez,
un método fácil de pérdida de peso puede ser irresistible para las
personas insatisfechas con su forma o tamaño.

A diferencia de la anorexia, en la que una persona restringe

severamente las calorías o cuando se dan atracones y se purgan
como en la bulimia nerviosa, una persona con DM1 que restringe la
insulina puede comer lo que quiera sin que se asimilen las calorías.

No es de extrañar que cada vez veamos más personas con diabetes,

en particular aquellas con alteración de la imagen corporal, fobia al
peso y/o una obsesión por las calorías, experimentar con la
restricción o manipulación de la insulina y terminar con un trastorno
alimentario.

Algunos estudios muestran que la tasa de mortalidad de personas

con anorexia sin diabetes es 6,5% mientras que, los que tenían TCA-
DM1, la tasa de mortalidad saltó al 34,8%.1

Si bien, la forma más común de diabetes es el tipo 2 (DM2),

generalmente se desarrolla más tarde en la vida y generalmente tiene
un inicio más lento que el tipo 1. Estas personas a menudo pueden
controlar su nivel de glucosa en la sangre a través de la alimentación,
el ejercicio y la medicación oral. La DM2 puede ser el resultado de
una producción insuficiente de insulina por parte del páncreas, está
asociado al aumento de la grasa visceral central, y en su
fisiopatología, están involucrados como principales factores de
riesgo:

✓ Edad avanzada
✓ Afrodescendientes, amerindios (pensemos en el impacto
metabólico a causa del estrés crónico por el racismo
perpetuado en estas poblaciones de forma sistemática y
transgeneracional)
✓ Factores genéticos como el portador de alelos de riesgo en el
gen TCF7L2
✓ Bajo nivel socioeconómico: la pobreza genera la dificultad al
acceso y disponibilidad de alimentos regulares
✓ Estatinas, tiazidas, betabloqueantes
✓ Estrés crónico y la depresión.

Por lo que la susceptibilidad genética a desarrollar DM2 está

relacionada a la insulinorresistencia y a la disfunción de la célula beta
del páncreas.2

Si bien no todas las personas con diabetes tipo 2 usan insulina, las
que, si la utilizan, pueden recurrir a su manipulación para perder
peso. Otras medicaciones que se están utilizando y que son
específicas para diabetes, es la semaglutida (Ozempic), un agonista
del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1). En diabetes se utiliza en
bajas dosis, pero en altas dosis se está utilizando con la intención de
perder peso, ya que el efecto secundario de la medicación
mencionada es esta.
Los fármacos GLP-1 afectan a muchas áreas diferentes del cuerpo,
como el tracto gastrointestinal, el páncreas, el hígado, el corazón, la
tiroides y el cerebro. Para las personas con diabetes tipo 2 y otros
problemas de salud como las enfermedades cardiovasculares,
pueden conducir a un mejor control de la glucosa, una menor HbA1c,
un menor riesgo de ataque cardíaco o accidente cerebrovascular y
una disminución de la mortalidad cardiovascular.

En muchas personas, estos medicamentos también reducen la

sensación de hambre y la motivación para comer. En general, las
personas informan un aumento de la sensación de saciedad después
de comer debido al impacto del medicamento en los centros de
apetito y recompensa en el cerebro, así como a la capacidad del
medicamento para ralentizar el vaciado gástrico.

En el 60-70% de las personas que toman estos medicamentos, se

produce una pérdida de peso significativa y, a veces, rápida. Esto es
particularmente preocupante para cualquier persona con un trastorno
alimentario activo, antecedentes de trastorno alimentario o personas
con una alta susceptibilidad a desarrollar un trastorno alimentario. 3

Al revisar la literatura científica sobre los estudios que analizan los

medicamentos GLP-1 en los trastornos alimentarios, se encuentran
muy pocos.

Los pocos estudios que se han realizado han mostrado resultados

mixtos. Algunos descubrieron que puede disminuir los episodios de
atracones para aquellos con trastorno por atracón (BED) o bulimia
nerviosa (BN). Sin embargo, estos estudios tenían tamaños de
muestra muy pequeños y solo midieron los efectos de los fármacos
después de 3-6 meses de tomarlos, lo que dejaba los resultados y
riesgos a largo plazo completamente desconocidos. Además, el
estudio aleatorizado y controlado en pacientes con trastorno por
atracón demostró que estos pacientes no experimentaron ningún
cambio en sus comportamientos de trastorno alimentario. 4,5,6

El control de la glucemia en pacientes diabéticos debe realizarse al

menos cuatro veces al día y, en pacientes con TCA con más
frecuencia.

Prevalencia de la restricción de insulina

Tengamos en cuenta que la restricción de la insulina no es una

práctica poco común entre los diabéticos, lamentablemente.

La omisión deliberada de insulina es el método más común para

purgar calorías en niñas con DM2 y se vuelve progresivamente más
común a lo largo de la adolescencia (Colton et al. 2009).

Un estudio encontró que el 2% de las niñas entre 9 y 14 años

informaron haber omitido su insulina para perder peso.

Otro estudio encontró que el 14% de las mujeres entre 12 y 18 años

estaban omitiendo o subdosificando la insulina, y en un seguimiento
de 5 años el número había aumentado al 34%. De manera similar, un
estudio realizado por investigadores de la Universidad de Toronto
encontró que una de cada tres mujeres con DM1 reportó saltarse una
dosis de insulina para perder peso (Goebel-Fabbri et al. 2008).

La aparición de trastornos alimentarios en personas con diabetes

aumenta el riesgo de complicaciones graves, como retinopatía,
nefropatía y muerte prematura. Por lo tanto, es extremadamente
importante reaccionar a las señales de advertencia y considerar las
posibles causas de los trastornos alimentarios concurrentes. El
primero de ellos es el mal control glucémico: un nivel alto de HbA1c
debería hacer sospechar no solo de un mal cumplimiento en el
tratamiento de la diabetes en términos generales, sino también de
posibles episodios de atracones. Otro signo es la hipoglucemia
recurrente, que puede afectar a los pacientes provocando vómitos,
comer en exceso o sobredosis intencionales de insulina para el
consumo de dulces. Por otro lado, la cetoacidosis recurrente
(asociada con la omisión intencional de dosis de insulina para reducir
el peso corporal) debería despertar preocupación, así como las citas
médicas irregulares. 7

El Hospital Universitario de Oslo en Noruega encuestó a

adolescentes con DM1 de ambos sexos utilizando una herramienta
llamada Encuesta de Problemas de Alimentación con Diabetes
Revisada (DEPS-R) para detectar comportamientos alimentarios
alterados. El estudio indagó específicamente sobre la restricción de
insulina como un comportamiento relacionado con los trastornos
alimentarios. Casi un tercio (31.6%) del grupo total respaldó el ítem
del DEPS-R "Cuando como en exceso, no tomo suficiente insulina
para cubrir la comida" y el 6.9% respaldó "Después de comer en
exceso, me salto mi próxima dosis de insulina". Entre las mujeres, el
36.8 % reportó restringir y el 26.2 % reportó saltarse la insulina
después de comer en exceso, mientras que esas proporciones entre
los hombres fueron de 9.4 y 4.5 %, respectivamente. La hemoglobina
A1c (HbA1c) también fue significativamente más alta entre aquellos
que informaron restricción de insulina, 9.0% versus 8.3% (p < .001;
Wisting et al. 2013)

La reducción u omisión deliberada de insulina se ha asociado con

hipoglucemia e hiperglucemia recurrentes con eventos de
cetoacidosis diabética que se asocian aún más con riesgos elevados
de mortalidad. Un estudio de 2023 mostró que entre los 110 pacientes
reclutados del estudio con DM tipo 1 y tipo 2, un 17,6% restringía el
uso de insulina y un 6,3% se automedicaba para el control de peso
(mayor en la DM tipo 2 que en la DM tipo 1). 8

Manipulaciones de las bombas de insulina

Las personas que se auto administran inyecciones de insulina, pueden
mentir o engañar a los profesionales de la salud, por ejemplo, al no
informar adecuadamente sobre sus glucemias o "fingir" sus
inyecciones dejando fugar insulina o no inyectarse en el tejido
adecuado.

Una bomba de insulina puede parecer inicialmente una buena

alternativa porque proporciona registros sobre la cantidad de
carbohidratos ingeridos y la insulina recibida.

Sin embargo, la persona con diabetes debe ingresar la información

correcta de manera rutinaria y precisa. Si intenta ocultar los niveles de
glucosa en la sangre, los carbohidratos consumidos o la cantidad de
insulina administrada, el paciente puede ingresar datos incorrectos
para manipular las lecturas de la bomba. Los médicos y los padres han
sido engañados para que piensen que la información de la bomba era
precisa cuando en realidad fue registrada incorrectamente por el
paciente. Además, el medidor solo registra que se ha administrado
insulina: no será capaz de detectar si la insulina fue realmente
administrada en el cuerpo.

Como manipulan los pacientes la bomba de insulina:

• Introducen una cantidad incorrecta y reducida de carbohidratos

en una comida. Por ejemplo, comen 200 g de carbohidratos, pero
registrar 15-30 g para que la bomba administre una cantidad
menor de insulina de la que se necesita.
• Introducen los hidratos de carbono correctamente, pero luego
anulan los cálculos de la bomba y administra menos insulina.
Esta manipulación se puede encontrar fácilmente en el informe
de discrepancias de la bomba.
• Informes de bombas que muestran consistentemente una
cantidad total de unidades de administración de insulina, por
ejemplo, 2 unidades o 10 unidades, en lugar de unidades
decimales como 2,7 o 10,3 que son el tipo de números que
generalmente se ven cuando se usan los cálculos de la bomba
para administrar insulina.
• Falta de información sobre los carbohidratos, el bolo (dosis) o los
niveles de glucosa en la sangre en las lecturas de la bomba. Esta
situación se conoce comúnmente como “montar el basal”. Dado
que no se ingresa información en la bomba, pero la persona
todavía está comiendo, solo se recibe la insulina de fondo o
basal. La insulina basal proporciona suficiente insulina para
evitar que el paciente tenga acidosis y se enferme gravemente,
pero aún permite que los niveles altos de glucosa en la sangre
induzcan la pérdida de peso a través de la glucosuria. Las
 infecciones frecuentes del tracto urinario pueden ser el resultado
de la glucosuria.
• Rebobinado frecuente de la bomba. La cantidad de insulina que
se coloca en el depósito de la bomba debe durar de 2 a 3 días. Si
la bomba se ha rebobinado con más frecuencia, es posible que el
paciente esté administrando aire en lugar de insulina. Un adulto
supervisor debe observar las recargas de la bomba para
asegurarse de que la insulina esté llenando el tubo y se caiga por
el extremo del equipo de infusión antes de colocar el equipo
debajo de la piel. Dependiendo de la longitud del tubo utilizado,
se pueden administrar dosis insuficientes de 8 a 16 unidades de
insulina con esta técnica.

Además de reducir, omitir, retrasar o manipular la cantidad de insulina

administrada a través de inyecciones o mediante la bomba, existen
otras formas de hacer que la insulina sea ineficaz o se manipulen las
lecturas de glucosa en la sangre.

Todos los profesionales de la salud deben ser alertados sobre las

diversas técnicas que los pacientes pueden utilizar para evitar recibir
una dosis adecuada de insulina.

Técnicas utilizadas por los pacientes con TCA-DM1 para desactivar

o perjudicar la absorción de insulina:

"Inhabilitación de la insulina":

• Exposición al calor (poner el frasco de insulina en agua caliente

en la cocina o dejarlo en un automóvil caliente intencionalmente)
 • Exposición a la luz (dejar que el frasco de insulina se asiente en el
alféizar de la ventana o en el tablero del automóvil
• Microondas (desnaturaliza la molécula de proteína, dejándola
inservible)

Deteriorar la absorción:

• Inyectar en áreas de atrofia (áreas de mala absorción debido a la

falta de tejido graso subcutáneo)
• Inyectar en áreas de induración (áreas de piel endurecida y tejido
graso)
• Inyectar en áreas de hiperlipotrofia (áreas de bultos grasos
elevados por inyecciones frecuentes/uso excesivo)
• Fugas de las inyecciones (sacar la aguja de debajo de la piel y
dejar que la insulina gotee de la jeringa)

Manipulación de la glucosa en sangre con el fin de engañar a otros con

respecto a los niveles de glucosa en la sangre:

• Usar una solución de control para lecturas "perfectas". La

solución de control es de color rojo o azul. Desafortunadamente,
el color rojo se usa a menudo para "falsificar" un control de
glucosa en sangre. El paciente prepara una gota de la solución en
el dedo en lugar de en su propia sangre y luego analiza la glucosa
en la sangre frente a un padre o un ser querido para probar
artificialmente el rango normal de glucosa en la sangre. Sin
embargo, es importante tener en cuenta que tener rangos de
glucosa en la sangre dentro de los límites normales es difícil de
 lograr; por lo tanto, los registros de glucosa en sangre perfectos
deben ser sospechosos de haber sido manipulados o alterados.
• Usar una gota de alcohol en una tira reactiva.
• Diluir la sangre con agua antes de la prueba
• Usar jugo de naranja diluido en lugar de sangre.
• Usar ketchup en lugar de sangre (marca 175 en el glucómetro y
está en rojo).

Se recomienda que los nutricionistas educadores en diabetes, así

como los padres, evalúen continuamente los signos de un TCA en una
persona con diabetes, sobre todo cuando son adolescentes. Del
mismo modo, las personas con trastornos alimentarios deben ser
evaluadas para detectar cualquier problema con la glucemia, o una
posible diabetes.

Aunque existe cierto debate sobre la tasa de TCA-DM1, la mayoría de

las investigaciones identifican la DM1 como un factor de riesgo
significativo para los trastornos alimentarios y/o el desarrollo de un
trastorno alimentario clínicamente diagnosticable. 1

Según la ADA, las personas con diabetes tipo 1 tienen el doble de sufrir
patrones alimentarios desordenados.10

Factores de riesgo para desarrollar un TCA con DM1

1. Pérdida de peso al inicio de la diabetes y aumento de peso con el uso

de insulina

2. Restricción dietética debido al control de la glucosa en la sangre

3. Aprender a basar la alimentación en señales externas en lugar de
internas

4. Se promueve el ejercicio como ayuda para el control de la glucosa

5. El aumento de la incidencia de depresión en los diabéticos

6. Omisión deliberada de insulina como estrategia de pérdida de peso

Detección del TCA en personas con DM1

Las personas con un TCA-DM1, al igual que otras personas con

conductas alimentarias desordenadas, suelen mantener sus
comportamientos y sus síntomas ocultos y, por lo general, los niegan
cuando se enfrentan a sospechas o incluso a pruebas. Con el fin de
evitar ser reconocido como alguien que restringe deliberadamente la
insulina, las personas con TCA-DM1 generalmente afirman que
olvidaron su insulina o estaban demasiado ocupadas y la tomaron
tarde. Se "olvidan" de llevar sus registros de glucosa en la sangre a las
citas médicas o de nutrición y manipulan sus medidores de glucosa en
la sangre o pierden su insulina a propósito.

Además, lo que puede dificultar aún más la detección es que las

personas con TCA-DM1, es que pueden parecer tener
comportamientos alimentarios normales e incluso pueden presentarse
como comedores entusiastas. A diferencia de las personas con
anorexia, estas personas generalmente no retrasan la alimentación
jugando con la comida, negándose a comer ciertos alimentos o
evitando la grasa de la dieta, y a diferencia de las personas con bulimia,
es posible que nunca tomen laxantes ni se purguen.
Las personas con TCA-DM1 pueden comer normalmente, comer en
exceso o darse atracones con el plan de restringir la insulina, para evitar
asimilar lo que consumen. Al tratar a cualquier persona con un
trastorno alimentario o diabetes, es importante buscar signos de
advertencia y tener el conocimiento y las herramientas adecuadas para
hacerlo.

La Encuesta sobre el Problemas de la Alimentación en la Diabetes

(DEPS-R; Markowitz et al. 2010) es una herramienta importante para
detectar problemas y trastornos alimentarios específicamente en la
población diabética. Otras pruebas de detección de trastornos
alimentarios es hacer preguntas sobre comportamientos como comer
cuando no se tiene hambre o preocuparse por la comida. Estos pueden
sugerir trastornos alimentarios en la población general, pero son
manifestaciones naturales de DM1.

Las herramientas genéricas actuales de evaluación de los trastornos

alimentarios no evalúan los comportamientos problemáticos
específicos de la diabetes, como la restricción de la insulina.

El DEPS-R es fácil de administrar y se tarda menos de 10 minutos en

completarse. Dado que los trastornos alimentarios pueden afectar
gravemente el control metabólico, acelerar el desarrollo de
complicaciones de la diabetes y se asocian con una mayor mortalidad,
esta herramienta de evaluación debe agregarse a la atención estándar
de la diabetes.

Además, dado que esta herramienta de detección indicó que casi uno
de cada cinco niños y adolescentes con DM1 y una de cada cuatro
mujeres tiene un comportamiento alimentario alterado, los
adolescentes deben ser examinados anualmente.
Las preguntas que se realizan en el DEPS-R en español son las
siguientes:

¿Con qué frecuencia te ocurrió lo siguiente en el último mes? (nunca,

rara vez, a veces, a menudo, usualmente, siempre)

✓ Perder peso es un objetivo importante para mi

✓ Saltarse comidas y/o colaciones
✓ Otras personas me han dicho que mi alimentación está fuera de
control
✓ Cuando como en exceso no me inyecto suficiente insulina para
cubrir la comida
✓ Como más cuando estoy sola/o que cuando estoy con otras
personas
✓ Siento que es difícil perder peso y controlar mi diabetes a la vez
✓ Evito controlar mi azúcar en sangre cuando siento que está fuera
de rango
✓ Me produzco vómitos
✓ Intento mantener alto mi nivel de azúcar en sangre para perder
peso
✓ Como de cierta forma para obtener cetonas
✓ Me siento gorda/o cuando inyecto mi insulina
✓ Otras personas me dicen que cuide más mi diabetes
✓ Siento que mi alimentación está fuera de control
✓ Alterno comer poco y comer más cantidad
✓ Prefiero estar delgada/o a tener un buen control de mi diabetes
Si recibimos en consulta una persona con diagnóstico de diabetes y en
especial si es adolescente debemos considerar:

• Cambios y preocupación por la ingesta de alimentos y/o los

hábitos alimenticios
• Acumular u ocultar alimentos
• Comer normalmente o incluso más de lo habitual, pero aun así
pierde peso
• Preocupación por la imagen corporal y el peso
• Pérdida o aumento de peso rápidos
• No querer comer cerca de personas
• A pesar de la apariencia de cumplimiento, el control metabólico
es deficiente
• Elevaciones inexplicables en los valores de HbA1c
• Cetoacidosis diabética recurrente
• Micción frecuente, sed o beber de forma excesiva, niveles altos
de glucosa en la sangre
• Episodios frecuentes de candidiasis/infecciones de orina
• Baja energía, fatiga, temblores, irritabilidad, confusión, ansiedad
o incluso desmayos
• Conductas de purga (como vómitos, ejercicio excesivo o uso de
laxantes)
• Miedo a inyectarse insulina o no querer inyectarse delante de
otras personas
• Poner excusas para olvidar la insulina o calcular mal las
cantidades con frecuencia
• Falta de voluntad para seguir adelante con las citas médicas y de
nutrición
• Hospitalizaciones frecuentes por un mal control glucémico
• Retraso en la pubertad o maduración sexual o menstruación
irregular/amenorrea
• Aparición temprana de complicaciones diabéticas, en particular
neuropatía, retinopatía, gastroparesia y nefropatía (daño renal)
• Depresión, ansiedad u otros trastornos psicológicos
• Miedo exagerado a la hipoglucemia
• Solicitud continua de nuevos medidores (para la solución de
control)
• Evitar citas de salud relacionadas con la diabetes
• Falta de pruebas de glucemias/renuencia a hacerse la prueba
• Episodios de hipoglucemia que recrean exceso o en exceso
• Una creencia fundamental de que la insulina engorda
• Asignar cualidades morales a la comida (es decir, azúcares
buenos/azúcares malos)
• Un conocimiento enciclopédico del contenido de carbohidratos
de los alimentos
• Solicitudes persistentes de medicamentos para bajar de peso
• Si es comórbido con hipotiroidismo: abuso de levotiroxina
• Abuso de metformina secundario a omisión de insulina
• Náuseas y calambres estomacales
• Pérdida de cabello
• Retraso en la curación de infecciones/hematomas
• Moretones fáciles
 • Deshidratación
• Piel seca
• Problemas dentales
• Visión borrosa
• Osteopenia o antecedentes recientes de fracturas
• Anemia por deficiencia de hierro/otras deficiencias

TRATAMIENTO PARA TCA-DM1

El tratamiento para una persona con un TCA-DM1 requiere de

profesionales familiarizados con los tratamientos basados en la
evidencia para los trastornos alimentarios, así como con el manejo de
la diabetes.

Si el paciente puede ser tratado de forma ambulatoria o necesita un

programa intensivo más estructurado debe ser evaluado por
profesionales calificados.

Tanto la condición psiquiátrica del paciente como la condición médica

deben ser consideradas, así como la motivación y la capacidad del
paciente para cuidarse a sí mismo adecuadamente. El paciente debe
ser evaluado para determinar la modalidad y el nivel de atención
adecuados.

En el caso de los adolescentes, se utilizará el mencionado tratamiento

basado en la familia (FBT) o Maudsley.

Si el paciente con TCA-DM1, presenta una buena evaluación puede

indicar si el tratamiento familiar sería apropiado o no, o si el paciente
necesita algo más. También es necesaria una evaluación continua del
tratamiento.
La complicación de la diabetes hace que sea peligroso continuar con
un tratamiento que no está funcionando. Es muy común que la
complicación de la diabetes justifique al menos un nivel de atención
hospitalario.

Es necesario un enfoque de equipo multidisciplinario en cualquier nivel

de atención, que incluya un médico especializado en diabetes, un
psiquiatra para la evaluación y el tratamiento psicofarmacológico,
psicoterapeutas para brindar terapia individual y familiar, y un
nutricionista con experiencia y capacitación tanto en el tratamiento de
la DM1 como en los trastornos alimentarios.

Las pruebas de laboratorio de rutina incluyen:

-hemograma completo

-HbAc1

-Hepatograma

-Hormona luteinizante, folículo estimulante y prolactina

-TSH y T4 libre

-Sodio, potasio, bicarbonato

-Nitrógeno ureico, creatinina

-Calcio, Magnesio, Fósforo

Cuando se necesita hospitalización:

• Bradicardia: frecuencia cardíaca <45 latidos por minuto

• Intervalo QTc prolongado >0,44 segundos

• Caída ortostática de la PA sistólica >10 mmHg o aumento del pulso
>35 lpm

• Hipotermia: temperatura <96.6°F

• Hipopotasemia: potasio <3.0 mEq/L

• Desnutrición severa: peso <75% peso corporal

Tratamiento ambulatorio

Los pacientes con TCA-DM1 pueden ser atendidos de forma

ambulatoria, pero requerirán más seguimiento médico debido a los
problemas complejos que se presentan cuando se combinan las dos
condiciones. Las pruebas de laboratorio, especialmente la HbA1c y los
electrolitos, así como los controles de peso deben realizarse de forma
rutinaria y compartirse con todos los profesionales tratantes.

Para proporcionar un tratamiento de la mejor calidad, es fundamental

una comunicación abierta y frecuente entre los miembros del equipo.
Al igual que con cualquier persona con un trastorno alimentario, una
persona con TCA-DM1 puede ser un historiador poco confiable.

La educación sobre la diabetes y la gravedad de restringir la insulina o

no controlarla adecuadamente es una responsabilidad ética de los
proveedores de salud. Aunque a la persona con TCA-DM1 no le guste o
se resista a ser monitoreada, la salud y la seguridad deben ser lo
primero. Si la persona es un adolescente, es imperativo trabajar con los
padres o tutores y dar la bienvenida a su participación en el equipo de
tratamiento, a menos que haya una razón seria para indicar lo contrario.
Hasta que se pueda establecer que el individuo está recibiendo la
cantidad correcta de insulina y manteniendo los niveles de glucosa en
la sangre en el rango apropiado, alguien que no sea solo el paciente
debe controlar los alimentos, los niveles de glucemia y las dosis de
insulina.

Pruebas y control de la glucosa en sangre e insulina

Pruebas de cetonas

Todas las personas con DM1 deben tener tiras reactivas de cetonas.
Cuando la glucosa en la sangre está elevada, el cuerpo no puede utilizar
la glucosa en la sangre debido a la falta de insulina. El tejido muscular
se descompone generando "cuerpos cetónicos". Por lo general, un nivel
alto de glucosa es por encima de 200 mg/dl.

Algunos médicos pedirán a sus pacientes que controlen las cetonas a

un nivel de glucosa en la sangre de >250 mg/dl, y algunos pueden
recomendar pruebas cuando el nivel de glucosa en la sangre esté >350
o 400 mg/dl. Esta discrepancia ocurre cuando una persona tiene niveles
elevados de glucosa en la sangre con frecuencia y se ha observado que
no desarrolla cetonas hasta un número mucho mayor. Este tipo de
información es conocida por los educadores y profesionales de la
diabetes, pero a menudo los miembros del equipo de tratamiento de
TCA, no conocen este tipo de información.

Por ejemplo, la forma más común de abuso de tiras reactivas de

cetonas es el uso de tiras reactivas vencidas. Un padre puede notar que
la glucosa en la sangre parece estar elevada y pedirle al adolescente
que revise las cetonas. Mediante el uso de tiras reactivas vencidas, la
persona puede "probar" fácilmente que no tiene acidosis. Al monitorear
a un paciente, es importante asegurarse de que las tiras reactivas aún
estén en buen estado y no hayan caducado. Aún mejor, hay
glucómetros más efectivos disponibles que pueden usar una muestra
de sangre en lugar de orina para verificar si hay cuerpos cetónicos.

Porcentaje de HgbA1c (hemoglobina glicosilada)

Esta prueba se utiliza para dar al paciente y al profesional de la salud

una buena idea del control general de la glucosa en la sangre del
paciente durante aproximadamente 3 meses antes de la prueba.

Si la glucosa en la sangre ha estado elevada durante mucho tiempo, el

nivel de HgbA1c será alto. El hallazgo más común para las personas con
diabetes que también tienen un trastorno alimentario es un nivel alto de
HgBA1c.

Los valores objetivo-típicos de HgBA1c dependen de la edad del

paciente y del tipo de diabetes.

Una HgBA1c de <8.0% o <7.0% son metas típicas. No es raro

encontrar HgBA1c tan alto como >14% o >20%, y en raras ocasiones los
niveles están tan peligrosamente elevados que el laboratorio no puede
detectar el número.

Las personas con TCA-DM1 tienen niveles altos de hemoglobina

glicosilada porque se "purgan" a través de la restricción de insulina. El
simple hecho de omitir la insulina mientras se ingiere una alimentación
adecuada es una forma fácil de "purgar" calorías, mucho más cómoda
e imperceptible que otras alternativas de purga.

Una Hemoglobina glicosilada normal o solo ligeramente elevada puede

ocurrir cuando los niveles de glucosa en la sangre alternan entre
períodos altos y bajos.
La glucosa en la sangre puede elevarse cuando una persona se da
atracones de comida y luego se "purga" con la omisión de insulina. El
nivel de glucosa en la sangre también puede ser bajo cuando se
administra insulina y se restringen los alimentos.

Al ser monitoreados por otras personas, los pacientes con TCA-DM1 a

menudo restringen los alimentos para bajar su glucosa en la sangre a
un nivel bajo, "pero no demasiado bajo", tratando de encontrar un
"momento perfecto" para controlar su glucosa en la sangre que haga
que la descarga del glucómetro se vea óptima y disminuya el HgBA1c%.

Este tipo de comportamiento provoca una "montaña rusa" de los

niveles de glucosa en la sangre en el cuerpo y es muy peligroso debido
a un aumento en la frecuencia de hipoglucemias graves. Después de
muchos eventos de hipoglucemia grave, las personas desarrollan una
condición llamada “hipoglucemia inconsciente” donde se vuelven
insensibles y no perciben que su nivel de glucemia es bajo. La
inconsciencia de la hipoglucemia es muy peligrosa y es una causa de
muerte súbita por hipoglucemia.

Hay algunos beneficios en las pruebas de HgbA1c con más frecuencia

que cada 3 meses. Debido a que la prueba se pondera más en el último
mes de control de la glucosa en la sangre, los profesionales de la salud
pueden ver fácilmente una mejora si se realiza la prueba todos los
meses. 1
 TERAPIA NUTRICIONAL

Las recomendaciones de nutrición y planificación de comidas para la

diabetes tienen como objetivo controlar las porciones de
carbohidratos, que influyen directamente en las concentraciones de
glucosa en sangre. Sin embargo, el enfoque de conteo de hidratos de
carbohidratos, así como de las calorías puede llevar a algunos
pacientes diabéticos a desarrollar estándares demasiado rígidos y
perfeccionistas destinados a la restricción dietética, un factor
precipitante clave en el ciclo de atracones y purgas.

Por lo tanto, la terapia nutricional debe enfatizar enfoques flexibles y sin

privaciones para la alimentación que puedan ser adoptados por toda la
familia de los pacientes para la salud y el bienestar general.

A los nutricionistas les puede preocupar que los objetivos de la

educación nutricional para el control eficaz de la diabetes entren en
conflicto con los objetivos de la educación nutricional del tratamiento
de los trastornos alimentarios. En realidad, hay poco conflicto: El
objetivo del tratamiento para ambas afecciones es normalizar la
alimentación e implica el uso del enfoque de "dieta total". Este enfoque
se centra en "la moderación y la proporcionalidad, más que en
nutrientes o alimentos específicos" (Tabla 1)
Tabla 1: Características del enfoque a aplicar en TCA-DBT1 en
comparación con las condiciones por separado:

Temas Filosofía del Filosofía de la Filosofía en TCA-

TCA Diabetes DBT1
Todos los alimentos Si Muy importante Lo mismo
encajan
Grupos de alimentos Se enfoca en los Se enfoca en 1 Centrarse en los
importantes 7 grupos principalmente 7 grupos de
carbohidratos alimentos es
más importante
que solo en los
HC
Tamaños o medidas Se determinan Muy importante Hacer
exactas de porciones aproximaciones el conteo de HC estimaciones
aproximadas en
vez del conteo o
medir todo
Plan alimentario Sí: 4 comidas y 2 Muy importante Los planes de
individual colaciones para establecer alimentación son
y utilizar la individualizados,
relación pero si es un TCA
insulina-HC el plan es para el
TCA
Colaciones/refrigerios Muy importantes No es necesario, Individualizar
ya que requiere según el régimen
más insulina de insulinas y el
TCA
Etiquetas de No es el foco Muy importante Individualizar
alimentos según el
requerimiento de
 insulina y los
síntomas. El
nutricionista
establece las
cantidades de
HC
Alimentos dietéticos y No es apropiado Es importante Las bebidas
sin azúcar fomentar estos dietéticas, los
alimentos sustitutos del
azúcar, los
jarabes, chicles y
mentas sin
azúcar son
aceptables y de
uso moderado
Grasas Son importantes Son un nutriente La ingesta
y deben incluirse clave en la moderada de
educación grasas es
diabetológica importante en la
más focalizado salud en general.
en los adultos La educación a
largo plazo debe
hacerse sobre
las grasas
poliinsaturadas,
omega 3,6,9 en
vez de saturadas
o trans

Hay poca literatura con respecto a los planes de alimentación

apropiados para los pacientes que luchan con un TCA-DMT1, sin
 embargo, recomendamos combinar estrategias de planificación de
comidas adecuadas para ambas condiciones.

Debido a que la mayoría de los pacientes con un TCA y DMT1 están

desnutridos tanto por una nutrición inadecuada como por niveles altos
de glucosa, es importante que obtengan una nutrición equilibrada
mientras mantienen sus niveles de glucosa en sangre lo más cerca
posible de los objetivos establecidos por su equipo de diabetes.

Los objetivos de la terapia nutricional se personalizan según el tipo y la

gravedad de los síntomas del trastorno alimentario de los pacientes.
(Tabla 2)

Anorexia nerviosa restrictiva/atracones y purgas/ Bulimia nerviosa

Síntomas Preocupaciones Objetivos de la Objetivos para la

Terapia diabetes
nutricional
Restricción de todos Bajo peso A corto plazo: A corto plazo:
los alimentos, no está corporal lograr rango de Curva de glucosa
dispuesto/a a Manejo peso estable con dentro de las pautas
mantener un control perfeccionista de plan alimentario seguras
efectivo e la diabetes la diabetes para restauración Desalentar las metas
Amenorrea del peso, con 4 perfeccionistas de
comidas y 2 glucemias y el
colaciones. autocontrol de las
A largo plazo: glucemias pre y post
patrones de prandial.
alimentación A largo plazo:
intuitivos Administración
adecuada de insulina y
 control de la glucemia
con HBA1c menor a 7%
Perfeccionismo Énfasis excesivo A corto plazo: A corto plazo:
relacionado con la en el control lograr rango de Glucemias dentro de
ingesta de alimentos y perfecto de las peso estable con las pautas seguras
la diabetes (por glucemias plan alimentario Desalentar metas
ejemplo, querer Conductas para restauración perfeccionistas y los
glucemias menores a compulsivas, por del peso, con 4 autocontroles de
100 mg/dl) ej: autocontrol de comidas y 2 glucosa pre y
la glucemia 10 a colaciones. posprandial
15 veces en el día A largo plazo: A largo plazo:
o de HBAc1 menor patrones de Administración
a 5% alimentación constante de insulina y
Problemas intuitivos control glucémico
recurrentes con
hipoglucemias
severas que
requieren ayuda
de otras personas
Restricción de ciertos El paciente es A corto plazo: A corto plazo:
grupos de alimentos: consciente de que lograr rango de Glucemias dentro de
HC y Grs. los HC son el peso estable con las pautas seguras
nutriente que plan alimentario Desalentar metas
influye para restauración perfeccionistas y los
directamente en del peso, con 4 autocontroles de
la glucemia. comidas y 2 glucosa pre y
El paciente cree colaciones. posprandial.
que es mejor A largo plazo: La educación se centra
inyectarse menos patrones de en el concepto de que la
insulina o que la alimentación insulina es el reemplazo
insulina lo hará intuitivos
 engordar o subir de su hormona natural y
de peso necesaria
Administración
constante de insulina y
control glucémico
Atracones y purgas El control de la A corto plazo: A corto plazo:
para controlar el peso glucemia suele Disminuir el Establecer horarios de
y sin preocupaciones estar gravemente tiempo entre las comidas.
por la diabetes comprometido. comidas, Las necesidades de
La hipoglucemia estableciendo insulina pueden
puede ser el horarios. requerir ajustes
resultado de Evitar extenderse frecuentes ya que el
atracones o períodos sin TCA las altera.
purgas. alimentos porque Asegurar la
Los atracones y facilitan los insulinización antes de
purgas son una atracones y las las comidas.
“conjetura” lo que purgas nocturnas A largo plazo:
da lugar a la (c/3 horas) Administración
sobreestimación Plan de 4 comidas constante de insulina y
o subestimación y 2 colaciones control glucémico
de las hasta la mejora de HBA1c menor a 7%
necesidades de síntomas.
insulina. A largo plazo:
Preocupaciones patrón de
médicas con la alimentación
purga intuitivo +
insulinización
consistente
A medida que comienza el tratamiento, una nutrición adecuada es
posible que deba tener prioridad sobre los enfoques de conteo de
carbohidratos para el control de la diabetes. Puede ser difícil para los
pacientes que saben cómo contar los carbohidratos hacer la transición
a un plan de comidas indicado para tratar los trastornos alimentarios.
Debido a sus preocupaciones propias del TCA, los pacientes pueden
querer seguir restringiendo ciertos alimentos o categorías de alimentos
(por ejemplo, solo pueden comer alimentos sin carbohidratos, o solo
pueden comer 15 g de carbohidratos con los alimentos, o restringir
severamente la ingesta de grasas.)

Es importante una educación cuidadosa para ayudar a los pacientes a

aceptar un plan de comidas más flexible con menos reglas rígidas y
expectativas poco realistas. Los pacientes a los que originalmente se
les enseñó a seguir planes dietéticos estrictos para controlar su
diabetes pueden tener dificultades para cambiar esa conducta. Por
estas complejas razones, los pacientes con TCA-DMT1 pueden
necesitar un estímulo continuo para aceptar el nuevo mensaje de que
todos los alimentos pueden encajar en un plan de alimentación
saludable. 10

Es importante brindar a la familia y al paciente, un plan de alimentación

estructurado, trabajándolo con el paciente, especialmente al comienzo
del tratamiento.

Prescribir un plan de comidas es un desafío porque los pensamientos y

comportamientos alimentarios desordenados de la persona pueden
interferir con su capacidad para seguir un plan de comidas para la
diabetes, lo que puede causar problemas médicos.
Si el miedo al aumento de peso supera la necesidad de insulina, las
personas con TCA-DM1 pueden ponerse en riesgo significativo al
restringirla.

Las personas con antecedentes de diabetes que desarrollan un TCA

posteriormente, ya han pasado tiempo monitoreando y controlando su
comida y pueden expresar rechazo por cualquier estructura impuesta,
o falta de libertad o monitoreo, lo cual es necesario para controlar los
síntomas de TCA-DM1.

Además, los nutricionistas (y otros miembros del equipo de

tratamiento) deben encontrar un equilibrio entre pedirle a alguien con
diabetes que cuente los carbohidratos, las dosis de insulina y los
niveles de glucosa en sangre y, al mismo tiempo, tratar de minimizar el
enfoque en las calorías y el peso.

Los planes de alimentación iniciales para las personas con diabetes

generalmente deben proporcionar un tipo de estructura diferente,
especialmente según el tipo de trastorno alimentario.

Los aportes de calorías y la planificación de alimentos para cubrir los

carbohidratos, debe ser individualizado.

Se necesita mucho cuidado para explicar las cosas al paciente, obtener

retroalimentación y verificar la comprensión, la voluntad, la motivación
y el cumplimiento. Es importante no dejar que ninguno de los
diagnósticos interfiera con el otro.

Las personas pueden tratar de restringir demasiado los carbohidratos

utilizando a la diabetes como razón. Es importante recordarles
continuamente cómo "cubrir", en lugar de restringir los carbohidratos.
Por otro lado, es fácil que el equipo de tratamiento se preocupe
demasiado por las variaciones en los trastornos alimentarios y los
niveles de glucosa de modo que el control de la alimentación y la
glucosa en la sangre se vuelve obsesivo.

Durante el aumento de peso, los niveles de glucosa fluctuarán más de

lo normal y se debe permitir que esto suceda sin alarmarse demasiado.
El aumento de peso generará resistencia, como en cualquier persona
con un trastorno alimentario. Las justificaciones comunes para no
aumentar de peso o no terminar las comidas incluyen afirmaciones
tales como: "Las porciones son demasiado grandes", "No tengo
hambre" o "No me gusta la comida".

Si el aumento de peso se vuelve problemático, se debe guiar al paciente

para que consuma primero alimentos con proteínas y carbohidratos
para que luego termine con los más bajos en calorías, como las
verduras de hoja.

Aunque las verduras de hoja son beneficiosas, es común que alguien

con un trastorno alimentario se incline por este tipo de alimentos bajos
en calorías en lugar de otros alimentos más altos. Incluso podría ser
necesario limitar temporalmente la cantidad de verduras o ensaladas,
si el paciente no puede consumir la cantidad adecuada de calorías
necesarias.

La persona que padece TCA-DM1 tendrá un enfoque intenso en el peso.

Es importante recordar que se debe ayudar a la persona a centrarse en
restaurar la salud física y emocional. Se debe evitar el consumo de
cualquier alimento dietético/sin grasa. Estos alimentos no solo apoyan
la mentalidad de dieta, sino que es mejor para cualquier persona con
problemas de altos niveles de glucemia, mantener la grasa agregada en
la alimentación e incluso agregar grasa a las comidas para retrasar el
aumento de glucosa posprandial.

Reducir el consumo excesivo de gaseosas dietéticas, bebidas con

cafeína o agua, teniendo en cuenta que beber en exceso es una forma
de crear una falsa sensación de estar lleno sin comer.

El ejercicio es importante para todos y es particularmente bueno para

ayudar a controlar la glucemia, pero para aquellos con un TCA-DM1, el
ejercicio puede ser otra forma de buscar la pérdida de peso o evitar el
aumento de peso. El ejercicio mejora la respuesta del cuerpo a la
insulina y debe ser monitoreado de cerca en aquellos que están usando
insulina o medicamentos hipoglucemiantes debido a un mayor riesgo
de hipoglucemia. Las personas con un TCA-DM1 puede querer hacer
ejercicio justo antes o después de las comidas para compensar las
calorías ingeridas. Esto debe desalentarse, ya que puede fortalecer el
pensamiento desordenado en torno a la comida, el ejercicio y la
glucosa en la sangre. Además, si la hipoglucemia es una preocupación,
el ejercicio debe evitarse dentro de las 2 horas posteriores a una
comida.

Puede ser aconsejable controlar la glucosa varias veces en la mitad del

ciclo de sueño para controlar el efecto del ejercicio en la glucosa en la
sangre.

Consejos de tratamiento para el niño/adolescente en casa

Solicitarle a uno de sus padres u otro adulto (no un hermano) que

asuma la responsabilidad de los controles de la glucemia. Deben
hacerlo diciendo: "Es hora de controlar tu nivel de azúcar en la sangre"
o "Necesitamos obtener un nivel de azúcar en la sangre".

A menudo, los pacientes se resisten a esto y tratan de comprobarlo por

sí mismos. Si está tratando de restringir la insulina, por lo general
también altera también la tira reactiva con una sustancia que no es la
propia sangre. Otros comportamientos evasivos incluyen darle la
espalda al adulto, dejar caer "accidentalmente" el medidor, pedir hacer
la revisión en el baño o el dormitorio, o afirmar que el medidor necesita
una "recalibración".

El equipo de tratamiento debe diseñar un plan a llevar a cabo en la

escuela, donde el niño o adolescente deba acudir a la enfermería para
las mediciones o bien uno de los padres deberá asistir a la institución
para realizar los controles de glucemia y la observación de la
administración de insulina ya sea por bomba o inyección. La firma de
un médico puede ser necesaria para que la escuela implemente el plan.

Si el paciente está conectado a una bomba de insulina, el adulto

supervisor tendrá que esperar con el paciente hasta que se administre
la cantidad total de insulina. Esto puede tomar varios minutos y el
paciente puede tratar de inventar excusas para salir corriendo antes de
que se distribuya toda la insulina. Los pacientes que hacen esto a
menudo buscan simplemente desenchufar el tubo de la bomba del
equipo de infusión que entra en la piel, lo que hace que la insulina se
filtre en lugar de que entre en el cuerpo. Si esto sucede, la verificación
de la descarga de la bomba no mostrará una dosis omitida o una dosis
insuficiente. Por esta razón, es importante que mientras está en la
escuela y en casa otra persona observe la administración completa de
insulina.

Los médicos y los nutricionistas deben dedicar tiempo a educar y

preparar a los padres para que sean buenos monitores, pero no deben
asumir que los padres podrán cumplir perfectamente con las
recomendaciones de tratamiento.

Asegurarse de evaluar completamente cómo va el monitoreo y permitir

que los padres sean honestos. A veces, es demasiado difícil para los
padres, porque uno de ellos puede no estar dispuesto a supervisar la
alimentación, la glucemia, y la dosis de insulina. Es posible que los
padres estén demasiado ocupados con el trabajo, que tengan que viajar
fuera de casa o que no entiendan la gravedad del trastorno o los
extremos a los que puede llegar su hijo/a para restringir la insulina.

En cualquier caso, en el que el seguimiento en el hogar sea difícil o

problemático, el equipo de tratamiento puede redactar un plan para
incluir que la insulina de acción prolongada sea administrada en la
escuela por una enfermera.

Sin embargo, los fines de semana seguirán siendo problemáticos si el

monitoreo y la supervisión en el hogar no se llevan a cabo de manera
efectiva. Si los problemas persisten o la situación del hogar interfiere
con la capacidad de la persona para recuperarse, es probable que se
necesite un mayor nivel de atención.
Tratamiento ambulatorio para adultos

Incluso con los adultos que tienen un TCA y DM1, es importante que
otra persona ayude a controlar la glucemia y el uso de la insulina. Con
el consentimiento del paciente, podemos pedirle a un amigo, a la pareja
o a otro adulto responsable, que asuma la responsabilidad de
monitorear las glucemias. Debemos asegurar tanto al paciente como a
su pareja/amigo que esta no es una solución a largo plazo, sino un paso
temporal para ayudar al paciente a controlar la glucemia y otros
síntomas.

En este sentido es necesario reunirse con la pareja o amigo/a para

ayudar a educar sobre TCA-DM1, así como sobre cómo monitorear y
brindar apoyo.

Debemos enseñar a otras personas significativas sobre los aspectos

psicológicos de la enfermedad y el miedo que experimentan los
pacientes para que puedan ser comprensivos y compasivos, como así
también sobre las diversas formas en que los pacientes intentan
manipular la insulina. También enseñamos a estar atentos a cualquiera
de los signos y analizar la importancia de comunicar esta información
al equipo de tratamiento.

Por otra parte, es necesario capacitar en estrategias sobre cómo

responder mejor a diversas circunstancias. Es importante tener
sesiones conjuntas con el paciente y el cónyuge o pareja o amigo/a. Es
inevitable que surjan una variedad de sentimientos y problemas que
deben discutirse en estas sesiones conjuntas. Eventualmente, a
medida que los síntomas del paciente están bajo control, el monitoreo
puede reducirse (aunque debe reiniciarse si el nivel de glucemia vuelve
a estar fuera de control o se encuentra que el paciente restringe la
insulina)1

Para permanecer como paciente ambulatorio y recibir tratamiento,

como mínimo, el paciente debe estar dispuesto y ser capaz de
inyectarse al menos su insulina basal (de acción prolongada) y
mantenerse alejado de la cetoacidosis diabética. Si no puede hacer
esto de manera constante, deben comenzar con un nivel más alto de
atención.

Lo más importante es que el equipo de tratamiento esté alineado y sea

comunicativo. El endocrinólogo debe apoyar de manera óptima al
paciente para que se convierta en un "diabético lo suficientemente
bueno" en lugar de alentarlo a ser un "diabético perfecto", lo que puede
desencadenar el agobio, el perfeccionismo y el pensamiento todo o
nada.

El nutricionista debe estar formado en TCA y en diabetes. Muchos

pacientes han dicho que sus nutricionistas para la diabetes eran
demasiado rígidos y estaban orientados a los números. El nutricionista
especializado en trastornos alimentarios puede sentirse fuera del
alcance de la práctica al trabajar con alguien que tiene diabetes, pero
es el médico quien controlará la diabetes. Lo que se necesita del
nutricionista formado en trastornos alimentarios y diabetes, es la
enseñanza de que no hay alimentos prohibidos y que la moderación es
segura. La terapia de nutrición debe enfatizar enfoques flexibles y sin
privaciones.
Existe una excelente literatura que detalla el tratamiento óptimo que los
pacientes con TCA y DMT1 deben recibir en niveles más altos de
atención.

Una de las mayores cargas del TCA-DMT1 es que una vez que se
completa con éxito el esfuerzo hercúleo de la recuperación del
trastorno alimentario, la diabetes siempre estará ahí.

En su libro, la Dra. Goebel-Fabbri identifica los marcadores clave de la

recuperación de la TCA-DMT1:

• El paciente toma constantemente las dosis adecuadas de

insulina
• No participa en dietas rígidas, ni hace ejercicio en exceso y no
mantiene intencionalmente la glucemia alta
• Come de manera flexible la mayor parte del tiempo
• No actúa en función de los pensamientos y sentimientos del TCA
(Gaudiani)

Manejo de la restauración del peso

Al inicio del tratamiento, se recomiendan controles de peso semanales.

Dependiendo de la disponibilidad, se pueden realizar controles de peso
con cualquier miembro del equipo de diabetes o con el equipo de TCA.

Se utiliza el peso ciego (de espaldas), ya que el conocimiento de sus

cambios de peso puede desencadenar una exacerbación de los
síntomas del trastorno alimentario.

Para los pacientes con bajo peso, el objetivo es la restauración del peso
en 0,450-0,900 gramos por semana en el entorno ambulatorio.
Para los pacientes con un peso estable o alto, el objetivo es mantener
la estabilidad del peso. No se hace hincapié en la pérdida de peso en
los pacientes con TCA-DMT1 porque la preocupación por la pérdida de
peso también puede contribuir a un empeoramiento de los síntomas
del trastorno alimentario.

Nuestro desafío nutricional…

✓ Planificar las comidas y las colaciones, realizando el conteo

completo de carbohidratos para cada comida y colación
considerado los objetivos de glucemias y HgAc1

Objetivos de glucemia en Pediatría

Objetivos de glucemias en adultos

Frecuencia de monitoreo

La cantidad de determinaciones diarias mínimas indispensables es de

3.

Momentos propicios de análisis

Se realizarán básicamente antes del desayuno, almuerzo y cena.

Se podrá agregar si se estima necesario, antes de la merienda, 1 o 2

horas luego del comienzo de las comidas, en horarios nocturnos, antes,
durante y después del ejercicio, ante la sospecha de hipo o
hiperglucemia, antes de conducir un vehículo, etc.

Controles mínimos recomendados

Paciente lábil, con inyecciones múltiples o bomba de infusión continua

de insulina: 5 controles diarios (1825 al año)

✓ Revisar los datos disponibles para determinar las proporciones

de insulina a carbohidratos (I/C) para las comidas y colaciones

Indicar hidratos de carbono en la alimentación del paciente diabético

que provengan de granos enteros, legumbres, vegetales, frutas y
lácteos enteros (adolescentes)

a) Las cantidades de hidratos de carbono no deben restringirse a menos

de 150 g/día

b) Se ha establecido que el rango ideal de la ingesta de hidratos de

carbono se encuentra entre el 50- 60% de las calorías totales diarias.

c) Las características metabólicas de cada paciente sugieren el rango

porcentual más apropiado.
d) No tiene justificación recomendar planes de alimentación con muy
bajo contenido en hidratos de carbono.

e) Para lograr un control glucémico sostenido (HbA1c), se debería

seleccionar a los hidratos de carbono por la cantidad, calidad y
distribución a lo largo del día y adecuarlos al esquema de
insulinoterapia

f) Usar el índice glucémico y la carga glucémica: El índice glucémico

expresa el aumento de la glucemia producida por un alimento rico en
hidratos de carbono, como un porcentaje de la elevación de la glucemia
que se produciría si el mismo individuo ingiriera la misma cantidad de
hidrato de carbono como glucosa o pan blanco (alimento estándar).

La carga glucémica relaciona el índice glucémico con la

concentración de hidratos de carbono en el alimento, para valorar el
impacto glucémico de la porción comestible.

Recordemos que los HC son los primeros nutrientes en elevar la

glucemia a los 15 minutos de la ingesta. A las dos horas, ya se han
convertido en glucosa al 100%

El conteo de HC solo es apropiado en pacientes con insulinoterapia

optimizada o con bombas de infusión

Hay que recordar que 1 unidad de insulina (1U) metaboliza en promedio

10 gramos de HC.

La Asociación Americana de Diabetes recomienda considerar la

cantidad total de hidratos de carbono en vez del tipo.
Por otra parte, el índice glucémico, si bien es útil para determinar hasta
qué punto un alimento genera incremento de la glucosa, está
influenciado por diferentes factores:

✓ Naturaleza y propiedad del glúcido: el grado de cristalización del

grano de almidón a mayor grado de cristalinidad, más lenta es su
absorción, y cuanto más desorganizado el grano de almidón,
mayor índice glucémico
✓ Cantidad de amilasa y amilopectina: la amilopectina se digiere
más rápido que la amilasa. Hay panes ricos en amilasa (70%) por
lo tanto la respuesta glucémica es baja.
✓ A menor tamaño de la partícula, mayor índice glucémico: por
ejemplo, el puré de papas tiene más índice glucémico que la papa
en trozos
✓ Presencia de otros nutrientes: la concentración de grasas influye
en la absorción de la glucosa, enlentece el vaciado gástrico. La
concentración de fibra (betaglucanos psyllium), moderan la
respuesta glucídica. Las proteínas en ciertas pastas, reducen el
índice glucémico
✓ Texturas: por ejemplo, copos y tostadas aumentan el índice
glucémico, mientras que las galletitas tienen absorción más lenta

La carga glucémica es más importante. Es la cantidad de hidrato

de carbono de un alimento, ajustado por su potencial glucémico.

Se calcula de la siguiente manera:

Índice glucémico x gramos de Hidratos de Carbono de la porción=

100
 El índice glucémico va a ser siempre el mismo, incluso si se duplica
la cantidad de hidratos de carbono de la comida. Por eso la
importancia de ajustarlo en función de la porción y el aporte de HC
de la misma,

Por lo tanto, alimentos que tienen alto índice glucémico, pueden

aportar baja cantidad de hidratos de carbono por porción, con lo
cual, su carga glucémica será baja.

Por el contrario, alimentos con índice glucémico bajo, pueden

tener una carga glucémica alta por porción.

Al sumar la carga glucémica de cada alimento se puede determinar

la carga glucémica global de cada comida, pudiendo ser esta alta,
media o baja:

✓ Alta: mayor a 20
✓ Media: 11 -19
✓ Baja: menor o igual a 10

A través de la suma de la carga glucémica individual de las diferentes

comidas, se puede calcular la carga glucémica total de un plan de
alimentación que daremos al paciente

Carga glucémica diaria (del plan de alimentación)

✓ Alta: mayor a 120

✓ Moderada: 100
✓ Baja: menor a 80

La Carga glucémica, es el principal determinante de la síntesis y

secreción de insulina, y con ello de la glucogénesis y lipogénesis.
Mientras más alta sea la carga glucémica, más elevada será la
glucosa

Ejemplo de cálculo de la carga glucémica de una comida:

Para este cálculo, necesitaremos una tabla con el contenido del índice
glucémico de alimentos

Desayuno: café con leche con 2 rodajas de pan integral con 1 feta de
queso y ½ fruta

Alimento Índice Porción Hidrato de Carga

glucémico carbono glucémica
Leche entera 30 200 cc 10 3
Pan de 40 20 12 4,8
salvado
Queso port 30 50 0,9 0,27
salut
Fruta 36 150 20,7 7,4
Total 43,6 15,47

Carga glucémica global del desayuno: 15,5 (media)

✓ Analizar las proporciones HC/I (hidratos de carbono/insulina) y

planificar la administración de insulina con el médico y la
enfermera para su supervisión:

La supervisión en la administración de la insulina en un paciente con

TCA-DBT1 genera más angustia y ansiedad que la propia alimentación.
Se debe comenzar con una pauta no negociable de la administración
de insulina bolo-basal y debe estar supervisada.
En general, se recomienda comenzar (para evitar cetosis, alteraciones
electrolíticas e hipoglucemia) con bajas dosis de insulina basal (por ej.
0,2-0,3 UI/Kg, 10 UI) y una dosis fija insulina rápida (al menos
2UI/comida).
Tengamos en cuenta que, aproximadamente, el 40-50% de la dosis de
insulina diaria y total, es para reemplazar la insulina durante la noche y
entre las comidas. Es la insulina que se denomina basal, cuya dosis
es constante en el día (por ejemplo, las insulinas de acción prolongada
como Glargina o Detemir, cuyas marcas suelen ser Lantus y Levemir
respectivamente) También pueden usarse insulinas basales como la
intermedia NPH.
Por otra parte, el otro 50-60% de la dosis de insulina, es para
metabolizar los hidratos de carbono de la comida o bien para
corregir las hiperglucemias. Es la insulina que se denomina bolo de
reemplazo o de cobertura. Se usan insulinas convencionales como la
insulina rápida, corriente, NPH o análogos, como las ultrarrápidas
(aspártica, lispro)
Las insulinas por administrar también pueden ser mezclas de insulinas,
por ejemplo, insulina rápida con NPH.
Es importante conocer los picos de acción y la duración:

Uso Característica Tipo y Marca Inicio Pico Duración

Máx. de
acción
Ultrarrápidas Aspártica 10-15 1-2 horas 3 a 5 horas
(novoroid) minutos
Bolo Lispro
(Humalog)
 Rápidas Corriente 30 2-4 horas 6 horas
minutos

Basales Intermedias NPH 1-2 horas 4-8 horas 12 hs

(Insulatard)

Prolongadas Glargina 1-2 horas Sin pico 20-24 hs

(Lantus)
1-2 horas
Detemir
1-2 horas Sin pico 12-18 hs
(Levemir)

Sin pico 24 hs
Degludec
(Tresiba)
Mezclas Rápida + NPH Mixtard- 30 min Doble 12 hs
Humulina

Bolo de cobertura de hidratos de carbono

La dosis de bolo de insulina para cubrir alimentos se prescribe como
una relación Hidrato de carbono/Insulina o H/I
La relación H/I es la cantidad de hidratos de carbono que son
metabolizados por 1 unidad de insulina.
• 1 unidad de insulina de acción rápida (insulina corriente por
ej insulatard) metabolizará 12 a 15 gramos de hidratos de
carbono (esto varía de entre 6 a 30 gramos, dependiendo de la
sensibilidad a la insulina de la persona según hora del día,
estrés o actividad física)
Bolo de corrección de la glucemia alta
La dosis de bolo de corrección de la hiperglucemia es la cantidad de
glucemia que puede bajar una unidad de insulina.
Generalmente, para corregir una glucemia alta, se necesita 1 unidad
de insulina para que la glucemia baje unos 50 mg/dl. Esta caída de la
glucemia puede variar entre 30 a 100 mg/dl o más dependiendo de la
sensibilidad individual.
Cálculo del Bolo de insulina para cubrir Hidratos de Carbono
Para calcular la dosis de insulina necesaria para cubrir los hidratos de
carbono, se realiza la siguiente formula:

Gramos totales de hidratos de carbono de la comida=

Gramos de hidratos de carbono
metabolizados por 1 unidad de insulina o HC/I

El denominador de la formula mencionada, se obtiene de la siguiente

manera:
-Contabilizar los hidratos de carbono que vamos a indicar para
asegurar una correcta nutrición
-Considerar los valores pre-prandiales que tiene la paciente. Si son de
80-120, controlar la glucemia a las 2 horas (bajo supervisión). La familia
debe hacer la supervisión de las glucemias.
-Si el valor es menor de 180, se considera que la dosis de insulina rápida
fue suficiente. Por lo que se divide, la cantidad de hidratos de carbono
de la comida prescripta, por el número de unidades de insulina rápida
utilizada en esa comida.
Por ejemplo, si en la comida del almuerzo se indicaron 86 gramos de
hidratos de carbono y se colocó 6 unidades de insulina: 86/6= 14,3
Para establecer la relación HC/I, debe promediarse con varios valores,
para recién decir que 14 es la relación HC/I o 14:1.
Una vez obtenido el promedio, puede utilizarse esta relación en la
fórmula.
Se determinará la cantidad de hidratos de carbono a consumir en cada
comida y se divide, según este ejemplo, en 14.
El resultado obtenido es la cantidad de unidades de insulina corriente
o rápida que deberá administrarse la paciente y que se deberá
supervisar.
Si pautamos que por ejemplo que la comida del almuerzo tenga 60
gramos de hidratos de carbono, el cálculo se realiza de la siguiente
manera:
Gramos totales de hidratos del almuerzo (60 gr) = 4 unidades
HC/I (14)
Para una comida con 60 gramos de HC se deberán administrar 4
unidades de insulina corriente o rápida, que deberán ser supervisada
por los padres/pareja o la enfermera.
La reintroducción de alimentos y carbohidratos debe hacerse junto con
la reinsulinización. Se recomienda iniciar mínimamente con 150 g/día
de carbohidratos, incluyendo media ración en cada comida
progresando a una completa por comida cada 2 o 3 días. 3, 11, 12
El tratamiento de los TCA-DB1 es extremadamente complejo y no hay
consenso sobre el mejor enfoque. Lamentablemente, los pacientes
tienen más probabilidades de abandonarlo debido a que la terapia
ambulatoria convencional de su TCA tiene peores resultados.

Para concluir, la diabulimia es un trastorno alimentario frecuente y que,

a pesar de sus graves consecuencias, no ha sido reconocido como
enfermedad en el DSM-5. Esto favorece que sea infradiagnosticado y no
tratado por los profesionales implicados en el manejo de la diabetes. La
asociación de un TCA y diabetes dificulta el tratamiento en todas las
áreas, incrementa la morbimortalidad y disminuye la calidad de vida de
nuestros pacientes. 11

PREGOREXIA

La pregorexia es el trastorno alimentario presente en mujeres

embarazadas, cuyas conductas están alteradas para mantener su peso
corporal.

Las conductas pueden ir desde la restricción de calorías, la realización

de ejercicio extremo, o hasta atracones y purgas. Pueden utilizar
laxantes y diuréticos o hasta pastillas para adelgazar, que sabemos
están contraindicadas en el embarazo. 13

Tener un trastorno alimentario antes y durante el embarazo aumenta el

riesgo de complicaciones en este y resultados negativos en el parto
(Watson et al. 2014).

Solo el 44% de las mujeres informan a su obstetra sobre su trastorno

alimentario, debido a la vergüenza y el secreto que se asocia con el
trastorno. Esta estadística indica que la prevalencia de los trastornos
alimentarios está subestimada en el consultorio de obstetricia, y los
datos revelan que solo alrededor del 20% de los obstetras/ginecólogos
se sienten cómodos para diagnosticar con éxito los trastornos
alimentarios, lo que hace que esta afección sea aún más subestimada.
A pesar de los riesgos asociados con los trastornos alimentarios y el
embarazo, un estudio encontró que menos de la mitad de los obstetras
y ginecólogos evalúan a sus pacientes en cuanto a antecedentes de
trastornos alimentarios, preocupaciones sobre la imagen corporal,
prácticas de pérdida de peso o síntomas actuales de TCA.

Subirse a la balanza para una paciente con trastorno alimentario,

embarazada o no, puede ser una experiencia aterradora. Y, de más está
decir, que es tremendamente crítico, si los profesionales hacen
comentarios negativos con relación al peso o alertan sobre las
implicancias de un posible aumento, fuera de sus recomendaciones.

Las consecuencias para la salud de una mujer embarazada con un

trastorno alimentario pueden afectarla tanto a ella como al feto,
concomitantemente con complicaciones médicas potencialmente
graves, incluso potencialmente mortales, y mayores riesgos de
resultados negativos para la salud mental.

De hecho, las consecuencias para la salud del feto pueden persistir en

la infancia y a lo largo de su vida.

Remisión, continuación e incidencia de trastornos alimentarios

durante el embarazo

Grandes estudios de cohortes han encontrado que el curso más común

de los trastornos alimentarios durante el embarazo es hacia la
remisión, sin embargo, la remisión completa es poco frecuente.
Aunque algunas mujeres pueden continuar participando en
comportamientos de trastorno alimentario durante el embarazo, la gran
mayoría de las mujeres embarazadas reflejan una disminución en los
síntomas del TCA. Por lo tanto, es una buena instancia para reforzar el
tratamiento, porque puede ser una oportunidad influyente para que
ocurra la remisión del TCA.
Para algunas mujeres embarazadas, las responsabilidades de cuidarse
a sí mismas por el bien de la salud de sus bebés, pueden ser fuertes
motivadores para disminuir o remitir los síntomas del trastorno
alimentario. Sin embargo, puede ocurrir que después del parto, "comer
para el bebé" ya no se considere una prioridad y la reaparición de los
síntomas del trastorno alimentario puede aumentar a las tasas previas
al embarazo.

Pocas mujeres con trastornos alimentarios reportan un alivio completo

de los síntomas y abstinencia de todos los comportamientos durante el
embarazo. Un estudio reveló que el 30% de las mujeres con un trastorno
alimentario reciente y de por vida informaron haber participado en al
menos un comportamiento de trastorno alimentario durante el
segundo y tercer trimestre del embarazo (Micali et al. 2007). Incluso con
la mayoría de las mujeres embarazadas experimentando mejoras en la
recuperación con comportamientos de trastornos alimentarios, el
peso, el tamaño y la insatisfacción corporal, pueden permanecer altos
o incluso empeorar (Crow et al. 2008). Aunque las investigaciones
anteriores tienen resultados mixtos, existe cierta evidencia de que el
embarazo puede desencadenar una recaída en mujeres previamente
recuperadas con antecedentes de TCA.

El embarazo puede ser un momento en el que los síntomas del

trastorno alimentario mejoran para muchas mujeres. Sin embargo, la
evidencia hasta la fecha sugiere que las mejoras de los síntomas son
temporales, y la mayoría de las mujeres con trastornos alimentarios
actuales o pasados corren el riesgo de recaer en el período posparto
(Easter et al. 2015).
En conjunto, los investigadores afirman que las mujeres embarazadas
con trastornos alimentarios pasados o activos deben ser reconocidas y
tratadas como pacientes de riesgo durante el embarazo.

Los cambios hormonales en las mujeres embarazadas sin un trastorno

alimentario son dramáticos. Sin embargo, en la población embarazada
con trastornos alimentarios, los cambios hormonales se alejan de la
norma con una mayor probabilidad de niveles bajos de hormonas,
especialmente estrógeno y progesterona. Estos cambios hormonales
pueden afectar al bebé con una mayor probabilidad de restricción del
crecimiento fetal, parto prematuro, bajo peso al nacer y aborto
espontáneo. El desequilibrio hormonal también pone a la madre
embarazada en una posición más comprometida desde el punto de
vista médico (Dennis 2015)

El cerebro del bebé se encuentra en un período crucial de crecimiento

acelerado desde el final del embarazo (en el útero) hasta el tercer año
de vida. Durante este tiempo, se consumen mayores cantidades de
energía que en cualquier otra etapa de la vida útil del desarrollo del
cerebro. Este proceso requiere cantidades suficientes de nutrientes,
especialmente ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga. El
cerebro humano comienza a formarse a las 3 semanas después de la
concepción. Ahora parece que al menos 5/6 del crecimiento acelerado
del cerebro humano es postnatal. Con esta información, los impactos
negativos en el desarrollo del cerebro comienzan cuando el bebé aún
está en el vientre de la madre embarazada. La mala nutrición, en
particular con restricción de proteínas, en la madre durante el
embarazo interactúa con el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal
materno, lo que provoca una mayor exposición fetal al cortisol materno.

El cortisol materno pasa a través de la placenta al feto y la hormona

pone al feto en una respuesta estresante de "lucha o huida". El cortisol
permanece en el sistema del feto durante horas, ya que el feto no puede
desactivar el cortisol como lo hace la madre en cuestión de minutos.
Esta mayor exposición al cortisol materno puede tener efectos
duraderos. Al nacer, el bebé tiene un potencial de bajo peso al nacer. A
medida que el bebé crece, puede desarrollarse un deterioro del sistema
nervioso central.

Necesidades nutricionales del embarazo para mujeres con

trastornos alimentarios

El Aumento de peso durante el embarazo:

El aumento de peso asociado al embarazo desencadena una amplia

variedad de pensamientos y reacciones.

Puede ser especialmente desafiante para una mujer con un trastorno

alimentario que tiene experiencia previa o actual con patrones de
alimentación disfuncionales, imagen corporal distorsionada o
dificultad para mantener una nutrición y un peso adecuados.

Después de haber tenido miedo toda la vida al aumento de peso,

algunas mujeres experimentan alivio durante el embarazo porque su
percepción del ideal de delgadez impuesto por la sociedad se relaja en
esta etapa.

En algunos casos, esto resulta en una mejora en la nutrición general,

comodidad al comer, disminución o cese de los comportamientos de
purga y una apreciación de la comida para el feto en crecimiento. De
hecho, algunas mujeres informan de una mejora en su sensación de
bienestar y en su capacidad para comer sin purgarse antes de saber que
están embarazadas, lo que sugiere un posible impacto fisiológico
beneficioso del embarazo en los síntomas de los trastornos
alimentarios.

Para otras mujeres, sin embargo, el embarazo y la expectativa asociada

al aumento de peso desencadenan un empeoramiento de los síntomas
del trastorno alimentario con una imagen corporal negativa, y una
exacerbación de los temores existentes de "perder el control" y
"engordar".

A veces, una explicación de los componentes del aumento de peso

durante el embarazo (por ejemplo, el volumen de sangre, la placenta y
los líquidos, etc.) puede disipar la idea errónea de que el embarazo "me
hará engordar". En otros casos, ninguna explicación lógica puede
contrarrestar con éxito los miedos de una mujer asociados con la
alimentación y el aumento de peso.

Es común escuchar a embarazadas decir que esperan no aumentar de

peso durante el embarazo, ya que el feto puede "vivir de su cuerpo".

Si una mujer no puede satisfacer las necesidades nutricionales de sí

misma y de su embarazo, puede ser necesaria la hospitalización y el
apoyo nutricional en forma de alimentación por sonda o por vía
intravenosa para mantener un resultado saludable del embarazo.

El aumento de peso y la experiencia de ser pesada pueden crear

vergüenza y retraumatización para una persona con TCA, hasta el punto
de que la mujer embarazada puede evitar las consultas prenatales por
completo simplemente para evitar ser pesada.

La recomendación es no pesar a las pacientes, hasta que se recopile

información sobre sus conductas alimentarias (esto es lo que debería
considerar el obstetra/ginecólogo), aunque lamentablemente no lo
hacen.

Si sabemos que la paciente tiene un TCA o tuvo un TCA previamente,

podemos hacer las siguientes preguntas:

• ¿Cuál es tu comprensión de la necesidad de aumentar de peso

durante este embarazo?
• ¿Cuáles son tus preocupaciones sobre el aumento de peso
durante el embarazo?
• ¿Cuáles son tus preocupaciones sobre el proceso de pesaje?
• ¿Actualmente te están pesando en otro lugar, ya sea en el
consultorio de tu médico o lo haces por tu cuenta?
• ¿Cuál es el lugar en el que te sientes más cómoda pesándote?

Se le explica a la paciente que, si se siente más cómoda pesándose en

la consulta de nutrición, se le hará saber esto al resto del equipo de
profesionales, en especial al obstetra y que se compartirá esa
información sobre el peso para que no le pidan pesarla.

En el contexto de los trastornos alimentarios, los números y las pautas

pueden volverse inflexibles y punitivos. Para mitigar esto, los
profesionales deben traducir los datos numéricos (como las
necesidades calóricas) en objetivos funcionales y prácticos que
encajen con las habilidades de cada paciente individual. Formular las
recomendaciones nutricionales como beneficiosas para el bebé puede
mejorar el miedo o la culpa que pueden estar relacionados con comer
más de lo habitual. No es lo ideal decir: "En el segundo trimestre,
necesitas 350 calorías más al día". Cambiarlo por: "Ahora que estás en
tu segundo trimestre, tu bebé necesita que comas una barra de granola
y una taza de yogur común todos los días, además de lo que ya estás
comiendo. ¿Dónde sería más fácil para vos agregarlos?"

Una excepción sería cuando una mujer utiliza el conteo de calorías

como método para asegurarse de que come lo suficiente, en lugar del
método más típico para controlar y limitar la ingesta de alimentos. En
esta circunstancia, es apropiado pedirle a una mujer que agregue 350
kcal/día a su ingesta diaria habitual, y ayudarla a determinar cuándo y
con qué alimentos.

Ingesta energética recomendada durante el embarazo.

Los antojos durante el embarazo de alimentos previamente restringidos

o atracones pueden ser muy molestos para una mujer con un trastorno
alimentario. Pueden provocar episodios de atracones, purgas,
restricciones, ejercicio excesivo y autolesiones.

Debemos proporcionar educación de que tales antojos y aversiones

son normales y no requieren "penitencia" en forma de purga. También
ofrecer asistencia para incorporar los alimentos anhelados de manera
adecuada sin atracones.

En todos los casos, la nutricionista debe compartir las

recomendaciones nutricionales con todos los demás profesionales del
equipo para que puedan transmitir mensajes coherentes sobre el peso,
la alimentación y la nutrición que sean precisos y apropiados para cada
paciente y dentro del ámbito del dominio de cada profesional.
Cualquier inquietud que otros profesionales tengan con respecto a la
alimentación de un paciente debe remitirse al nutricionista para evitar
errores de comunicación, esto debemos aclararlo.

Un comentario casual, como: "No pensé que las mujeres embarazadas

debían comer eso", puede generar en la embarazada con TCA, una
espiral de vergüenza, atracones, restricciones o cualquier tipo de
comportamientos destructivos. Por lo tanto, debemos comunicarnos
con el resto de los profesionales, que no sean expertos en
asesoramiento nutricional y en TCA, para que se abstengan de
participar en conversaciones sobre lo que está comiendo una paciente
embarazada1

ORTOREXIA

"Ortorexia" es un término acuñado por el médico Steven Bratman. No

existe como un diagnóstico formal en el DSM-5, pero es un diagnóstico
útil. La ortorexia se refiere, como dice Bratman, a "una obsesión poco
saludable por comer alimentos saludables".

La ortorexia nerviosa describe una obsesión patológica con una

nutrición adecuada que se caracteriza por una dieta restrictiva,
patrones ritualizados de alimentación y una evitación rígida de
alimentos que se consideran poco saludables o impuros. 14

Los pacientes pasan una gran cantidad de tiempo pensando y

evaluando su nutrición, se sienten impuros o excesivamente culpables
cuando se desvían de cualquier conjunto de reglas alimentarias que
hayan decidido arbitrariamente, eliminan progresivamente nutrientes
en una búsqueda de salud y pueden llegar a estar desnutridos, con o sin
pérdida de peso.

Por ejemplo, dedican un tiempo considerable a examinando si las

verduras han estado expuestas a pesticidas; si los productos lácteos
provienen de vacas suplementadas con hormonas, o como es el
procesamiento del alimento: si se perdió el contenido nutricional
durante la cocción; si se agregaron micronutrientes, saborizantes
artificiales o conservantes. Así como preocupación por el empaque: si
los alimentos pueden contener compuestos cancerígenos derivados
del plástico; si las etiquetas proporcionan suficiente información para
juzgar la calidad de ingredientes específicos.

La preocupación por la salud puede provocar patrones de alimentación

que son especialmente complejos, por ejemplo, tener reglas
internalizadas que rigen qué alimentos se pueden combinar de una sola
vez o en ciertos momentos del día o que requieren períodos de tiempo
inusualmente largos para ingerirse. Con relación a esto último,
presentan creencias de que la digestión máxima de un tipo de alimento
ocurre una cierta cantidad de tiempo después de la ingestión de otro
tipo de alimento.

Fuera de las comidas, dedican tiempo adicional a investigar y catalogar

los alimentos, pesarlos, medirlos, y planificar comidas futuras, con
pensamientos adicionales e intrusivos relacionados con los alimentos
que ocurren fuera de estos períodos circunscritos.

Moroze y colaboradores, proponen los criterios de diagnóstico para la

ortorexia:
Criterio A:

• Preocupación obsesiva por comer "alimentos saludables",

centrándose en las preocupaciones sobre la calidad y la
composición de las comidas. (Dos o más de los siguientes).
• Consumir una dieta nutricionalmente desequilibrada
debido a creencias preocupantes sobre la "pureza" de los
alimentos.
• Preocupación por comer alimentos impuros o poco
saludables y por el efecto de la calidad y composición de
los alimentos en la salud física o emocional, o ambas.
• Evitación rígida de alimentos que el paciente considera
"poco saludables", que pueden incluir alimentos que
contengan grasas, conservantes, aditivos alimentarios,
productos animales u otros ingredientes considerados por
el sujeto como poco saludables.
• Para las personas que no son profesionales de la
alimentación, cantidades excesivas de tiempo (por
ejemplo, 3 o más horas al día) dedicadas a leer, adquirir y
preparar tipos específicos de alimentos en función de su
calidad y composición percibidas.
• Sentimientos de culpa y preocupaciones después de
transgresiones en las que se consumen alimentos "poco
saludables" o "impuros".
• Intolerancia a las creencias alimentarias de los demás.
 • Gastar cantidades excesivas de dinero en alimentos en
relación con los ingresos, debido a su calidad y
composición percibidas.

Criterio B:

La preocupación obsesiva se ve afectada por cualquiera de los

siguientes motivos:

• Deterioro de la salud física debido a desequilibrios nutricionales

(p. ej., desarrollar desnutrición debido a una dieta
desequilibrada).
• Angustia grave o deterioro del funcionamiento social, académico
o vocacional debido a pensamientos y comportamientos
obsesivos que se centran en las creencias del paciente sobre la
alimentación "saludable".

Criterio C:

• El trastorno no es simplemente una exacerbación de los

síntomas de otro trastorno, como el trastorno obsesivo-
compulsivo o de la esquizofrenia u otro trastorno psicótico.

Criterio D:

• El comportamiento no se explica mejor por la observación

exclusiva de la observancia religiosa ortodoxa organizada de
alimentos o cuando las preocupaciones sobre los requisitos
alimenticios especializados están en relación con alergias
alimentarias diagnosticadas profesionalmente o condiciones
médicas que requieren una dieta especial.
Algunas de las creencias alimentarias adoptadas por las pacientes
asociadas con ciertos movimientos que promocionan estilos
alimentarios:

• Aproximadamente el 70% de nuestros alimentos deben tener un alto

contenido de agua, ya que nuestro cuerpo está compuesto por un
70% de agua (dieta de agua viva)

• Masticar los alimentos demasiado rápido impide la digestión

estomacal de las proteínas y la absorción de aminoácidos
(crudiveganismo)

• Comer alimentos amarillos enfoca la energía en actividades

productivas y fortalece el centro espiritual (alimentación centrada en
los chakras)

• Comer alimentos vegetales no procesados aumenta la frecuencia

espiritual y ayuda a conectar con lo divino (veganismo)

• Comer fruta con el estómago vacío de 30 a 60 minutos antes de una

comida prepara el estómago para la absorción de nutrientes
(trofología)

• Comer alimentos asociados con el tipo de sangre previene

enfermedades y mejora la energía y el bienestar (dieta del tipo de
sangre)

• Para evitar la degeneración corporal y las enfermedades, no más del

30% de la dieta debe consistir en alimentos ácidos (dieta alcalina)
• Comer en el momento equivocado del día altera el sistema nervioso
autónomo, lo que dificulta la capacidad de manejar el estrés (dieta del
guerrero)14,15

La identificación temprana de la ortorexia puede ser muy útil para

minimizar el daño físico y psicológico.

Preguntas orientativas que podemos realizar si sospechamos de la

ortorexia:

• ¿Desearías ocasionalmente poder comer y no preocuparte sobre

el origen y la calidad de la comida?
• ¿Pasas demasiado tiempo pensando en la comida, programando
que comer en lugar de disfrutar la vida?
• ¿Estás pensando continuamente cuan dañina puede ser la
comida que estás ingiriendo o con que habrá sido preparada?
• ¿Te sientes culpable si rompiste tu dieta “saludable”?
• ¿Te sientes en control cunado comes la comida correcta?
• ¿Has rechazado una salida a un restaurante o has comido antes
de ir a una fiesta de cumpleaños porque pensabas que el menú
no iba a ofrecer comidas o alimentos saludables, sin considerar
que ibas a compartir un momento agradable?

Estas preguntas se ajustan a muchos TCA o pueden parecer un cuadro

de anorexia. Precisamente, se observa en pacientes que padecen
anorexia nerviosa y realizan tratamiento, terminan en una adhesión a
nuevas formas de alimentación restrictiva. Esta elección es una
manera de mantener el apego a las restricciones, camufladas como
alimentación saludable. Un ejemplo es que una paciente habiéndose
recuperado de la anorexia, tome ahora la iniciativa de seguir una
alimentación vegana. 13

Las personas con ortorexia practican comportamientos cada vez más

compulsivos o rígidos en torno a la comida, donde su sentido de
identidad está envuelto en el cumplimiento de estas reglas. Además, la
ortorexia perjudica su funcionamiento social, académico y profesional.
Las reglas de alimentación ortoréxica difieren ampliamente de una
persona a otra, lo que nos da un recordatorio de que no existe una forma
única y perfectamente saludable de comer desde este TCA.

Y, por supuesto, la ortorexia puede conducir a la anorexia nerviosa, ya

que el cerebro desnutrido comienza a ponerse "chispeante" y progresa
de tener una fijación sobre la calidad de la comida hacia a una fijación
adicional sobre la cantidad de comida y el tamaño del cuerpo.

Una persona verdaderamente sana, puede disfrutar de una nutrición y

del movimiento que satisfagan y promuevan su bienestar y puede
comer cómodamente la otra mitad de un pancho que está comiendo su
hijo o celebrar con cupcakes en la fiesta de cumpleaños de su
compañera de oficina. Alguien con ortorexia lucha poderosamente con
esto que considera claramente deviaciones.

La ortorexia puede conducir a desnutrición, incluso cuando la persona

nunca se ha centrado en la pérdida de peso.

Las reglas alimentarias extremas pueden causar un mal

funcionamiento físico.

Muchas personas con ortorexia siguen una dieta muy baja en

carbohidratos (dieta cetogénica) que hace que el cuerpo descomponga
su propio tejido muscular para sintetizar glucosa. En realidad, este tipo
de dieta contribuye a la fatiga, la niebla mental y la disminución del
rendimiento físico.

La evidencia científica hasta ahora solo ha demostrado que es

aplicable una dieta baja en carbohidratos en individuos,
particularmente niños, con epilepsia severa o trastorno convulsivo.

Un estudio metodológicamente riguroso de la Universidad de Stanford

(ensayo clínico aleatorizado) evaluó dos tipos de dietas destinadas para
perder peso: una baja en carbohidratos y la otra baja en grasas, y a su
vez si estaban relacionados con un genotipo (uno que responde a dieta
baja en grasa y otro que responde a dieta baja en carbohidratos) o con
la secreción de insulina. No se encontraron diferencias
estadísticamente significativas en la pérdida de peso a los 12 meses
entre las dietas bajas en carbohidratos y bajas en grasas, ni en el patrón
genotípico ni la secreción basal de insulina se asociaron con los efectos
dietéticos sobre la pérdida de peso. 16

Por lo que, por ejemplo, la filosofía de Salud en Todas las tallas (HAES©)
es mejor que cualquier dieta, evitando el ciclo de peso y ofreciendo una
estrategia consistente y sólida para la relación sana con la comida y el
movimiento.

Es común el uso de la llamada “alimentación limpia o clean food”, por

las personas con ortorexia. La alimentación limpia hace creer que
consumir cualquier cosa que no sean ciertos "alimentos elegidos" de
alguna manera alteran el cuerpo. Esto simplemente no es cierto.
Otra idea común dentro de este trastorno es que existen los supuestos
"super alimentos" como el kale, la quinoa, la palta y las granadas. Son
actualmente los "it kids" del mundo de la nutrición.

Las personas que se dedican a las "limpiezas" y "desintoxicaciones"

utilizan estrategias que más bien son pseudocientíficas. La idea de que
el cuerpo humano está sucio y necesita limpieza invoca nuevamente a
las creencias A.C y posteriores como la “anorexia mirabilis o santa”, que
consideraban al cuerpo algo impuro.

Participar en una experiencia de este tipo puede generar breves

sentimientos de positividad mental relacionados con la idea de que uno
está haciendo algo virtuoso. Luego, sobreviene el mal humor y se
instalará una ingesta con muy poca energía. Las personas pueden
perder algunos kilos por deshidratación y por comer tan poco, pero su
metabolismo se ralentizará rápidamente debido a las calorías
inadecuadas. Como resultado, es probable que el peso se recupere
más después de que termine la limpieza.

Como es de esperar, la pérdida de peso de una limpieza o détox, es

efímera y se basa principalmente en la deshidratación.

En cuanto a la desintoxicación del cuerpo, para esto tenemos un hígado

y riñones, que son los desintoxicantes por excelencia. Los intestinos
expulsan todos los desechos sólidos de manera adecuada.

Por otra parte, en la ortorexia suelen eliminarse los alimentos, por las
alergias alimentarias, pero para eso deben ser debidamente
diagnosticadas. Alguien que sigue una dieta sin gluten, pero no tiene
enfermedad celíaca, debe explorarse en cuanto a los motivos de esta
selección. Solo el 1% por ciento de la población mundial tiene
enfermedad celíaca, mientras que muchos más tienen una
predisposición genética. Sin embargo, tener una predisposición
genética a la enfermedad celíaca no es razón para restringir el consumo
de gluten. Sin embargo, la sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC) es
cada vez más común y experimentada por personas sin enfermedad
celíaca que creen que se sienten mejor físicamente cuando no
consumen gluten. Las personas con SGNC representan un grupo
diverso de individuos. Algunos pueden tener principalmente SII
(síndrome de intestino irritable), que puede empeorar con el consumo
de gluten. Otros pueden experimentar síntomas intestinales debido a la
sensibilidad a otros grupos de alimentos y, de hecho, podrían comer
gluten sin incurrir en problemas si evitaran los otros grupos de
alimentos.

Sin embargo, la mayoría de las personas evitan el gluten porque creen

que una dieta sin gluten es más saludable.

Los expertos en trastornos alimentarios consideran que para aquellos

que no tienen una verdadera alergia, el gluten es solo un nutriente, ni
mejor ni peor para una persona. La creación de reglas relacionadas con
la salud en torno a su consumo no tiene base científica. Sin embargo,
no podemos negar la experiencia vivida de alguien si se siente enfermo
cuando come gluten o cualquier otro grupo de alimentos, como los
lácteos, a pesar de no tener una alergia formal.

Sin embargo, eso no significa que puedan restringir todos los

carbohidratos. El arroz, las papas y otros cereales serán una parte de
una alimentación equilibrada. Para alguien con un trastorno
alimentario, donde la línea entre las intolerancias alimentarias y la
incomodidad de un sistema digestivo hambriento puede volverse
borrosa.

Se puede establecer un estándar, por ejemplo, si los pacientes no

tienen síntomas cuando dejan de consumir lácteos, y constantemente
tienen síntomas cuando los consumen, incluso cuando toman lactasa,
entonces es posible admitir su omisión. 17

Tratamiento de la ortorexia

Hasta la fecha, no hay estudios sobre la efectividad del tratamiento

para la ortorexia, aunque se han ofrecido sugerencias para las mejores
prácticas. La intervención ideal involucra un equipo multidisciplinario
que incluye médicos, psicoterapeutas y nutricionistas, ya que se puede
medicar, trabajar con Terapia cognitiva conductual y psicoeducación
alimentaria. Se puede realizar seguimiento en entornos ambulatorios.
En casos de pérdida de peso significativa y desnutrición, un entorno
hospitalario se procede de la misma manera que con anorexia nerviosa.

Con respecto a la medicación psicotrópica, los inhibidores de la

recaptación de serotonina son útiles para la ortorexia, lo cual tiene
sentido dada la evidencia de su eficacia tanto para la anorexia como
para el TOC (Trastorno obsesivo compulsivo). Otros han utilizado con
éxito antipsicóticos como la olanzapina para disminuir la naturaleza
obsesiva del pensamiento mágico relacionado con la comida.

Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que las personas con ortorexia
pueden ser propensas a rechazar los productos farmacéuticos como
sustancias "no naturales".
Las estrategias de modificación de la conducta pueden ser útiles para
ampliar la variedad de alimentos, aumentar la socialización durante las
comidas y diversificar las actividades de ocio para incluir temas no
alimentarios. Por último, la psicoeducación sobre la nutrición validada
empíricamente puede ayudar a desengañar a los pacientes ortoréxicos
de las falsas creencias alimentarias.

Sin embargo, las investigaciones indican que la educación en nutrición

y salud, aunque obviamente debe contener conceptos sobre los
nutrientes y la fisiología, también debe reconocer los aspectos
profundamente emocionales de las creencias y elecciones
alimentarias para incorporar enfoques afectivos en el asesoramiento al
paciente.

Pedir a los pacientes con ortorexia severa que abandonen las falsas
creencias alimentarias es en realidad una petición para descartar una
ideología profundamente arraigada: las ideologías, ya sea que se
compongan de creencias mágicas o basadas en la realidad,
proporcionan estructura y orden a la vida de la persona, reduciendo la
ansiedad al proporcionar un medio para ejercer control sobre el
entorno. La psicoeducación nutricional, en la medida en que desafía un
sistema de creencias arraigado, debe emprenderse considerando lo
emocionalmente significativo en el paciente. 15
 BULIMIA NERVIOSA

Las tres características principales de la bulimia nerviosa son:

episodios recurrentes de atracones, comportamientos
compensatorios inapropiados, y la autoevaluación que se ve
influenciada por el peso y la forma corporal.

Vomitar es el comportamiento compensatorio inapropiado más

frecuente para compensar los atracones, que le genera a la persona
alivio del malestar físico y la reducción del miedo de ganar peso. A
veces el vómito es una finalidad en sí mismo, es decir que la persona se
da atracones para luego vomitar o vomitará después de haber ingerido
una pequeña cantidad de comida. También recurren a diuréticos y
laxantes.

Implica, además, pensamientos obsesivos e irracionales sobre el

cuerpo, la comida y el ejercicio. Las personas con bulimia nerviosa
comienzan repetidamente una dieta, pero luego la “arruinan” y
presentan atracones.

Los atracones suelen ser el resultado de la presión creada por el

establecimiento de reglas rígidas contra el consumo de ciertos
alimentos “prohibidos”, como los postres. Estos alimentos se vuelven
irresistibles, la persona viola la regla y se da un atracón. La angustia por
haber “comido en exceso” es seguida por conductas diseñadas para
compensar: vómitos, ayuno, ejercicio excesivo y uso de laxantes y
diuréticos. Las personas con bulimia nerviosa pueden mostrar solo uno
o varios tipos de estas conductas. 18
Puede que los pacientes no vomiten, pero se involucren solamente en
la realización de ejercicio compulsivo. Las señales de advertencia de
ejercicio compulsivo son las siguientes:

• Hacer ejercicio después de haber comido por encima de la

saciedad cómoda para compensar las calorías consumidas
• Hacer ejercicio para permitirse comer/consumir calorías
• Hacer ejercicio para lograr un determinado peso, forma corporal
o con objetivo de pérdida de peso
• Mantener un horario de ejercicio inflexible que no se pueda
alterar
• Faltar a actividades sociales importantes u otras actividades de
la vida para hacer ejercicio
• Experimentar angustia significativa, especialmente culpa,
cuando se omite el ejercicio
• Continuar haciendo ejercicio a pesar de estar enfermo o
lesionado (Sullivan)

ATRACONES Y PURGAS

El acto de darse atracones y purgarse puede satisfacer ciertas

necesidades psicológicas. Por ejemplo, la purga puede desempeñar el
papel de liberar la ira, la tristeza, la soledad o la frustración. Puede
ayudar a alguien a sentirse entumecido, es decir con sensación de
pérdida de sensibilidad en alguna parte del cuerpo. O incluso, puede
provocar una sensación de euforia.

Es posible que la purga no tenga nada que ver con las calorías, porque
puede tratarse de la necesidad de sentirse vacío, lo que habla del miedo
de muchos pacientes a la plenitud, a estar dentro, habitar y ser
conscientes de sus cuerpos físicos, así como de sus necesidades y
respuestas emocionales.

La purga también puede ser un modo de autolesión, castigando a un

cuerpo que se considera indigno e inaceptable.

La recuperación no será exitosa a menos que los pacientes encuentren

una manera de afrontar este malestar de otra manera.

Como profesionales debemos conocer estos aspectos del trastorno,

porque si no, podemos hacer suposiciones incorrectas sobre lo que la
purga hace por el paciente y, al hacerlo, causar invalidación, alienación
y daño. Tengamos en cuenta que la recuperación es mucho más
compleja que "simplemente dejar de purgar”.

El vómito puede desencadenarse manualmente, usando los dedos o

bien un objeto como una cuchara para activar el reflejo nauseoso. En el
primer caso, los pacientes pueden terminar con callos y abrasiones en
el dorso de la mano, producido por el roce con los dientes, que es el
llamado signo de Russell. Con el tiempo, los vómitos llegan a
producirse casi sin esfuerzo.

El abuso de laxantes puede comenzar de manera insidiosa con

pacientes que se han constipado debido a la desaceleración
metabólica.

El ciclo de los atracones

Ahora entendamos el papel de la restricción alimentaria en el ciclo de

los atracones. Cuando el cuerpo consume una cantidad insuficiente de
alimentos, generalmente se prepara para los atracones. Los atracones
(la ingestión rápida de una gran cantidad de alimentos, generalmente
acompañada de una sensación de pérdida de control en menos de 2
horas) son una respuesta biológica natural muy poderosa a la falta de
alimentos.

A pesar de lo que nos enseñaron en la carrea de nutrición y se sigue

postulando, los cuerpos no están diseñados para hacer dieta. Nuestros
cuerpos no han evolucionado para saber que, en el mundo actual, una
dieta no es una hambruna peligrosa. La tasa de mutación genética
espontánea es de 0,005% cada 10 mil años, en un millón de años los
hombres de las cavernas solo han variado 0,5% con respecto a
nosotros. Es decir que los cuerpos actuales no son tan diferentes a
nuestros antepasados cavernícolas que evolutivamente adquirieron
una gran capacidad de ahorrar energía ante las hambrunas. Por lo tanto,
en nuestro entorno rico en alimentos, hacer dieta es una “hambruna”
autoimpuesta que prepara al organismo para el ahorro de energía y lo
hará a través de atracones.

Cuando se produce un atracón, las personas deciden hacer dieta o

restringir nuevamente, intentando tener un mayor control sobre su peso
y alimentación. Algunas pueden purgarse para tratar de minimizar los
efectos del atracón. De cualquier manera, siguen haciendo más dieta y
el ciclo se repite.
Debemos enseñar a nuestros pacientes que este ciclo se mantiene de
forma permanente con la constante restricción, por lo tanto, uno de los
objetivos de la terapia nutricional será romper el ciclo
dieta/restricción-atracón-purgas.

Temperamentos asociados a la bulimia

Por otra parte, debemos saber que los pacientes que se purgan pueden
tener temperamentos diferentes a los de los que se restringen
puramente. Si bien esta es una generalización que de ninguna manera
se aplica a todos los pacientes, las personas que restringen puramente
son clásicamente perfeccionistas, socialmente ansiosos o tímidos,
sensibles a las críticas, serios y, a menudo, modestos. Por otro lado,
aquellos que purgan pueden tener algunos (o todos) de estos mismos
rasgos, pero a menudo también tienden a tener un lado más rebelde.

Las personas que purgan suelen ser "atraídas por la complejidad y

luego abrumadas por ella", por lo que se ven fácilmente atrapados en
relaciones sociales complicadas. Pueden ser apasionados,
arriesgados, buscadores de emociones, extrovertidos y más precoces
sexualmente. Pueden buscar la intimidad física como un medio de
conexión y validación, no les importa ser notados, y con mayor
frecuencia tienen asociados trastornos por abuso de sustancias.

Al mismo tiempo, tienen toda la inteligencia, la ansiedad y la

sensibilidad de los pacientes que se restringen únicamente. Pueden
restringirse demasiado y luego darse atracones y purgarse como un
mecanismo calmante o adormecedor.

Laboratorio ¿qué debemos considerar?

Es necesario observar los laboratorios de estos pacientes para detectar

las alteraciones hidroelectrolíticas provocadas por las purgas, así
como otras alteraciones:

• Solicitar un panel metabólico completo, que incluye electrolitos,

pruebas de función hepática, amilasemia, nitrógeno ureico en
sangre, creatinina sérica y calcio.

• Hemograma completo con diferencial. Considera la posibilidad

de obtener niveles de vitamina B12.

• Análisis de orina

• En caso de gravedad, se debe solicitar magnesio y fósforo séricos,

así como un electrocardiograma.

• Las pacientes femeninas deben someterse a una prueba de

embarazo. Las pacientes femeninas con amenorrea secundaria
deben someterse a pruebas de hormona luteinizante, prolactina,
 beta-HCG y una hormona estimulante del folículo para evaluar
otros posibles contribuyentes a la amenorrea.

• Las pruebas de laboratorio deben estar disponibles para analizar

en las heces o la orina: bisacodilo, emodin, aloe-emodin y rhein.
Sin embargo, no es necesario un resultado positivo en la prueba
de un laxante de heces u orina para establecer el diagnóstico.

Las anomalías de laboratorio normalmente asociadas con la bulimia

nerviosa incluyen hipopotasemia (incluida la alcalosis metabólica
hipoclorémica hipopotasemica), hiponatremia y transaminitis. Así
como también la amilasemia elevada (amilasa en sangre) sugiere la
presencia de atracones recurrentes. 19, 20

Muchos pacientes que se purgan creen que solo están lo

suficientemente enfermos como para merecer tratamiento y
abstinencia de comportamientos de purga, cuando sus electrolitos son
anormales. Esto se perpetúa de muchas maneras. Por un lado, los
sistemas familiares y las expectativas personales pueden contribuir
inadvertidamente al establecimiento de esta creencia. Una vez que un
paciente ha entrado en tratamiento y ha dejado de tener
comportamientos, desde la atención ambulatoria hasta la hospitalaria,
los electrolitos se recuperan con bastante rapidez. Eso significa que
una semana después del inicio del tratamiento, cuando los análisis de
laboratorio vuelven a la normalidad, pueden concluir que ahora están
"bien" y no necesitan más ayuda. Si un médico les dice alegremente
que sus análisis de sangre son normales, puede enviarlos a una
escalada de comportamientos de trastorno alimentario.
Los profesionales de la salud debemos seguir transmitiendo el mensaje
de que no existe una sola medida, ni un valor de laboratorio ni un peso,
que etiquete de manera correcta y única la gravedad de un trastorno
alimentario o su idoneidad para el tratamiento.

Consecuencias de la bulimia

Las complicaciones asociadas con la bulimia nerviosa incluyen las

siguientes:

• Hipertrofia de las glándulas salivales (sialoadenitis) e hinchazón

de las mejillas: generalmente en la glándula parótida, pero
también se ha registrado que causa hinchazón de la glándula
salival submandibular.

• Síndrome de Mallory-Weiss (desgarros esofágicos mucosos y

submucosos cerca de la unión gastroesofágica): a veces
precedidos por invaginación gastroesofágica, causada por la
contracción forzada del estómago cuando un paciente vomita.
Los desgarros de Mallory-Weiss pueden convertirse en síndrome
de Boerhaave (ruptura esofágica)

• ERGE - enfermedad por reflujo gastroesofágico, que puede

aumentar el riesgo de esófago de Barrett.

• Esófago de Barrett: una afección en la que la mucosa cilíndrica

anormal reemplaza a la mucosa normal de células escamosas
como resultado de la irritación del tejido por el ácido gástrico.
Posiblemente aumente el riesgo de desarrollar cáncer de
esófago, aunque solo hay pruebas limitadas de una relación
causal.
• Reflujo laringofaríngeo: el movimiento del contenido gástrico de
regreso a la laringofaringe puede manifestarse como tos, voz
ronca, dolor de garganta y disfagia.

• Síndrome del intestino irritable (SII): un estudio encontró que,

entre los pacientes con bulimia nerviosa, la prevalencia del SII era
de aproximadamente el 69%.

• Acalasia: incapacidad de los músculos del esófago inferior para

relajarse

• Espasmo esofágico: contractilidad irregular de los músculos

esofágicos

• Arritmia cardíaca: puede ser causada por hipopotasemia debido

a vómitos autoinducidos. La hipopotasemia puede contribuir a la
prolongación del intervalo QTc. Además, el abuso de ipecacuana
se asocia con otras complicaciones cardíacas, incluida la
insuficiencia cardíaca congestiva y la muerte.

• Estreñimiento: el abuso crónico de laxantes estimulantes, que

incluyen sena, cáscara, fenolftaleína o bisacodilo, puede
provocar el síndrome de colon catártico.

• Erosión del esmalte dental: resultado del lavado con ácido

gástrico sobre los dientes. La exposición del esmalte al ácido
gástrico aumenta el riesgo de erosión dental, particularmente en
las superficies oclusales ("mordidas") de los dientes, pero
también puede extenderse a las superficies de los molares que
miran hacia el tacto y hacia el bucle. La recesión gingival también
puede ocurrir por la misma razón.
 • Prolapso rectal: se encuentran disponibles informes de casos de
prolapso rectal en mujeres con bulimia nerviosa. La hipótesis es
que esto se debe al estreñimiento o a la presión intraabdominal
elevada asociada a los vómitos.

• Se ha documentado pancreatitis aguda recurrente en varios

casos de bulimia nerviosa, aunque no se ha establecido un único
mecanismo directo.

• Diabetes: un metaanálisis de diez estudios encontró que la

bulimia nerviosa se asoció con un riesgo relativo de diabetes tipo
2 de (IC del 95%: 1,2-2,5) 21

En el resumen anterior se observa que la purga puede dañar el cuerpo

físicamente de muchas maneras. El vómito puede dañar los dientes, así
como causar sangrado del tracto gastrointestinal superior. Las
glándulas parótidas y salivales pueden inflamarse, a veces
dolorosamente. El abuso de hormonas tiroideas es poco frecuente,
pero puede causar un daño significativo.

El vómito expone el esófago y a la boca al ácido estomacal que corroe

el esmalte de los dientes, generalmente en el lado interno.

También puede causar quemaduras. Los vómitos crónicos pueden

contribuir a la aparición de llagas en las comisuras de la boca, llamadas
queilitis angular.

Por otra parte, se han reportado casos de pérdida de visión debido a la

purga, donde el aumento repentino de la presión durante el vómito hace
que los delicados vasos sanguíneos en la parte posterior del ojo se
rompan o incluso provoquen desprendimiento de retina. El cambio
repentino de la visión es una emergencia que requiere atención médica
urgente.

La exposición crónica al ácido estomacal puede causar cambios

celulares precancerosos en la parte inferior del esófago, una afección
llamada esófago de Barrett. Si bien no existe un alto riesgo de
transformación cancerosa, todos los pacientes con bulimia nerviosa
que se han purgado durante más de cinco años deben someterse a una
endoscopia superior de detección para detectar el esófago de Barrett.
Esta prueba de detección preventiva requiere una endoscopia superior,
en la que un gastroenterólogo examina el esófago, el estómago y parte
del intestino delgado, y se realiza la biopsia.

Por lo general, cuando los pacientes se han purgado durante mucho

tiempo, se vuelve cada vez más fácil vomitar. Esto se debe a que el
esfínter esofágico inferior, que generalmente se contrae en la parte
inferior del esófago, se estira y no puede retener el contenido del
estómago. Como resultado, los pacientes que se purgan crónicamente
pueden desarrollar Reflujo gastroesofágico. Si bien la enfermedad por
reflujo gastroesofágico es muy común, ya que el 44 % de la población
general experimenta síntomas una vez al mes, un 7% experimenta
síntomas a diario. La enfermedad por reflujo gastroesofágico crónica
también puede provocar el esófago de Barrett.

El reflujo gastroesofágico debe tratarse con inhibidores de la bomba de

protones (IBP), que deben tomarse 30 minutos antes del desayuno o
antes de la cena para que funcionen efectivamente. Además, ciertos
cambios en el estilo de vida, como la reducción de la ingesta de cafeína
y alcohol, dejar de fumar y evitar comer comidas abundantes antes de
acostarse, ayudan a reducirlo.

Algunos pacientes se involucran en un comportamiento llamado

enjuague, donde después de darse un atracón y purgarse, beben agua y
se purgan nuevamente, para "enjuagar" el estómago de cualquier
alimento olvidado. Esto puede causar escalofríos severos a medida que
la temperatura corporal central desciende debido a la exposición
repetida al agua fría en el estómago. En casos extremos, el paciente
puede llegar a tener tanto frío como para calificar para hipotermia, con
temperaturas corporales que oscilan entre 32 y 35 grados. Esto puede
provocar arritmias cardíacas potencialmente mortales.

Además del reflujo, algunas personas que se purgan desarrollan lo que

se denomina rumiación. La rumiación, se refiere a la regurgitación de
comida en la boca, luego masticarla y volver a tragarla. Algunas
personas eligen sus comidas en función de la facilidad de rumiarlas
después. Pueden encontrar esto relajante o distractor cuando están
ansiosos.

La vergüenza sobre este comportamiento impide que muchos

pacientes lo admitan frente a sus médicos/nutricionistas.

Para algunos, la rumiación no es un acto voluntario. Con la pérdida de

la presión del esfínter esofágico inferior y con un estómago que se ha
utilizado para revertir el peristaltismo causando vómitos, un paciente
puede sentirse perfectamente bien en un momento y luego, de repente,
encontrar que su comida vuelve a subir a la boca. En casos extremos,
pueden vomitar de forma repentina e involuntaria.
Una excelente terapia para el aspecto emocional de la rumiación
involuntaria, basada en la evidencia y que ayuda físicamente a
mantener los alimentos en el estómago es la respiración diafragmática.
Podemos enseñar a los pacientes de la siguiente manera:

✓ Colocar una mano en el pecho y otra en el abdomen.

✓ Respirar profunda y con normalidad, observando que
probablemente la mano del pecho se eleva, mientras que la
mano en el abdomen permanece quieta.
✓ Intentar respirar profundamente con el pecho, la mano
permaneciendo quieta y la mano en el abdomen levantándose.

La respiración diafragmática cambia las presiones en el tórax y el

abdomen de tal manera que los alimentos esencialmente no pueden
fluir hacia arriba tan fácilmente. Practicar esto regularmente después
de las comidas es la única forma científicamente probada de tratar
la rumiación.

El vómito también puede causar sangrado del tracto gastrointestinal

superior, por formación previa de úlceras, así como gastritis, y ambas
pueden sangrar enérgicamente. La causa más común es un desgarro de
espesor parcial del esófago, llamado desgarro de Mallory-Weiss. Las
úlceras de Mallory-Weiss suelen sangrar más que la gastritis. Además,
un desgarro transversal del esófago puede ser mortal y se denomina
síndrome de Boerhaave.

Se ha reportado la ruptura del estómago después de un gran atracón y,

junto con el síndrome de Boerhaave, puede causar un dolor
insoportable a medida que la sangre y el contenido gástrico llenan el
espacio pulmonar y el abdomen. La sangre vomitada aparecerá de
color rojo brillante cuando esté fresca, o como "pozos de café" negros
y gruesos después de permanecer en el estómago por un tiempo. De
todos modos, cualquier vómito de sangre requiere atención médica
inmediata. Dependiendo de la presentación, se puede recomendar un
tratamiento conservador o la derivación a un gastroenterólogo para una
endoscopia superior. Para todos, excepto la ruptura gástrica o
esofágica, por lo general, el cese de los vómitos y un curso de un mes
de un inhibidor de bomba de protones, resolverán el problema. Sin
embargo, tengamos en cuenta que el sangrado del tracto
gastrointestinal superior puede ser mortal. Cualquier evidencia de ello
debe tomarse muy en serio y entenderse como una motivación
importante para buscar la recuperación de un trastorno alimentario.

Normalmente, la mayoría de las personas no pueden ver ni sentir sus

glándulas parótidas, sin embargo, en aquellos que purgan
crónicamente y que tienen una susceptibilidad genética, se presenta la
hipertrofia de las parótidas. Esto les da a los pacientes una apariencia
de mandíbula cuadrada que a veces pueden parecer "mejillas de
ardilla". Las glándulas salivales debajo de la mandíbula también
pueden inflamarse. En algunas personas, la hipertrofia de las parótidas
nunca desaparece o solo puede disminuir un poco, incluso después de
la recuperación. Aquellos pacientes que desarrollan hipertrofia
parotídea pueden descubrir que dejar de purgar puede hacer que las
mejillas se hinchen aún más y se vuelvan dolorosas. A esto se le llama
sialoadenitis aguda. A veces, la hinchazón es tan grave que los
pacientes desarrollan dolor de garganta, dolor de oído y dolor de
cabeza. Puede ser muy desencadenante para que los pacientes dejen
de purgarse y se despierten a la mañana siguiente con una cara que ha
duplicado su tamaño. Cualquier persona con hipertrofia de las
parótidas debe prepararse para esto cuando esté lista para detener o
incluso disminuir la purga. Para prevenir o reducir este fenómeno, se
pueden consumir gotas de limón u otros caramelos ácidos cada dos
horas para mantener el flujo de saliva de las glándulas parótidas. Las
compresas tibias o frías y el ibuprofeno, dosificados en tres o cuatro
veces al día y siempre administrados con alimentos y abundante agua,
también ayudarán.

El malestar y la aparición de la sialoadenitis aguda acabarán

desapareciendo en una o dos semanas. Aunque la cirugía se menciona
ocasionalmente como una opción, no es recomendable.

Los pacientes con abuso crónico de laxantes que se realizan una

colonoscopia pueden recibir el diagnóstico de "melanosis coli", lo que
significa que aparece un pigmento marrón en todo el colon. La
melanosis coli se refiere a los pigmentos acumulados llamados
lipofuscinas, que se consideran un signo de envejecimiento en los
tejidos. Todavía no se sabe con certeza si la melanosis coli es un
marcador de daño tisular u otros problemas futuros, y no existe un
tratamiento para ella, pero sin duda es un hallazgo anormal.

El abuso de laxantes también puede causar pancreatitis y cálculos

renales. Los médicos han planteado la hipótesis de que el abuso de
laxantes a largo plazo causa daño progresivo y permanente del músculo
liso del colon, creando un tubo flexible que nunca volverá a retorcerse
por sí solo. Los datos en realidad son contradictorios sobre esta
asociación causal, y se necesita más investigación.
Hay pacientes con colones muy dañados y flácidos (llamados
"atónicos"), para quienes el manejo del estreñimiento seguirá siendo
una lucha de por vida. Sin embargo, esto podría ser un problema de que
fue primero, si el huevo o la gallina: ¿Este individuo comenzó con un
colon más débil y blando (debido a la restricción de calorías o a tejidos
genéticamente más débiles) y, como resultado, buscó dosis cada vez
más altas de laxantes estimulantes, o viceversa? Todavía no se
desconoce.

De todos modos, hay medicamentos mucho más seguros y suaves para

el estreñimiento que los laxantes estimulantes osmóticos.

Aunque el abuso de diuréticos es menos común que el abuso de

vómitos o laxantes, en casos extremos, puede causar insuficiencia
renal permanente, lo que requiere que una persona reciba diálisis el
resto de su vida o que reciba un trasplante de riñón. El potencial de
deshidratación grave y anomalías electrolíticas debido al abuso de
diuréticos es alto.

El abuso de hormonas tiroideas es otra forma en que los pacientes

pueden purgarse, aunque más raramente. Durante momentos de estrés
fisiológico intenso, como una enfermedad médica crítica o
desnutrición y pérdida de peso, las pruebas de tiroides pueden volverse
anormales. Esto se denomina síndrome del eutiroidismo patológico en
donde la glándula tiroides en sí está sana, pero los niveles de TSH
pueden ser bajos, normales o ligeramente elevados, con una T3 baja.
La T4 puede ser normal durante un tiempo, pero en casos más extremos
puede disminuir. Para comprender cómo un paciente con un trastorno
alimentario puede terminar con un diagnóstico incorrecto de un
trastorno de la tiroides, consideremos por ejemplo que un médico
recibe a un paciente con quejas de frío, depresión y adelgazamiento del
cabello. Es posible que no se le ocurra preguntar sobre un trastorno
alimentario, o que la paciente no cuente toda la historia para defender
su enfermedad. Ordena pruebas de tiroides y encuentra una TSH
ligeramente elevada y una T4 baja. Le parece hipotiroidismo. Receta
medicamentos para la tiroides, y ahora a este individuo con un trastorno
alimentario restrictivo y pérdida de peso, cuya tiroides está
absolutamente bien, se le ha recetado un medicamento que puede
causar un daño significativo.

Cuando se administra levotiroxina a alguien que no lo necesita

médicamente, especialmente alguien con un trastorno alimentario,
puede ser peligroso. Por un lado, la levotiroxina acelera el metabolismo
hasta cierto punto, porque el metabolismo tras la restricción energética
está reducido. Tomar un medicamento que deshace esa función
protectora es peligroso en alguien con un trastorno alimentario. En
segundo lugar, el exceso de hormona tiroidea adelgaza los huesos, por
lo que en personas con bajo peso y bajos niveles de hormonas sexuales
pueden enfrentar una rápida pérdida de densidad ósea. En tercer lugar,
la levotiroxina en alguien sin hipotiroidismo puede causar una
frecuencia cardíaca rápida, palpitaciones y ansiedad. Dado que un
corazón desnutrido ya está estresado, tomar un exceso de hormona
tiroidea puede variar de incómodo a peligroso. Y, nadie con un trastorno
alimentario debería tomar un medicamento que aumente la ansiedad.

Siempre es importante que el médico solicite el nivel de anticuerpos

anti-TPO para pacientes desnutridos y estresados diagnosticados con
hipotiroidismo. Si ese nivel de anticuerpos es negativo, lo más probable
es que la persona nunca haya tenido hipotiroidismo. Debe retirarse la
levotiroxina y los niveles de tiroides (TSH y T4) deben volver a
controlarse en seis semanas. Si el anticuerpo es positivo, tienen una
verdadera insuficiencia tiroidea autoinmune y se puede continuar con
levotiroxina. Es raro el paciente que con resultados negativos para
anticuerpos aún pueda necesitar levotiroxina, pero esta decisión debe
ser tomada por un endocrinólogo que también tenga experiencia en
trastornos alimentarios. 17

Problemas nutricionales en la Bulimia nerviosa

En las primeras etapas de la bulimia, es posible que no haya signos ni

síntomas de compromiso nutricional. En un curso prolongado, las
conductas de purga conducen a múltiples problemas mencionados. La
falta de variedad de alimentos y las percepciones erróneas de los
alimentos son comunes. La ingesta de alimentos suele ser
desorganizada, las comidas pueden ser bajas en calorías, grasas y
carbohidratos.

Los episodios de atracones en general incluyen alimentos que

generalmente se evitan y tienen un alto contenido de calorías, grasas y
carbohidratos

ABORDAJE NUTRICIONAL DE LA BULIMIA NERVIOSA (BN)

La rehabilitación nutricional en la BN implica proporcionar orientación

sobre el establecimiento de patrones regulares de ingesta adecuada de
alimentos.
La premisa básica en el tratamiento de la BN es que la privación o
restricción de alimentos está detrás de los atracones.

Las personas con BN se benefician de la asistencia en la planificación

de la alimentación para que las comidas y las colaciones que se
consuman regularmente durante todo el día.

OBJETIVOS:

En el corto plazo…

✓ Reducir las conductas de atracones y purgas mediante la

estructuración de las comidas
✓ Regularizar el patrón de ingestas
✓ Establecer un registro alimentario y aumentar la adherencia

Las recomendaciones del plan de alimentación establecen 4 comidas

y 2 a 3 colaciones por día, y no pasar más de cuatro horas entre
comidas; o simplemente "no saltarse comidas".

Puede seguirse el enfoque 3 Reglas, 3 comidas y tres colaciones y no

pasar más de 3 horas entre las comidas.

Desde el enfoque FBT, puede optarse por utilizar el enfoque Plate by

Plate®, estableciendo al menos 3 comidas y 2 colaciones, sirviendo en
el plato estándar de 25-26 cm de diámetro, que incluya los principales
grupos de alimentos: cereales, lácteos, proteínas, grasas vegetales y
frutas.

El aporte energético de base son 1500 kcal/día y se van incrementando

cada 3-4 días aportes de 400-500 kcal/día. Tengamos en cuenta que los
pacientes están en restricción, independientemente si su peso es alto.
Si hacen ayuno intermitente, los aportes decrecen.

La distribución de macronutrientes puede ser:

Hidratos de carbono 50%

Proteínas: 25%

Grasas: 25 %

Pero, luego puede ir llevándose a una distribución porcentual normal:

HC 55-60%-Prot. 15%- Grs. 25-30%

Si se dan planes hipo hidrocarbonados se produce el descenso de las

reservas de glucógeno con el consiguiente aumento de apetito y
atracones. El bajo nivel de carbohidratos tiene impacto a nivel de los
neurotransmisores como la serotonina. Su déficit genera mayor avidez
por alimentos ricos en hidratos de carbono, para favorecer la síntesis
de triptófano, que es el precursor de la serotonina. Porque el consumo
de carbohidratos, a través de la secreción de insulina y la "proporción
de triptófano plasmático", aumenta la liberación de serotonina.

La capacidad del carbohidrato de la alimentación para modificar el

patrón de aminoácidos plasmáticos con el fin de mejorar la absorción
de triptófano circulante en el cerebro depende de su capacidad para
promover la secreción de insulina. La insulina tiene poco o ningún
efecto sobre los niveles plasmáticos de triptófano, pero reduce
notablemente los niveles plasmáticos de los "grandes aminoácidos
neutros", que compiten con el triptófano en el paso a través de la barrera
hematoencefálica. Al disminuir a estos aminoácidos, permite que más
triptófano ingrese al cerebro para la síntesis de serotonina. Las
proteínas de los alimentos elevan los niveles plasmáticos de triptófano;
sin embargo, dado que el triptófano tiende a ser el menos abundante de
los 22 aminoácidos, este aumento es pequeño en relación con los
aumentos en otros aminoácidos más abundantes como la leucina, la
isoleucina y la valina. 21, 22

Recordemos que los alimentos con mayor aporte de triptófano son:

✓ Leche entera (732 mg)

✓ Atún (472 mg)
✓ Pollo (256 mg)
✓ Avena (147 mg)
✓ Queso cheddar (91 mg)
✓ Maní (65 mg)
✓ Banana (11 mg)
✓ Chocolate semiamargo (16 mg)

Estudios muestran que las dietas bajas en carbohidratos y altas en

grasas y proteínas se asociaron con un mayor riesgo de trastornos del
estado de ánimo, incluidos ansiedad y depresión.

La ingesta de carbohidratos no cambia los niveles de triptófano

circulante, pero sí disminuye las concentraciones de los aminoácidos
competidores (isoleucina, leucina, fenilalanina, tirosina y valina,) a
través de la activación de la insulina, lo que aumenta la disponibilidad
relativa de triptófano para su transporte al cerebro. Por el contrario, la
proteína contiene concentraciones relativamente bajas de triptófano y
la ingestión de una comida proteica aumenta la concentración de
aminoácidos competidores en relación con el triptófano. El resultado
es un mayor porcentaje de aminoácidos competidores circulantes, lo
que aumenta la ventaja competitiva sobre el triptófano para cruzar la
barrera hematoencefálica. Esta ventaja se refleja en una menor
proporción de triptófano/CAA. Por lo tanto, la ingesta de carbohidratos
o proteínas tiene el potencial de cambiar la disponibilidad de triptófano
para la síntesis de serotonina cerebral. 23

Las comidas y colaciones regulares proporcionan la energía y los

nutrientes adecuados, reducen los atracones y purgas. Comer
regularmente también mejora el estado de ánimo y disminuye la
obsesión con la comida.

De todas maneras, es importante evaluar los riesgos considerando:

✓ Grado de malnutrición
✓ El riesgo de síndrome de realimentación (evaluar fosfatemia)
✓ Riesgo de pancreatitis: solicitar amilasemia (que puede estar
elevada por los atracones), lipasa sérica y tripsinógeno-2 urinario
✓ Temperamento
✓ Edad y si la familia está involucrada en el tratamiento o no
✓ Motivación y etapa del tratamiento

Luego se van incorporando los alimentos que se consumen

comúnmente durante un atracón (conocidos como "alimentos
compulsivos", "alimentos desencadenantes" o "alimentos del miedo".
Algunos autores consideran que la reintroducción de estos alimentos
es más exitosa con una exposición gradual a lo largo del tiempo. Sin
embargo, si retiramos temporalmente alimentos de los atracones y se
reintroducen posteriormente, estamos de alguna manera
“restringiendo”, con lo que reforzaríamos el miedo a la exposición. Y los
atracones pueden darse con otros alimentos. En este sentido, es mejor
estructurar un plan alimentario que incluya un alimento de los
atracones para establecer el fenómeno de la habituación, trabajando
las creencias, miedos, y ansiedad frente a ese alimento.

Otros enfoques efectivos son el desarrollo de habilidades de

afrontamiento para distraerse después de las comidas de la Terapia
Cognitiva Conductual (Fairburn, 2008) y la práctica de tolerar la
angustia.

Las conductas de purga deben abordarse al principio del tratamiento.

Reducir los atracones como se describió con anterioridad a menudo
conduce a una reducción en los comportamientos de purga. Sin
embargo, las conductas de purga a menudo son independientes de los
atracones y deberán abordarse directamente a través de la
psicoeducación específica y las actividades conductuales.

La ingesta inadecuada y desequilibrada de alimentos asociada con la

alternancia de restricciones, atracones y purgas puede tener un
impacto fisiológico significativo.

La investigación neurobiológica emergente sobre la bulimia nerviosa,

indica una desregulación de las vías del hambre y el apetito en el
cerebro y un aumento de las respuestas al sabor y la recompensa de la
comida. Estos hallazgos también respaldan el uso de planes de
alimentación estructurados, reintroducción cuidadosa de alimentos
compulsivos y el empleo de técnicas de afrontamiento y distracción
para resistir los impulsos de atracones y purgas. 25

La Asociación Americana de Psiquiatría recomienda que el tratamiento

nutricional tenga por objetivo para reducir las conductas relacionadas
con el trastorno alimentario, minimizando la restricción de alimentos,
corrigiendo las deficiencias nutricionales, aumentando la variedad de
alimentos ingeridos y fomentando patrones de ejercicio saludables,
pero no excesivos. 22

MANEJO DE LAS PURGAS

Psicoeducación:

Los temas psicoeducativos efectivos que se trabajan en la consulta

nutricional se centran en los efectos negativos de la purga en la salud y
la apariencia, y su relativa ineficacia en el control del peso. Con la
corrección de los conceptos erróneos comunes y la creación de una
motivación suficiente, las personas a menudo pueden dejar de abusar
de los diuréticos, los supresores del apetito y las pastillas para
adelgazar, incluso si han usado estas sustancias durante un período de
tiempo significativo. Por ejemplo:

• En cuanto a los vómitos se explican los efectos nocivos en el

organismo y sus riesgos. Se puede brindar consejos sobre cómo
proteger los dientes (p. ej., después de la purga, espere varias
horas antes de cepillarse, inmediatamente después de una
purga, enjuague con un enjuague bucal con flúor o agua).
Advertimos a los pacientes que cepillarse los dientes justo
después de la purga, una práctica común, puede causar daño
permanente en el esmalte dental que se vuelve blando y frágil por
el contacto con el ácido estomacal. Para proteger el esmalte
dental, aconsejamos esperar varias horas antes de cepillarse.
Los pacientes deben enjuagarse la boca con un enjuague bucal
 fluorado o bicarbonato de sodio disuelto en agua, o incluso solo
agua, o chupar un caramelo antiácido. Todas estas técnicas
neutralizan el ácido estomacal hasta cierto punto y permiten que
se produzca al menos cierta desmineralización. La mejor
protección, según los dentistas, es usar un protector bucal
deportivo espolvoreado con bicarbonato de sodio mientras
vomita. Antes de la purga, enjuagar con un enjuague bucal con
flúor o esparcir pasta dental con flúor sobre los dientes puede
hacer que el esmalte sea más resistente y las raíces dentales
menos sensibles. Mientras los vómitos ocurran regularmente, el
esmalte dental permanecerá suave y susceptible a la erosión. Las
personas que se purgan deben evitar la fruta cruda y el jugo de
fruta y, como mínimo, esperar varias horas después de consumir
fruta o jugo de fruta antes de cepillarse los dientes. Con el fin de
recibir la mejor atención dental preventiva posible, los pacientes
deben informar a sus dentistas sobre los comportamientos de
purga. El daño dental temprano es sutil y difícil de evaluar por un
profesional dental desprevenido.
✓ Calorías eliminadas por las purgas: En cuanto a la creencia que
tienen las pacientes sobre las calorías eliminadas, podemos
explicar que se retiene en el organismo la mayor parte de la
ingesta (Kaye, 1993). Las investigaciones sobre la cantidad de
calorías retenidas después de la purga mostraron que se retienen
alrededor de 1.200 calorías después del vómito autoinducido,
independientemente de si el atracón fue relativamente pequeño
(1.200 calorías) o grande (3.500 calorías). Se desconoce cuántas
calorías se conservan de las comidas y colaciones de tamaño
 normal que se purgan, pero es lógico suponer que se conservan
hasta 1,200 calorías en ese momento. El hecho de que las
deficiencias francas de nutrientes rara vez, o nunca, se
encuentren en pacientes con bulimia, sugiere que se absorbe al
menos una cantidad mínima de nutrientes. A nuestros pacientes
les interesa mucho que les digamos que una dieta de 1.200
calorías, si está muy bien elegida, proporciona el mínimo de
nutrientes necesarios para la vida, y que son exactamente las
calorías a las que se aferra el cuerpo cuando el vómito es
autoinducido. Para ilustrarles aún más que las ingestas de 1.200
calorías son mínimas e inadecuadas, contamos la historia que,
como estudiantes de nutrición, se nos asignó diseñar un plan de
1.200 calorías que cumpliera con las cantidades diarias
recomendadas de nutrientes, pero era tan difícil que teníamos
que depender de una computadora para asegurar una dieta bien
balanceada y que, aun así, era muy difícil cubrir todos los
nutrientes.
✓ Por otra parte, hay que aclarar que la purga da señales falsas con
respecto al hambre y la saciedad, lo que impulsa a las personas
a comer o darse atracones cuando no tienen hambre, o a ser
hipersensibles a la sensación de saciedad.
✓ En cuanto al peso corporal debemos esforzamos por
proporcionar a los pacientes datos que contradigan la creencia
de que la purga protege contra el aumento de peso. Los estudios
muestran que los pacientes que se dan atracones y se purgan
eventualmente aumentan de peso, y el peso se estabiliza una vez
que se abstienen de purgarse. Las investigaciones muestran que
 el vómito autoinducido, los laxantes y los diuréticos son
relativamente ineficaces para eliminar las calorías consumidas
También sabemos que la purga no garantiza la pérdida de peso ni
vaciar todo el contenido del estómago. La clara sensación de
vacío después de la purga es solo un fenómeno pasajero. Algunos
pacientes comen primero alimentos “marcadores” que son de
colores intensos (por ejemplo, zanahorias, tomates, maíz) y se
purgan hasta que ven restos del alimento “marcador”. Por
ejemplo, un paciente decía que después de darse un atracón por
la tarde, se purga hasta que puede ver alguna evidencia de la
comida que comió en el desayuno en su vómito, por lo que sentía
que todo estaba controlado. En este punto se aclaró que debido
a que la función del estómago es mezclar y licuar los alimentos,
cualquier alimento que se coma primero, no necesariamente sale
al final. Incluso cuando compartimos información relevante y
estudios de investigación con los pacientes, muchos no aceptan
estos datos por su valor nominal.
✓ En cuanto al ejercicio excesivo, debemos explicar que tiene un
efecto limitado en el equilibrio calórico. Los pacientes con TCA
suelen desconocer los modestos gastos calóricos asociados al
ejercicio: 5 y 10 calorías/minuto para caminar y correr,
respectivamente. Para demostrar estos puntos, a menudo
enviamos por correo electrónico o entregamos a los pacientes
escépticos copias de artículos de investigación relevantes.
✓ Con respecto a la ineficacia del uso de laxantes, exponemos la
investigación de Bo-Linn et al. (1983), que mostró que los
laxantes disminuyeron la absorción calórica en solo un 12%,
 incluso cuando la purga produjo 4-6 litros de diarrea. Es probable
que las pérdidas de nutrientes sean mínimas, ya que su
absorción se produce en el intestino delgado, mientras que los
laxantes actúan en el intestino grueso.
✓ Explicamos que el abuso de diuréticos no tiene ningún efecto
conocido sobre la absorción calórica o de nutrientes. Cuando se
les presenta la información anterior, nuestros pacientes
responden: "Pero perdí mucho peso cuando comencé a
purgarme, así que sé que funciona". "¡Exactamente!",
respondemos, poque perdiste agua. Es probable que los
"purgadores novatos" estén convencidos de que la purga, en sus
diversas formas, es un potente método de control de peso porque
la mayoría lo hace inicialmente. Pero explicamos que lo que se
pierde es agua y sales y que la mayoría de las personas que se
purgan experimentan aumento de peso. La explicación es que el
tracto gastrointestinal se adapta a medida que continúa la purga
y aprende a compensar "capturando" las calorías antes de que se
purguen. O bien, los atracones más frecuentes y grandes superan
la capacidad de purga para eliminar el exceso de calorías del
cuerpo. Sin duda, la mayoría de los pacientes que se purgan
tienden a realizar atracones más grandes y calóricos a medida
que avanza el TCA y, como consecuencia, aumentan de peso. Sin
embargo, con la recuperación de la bulimia nerviosa (BN), el 50%
de los pacientes pierden peso, mientras que el resto lo mantiene.
Cabe destacar que la restricción de la ingesta de alimentos típica
de la anorexia nerviosa (AN), cuando se combina con la purga, a
menudo se asocia con una pérdida de peso significativa. De sumo
interés para los pacientes son los posibles cambios metabólicos
asociados con la purga. Inicialmente, los pacientes que dejan de
purgarse bruscamente pueden experimentar fluctuaciones de
peso a corto plazo asociadas con el edema de rebote. Se han
observado aumentos de hasta 5 kilos, aunque cambios mucho
más pequeños en el peso (1-2 kg) son más frecuentes. Los
pacientes que tienen un peso muy bajo y se purgan varias veces
al día son los más propensos a experimentar cambios de peso de
rebote más grandes. Si bien puede ser útil, y necesario en el caso
de pacientes con bajo peso, discutir la posibilidad de un aumento
de peso temporal con el cese de las conductas de purga, somos
prudentes al enfatizar la posibilidad de cambios temporales en el
peso, ya que la experiencia clínica indica que la mayoría de los
pacientes en su peso natural, generalmente no experimentan
ningún aumento en absoluto. La conclusión es que hay poco
beneficio clínico en advertir de forma rutinaria a todos los
pacientes con bulimia sobre el posible aumento de peso si dejan
de purgarse. Nuestra estrategia es estar preparados para
proporcionar información sobre cómo la hidratación afecta al
peso corporal cuando se producen cambios de peso que de otro
modo serían inexplicables. También mencionamos que los
cambios reales en la masa corporal ocurren gradualmente (0,500
gramos-1 kilo / semana) y se deben a aumentos o disminuciones
en las reservas de músculo y grasa. Los cambios en el peso
corporal debido a los cambios en la hidratación, si ocurren,
ocurren con relativa rapidez y, a menudo, son similares a los
cambios de peso premenstruales habituales de la paciente. Los
 aumentos de peso de 3 a 5 kilos en unos pocos días deben
tomarse en serio, especialmente en pacientes con bajo peso, e
informarse al médico.

Estrategias conductuales:

▪ Tragar cualquier vómito que ingrese espontáneamente a la boca.

▪ Concéntrese en eliminar los atracones antes de concentrarse en
el comportamiento de purga.
▪ Designar "comidas y refrigerios de seguridad" compuestos por
alimentos que nunca han sido purgados o que son difíciles de
purgar.
▪ Retrasar la purga mediante la participación en comportamientos
alternativos (p. ej., llamar a un amigo, salir a caminar, hacer un
pasatiempo) durante un tiempo determinado (p. ej., 60 minutos).
▪ Reducir la cantidad de laxantes a la mitad por semana

Comprendiendo la purga

Para muchos pacientes, la purga tiene sus propias recompensas. La

purga alivia temporalmente la ansiedad y el miedo al aumento de peso
asociados con los atracones. La purga también sirve como una
liberación emocional para otros sentimientos negativos como la ira, la
frustración y la ansiedad. Los pacientes informan que la purga les ayuda
a recuperar el control de su alimentación después de un atracón; La
purga "hace borrón y cuenta nueva" o "corrige los errores alimenticios",
por así decirlo. Otros pacientes dicen: "Se siente bien sacar la comida
de mi cuerpo". "Es un tema de control.” Si no puedo controlar lo que
entra en mi boca, puedo controlar lo que sale de ella". Después de una
purga, los pacientes nos dicen que se sienten más tranquilos y
organizados. La purga se convierte fácilmente en una compulsión y una
solución para una amplia gama de alimentos y problemas
emocionales, así como una forma de autocastigo y abuso.

Eventualmente, la mayoría de los pacientes se sienten atrapados en un

círculo vicioso en el que deben purgarse (para deshacerse de las
calorías del atracón) y deben darse un atracón para sentirse lo
suficientemente llenos como para purgarse. La mayoría de los
pacientes encuentran que es más fácil inducir el vómito si acaban de
consumir una gran cantidad de alimentos. Eventualmente, la purga
resulta en sensación de privación energética, cuyas consecuencias son
fuertes impulsos de comer en exceso.

Los pacientes que se purgan son más propensos a comer en exceso

que los que se abstienen de purgarse. Además, los pacientes que se
purgan consumen más comida cuando se dan atracones que los que
no se purgan.

En un escenario típico, una vez que se decide purgar, un paciente tiene

permiso para continuar con los atracones, "es mejor que coma más, ya
que voy a deshacerme de lo que comí”.

La purga también pone en marcha un ciclo de fluctuaciones de peso

asociadas principalmente con la deshidratación y la retención de agua
de rebote. Los pacientes interpretan característicamente una cara de
aspecto demacrado o un estómago plano después de la purga como
signos de pérdida de peso en lugar de deshidratación. Por otro lado,
cuando los pacientes ven signos de la consiguiente retención de
líquidos, es decir, una cara o extremidades hinchadas, asumen
erróneamente que han aumentado de peso. Además, las glándulas
salivales agrandadas asociadas con el vómito autoinducido también
dan la impresión de aumento de peso.

La situación se complica aún más por la necesidad de mantener el

secreto para llevar a cabo conductas de purga. En algunos casos, los
pacientes se sienten "obligados" a purgarse cuando están solos o
tienen la oportunidad. Los pacientes que viven con otras personas
pueden tener conflictos interpersonales como resultado de las
conductas de purga. No es raro que los vómitos obstruyan las
tuberías…

Los compañeros de casa pueden quejarse de olores y baños sucios.

Los considerables costos en tiempo y dinero asociados con el

mantenimiento del ciclo de atracones / purgas también pueden ser
onerosos.

Importancia del registro alimentario

Si el vómito autoinducido no cesa cuando se suspenden los atracones,

debe abordarse de frente a través del auto monitoreo, que es una
intervención estándar en el tratamiento nutricional de la BN y es un
requisito en el tratamiento de la TCC para estos TCA.

Su eficacia está bien documentada con la TCC como tratamiento para

la BN e infiere que exigir a los pacientes que se autocontrolen es
productivo. En la práctica clínica, las conductas alimentarias de la BN
a menudo mejoran sin ninguna otra intervención que el mantenimiento
de registros asociado con el autocontrol o monitoreo. Para algunos
pacientes, el auto monitoreo reducirá casi de inmediato y
sustancialmente los atracones y las purgas, especialmente cuando el
paciente también cumple con un plan de alimentación estructurado.

El auto monitoreo mediante el registro alimentario ayuda a "terminar"

un episodio de alimentación antes de que progrese a proporciones de
atracón. Escribir en un diario sobre los sentimientos y los detalles de los
episodios de atracones disminuye la necesidad de purgarse. Además,
registrar los detalles de los episodios de atracones ayuda a los
pacientes a enfrentarse a la realidad de sus comportamientos de
atracones. Algunos pacientes informan que, antes del autocontrol, no
eran conscientes de qué y cuánto comían mientras se daban atracones.
Además, el registro demuestra a los pacientes que seguir atentamente
un plan de alimentación reduce la vulnerabilidad a los atracones.

La revisión de los registros de alimentarios en las sesiones permite la

resolución colaborativa de problemas, el desarrollo de nuevas
estrategias, la evaluación del progreso y las oportunidades para brindar
aliento. Por ejemplo, los nutricionistas pueden extraer ejemplos de los
registros de un paciente para ilustrar que saltarse comidas y refrigerios
o comer inadecuadamente predestina al paciente a los atracones. Los
diarios de alimentos también documentan situaciones específicas que
se pueden usar para practicar habilidades de resolución de problemas.
Si se prescribe el registro, los diarios de alimentos deben revisarse o al
menos escanearse en cada sesión y mantenerse en un archivo para
enfatizar su valor. Como mínimo, los nutricionistas deben pedir que se
examinen los registros de alimentos de los pacientes al comienzo de
cada sesión. Hacemos una rutina de decir: "Permitime echar un vistazo
rápido a tu diario de alimentos antes de comenzar a hablar". Los
comentarios positivos para completar diarios detallados de alimentos
deben dispensarse de manera rutinaria. Expresamos nuestro
agradecimiento por el esfuerzo requerido para automonitorearse de
manera constante y exhaustiva, comentando cuánto coraje y trabajo
duro requiere realizarlo.

Hasta que el paciente esté monitorizando de manera competente,

mostramos más interés en la idoneidad de la monitorización que en las
conductas alimentarias reales del paciente.

Pedimos a los pacientes que nos den una síntesis de su semana antes
de que comencemos una revisión en profundidad del registro de
alimentos. De lo contrario, corremos el riesgo de perder de vista el
panorama general. Podemos comenzar preguntando dónde lo hicieron
bien o tuvieron dificultades:

▪ "¿Qué es lo que más te llama la atención?"

▪ "¿Qué aprendiste de escribir en tu diario esta semana?"
▪ "¿Qué te preocupa?"
▪ "¿Dónde ves que necesitas ayuda?"
▪ "Guíame a través de tu semana usando tu diario de alimentos".

Al revisar los registros de alimentos, elogiamos a los pacientes por

cumplir con su plan de alimentación y comentamos sobre cualquier
tendencia positiva en los comportamientos alimentarios. "Veo que solo
tuviste atracones cuatro veces la semana pasada en comparación con
siete veces la semana anterior".

También animamos a los pacientes a aprender de sus deficiencias.

Preguntamos "¿Qué falta?" cuando observamos una alimentación que
se desvía del plan de alimentación. Alentamos a los pacientes a buscar
patrones y "causas y efectos" en sus diarios.

Tenemos cuidado de responder a los comportamientos alimentarios

desadaptativos con curiosidad, no con exasperación. Por ejemplo,
"¿Cuáles son tus corazonadas de por qué te diste un atracón el viernes
por la tarde?".

Señalamos cualquier patrón obvio en los pensamientos y emociones

que resulten en comportamientos desordenados de la alimentación.
Para los pacientes que tienen dificultades para seguir un plan de
alimentación, los diarios o registros de alimentos se pueden usar para
"construir" un plan de línea "base" de la ingesta actual de alimentos.

Algunos pacientes ingresan al tratamiento después de haber llevado

diarios de alimentos iniciados por ellos mismos. Alentamos a los
pacientes a que traigan dichos registros a las sesiones para su revisión
colaborativa. Nuestra práctica estándar es mantener diarios o registros
de alimentos completos en la historia clínica de cada paciente. En
ocasiones, lo registros anteriores son útiles para comparar el progreso
a lo largo del tiempo.

Algunas advertencias:

• Evita pasar una cantidad desproporcionada de tiempo revisando

registros a expensas de usar otros enfoques de tratamiento y
abordar otros problemas.
• Evita expresar comentarios positivos desproporcionados sobre
las opciones de "alimentos saludables"
Es posible que los pacientes se resistan al registro alimentario porque
imaginan que el mantenimiento de estos aumentará la vergüenza que
sienten por sus comportamientos. Pueden estar preocupados de que el
nutricionista se horrorice por los detalles de sus comportamientos
alimenticios. Debido a que ellos mismos son a menudo demasiado
autocríticos, los pacientes se preocupan por ser duramente criticados.
Los nutricionistas deben reiterar que lo han "visto todo" y que tienen un
interés genuino en las conductas alimentarias particulares del
paciente. Decimos que estamos más interesados en los "días menos
que perfectos", ya que son los que son más útiles para examinar.
"Cuanto más comunicativo seas a la hora de describir con precisión tus
conductas alimentarias, por difícil que pueda ser, mayor será la
probabilidad de que te sugiera soluciones efectivas".

Una vez tranquilos, como se ha descrito anteriormente, la mayoría de

los pacientes son dolorosamente honestos acerca de los detalles de
sus dificultades. Sin embargo, los pacientes que no pueden cumplir con
el auto monitoreo a pesar de estas garantías pueden verse
particularmente afectados por la humillación asociada con los
atracones. Este impasse se puede superar con la sugerencia de que no
registren los detalles de su atracón, sino que simplemente escriban
"comida compulsiva" cuando se den atracones.

Más adelante, explorar suavemente de manera general las experiencias

del paciente con las conductas de atracones: qué alimentos se suelen
comer, cuánto se come habitualmente, etc.

Otro enfoque es no "exigir" el registro, sino introducirlo para resolver un

problema específico o para abordar la falta de progreso si eso ocurre. Si
en una consulta del lunes un paciente dice: "No sé por qué me di un
atracón el jueves pasado". Para ser realmente útil, el nutricionista
necesitará saber lo que se comió en las comidas anteriores, cuál era el
intervalo entre las comidas y el atracón, lo que el paciente estaba
pensando y sintiendo durante el atracón, y si hubo purgas.

La probable incapacidad del paciente para recordar los detalles

pertinentes justifica la institución de un período de auto monitoreo
mediante el registro alimentario. Otros pacientes continuarán
progresando en su comportamiento sin auto monitoreo, lo que indica
que el auto monitoreo no es un requisito para su recuperación.

Está claro que no es productivo "pelear" con los pacientes por el

incumplimiento del registro. El requisito de "monitoreo" de la TCC es
una de las razones por las que los pacientes abandonan el tratamiento
y reportan relaciones difíciles con los profesionales. Paradójicamente,
el auto monitoreo también puede ser la razón por la que la TCC
"funciona" para los pacientes que permanecen en tratamiento.

Plan de las 3 Reglas

Considerando que la purga altera las señales con respecto al hambre y

la saciedad, lo que impulsa a los pacientes a comer o darse atracones
cuando no tienen hambre o a ser hipersensibles a las sensaciones de
saciedad, se necesitan seguir varios meses y regularmente el plan de
las 3 reglas, sin atracones ni purgas, para restablecer las sensaciones
de hambre y saciedad. Mientras tanto, el plan 3R proporciona una guía
biológicamente apropiada sobre qué, cuándo y cuánto comer.
Aunque ningún alimento, en sí mismo, provoca atracones o purgas,
preguntamos a los pacientes sobre los alimentos “desencadenantes”
(es decir, que alimentos cuando se consumen, provocan impulsos de
atracones o purgas). Esta exploración nos da la oportunidad de corregir
conceptos erróneos sobre alimentos específicos y de exponer
nuevamente el tema subyacente: la restricción y la privación conducen
a atracones (o la percepción de comer en exceso), poniendo en marcha
el ciclo de atracones / purgas.

Por lo general, los pacientes expresan preocupaciones sobre el

contenido calórico o graso de los alimentos "desencadenantes", y han
llegado a creer que estos alimentos causan aumento de peso.

Nuestro mantra como nutricionistas es que no establecemos

porciones rígidas, sino un mínimo de cualquier alimento, incluidos los
alimentos desencadenantes para ir incrementando las cantidades. Sin
embargo, a menudo se recomienda excluir temporalmente estos
alimentos en los dos primeros planes de alimentación para reducir la
ansiedad, y luego reintroducirlos.

Podemos asignar comidas o colaciones "seguras" que resultan útiles

para algunos pacientes, con los que se acuerda que no se purgarán. Por
lo general, los alimentos de seguridad son aquellos que los pacientes
no sienten la necesidad de purgar, que nunca se han purgado o que son
difíciles de purgar.

Se instruyen a los pacientes que para que confíen en estas comidas y

colaciones cuando se sientan en riesgo de purga. Con el tiempo,
alentamos a los pacientes a incluir los alimentos “desencadenantes” y
otros alimentos que han prohibido en sus planes de alimentación.
Algunos pacientes se inclinan por "reemplazar" las comidas y
colaciones que purgan. Dado que es probable que esta práctica inicie
una serie de episodios de atracones/purgas, aconsejamos a los
pacientes que esperen hasta la próxima comida o colación planificada
para comer.

Por otra parte, algunos pacientes pueden describir el vómito

espontáneo y no reconocer este comportamiento como una purga. Hay
pacientes tan atrapados que racionalizan la purga de varias maneras:
"No está bajo mi control" o "Significa que mi cuerpo realmente no quiere
o necesita la comida que comí".

En primer lugar, informamos a los pacientes que cuando el esfínter

esofágico inferior se relaja con el uso excesivo de la purga, permite que
los alimentos regresen fácilmente al esófago.

En segundo lugar, aconsejamos tragar cualquier vómito que entre

espontáneamente en la boca. Los pacientes que hacen esto
diligentemente descubren que la regurgitación espontánea disminuye
con bastante rapidez.

En tercer lugar, advertimos sobre inclinarse después de comer.

Preguntamos si los pacientes pueden tirar sus “ayudantes” de purga o

entregarnos estos medicamentos a nosotros o a otra persona. Muchos
pacientes descubren que un acto simbólico de "tirar" los purgantes
aumenta la motivación para abstenerse. Aprovechamos cualquier
oportunidad para pedirles a los pacientes que traigan laxantes a una
consulta para su eliminación ceremonial.
Les decimos a los pacientes lo valiente, radical e inmediatamente
efectivo que es dejar de purgarse mientras aún se preocupan por los
atracones. Sin embargo, los pacientes con bulimia que son capaces de
comprometerse a dejar de purgar las conductas encuentran que las
conductas de atracones casi inmediatas disminuyen. Por el contrario,
una vez que los pacientes dejan de darse atracones, es probable que
también dejen de purgarse.

Otros estudios han mostrado que los pacientes que dejan de vomitar
generalmente experimentan una marcada disminución en los
atracones, aunque la necesidad de comer más cantidad puede
permanecer.

Muchos pacientes están dispuestos a dejar de usar laxantes de

inmediato una vez que comprenden lo ineficaces que son para eliminar
calorías y lo peligrosos que son. La eliminación gradual de los laxantes
extiende el período de malestar y no se recomienda a menos que los
pacientes los usen de manera regular o duden en dejar de tomarlos por
completo. Fairburn, recomienda un programa de reducción cada
semana a la mitad del número de pastillas que se toman por episodio o
por día. Mientras que otros expertos aconsejan una interrupción
inmediata del uso de diuréticos y que indican a los pacientes que se
deshagan de sus suministros en lugar de disminuir su uso. Se considera
que esta última sindicación es la más acertada.

Dejar los atracones

Si los pacientes dejan de darse atracones, por lo general dejan de

purgarse.
Los esfuerzos iniciales de tratamiento están dirigidos a eliminar las
conductas de atracones, a través del cumplimiento de un plan de
alimentación. Este puede ser un enfoque eficaz y, si se tiene éxito, no es
necesario prestar mucha atención en el tratamiento a la purga.

Por lo general, cuando los pacientes categorizan un evento de

alimentación como un atracón, comen más y se purgan. Aquí,
podríamos señalar la diferencia entre un atracón subjetivo y objetivo.

Un atracón subjetivo, es la sensación de haber sufrido un atracón

cuando se ha trasgredido de manera mínima los límites rígidos de la
ingesta alimentaria autoimpuesta. Esto lo considera inaceptable, con
sensación de pérdida de control. Puede haber consumido algo en
pequeña cantidad, pero aun así despertar la necesidad de purga.
Podemos explicar las diferencias para ayudarle a reducir el miedo.

Algunos pacientes consideran que la estrategia de "retrasar" una purga

es una técnica eficaz. Después de 30 minutos, el vómito autoinducido
es mucho más difícil, si no imposible, de lograr. Otros pacientes, sin
embargo, afirman que pueden purgar una comida, a voluntad, sin
importar cuánto tiempo haya pasado desde que comieron. En cualquier
caso, aconsejar a los pacientes que esperen al menos 30 minutos, y
más si pueden, antes de purgar puede ser una estrategia eficaz.

Durante el "período de espera", los pacientes a menudo descubren que

recuperan el control y pueden optar por no purgarse. Como mínimo,
retrasar la purga permite a los pacientes practicar la abstención de la
purga. Además, la espera de 30 minutos permite que se produzca cierta
digestión. Después de haber digerido algunos alimentos, los pacientes
se sienten más satisfechos y es menos probable que coman más o se
den atracones después de purgarse. También pueden concluir: "¿Cuál
es el punto? La comida ya está digerida".

Otro enfoque que ayuda a los pacientes a comenzar a tomar el control

del ciclo de atracones/purgas es sugerir una purga "programada". Esta
es una purga que está planificada de antemano: "Limpio solo los lunes
y viernes". "Purgo solo entre las 6 y las 7 de la tarde". "Solo purgo en una
taza o balde específico en lugar del inodoro o la ducha".

La programación de la purga hace que la purga sea menos automática.

Cabe destacar que los pacientes informan que, cuando se purgan de
esta manera, las conductas de purga se vuelven indiscutibles y
repugnantes.

El auto monitoreo de las ingestas de los alimentos y las conductas de

purga ayuda a los pacientes a comprender sus ciclos de atracones y
purgas, así como las situaciones y los factores que desencadenan los
episodios de purga. El autocontrol en el momento permite examinar y
abordar los comportamientos de atracones y purgas a medida que
ocurren.

Cuando revisamos los diarios de auto monitoreo, nos fijamos

especialmente en los alimentos y situaciones desencadenantes.
Trabajamos con el paciente en el uso técnica de participar en
actividades alternativas al vómito: "¿Qué podrías haber hecho en lugar
de purgarte?" Por ejemplo, establecer como tarea un listado de las
actividades a realizar en vez de la purga.

A menudo colaboramos con los pacientes en la creación de la lista

escrita de esas actividades que pueden servir como "alternativas a la
purga" para cuando se sientan en mayor riesgo. Las actividades
efectivas deben ser lo suficientemente atractivas como para distraer a
los pacientes de su impulso de purgarse:

✓ Hablar con una amiga

✓ Pintar
✓ Armar un collage
✓ Tejer
✓ Pintarse las uñas
✓ Escuchar un podcast

Otro ritual efectivo es usar un calendario para marcar los días libres de
purga. A algunos pacientes les encanta elegir pegatinas atractivas para
usarlas con este propósito.

A los que abusan de los laxantes se les debe decir que esperen algo de
estreñimiento, malestar intestinal y calambres que se disipan en
aproximadamente una semana cuando se suspenden los laxantes. Es
posible que algunos pacientes hayan intentado dejar de usar laxantes
en el pasado, pero descubrieron que les molestaba el estreñimiento,
por lo que reanudaron su uso. Podemos sugerir aumentar la ingesta de
fibras insolubles (por ejemplo, frutas, legumbres, verduras y cereales
integrales) y líquidos para restaurar la salud de su tracto digestivo y para
proporcionar consuelo de que existe un remedio. Sin embargo,
debemos ser cautelosos a la hora de aconsejar fibras. Algunos de
nuestros pacientes también hacen un mal uso de estos productos o no
aumentan adecuadamente la ingesta de líquidos. Los pacientes que no
tienen una evacuación intestinal normal dentro de las 2 semanas
deben ser remitidos para una evaluación médica para descartar una
obstrucción, y antes si no tienen evidencia de actividad intestinal
(flatos). Debemos estar preparados para explicar a nuestros pacientes
que son usuarios intensivos de laxantes, que durante las primeras
semanas pueden experimentar un aumento de peso transitorio debido
a la rehidratación. Cuando se retiran los laxantes, el edema periférico
de rebote resultante generalmente se resuelve en 10 días o menos.

Aconsejamos a los pacientes que esperen cierta retención de agua

"refleja" con la interrupción de los diuréticos recetados. Los
indicadores de retención de líquidos son el aumento de la sed, la
reducción de la producción urinaria y la hinchazón de los dedos, los
tobillos y la cara. Los pacientes que pueden sentirse inclinados a
restringir la ingesta de líquidos a la luz de estos síntomas deben ser
informados de que la reducción de líquidos agrava el problema.
Restringir la ingesta de sodio y beber muchos líquidos puede ayudar.
Cabe destacar que es más probable que los pacientes mayores con
acceso a diuréticos recetados abusen de los diuréticos que los
pacientes más jóvenes que tienen menos probabilidades de ser
conscientes de la relación entre la retención de líquidos y el peso.

Cuando los pacientes describen un aumento de la sed, disminución de

la micción, mareos, aturdimiento y debilidad, sospechamos una
deshidratación potencialmente peligrosa debido a la purga. Las
conductas de purga que no se reducen en gran medida en el
tratamiento ambulatorio pueden confirmar la necesidad de niveles más
altos de atención. Esta declaración práctica puede servir como una
llamada de atención para aquellos que son complacientes con la
reducción de los comportamientos de purga. Aunque la decisión de
continuar con el tratamiento ambulatorio se basa en el nivel general de
salud física del paciente y en si el paciente está comprometido, es muy
probable que se le remita a un nivel de atención más alto.

La psicoterapia puede beneficiar a pacientes para quienes la purga se

ha convertido en un mecanismo de afrontamiento para el estrés, el
aburrimiento, las transiciones, la depresión, la ansiedad o la ira.

Las derivaciones a psicoterapia deben considerarse particularmente

para los abusadores de laxantes, ya que el abuso de laxantes parece
indicar una psicopatología más grave de lo que es típico de los
pacientes con TCA. 22

Medicación

Los medicamentos antidepresivos inhibidores selectivos de la

recaptación de serotonina (ISRS) son beneficiosos en el tratamiento de
la BN (fluoxetina, sertralina, ecitalopram, paroxetina). A los pacientes a
los que se les recetan antidepresivos se les debe informar que dichos
medicamentos requieren al menos 2 horas para su digestión. Si la purga
ocurre dentro de este período de tiempo, es posible que el
medicamento no se absorba. La mejor estrategia es tomar los
medicamentos antes de acostarse o en un momento en el que el riesgo
de purga sea menos probable. 22

En pacientes con trastornos psiquiátricos co-mórbidos, como TLP es

común la utilización de otros medicamentos como ser: acido valproico,
litio, lamotrigina, carbamazepina.
Manejo de purgas en adolescentes: recomendaciones a los padres

Solicitar a los padres que evalúen cuando se producen los

comportamientos de atracones y purgas.

Las personas que tienen atracones suelen ir a la cocina por la noche

cuando todos duermen o llevan la comida a sus habitaciones. Si los
adolescentes tienen atracones cuando vuelven a una casa vacía
después de la escuela, es posible que haya que hacer planes
alternativos. Algunos adolescentes se beneficiarían de ir a la casa de un
amigo después de la escuela o quedarse hasta tarde en la escuela los
días en que un adulto no está en casa.

A veces, los adolescentes se purgan en la ducha para disimular el

sonido del vómito y para limpiarse y calmarse durante el proceso. Otro
comportamiento común es vomitar durante o inmediatamente después
de una comida. Si el paciente estuviera en un centro de tratamiento
residencial, el uso del baño inmediatamente después de las comidas
estaría prohibido y todo uso del baño estaría supervisado. Incluso si
parece intrusivo, este tipo de prevención de purgas en un entorno
doméstico es esencial. Solo cuando se previenen las conductas, el
adolescente puede aprender a tolerar la angustia subyacente y
desarrollar habilidades de afrontamiento más saludables.

Si el adolescente vomita deliberadamente, querrá interrumpir la

conducta. Los adolescentes valoran la privacidad, por lo que este
mayor nivel de supervisión puede encontrarse con oposición. Las
estrategias para prevenir la purga pueden incluir cualquiera o todas las
siguientes:
 ✓ Exigir que el adolescente use el baño antes de las comidas (para
que no “tenga que ir” inmediatamente después)
✓ Supervisar al adolescente hasta dos horas después de las
comidas (una hora puede ser suficiente)
✓ Prohibir el uso del baño durante una hora después de las comidas
✓ Acompañar al adolescente al baño y permanecer afuera durante
el uso para que pueda escuchar lo que está haciendo
✓ Exigir que el adolescente deje la puerta del baño entreabierta
para que pueda escucharlo
✓ Exigir al adolescente que se pueda mirar dentro del inodoro antes
de tirar de la cadena
✓ Exigir al adolescente se duche con la puerta del baño abierta
✓ Exigir que cante o hable mientras usa el baño o se ducha
✓ Quitar la puerta del baño de las bisagras (en casos extremos)
✓ Registrar el dormitorio de su adolescente con regularidad. El
riesgo de ser descubierto es un factor disuasorio común para los
adolescentes.
✓ Algunas estrategias empleadas por los padres incluyen hacer que
el adolescente duerma con los padres, exigir que las puertas del
dormitorio estén abiertas, exigir que la puerta del baño esté
abierta durante la ducha, seguimiento electrónico del
movimiento y una supervisión más cercana.

Actividades para mejorar la imagen corporal:

A continuación, se presentan dos estrategias que puede intentar para

ayudar a los adolescentes a mejorar su imagen corporal:
✓ Revisar el feed de redes sociales del adolescente. Los
adolescentes son activos digitalmente y pueden competir por los
"me gusta" en Instagram. Se enviarán enlaces a personas
"hermosas" y compartirán fotos ridículamente posadas. Si bien
esto ahora se considera un comportamiento "normal" en las
redes sociales, es una buena idea hablar con el adolescente
sobre cómo se siente al ver este material y cómo participar en el
autocuidado en línea. Si el adolescente sigue a blogueros de
moda o celebridades en las redes sociales, puede verse
bombardeado con imágenes de modelos superdelgadas (o
supermusculadas) y posiblemente incluso con consejos sobre
conductas relacionadas con trastornos alimentarios. Es posible
que deba ayudar a buscar un feed más apropiado, dejando de
seguir a estas personas en favor de personas que promuevan la
salud y la diversidad de tallas. Promover buscar en los sitios de
redes sociales frases como "body positive", "sin dieta" y "salud en
todas las tallas".
✓ Interrumpir la observación corporal y el body checking: Una de
esas conductas es la observación corporal, la observación
constante del propio peso y apariencia. Una forma de esto que ya
hemos abordado es el pesarse compulsivamente (a menudo
muchas veces al día). El examen corporal también puede incluir
estudiarse en el espejo, comparar el cuerpo de uno mismo con el
de otras personas o medir partes específicas del cuerpo, como la
cintura o el ancho de los brazos. A menudo, las personas no son
conscientes de que estudian o examinan su cuerpo con tanta
frecuencia. El examen corporal puede convertirse en un hábito
 reflexivo. Ya sea consciente o inconsciente, se ha relacionado
con la persistencia de los trastornos alimentarios. Si el
adolescente se examina el cuerpo, ahora es un buen momento
para abordarlo. Una intervención sencilla es redirigir el
comportamiento cuando el padre/madre lo vea o proporcionar
incentivos para no examinarse. Puede ser cubrir los espejos o
poner otras barreras para inhibir lo que puede haberse convertido
en un comportamiento automático. Por ejemplo, si la
adolescente se examina los muslos repetidamente, hacer que
use una falda larga en lugar de pantalones cortos. Si se levanta la
camisa repetidamente para examinar sus abdominales, hacer
que se meta la camisa por dentro.

Durante el proceso de eliminación de una conducta que no se refuerza,

la conducta suele empezar a disminuir gradualmente. Pero justo antes
de desaparecer por completo, la conducta vuelve a aumentar
inesperadamente, es lo que los psicólogos conductuales denominan
explosión de extensión.

Todas las recuperaciones tienen altibajos. Cuando se produce lo que

parece un aumento de los síntomas, es útil recordar que es probable
que sea una parte normal del proceso de recuperación, no significa que
se esté haciendo algo mal.

Prevención de recaídas

Si bien la recuperación ciertamente ocurre con el tiempo para la

mayoría de las personas con trastornos alimentarios, la otra cara de la
moneda es que los trastornos alimentarios tienden a ser enfermedades
crónicas y las recaídas son comunes.
Es decir que la persona conservará algunos de los factores
predisponentes que contribuyeron a su trastorno alimentario, ya sea
una vulnerabilidad genética, una predisposición a la ansiedad o rasgos
perfeccionistas, un cierto temperamento, una química cerebral que lo
pone en riesgo de responder a un desequilibrio energético o una
combinación de estos factores. Estos mismos factores también lo
ponen en riesgo de recurrencias. Las investigaciones sobre prevención
de recaídas nos enseñan a planificar las recaídas y a detectar los
deslices (deslices que no llegan a ser recaídas completas) antes de que
se vuelvan graves. Es importante observar al adolescente durante
varios años después de la recuperación completa y durante cualquier
momento de transición. Esta podría ser una situación incómoda
cuando entra en la edad adulta, pero es importante no suspender la
lucha solo porque haya alcanzado la mayoría de edad. Muchos adultos
jóvenes en recuperación siguen necesitando y beneficiándose del
apoyo y la vigilancia constantes de sus padres.

PRESTAR ATENCIÓN A SITUACIONES DE RIESGO DE RECAIDAS

A continuación, se presentan cinco situaciones que pueden aumentar

el riesgo de recaída:

1) Transiciones de vida
2) Mayor tiempo fuera de casa
3) Influencias de grupos de pares
4) Eventos estresantes
5) Cambios repentinos en los hábitos alimenticios o de ejercicio.
OBJETIVOS A LARGO PLAZO

✓ Mejorar la aceptación corporal

✓ Incorporar movimiento saludable
✓ Ampliar las opciones alimentarias y el equilibrio de nutrientes
✓ Alimentación intuitiva

TERAPIAS PSICOLOGICAS

En bulimia la terapia cognitiva conductual, la terapia dialéctica

conductual y de aceptación y compromiso, son las que tienen mayor
evidencia.

Una de las características centrales de las personas con bulimia

nerviosa es la disfunción de la regulación emocional resultado de la
vulnerabilidad emocional: alta sensibilidad a los estímulos
emocionales, una respuesta emocional intensa y un lento retorno a la
calma. Y ante un ambiente invalidante, tienen tendencia a responder de
manera negativa, inconsistente y/o inapropiada.

El entramiento de las habilidades de regulación emocional incluye:

✓ Identificar y etiquetar las emociones

✓ Comprender su función
✓ Reducir la vulnerabilidad a las emociones intensas
✓ Aumentar el número de experiencias positivas
✓ Aprender a cambiar las emociones, cuando hacerlo sea efectivo

Se ayuda a los pacientes a desarrollar habilidades para tolerar el

malestar, con herramientas cuyo fin no apuntan a mejorar la situación,
ni el dolor emocional, sino a aumentar la capacidad para atravesar la
situación sin hacer que las cosas empeoren la situación:
 ✓ Aceptación radical
✓ Observar la respiración
✓ Media sonrisa

Así como se enseñan habilidades para sobrevivir a las crisis mediante

actividades distractoras, ejercicios para auto calmarse y mejorar la
situación (por ejemplo, con ejercicios de respiración, oliendo alguna
esencia aromática), evaluación de los pros y los contra de permanecer
en la conducta del TCA.

Con el paciente se trabaja y se realiza un análisis en cadena, para

determinar en forma conjunta, que desencadenó la conducta de purga
o atracones:

Análisis de las vulnerabilidades: por ejemplo, haber ido a reunión

con amigas que están todo el tiempo hablando de dietas, tener
que estudiar para 3 parciales en la misma semana
Analizar el evento desencadenante: “me pellizqué la panza en
cuanto me desperté”
Análisis de los antecedentes: “si como menos ahora, tendré la
panza chata”, “comienzo con picoteos y me doy atracón” “me da
culpa, me veo gorda”, “voy a engordar sin parar si sigo así”
Conductas problemáticas: “vomitar y usar laxantes”
Consecuencias: “me da alivio un rato, me enoja y frustra, tengo
más ansiedad, y quiero hacer dieta de nuevo” mostramos la
retroalimentación del ciclo-restricción-purga-atracón”

Luego con el paciente, se propone un ejercicio de Análisis de la

solución donde ayudamos a identificar:
✓ Factores que mantienen la conducta: por ejemplo, intentar
restringir u omitir comidas
✓ Plan de acción: mantener la adherencia al registro de
alimentación, comprometerse con el objetivo de realizarlo,
modificación cognitiva
✓ Aplicar habilidades específicas: atención plena de las
emociones, tolerar la incomodidad del atracón, atención plena
del impulso de acción, reconocer e identificar las emociones,
trabajar la autocompasión, reducir la vulnerabilidad,
entrenamiento en comer con atención plena (mindful eating)
✓ Identificar las creencias desadaptativas: por ejemplo “necesito
vomitar para eliminar lo que comí.”26,27

Hasta aquí, llegamos con el módulo 6. Espero que la información

brindada te sea utilidad. Recuerda que los espacios de supervisión
entre colegas con más experiencia en el campo de los TCA son
necesarios para poder ayudarte a sortear las dificultades que
puedes presentar en tu práctica.

En el próximo módulo, entraremos de lleno al Trastorno por Atracón,

uno de los trastornos alimentarios con mayor prevalencia y los más
subestimados por lo profesionales de la salud.

¡Hasta la próxima!
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