Colegio de SOLICITUD DE INCORPORACIÓN AL
Ingenieros del COLEGIO DE INGENIEROS DEL PERÚ
Perú
SI versión 1.0 - 21/10/2019 - Nº de Solicitud 0034-SCV-2024-19798
DATOS DEL PROCEDIMIENTO DE COLEGIACIÓN
Tipo de Colegiación Consejo Departamental Número de Registro CIP (*)
ORDINARIO LAMBAYEQUE
DATOS GENERALES DE LA PERSONA
Primer Apellido Segundo Apellido Apellido de Casada Nombres
FLORES TINEO HUGO GALVANI
DNI RUC Carné de Extranjeria Nacionalidad Estado Civil Género
41579861 PERUANA SOLTERO MASCULINO
Fecha de Nacimiento País de Nacimiento Departamento de Nacimiento Provincia de Nacimiento Distrito de Nacimiento
12/05/1981 PERU LAMBAYEQUE LAMBAYEQUE OLMOS
Número de Teléfono Fijo Número de Teléfono Celular Correo Electrónico
DATOS DE LA DIRECCIÓN DE SU RESIDENCIA EN EL PERÚ
Tipo de la Vía Nombre de la Vía Nº Puerta Dpto. Interior Manzana
CALLE JUAN PABLO VIZCARDO Y GUZMÁN MZ C LT 10 PJ SANTA ROSA 10 C
Tipo de la Zona Nombre de la Zona Nº Lote Nº KM Nº Block Nº Etapa
PUEBLO JOVEN SANTA ROSA 10
Referencia Departamento Provincia Distrito Nº Sector
ESPALDAS TERMINAL TERRESTRE SANTA ROSA LAMBAYEQUE LAMBAYEQUE OLMOS
DATOS ACADÉMICOS DE LA PERSONA
País y Nombre de la Institución que Otorgó el Título Resolución Rectoral
País Nombre Fecha Nº Resolución Nº Libro Nº Hoja
PERU UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN 02/03/2023 R.R.N 030-2023/USS 02 150
Fecha de Egreso Fecha del Título Nº de Resolución SUNEDU o ANR Nombre de la Institución de Revalidación
23/12/2021 23/03/2023
Forma de Obtención del Título Nombre del Informe / Monografía / Tesis para la obtención del título
EVALUACIÓN DE LA USABILIDAD EN ENTORNOS VIRTUALES DE APRENDIZAJE PARA USUARIOS DE LAS ZONAS RURALES
TESIS
DEL PERÚ UTILIZANDO LA NORMA ISO/IEC 25010
Capítulo Especialidad
INDUSTRIAL Y SISTEMAS DE SISTEMAS
DATOS DE LA EMPRESA DONDE PRESTA SERVICIOS LA PERSONA EN EL PERÚ
Nombre o Razón Social RUC Número de Teléfono
UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATIVA LOCAL - UGEL LAMBAYEQUE 20479954772 074281320
Dirección Departamento Provincia Distrito
PRO. 8 DE OCTUBRE NRO. 230 DISTRITO / CIUDAD: LAMBAYEQUE DEPARTAMENTO:
LAMBAYEQUE LAMBAYEQUE OLMOS
LAMBAYEQUE
DECLARACIÓN JURADA:
El firmante declara bajo juramento que la información consignada en la presente declaración y anexos es verdadera, sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterior
establecida en la ley Nº 27444 Ley de Procedimiento Administrativo General y a las sanciones previstas en los artículos pertinentes del Código Penal.
Fecha de Recepción
Firma del solicitante Huella digital del solicitante Firma y Sello de Recepción C.D.
Usted deberá presentar este formulario en la siguiente dirección:
(*) Será llenado por el Colegio de Ingenieros del Perú - Consejo Nacional. Virtual: [email protected]; Horario: L-V 09:00 - 13:00 y 14:00 -
18:00 Sab. 09:00 - 13:00; Celular: 922869794
Usuario Impresión: HFLORESTI Fecha Impresión: 29/08/2024 18:05
