Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo
La característica principal del trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo es
la irritabilidad crónica grave y persistente. Esta irritabilidad severa tiene dos manifestaciones
clínicas prominentes, la primera de las cuales son frecuentes arrebatos de mal genio. Estos
arrebatos suelen ocurrir en respuesta a la frustración y pueden ser verbales o conductuales
(este último en forma de agresión contra la propiedad, uno mismo u otros). Deben ocurrir
con frecuencia (es decir, en promedio, tres o más veces por semana) (Criterio C) durante al
menos 1 año en al menos dos entornos (Criterios E y F), como en el hogar y en la escuela,
y deben ser inapropiado para el desarrollo (Criterio B). La segunda manifestación de
irritabilidad severa consiste en un estado de ánimo persistentemente irritable o enojado que
está presente entre los arrebatos de mal humor severos. Este estado de ánimo irritable o
enojado debe ser característico del niño, estando presente la mayor parte del día, casi todos
los días, y perceptible por otros en el entorno del niño (Criterio D).La presentación clínica
del trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo debe distinguirse
cuidadosamente de las presentaciones de otras afecciones relacionadas, en particular el
trastorno bipolar pediátrico. De hecho, el trastorno de desregulación disruptiva del estado de
ánimo se agregó al DSM-5 para abordar la preocupación considerable sobre la clasificación
y el tratamiento apropiados de los niños que presentan irritabilidad crónica y persistente en
relación con los niños que presentan un trastorno bipolar clásico (es decir, episódico).
Algunos investigadores consideran que la irritabilidad grave, no episódica, es característica
del trastorno bipolar en los niños, aunque tanto el DSM-IV como el DSM-5 requieren que
tanto los niños como los adultos tengan distintos episodios de manía o hipomanía para
calificar para el diagnóstico de trastorno bipolar I. Durante las últimas décadas del siglo XX,
esta afirmación de los investigadores de que la irritabilidad grave no episódica es una
manifestación de la manía pediátrica coincidió con un aumento en las tasas en las que los
médicos asignaban el diagnóstico de trastorno bipolar a sus pacientes pediátricos. Este
fuerte aumento en las tasas parece atribuirse a los médicos que combinan al menos dos
presentaciones clínicas en una sola categoría. Es decir, tanto las presentaciones episódicas
clásicas de manía como las presentaciones no episódicas de irritabilidad grave se han
etiquetado como trastorno bipolar en niños. En el DSM-5, el término trastorno bipolar se
reserva explícitamente para presentaciones episódicas de síntomas bipolares. El DSM-IV
no incluyó un diagnóstico diseñado para capturar a los jóvenes cuyos síntomas
característicos consistían en una irritabilidad no episódica muy grave, mientras que el
DSM-5, con la inclusión del trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo,
proporciona una categoría distinta para tales presentaciones.
Trastorno depresivo mayor
El trastorno depresivo mayor se define por la presencia de al menos un episodio depresivo
mayor que ocurre en ausencia de antecedentes de episodios maníacos o hipomaníacos. La
característica esencial de un episodio depresivo mayor es un período que dura al menos 2
semanas durante las cuales hay un estado de ánimo depresivo o pérdida de interés o placer
en todas o casi todas las actividades durante la mayor parte del día casi todos los días
(Criterio A). El individuo también debe experimenta al menos cuatro síntomas adicionales
durante el mismo período de 2 semanas, extraídos de una lista que incluye cambios en el
apetito o el peso, el sueño y la actividad psicomotora; disminución de la energía;
sentimientos de inutilidad o culpa; dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones; o
pensamientos de muerte, ideación suicida, intento de suicidio o un plan específico para el
comportamiento suicida. Para contar para un diagnóstico de un episodio depresivo mayor,
un síntoma debe estar presente recientemente o haber empeorado claramente en
comparación con el estado previo al episodio del individuo. Además, los síntomas deben
ocurrir casi todos los días, durante al menos 2 semanas consecutivas, a excepción de los
pensamientos de muerte y la ideación suicida, que deben ser recurrentes, y el intento de
suicidio o la elaboración de un plan específico, que solo debe ocurrir una vez. El episodio
debe ir acompañado de malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral u otras
áreas importantes del funcionamiento. Para algunas personas con episodios más leves, el
funcionamiento puede parecer normal pero requiere un esfuerzo mucho mayor. El síntoma
de presentación suele ser el insomnio o la fatiga en lugar del estado de ánimo deprimido o
la pérdida de interés; por lo tanto, la falta de sondeo de los síntomas depresivos que lo
acompañan puede resultar en un diagnóstico infradiagnóstico. La fatiga y la alteración del
sueño están presentes en una alta proporción de casos; los trastornos psicomotores son
mucho menos comunes, pero indican una mayor gravedad general, al igual que la presencia
de culpa delirante o casi delirante. El estado de ánimo en un episodio depresivo mayor
suele ser descrito por el individuo como deprimido, triste, desesperanzado, desanimado o
“decaído” (Criterio A1). En algunos casos, la tristeza puede negarse al principio, pero
posteriormente puede ser provocada por la entrevista (p. ej., al señalar que el individuo
parece que está a punto de llorar). En algunos individuos que se quejan de sentirse "blah",
no tener sentimientos o sentirse ansiosos, se puede inferir la presencia de un estado de
ánimo deprimido a partir de la expresión facial y el comportamiento del individuo. Algunas
personas enfatizan las quejas somáticas (p. ej., dolores y molestias corporales) en lugar de
informar sentimientos de tristeza. Muchas personas informan o muestran una mayor
irritabilidad (p. ej., ira persistente, una tendencia a responder a los eventos con arrebatos de
ira o culpar a los demás, una sensación exagerada de frustración por asuntos menores). En
niños y adolescentes, puede desarrollarse un estado de ánimo irritable o malhumorado en
lugar de un estado de ánimo triste o abatido. Esta pLa disminución del interés o el placer en
las actividades habituales casi siempre está presente, al menos hasta cierto punto. Las
personas pueden informar que se sienten menos interesados en los pasatiempos, que “ya
no les importa” o que no sienten ningún placer en actividades que antes consideraban
placenteras (Criterio A2).
Trastorno depresivo persistente
La característica esencial del trastorno depresivo persistente es un estado de ánimo
depresivo que se presenta durante la mayor parte del día, la mayoría de los días, durante al
menos 2 años, o al menos 1 año para niños y adolescentes (Criterio A). Este trastorno
representa una consolidación del trastorno depresivo mayor crónico definido por el DSM-IV
y el trastorno distímico. La depresión mayor puede preceder al trastorno depresivo
persistente y los episodios depresivos mayores pueden ocurrir durante el trastorno
depresivo persistente. Las personas cuyos síntomas cumplen los criterios de trastorno
depresivo mayor durante 2 años deben recibir un diagnóstico de trastorno depresivo
persistente, así como de trastorno depresivo mayor. Las personas con trastorno depresivo
persistente describen su estado de ánimo como triste o “decaído”. Durante los períodos de
ánimo deprimido, están presentes al menos dos de los seis síntomas del Criterio B. Debido
a que estos síntomas se han convertido en parte de la experiencia diaria del individuo,
particularmente en el caso de un inicio temprano (p. ej., "Siempre he sido así"), es posible
que no se informen a menos que se le indique directamente al individuo. Durante el período
de 2 años (1 año para niños o adolescentes), cualquier intervalo sin síntomas que haya
ocurrido no haya durado más de 2 meses (Criterio C).
Trastorno disfórico premenstrual
Las características esenciales del trastorno disfórico premenstrual son la expresión de
labilidad del estado de ánimo, irritabilidad, disforia y síntomas de ansiedad que ocurren
repetidamente durante la fase premenstrual del ciclo y remiten alrededor del inicio de la
menstruación o poco tiempo después. Estos síntomas pueden ir acompañados de síntomas
conductuales y físicos. Los síntomas deben haber ocurrido en la mayoría de los ciclos
menstruales durante el último año y deben tener un efecto adverso en el trabajo o el
funcionamiento social. La intensidad y/o la expresividad de los síntomas acompañantes
pueden estar estrechamente relacionadas con las características sociales y culturales del
entorno, así como con las creencias religiosas, la tolerancia social, la actitud hacia el ciclo
reproductivo femenino y, en términos más generales, las cuestiones relacionadas con el rol
de género femenino. Por lo general, los síntomas alcanzan su punto máximo alrededor del
momento del inicio de la menstruación. Aunque no es raro que los síntomas persistan
durante los primeros días de la menstruación, la persona debe tener un período sin
síntomas en la fase folicular después de que comienza el período menstrual. Si bien los
síntomas centrales incluyen síntomas del estado de ánimo y de ansiedad, también se
presentan comúnmente síntomas conductuales y somáticos. Sin embargo, la presencia de
síntomas somáticos y/o conductuales en ausencia de síntomas anímicos y/o ansiosos no es
suficiente para una diagnóstico. Los síntomas son de gravedad comparable (pero no de
duración) a los de otros trastornos mentales, como un episodio depresivo mayor o un
trastorno de ansiedad generalizada. Para confirmar un diagnóstico provisional, se requieren
calificaciones prospectivas diarias de los síntomas durante al menos dos ciclos
sintomáticos. Los síntomas deben causar malestar clínicamente significativo y/o un
deterioro evidente y marcado en la capacidad para funcionar social o laboralmente en la
semana anterior a la menstruación.
Trastorno de Depresión inducida por sustancias/medicamentos
La característica esencial del trastorno depresivo inducido por sustancias/ medicamentos es
una alteración prominente y persistente del estado de ánimo que predomina en el cuadro
clínico y se caracteriza por un estado de ánimo deprimido o una marcada disminución del
interés o el placer en todas o casi todas las actividades (Criterio A ) que se debe a los
efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento o
una exposición a una toxina) (Criterio B). Para cumplir con los criterios para el diagnóstico,
los síntomas depresivos deben haberse desarrollado durante o poco después de la
intoxicación o abstinencia de sustancias o después de la exposición o la abstinencia de un
medicamento, como lo demuestra la historia clínica, el examen físico o los resultados de
laboratorio (Criterio B1). y la sustancia/medicamento involucrado debe ser capaz de
producir los síntomas depresivos (Criterio B2). Además, los síntomas depresivos no se
explican mejor por un trastorno depresivo no inducido por sustancias/ medicamentos. La
evidencia de un trastorno depresivo independiente incluye la observación de que los
síntomas depresivos precedieron al inicio del uso de sustancias/ medicamentos, los
síntomas depresivos persisten más allá de un período sustancial de tiempo después del
cese de la abstinencia aguda o la intoxicación severa, o hay otra evidencia que sugiere la
existencia de un trastorno depresivo independiente no inducido por
sustancias/medicamentos (Criterio C), como antecedentes de episodios depresivos
recurrentes no inducidos por sustancias. Este diagnóstico no debe hacerse cuando los
síntomas ocurren exclusivamente durante el curso de un delirio (Criterio D). Finalmente, el
diagnóstico requiere que los síntomas depresivos inducidos por la sustancia/medicamento
causen malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento (Criterio E). El diagnóstico de trastorno depresivo inducido
por sustancias debe hacerse en lugar de un diagnóstico de intoxicación por sustancias o
abstinencia de sustancias solo cuando los síntomas del Criterio A predominan en el cuadro
clínico y son lo suficientemente graves como para justificar una atención clínica
independiente. 204 Las dos categorías de drogas de abuso con mayor probabilidad de
causar un trastorno depresivo inducido por sustancias/medicamentos son los depresores (p.
ej., intoxicación con alcohol, benzodiazepinas y otras drogas sedantes, hipnóticas o
ansiolíticas) y estimulantes (p. ej., abstinencia de sustancias de tipo anfetamínico y
cocaína). Algunos medicamentos (p. ej., esteroides, medicamentos antihipertensivos como
clonidina, guanetidina, metildopoa y reserpina, interferón, L-dopa) tienen una probabilidad
especial de causar síndromes depresivos inducidos por sustancias/medicamentos. Las
sustancias implicadas en el trastorno depresivo inducido por medicamentos, con diversos
grados de evidencia, incluyen antibióticos, agentes antivirales (efavirenz), agentes
cardiovasculares (bloqueadores beta y bloqueadores de los canales de calcio, derivados del
ácido retinoico (isotretinoína), antidepresivos, anticonvulsivos, agentes antimigrañosos
(triptanos), antipsicóticos, agentes hormonales (corticosteroides, anticonceptivos orales,
agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina, tamoxifeno), fármacos
quimioterapéuticos y agentes para dejar de fumar (vareniclina). Es probable que esta lista
crezca a medida que se sinteticen nuevos compuestos. Las historias clínicas claras y el
juicio cuidadoso son esenciales para determinar si la sustancia de abuso o la medicación
están realmente asociadas con síntomas depresivos inducidos o si los síntomas se
entienden mejor como constituyentes de un trastorno depresivo independiente. Un
diagnóstico de trastorno depresivo inducido por sustancias/medicamentos es más probable
si el individuo estaba tomando altas dosis de una droga o medicamento relevante y no hay
antecedentes de episodios depresivos independientes. Por ejemplo, un episodio depresivo
que se desarrolló en el contexto de un uso intensivo de una sustancia de abuso relevante o
dentro de las primeras semanas de comenzar con alfa-metildopa (un agente
antihipertensivo) en un individuo sin antecedentes de trastorno depresivo mayor calificaría
para el diagnóstico de un trastorno depresivo inducido por sustancias o medicamentos. En
algunos casos, una afección previamente establecida (p. ej., trastorno depresivo mayor,
recurrente) puede reaparecer mientras el individuo está tomando coincidentemente una
droga o medicamento que tiene la capacidad de causar síntomas depresivos (p. ej., alcohol
y/o estimulantes en contexto de uso intensivo, L-dopa, anticonceptivos orales). En todos
estos casos, el médico debe juzgar si el medicamento es causal en esta situación particular
Un trastorno depresivo inducido por sustancias/medicamentos se distingue de un trastorno
depresivo independiente por el inicio o el curso, o por otros factores asociados con el uso de
sustancias o medicamentos. Debe haber evidencia de la historia, el examen físico o los
resultados de laboratorio del uso de una droga de abuso o un medicamento que es capaz
de producir síntomas depresivos después de la exposición, abstinencia o intoxicación con
esa sustancia antes del inicio de la depresión. trastorno. Los cambios neuroquímicos
asociados con la intoxicación y los estados de abstinencia de algunas sustancias pueden
ser relativamente prolongados y, por lo tanto, los síntomas depresivos intensos pueden
durar más tiempo después del cese del consumo de sustancias y seguir siendo consistentes
con un diagnóstico de trastorno depresivo inducido por sustancias/medicamentos.
trastorno depresivo debido a otra afección médica
La característica esencial del trastorno depresivo debido a otra afección médica es un
período prominente y persistente de estado de ánimo deprimido o una marcada disminución
del interés o el placer en todas, o casi todas, las actividades que predominan en el cuadro
clínico (Criterio A) y que se considera deberse a los efectos fisiológicos de otra afección
médica (Criterio B). Para determinar si la alteración del estado de ánimo se debe a otra
afección médica, el médico primero debe establecer la presencia de otra afección médica.
Además, el médico debe establecer que la alteración del estado de ánimo está relacionada
etiológicamente con otra afección médica a través de un proceso fisiológico. mecanismo. Es
necesaria una evaluación cuidadosa y exhaustiva de múltiples factores para hacer este
juicio. Aunque no existen pautas infalibles para determinar si la relación entre el trastorno
del estado de ánimo y otra condición médica es etiológica, varias consideraciones brindan
alguna orientación en esta área. Una consideración es la presencia de una asociación
temporal entre el inicio, la exacerbación o la remisión de otra afección médica y la alteración
del estado de ánimo. Una segunda consideración es la presencia de características atípicas
de los trastornos depresivos independientes (p. ej., edad de inicio o evolución atípica o
ausencia de antecedentes familiares). Evidencia de la literatura que sugiere que puede
haber una la asociación entre otra condición médica en cuestión y el desarrollo de síntomas
del estado de ánimo puede proporcionar un contexto útil en la evaluación de una situación
particular.
