PLACENTA PREVIA
Se define como placenta previa a la implantación de la placenta en el segmento uterino inferior,
recubriendo el cérvix o cerca de él, pudiendo llegar a anteponerse totalmente a la presentación fetal.
ITRODUCCIÓN
La PP supone el 20% de las causas de hemorragia del tercer trimestre. Su incidencia oscila entre
1/125 a 1/300 nacimientos. La frecuencia aumenta con la paridad siendo la prevalencia en
gestaciones únicas del 0,25-0,5%. Y su riesgo aumenta en caso de cesáreas previas, miomectomías o
en antecedentes de legrado o extracción manual de placenta.
El tratamiento de la PP busca evitar la muerte materna, reducir la elevada mortalidad perinatal e
implica en la mayoría de las ocasiones la realización de una cesárea.
CLASIFICACIÓN
La placenta previa se puede clasificar durante el embarazo en:
• Placenta de inserción baja: cuando el borde placentario se encuentra amenos de 2 cm del
orificio cervical interno (OCI).
• Placenta marginal: cuando la placenta llega justo al borde del OCI, perono lo sobrepasa.
• Placenta oclusiva parcial: cuando el OCI está cubierto de manera parcial por la placenta.
• Placenta oclusiva total: cuando la placenta cubre completamente el OCI.
Sin embargo, de cara al parto esta clasificación se debe simplificar de lasiguiente manera:
• PP Oclusiva: no permite el parto vaginal. Y esta incluye la placenta oclusiva parcial y la
placenta oclusiva total.
• PP no oclusiva: en estos casos se puede permitir el intento de partovaginal. E incluye la
placenta de inserción baja y la placenta marginal.
ETIOLOGÍA
Se desconoce la causa de la placenta previa, pero se han invocado factores ovulares y maternos
que parecen intervenir en su desarrollo. El más importante es la cesárea anterior, aunque existen
otros:
• Factores ovulares: teóricamente un
retraso en la maduración del
blastocisto podría condicionar su
implantación en las zonas bajas del
útero.
• Factores maternos: las alteraciones
endometriales debidas a cicatrices,
embarazos previos o legrados
vigorosos, reducen el área adecuada
para la implantación de la placenta y
aumentan la posibilidad de que lo
haga en el segmento uterino inferior.
• Incisiones uterinas previas: como cesáreas, ya que estas cicatrices en el segmento uterino
inferior dificultarán la "migración placentaria" queacontece durante el 2º y 3º trimestre.
• Legrados previos
• Edad materna. El riesgo de placenta previa es 5 veces más elevado enmujeres >35 años
que en mujeres menores de 20 años.
• Multiparidad: Se relacionan edad
avanzada y multiparidad.
• Tabaquismo
• Raza: La incidencia de placenta
previa es mayor en mujeres de
razanegra y asiática que en mujeres
de raza blanca.
CLÍNICA
Su manifestación clínica más frecuente es la
hemorragia vaginal indolora, brusca, de
sangre roja, variable en cantidad, en el
segundo o tercer trimestre de la gestación. La
ausencia de contracciones uterinas es el dato
más importante para establecer el
diagnóstico diferencial con el abruptio
placentae o desprendimiento de placenta.
Aunque el episodio de hemorrágico puede ocurrir desde las 20 semanas de gestación, la edad
gestacional media cuando se diagnostica es la semana 32; en caso un tercio de las pacientes se
presenta antes de la semana 30 y un tercio adicional después de la 36. Entre el 2 y el 10% no
sangran hasta el comienzo del trabajo de parto. Cuando más precoz sea el primer episodio
hemorrágico, peor será la evolución del embarazo.
DIAGNÓSTICO
En cuanto al diagnóstico, a la exploración, se debe evitar el tacto vaginal, dado que puede movilizar
cotiledones y coágulos formados e incrementar la hemorragia. Por tanto, es preferible valorar el
canal del parto mediante especuloscopia.
La ecografía, por su inocuidad y seguridad, es la exploración complementaria de elección para el
diagnóstico de la placenta previa.
En la ecografía de control de 2º y 3º trimestre se hace una valoración de la placenta y su
localización. La relación de la placenta con el OCI es a veces difícil de establecer por ecografía
transabdominal (sobre todo en placentas posteriores). Por tanto, si existe sospecha de placenta
previa se debe realizar una ecografía transvaginal para confirmar el diagnóstico, ya que ofrece una
imagen más precisa del cuello del útero especialmente en los casos de placenta posterior, y ofrece
mayor resolución del borde inferior de la placenta. Esta ecografía se realiza de la siguiente manera:
• Con la vejiga vacía.
• Se ha de valorar todo el segmento inferior: anterior, posterior y lateral (en un corte
transversal) rechazando, si es necesario, la presentación fetal.
• Aplicar Doppler color para descartar hematoma marginal o vasa previa.
• Localizar la inserción del cordón.
• Y finalmente, valorar signos de acretismo especialmente en PP con antecedente de cesárea
previa.
MANEJO DE LA PLACENTA PREVIA
La placenta previa puede llegar a ser una emergencia obstétrica, poniendo en riesgo no sólo la vida
del feto, sino también la vida de la madre. Esto se debe a la cantidad de sangre que se puede llegar
a perder en muy poco tiempo si se produce un sangrado activo grave. Por ello, en caso de sangrado
muy profuso, puede ser necesario realizar una cesárea, independientemente de la edad
gestacional.
Ante el diagnóstico ecográfico de una PP se recomienda programar un control ecográfico en torno a
las 32 semanas para confirmar el diagnóstico. Es muy importante recomendar a estas pacientes
reposo relativo, evitar relacionessexuales e informar de la posible aparición de sangrado.
CONTROLES PERIÓDICOS:
Ø PP asintomática: Control ecográfico a las 36 semanas para confirmar la PP y decidir la vía del
parto.
Ø PP sintomática: Según la cantidad de sangrado, la pauta de actuación será la siguiente:
• Dejar a la paciente en observación: si el sangrado es leve- moderado y está
hemodinámicamente estable sin factores de riesgo hemorrágico añadido.
– Durante dicha estancia en observación se le realizará una anamnesis preguntando
las características de la hemorragia, factores causales y EF evitando tactos
vaginales.
– Ecografía transvaginal: como ya se comentó previamente, es la prueba
complementaria ideal para confirmar el diagnóstico.
– Ecografía obstétrica: para evaluar presencia de hematoma placentario, longitud
cervical e integridad de membranas.
– Solicitar analítica que incluya: Hemograma, coagulación y bioquímica básica.
– Cardiotocografía: para comprobar el bienestar fetal y ladinámica uterina.
– Finalmente se decidirá el alta si se constata disminución o cese del sangrado y se
descartan complicaciones ecográficas; siempre entregando una cita para control
en consulta en 1-2 semanas.
• Se decidirá ingreso hospitalario: ante un sangrado grave. En estos casos, además del
manejo comentado en la observación, se añadirá:
– Reserva de sangre; valorar necesidad de transfusión.
– En gestantes RhD negativas, administrar gammaglobulinaanti-D.
– RCTG diario en gestaciones > 24 semanas:
– Tocolisis que se administrará a pesar de longitud cervicalnormal o ausencia de
dinámica uterina.
– Maduración pulmonar: entre las 24.0 y las 34.6 semanas.
– Neuroprotección con sulfato de magnesio: entre las 24.0 ylas 31.6 semanas.
– Reposo absoluto hasta conseguir la estabilización delcuadro.
• En caso de persistencia de la hemorragia, inestabilidad hemodinámica o sospecha de
pérdida de bienestar fetal seráncriterios de finalización inmediata de la gestación.
• Pero si se consigue estabilizar el cuadro:
– Si la edad gestacional > 36 semanas: finalizaremos la gestación mediante cesárea.
(Puede plantearse parto vaginal en placenta previa no oclusiva si vigilamos el
sangrado de forma estrecha).
– Si la edad gestacional <36 semanas: Alta con reposo relativo y visita de control en
1 - 2 semanas en consulta.
FINALIZACIÓN ELECTIVA DE LA GESTACIÓN: La finalización de la gestación dependerá de la
clínica de la paciente y del tipo de placenta previa, (oclusiva o no):
Ø PP asintomáticas:
• Placenta previa no oclusiva: intento de parto vaginal.
• Placenta previa oclusiva: Cesárea electiva a las 37-38 semanas.
Ø PP sintomáticas (paciente que ha presentado al menos un episodio de sagrado):
• Se realizará cesárea electiva a las 36-37 semanas.
• Individualizando cada caso, en placenta previa no oclusiva puede plantearse un parto vaginal
vigilando de forma estrecha el sangrado), (con una tasa de éxito descrita del 69%), explicando
a la paciente la posibilidad de cesárea en curso de parto por hemorragia intraparto.
