46 MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año segundo

EXANTEMAS EN PEDIATRÍA

Autores:
Dr. Nicolas Affranchino
Médico Asistente. Clínica Pediátrica Área de Atención Ambula-
toria del Hospital Garrahan

Dr. Jorge Agrimbau Vázquez

Médico Asistente. Clínica Pediátrica Área de Atención Ambula-
toria del Hospital Garrahan

Agradecimientos:
Dr. Eduardo Peszkin y Dra. Andrea Bettina Cervini por la
lectura crítica del presente trabajo.

MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año segundo 47

 ESQUEMA DE CONTENIDOS

Consideraciones generales

Exantemas de
origen viral Sarampión

Rubéola

Varicela

Exantemas por enterovirus

Eritema infeccioso

Exantema súbito (roséola ó sexta

enfermedad)

Síndrome de Gianotti-Crosti
exantemas en pediatría

Exantema laterotorácico unilateral

Otros exantemas virales

Exantemas de
origen bacteriano Escarlatina estreptocócica

Exantemas estafilocócicos

Meningococcemia

Exantemas asociados
a fármacos Exantemas morbiliformes

Síndrome de DRESS

Síndrome de Stevens-Johnson
(SSJ) y necrólisis epidérmica
tóxica (NET)

Otras enfermedades
exantemáticas Enfermedad de Kawasaki

Conclusiones

48 MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año segundo

 EXANTEMAS EN PEDIATRÍA

Introducción

La palabra exantema describe la aparición súbita de una erupción en

la piel. Significa florecer o brotar y designa distintos tipos de lesiones
elementales, con morfología, extensión y distribución variable, que suelen
acompañarse de fiebre y cuya etiología obedece a diversas causas.

Es un motivo de consulta frecuente en pediatría ambulatoria, que a

menudo genera incertidumbre diagnóstica por sus numerosas similitudes.

Clásicamente, seis de estas enfermedades, fueron numeradas en el

orden que se registraron desde principios del siglo XX. Las tres primeras
corresponden al Sarampión, Escarlatina y Rubéola. La cuarta (enfermedad
de Filatov-Duke), hoy desaparecida como tal, podría corresponder al
síndrome de la piel escaldada o una conjunción de Rubéola y escarlatina.
Sólo en el caso de la quinta (eritema infeccioso) y la sexta (exantema
súbito), las designaciones numéricas sobreviven como sinónimos
ocasionales en la terminología actual.

Hoy sabemos que si bien la mayoría de los exantemas son secundarios

a infecciones virales, en menor frecuencia bacterianos o micóticos, otras
etiologías tales como alergias, reacciones a fármacos, enfermedades
inflamatorias de la piel y causadas por complejos inmunes, pueden simular
exantemas infecciosos.

A continuación se mencionarán aspectos generales de interés para la

práctica cotidiana y la toma de decisiones. Posteriormente describiremos
aquellos exantemas que por su frecuencia o gravedad consideramos más
importantes en pediatría (tabla 4).

Objetivos

• Recordar las distintas etiologías, formas de presentación clínica y

particularidades de los exantemas más frecuentes en pediatría.

• Describir factores y aspectos generales de interés para la práctica

pediátrica cotidiana.

• Reconocer y valorar las complicaciones de las enfermedades

exantemáticas de la infancia.

Consideraciones generales

Es necesario realizar una correcta valoración clínica de los exantemas

entendiendo que el compromiso cutáneo es solo una parte de la
enfermedad. El hecho de reconocer otros datos clínicos permitirá ampliar
los diagnósticos diferenciales y acercarnos a un diagnóstico más específico.

Importancia El estado general del paciente constituye un elemento fundamental de

del estado reconocimiento de enfermedades invasivas. De ello dependerá actuar con
general mayor celeridad (enfermedad de Kawasaki, infecciones meningocócicas,
del paciente síndrome de shock tóxico, Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica)
o indagar detenidamente en la anamnesis.

MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año segundo 49

 En la tabla 1 se resumen los principales aspectos a considerar durante
el interrogatorio y el examen físico.

Tabla 1: Diagnóstico de exantemas pediátricos

Anamnesis:

• Edad
• Inmunizaciones
• Estado inmunológico
• Enfermedades previas
• Viajes recientes
• Contacto con animales
• Fármacos (últimas 8 semanas)
• Contacto epidemiológico con personas enfermas
• Características de la fiebre

Examen físico:

• Estado general, signos vitales

• Exantema: tipo y distribución
• Compromiso palmoplantar
• Compromiso conjuntival
• Compromiso mucoso
• Adenopatías
• Descamación
• Hepatoesplenomegalia
La tabla fue confeccionada por el autor

La edad es siempre un elemento orientador, especialmente en los exantemas

de origen infeccioso. En lactantes y niños preescolares predominan las
infecciones virales por Herpes 6, Herpes 7, Adenovirus, Enterovirus y
deben reconocerse situaciones más críticas como la meningococcemia y
la enfermedad de Kawasaki. Los pacientes en edad escolar padecen con
mayor frecuencia infecciones por Parvovirus, escarlatina o mononucleosis.
Finalmente en adolescentes-escolares debemos sospechar Mycoplasma y
posibilidad de Enfermedad de trasmisión sexual.

Debe recabarse de la anamnesis los antecedentes personales tales como

estado de vacunación, sospecha de deficiencia inmunológica, enfermedades
previas, viajes recientes, tratamientos farmacológicos en las últimas
6 a 8 semanas, contacto familiar o escolar con enfermedades virales,
alergias y las características de la fiebre.

Con respecto al examen físico, el primer paso es evaluar el estado

general del paciente y sus signos vitales (taquicardia, taquipnea, fiebre).
La irritabilidad inexplicada puede observarse especialmente en la
enfermedad de Kawasaki y en la artritis idiopática juvenil de comienzo
sistémico.

En cuanto a las características del exantema, debe valorarse: tiempo

de evolución, progresión y distribución; patrón morfológico: exantema
macular, papular, maculo-papular, eritematovesicular, maculo-papular
con petequias, exantema con pústulas y urticaria.

50 MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año segundo

 La presencia de petequias o púrpura en un paciente febril,
especialmente en menores de dos años, alerta sobre la posibilidad de
infecciones invasivas.

Se debe investigar si existe o no afectación de mucosas (conjuntival,

faríngea, oral, genital), adenopatías (tamaño, localización, signos de
flogosis). La palpación abdominal puede evidenciar visceromegalias (EBV,
AIJ sistémica, enfermedades oncológicas).

Algunos hallazgos específicos son sugestivos de determinadas

etiologías. Tal es el caso del rash purpúrico (meningococcemia, Parvovirus
y Enterovirus), edema (Kawasaki, farmacodermias), características del
enantema (Sarampión, Kawasaki) y compromiso conjuntival (Adenovirus,
Sarampión, Kawasaki).

Las pruebas complementarias suelen ser de escasa utilidad en la fase

aguda del proceso; podemos estar frente a un cuadro de gravedad con
parámetros normales de laboratorio; fundamentalmente contribuyen a
confirmar la sospecha diagnóstica en casos seleccionados (serologías,
PCR).

Exantemas de origen viral

Sarampión

El sarampión es una enfermedad aguda, muy contagiosa que se caracteriza

por el triple catarro (coriza, conjuntival, bronquial), fiebre, mal estado
general, enantema (manchas de Koplik) y linfadenopatías.

El exantema se observa, habitualmente al tercer día cuando los síntomas

prodrómicos y la fiebre alcanzan su máxima gravedad y se caracteriza
por eritema maculo-papular morbiliforme confluente que se extiende
en dirección céfalocaudal con afectación palmoplantar. Al completar el
exantema la fiebre disminuye en 24 hs y de persistir, se deben sospechar
complicaciones como: neumonía, otitis media, meningoencefalitis o
miocarditis.

Otras complicaciones posibles son laringitis, púrpura trombocitopénica

autoinmune y la poco frecuente y tardía panencefalitis esclerosante
subaguda.

Paramixovirus Este virus perteneciente a la familia de Paramixovirus tiene un período

de incubación de 7 a 14 días; los pacientes son contagiosos durante las
72 hs previas a la aparición del exantema y hasta cinco días después. La
tasa de aparición de la enfermedad en personas susceptibles es superior
al 90 % lo cual demuestra su elevada contagiosidad. En el período de
convalecencia (2-4 semanas), el exantema involuciona en orden de
presentación persistiendo lesiones residuales con manchas ocres.

Actualmente, la forma de presentación clínica del sarampión es atípica

por la cobertura de vacunación.

Según datos del ministerio de salud de la nación, Argentina no presenta

casos autóctonos desde el año 2000. El último brote fue en el año 2010,
posterior al mundial de fútbol de Sudáfrica, donde se registraron dos
casos importados y 15 relacionados a la importación y adquiridos en el
país.

MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año segundo 51

 En 2011 se registraron 2 casos relacionados a la importación en la
localidad turística de El Bolsón y un caso importado en Santa Fe, sin
registrarse casos secundarios.

Ante la sospecha clínica, es importante realizar la denuncia que es

obligatoria e inmediata (menos de 48hs), por los medios disponibles
(teléfono, fax, correo postal, correo electrónico, otros). En el ámbito de
la CABA se realiza a través de la Secretaria de salud, departamento de
Epidemiología (Monasterio 480, Tel: 4123-3240 al 45, Fax: 4123-3191).

El diagnóstico es clínico, serológico y la PCR resulta importante para

reconocer genotipo circulante.

Rubéola

Pertenece a familia Togavirus cuyo único huésped es el hombre y por Togavirus

tanto, es una enfermedad potencialmente erradicable. Actualmente
eliminada en nuestro país, es de denuncia obligatoria inmediata. Puede
ser asintomática en el 50% de los casos. Resulta potencialmente
grave en las embarazadas y de allí la importancia de la cobertura vaccinal
y con ello evitar el Síndrome de Rubeola Congénita que constituye la
primera causa prevenible de ceguera por cataratas congénita.
Clásicamente, se caracteriza por un exantema maculopapular de
coloración rosada tenue, aspecto reticulado, poco o nada confluyente,
que comienza abruptamente en nuca para generalizarse en forma difusa
con dirección cefalocaudal. Este rash es fugaz con duración de 1 a 2
días. Presenta cuadro prodrómico con síntomas catarrales leves, fiebre
baja, dolor ocular y adenopatías con localización frecuentemente
retroauriculares, cervicales y occipitales de aparición característica
10 días antes del exantema.

El período de incubación es de 2 a 3 semanas y la posibilidad de contagio

7 días antes y 7 días después de la aparición del rash. Se trasmite a
través de secreciones faríngeas y orina (congénita). Puede presentar
descamación en período de convalecencia.

El diagnóstico se establece con la sospecha clínica y se confirma con la

serología IgM-IgG y PCR para rubeóla.

El tratamiento es sintomático. Las complicaciones más frecuentes son

las artritis y artralgias; otras: encefalitis, compromiso cardiológico
(miocarditis, pericarditis), hematológico (anemia, neutropenia, tromboci-
topenia) y hepatitis.

Recordemos que la denuncia urgente permite acciones de control de la

infección y disminución de la mortalidad.

Varicela

La varicela es una enfermedad infecciosa altamente contagiosa causada Varicela-zoster

por el virus Varicela-zoster. Se transmite por contacto directo o por vía
respiratoria y se caracteriza por la aparición en la piel y las membranas
mucosas de lesiones vesiculares pruriginosas típicas que se rompen
con facilidad y se convierten en costrosas. Es relativamente benigna en
niños, pero pueden aparecen complicaciones severas como infecciones
cutáneas (celulitis), enfermedades respiratorias (neumonía), neurológicas
(encefalitis) y hepáticas.

52 MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año segundo

 Luego de un breve pródromo con febrícula y síntomas respiratorios
superiores, aparecen las primeras lesiones. Primero como eritema y luego
pápulas que evolucionan rápidamente a las características vesículas
rodeadas de un pequeño eritema periférico. Evolucionan por brotes
y se distribuyen en cuero cabelludo, tronco y genitales. Los sucesivos
brotes, en general tres (entre uno a cinco) lo hacen en forma periférica,
es decir centrífuga.

Las lesiones se destechan y evolucionan a costras que posteriormente

se desprenden. Un dato clave es la presencia de polimorfismo lesional
como resultado de lesiones en todos los estados de evolución dentro de
un área de piel bastante pequeña.

El período de incubación es de 10 a 21 días y hasta 28, en pacientes

inmunocomprometidos. Es altamente contagiosa desde 48 hs antes de la
aparición de las manifestaciones cutáneas y hasta que todas las lesiones
se transforman en costras.

Se describen diferentes formas atípicas algunas en huéspedes particu-

lares:

Formas - Monomorfa: Todas las lesiones en un mismo estadio evolutivo (recién

atípicas nacidos e inmunodeprimidos).
- Hemorrágica: púrpuras y ampollas hemorrágicas (niños en los cuales
debe valorarse trombocitopenia).
- Ampollar: pústulas y ampollas (en sobreinfección por Staphylococcus
aureus).
- Prolongada y recurrente (HIV).

En un niño sano, se indicará tratamiento sintomático, con antihistamínico,

antitérmicos y medidas higiénicas para disminuir infecciones secundarias.
Debe evitarse el contacto con personas susceptibles o embarazadas.

El antitérmico de elección es el paracetamol. No se recomienda el uso de

aspirina (por relación con Síndrome de Reye) ni se sugiere ibuprofeno (se
reportaron casos de infección invasiva por Streptococcus pyogenes como
la fascitis necrotizante).
El paracetamol
es el Se ha demostrado que el uso de aciclovir dentro de las 24 hs del brote,
antitérmico en niños inmunocompetentes, logra disminuir en solo un día la duración de
de elección la fiebre con menor número de lesiones. Su indicación no se aconseja en
forma masiva ya que habitualmente la varicela es autolimitada y da lugar
a pocas complicaciones. Debe considerarse en personas con riesgo de
padecer enfermedad grave tales como trastornos cutáneos o pulmonares
crónicos, administración de corticoides sistémicos en los últimos 3 meses
(dosis equivalente a 2 mg/kg/día de prednisona al menos 1 semana o 1
mg/kg/ día 1 mes), ingesta crónica de salicilato, segundo caso intrafamiliar
o mayores de 13 años.

Los huéspedes inmunodeprimidos (inmunodeficiencias congénitas o

adquiridas que afectan a la respuesta de linfocitos T) tienen riesgo de
varicela diseminada y deben recibir tratamiento en forma hospitalizada
con aciclovir endovenoso a 30 mg/kg/día.

MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año segundo 53

 Los niños trasplantados y con enfermedad hemato-oncológica tienen
mayor mortalidad por complicaciones infecciosas de la varicela.

Exantemas por enterovirus

Actualmente constituyen una de las causas más frecuentes de Actualmente

exantemas debido al control de otras enfermedades como consecuencia constituyen
de la vacunación. una de las
causas más
Numerosos serotipos de Echovirus y Coxsakies se asocian a distintos frecuentes
tipos de exantemas los cuales predominan en los meses de primavera y de
verano. En algunos casos las lesiones son maculopapulosas generalizadas exantemas
y si se producen en niños pequeños pueden tener presentación clínica
similar a la roséola, con 2 o 3 días de fiebre seguidos de la erupción
cutánea. La característica distintiva es que la fiebre no suele ser muy
elevada.

Entre los enterovirus, el virus Coxackie A16 produce el exantema

más definido. Cuando las lesiones comprometen solo la mucosa oral se
denomina Herpangina y se caracteriza por úlceras superficiales y amarillas
rodeadas de un halo rojo, algo dolorosas y localizadas generalmente en
la parte posterior de la boca. Estas características permiten diferenciarlas
con la gingivoestomatitis herpética (más dolorosas y de localización más
difusa).

Cuando el cuadro se acompaña de compromiso cutáneo se constituye el

llamado síndrome pie-mano-boca. Los pacientes pueden presentar un
breve pródromo de febrícula y malestar, luego aparecen las manifestaciones
orales y de la piel. Estas se localizan en la cara palmar de las manos y
sus dedos (figura 1) y en la superficie plantar de los pies. Empiezan como
máculas eritematosas y evolucionan rápidamente hasta formar pequeñas
vesículas.

Pueden tener otras localizaciones como los glúteos, muslos (figura 2)

y se han observado erupciones vesiculosas diseminadas, parecidas a la
varicela (con elementos más pequeños).

A las semanas puede observarse una alteración curiosa en las uñas. La

onicomadesis, que consiste en el desprendimiento espontáneo de la uña
desde su extremo proximal, sin dolor ni inflamación. Es consecuencia
de la detención de la función de la matriz ungular y su resolución es
espontánea y ad integrum.

Eritema infeccioso

También llamado megaloeritema o quinta enfermedad, es causado Parvovirus B19

por el Parvovirus B19.

Afecta principalmente niños preescolares y en edad escolar pequeños,

quienes en general no presentan fiebre (solo el 15 a 30% de los casos son
febriles) ni síntomas constitucionales.

El exantema comienza en la cara con lesiones eritematosas, rojo

brillantes que cuando son confluentes dan el clásico “signo de la “Signo
bofetada” (figura 3). Estas manchas son calientes pero no dolorosas, de la
situación que las diferencia de la celulitis o erisipela. Bofetada”

54 MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año segundo

 Transcurridas 24 hs se observa una erupción maculopapular en la porción
proximal de las extremidades que posteriormente se puede extender a las
superficies de flexión, los glúteos y el tronco. Al desaparecer las lesiones,
dan el aspecto característico de “exantema en encaje” (figura 4). La
resolución tiene lugar al cabo de 3 a 7 días y puede volver a aparecer
“Exantema brevemente semanas o meses después, especialmente con el ejercicio, al
en encaje” bañarse o al tomar el sol.

En algún caso se pueden presentar artritis o artralgias menos frecuente

en pediatría que en pacientes adultos.

Puede generar mielosupresión, en general inadvertida en niños sanos,

pero potencialmente grave en pacientes con alteraciones hematológicas
preexistentes.

En mujeres embarazadas que adquieren la infección por parvovirus, el

feto puede desarrollar insuficiencia cardíaca relacionada con la anemia
severa. Esta condición se llama hydrops fetal y puede tener consecuencias
graves.
Si se considera necesario, en especial en pacientes con crisis aplásicas,
puede confirmarse mediante determinación de IgM en plasma o PCR.

No requiere exclusión escolar ya que deja de contagiar con la aparición

del exantema y su transmisión se puede reducir implementando las
medidas habituales para el control de infecciones.

Exantema súbito (roséola o sexta enfermedad)

Herpesvirus El agente causal es el Herpesvirus tipo 6. Se observa con relativa frecuencia

tipo 6 en lactantes de 6 meses a dos años con un pico de incidencia entre los 7
y 9 meses.

Consiste en un período de 3 o 4 días de fiebre elevada (40°) sin

otros síntomas acompañantes más allá de irritabilidad. Posteriormente
se produce un descenso muy marcado de la fiebre con aparición
simultánea de la erupción cutánea. El exantema es maculopapular,
rosado y se extiende desde el cuello hacia el tronco y las extremidades
respetando la cara. Las lesiones suelen durar entre uno y dos días y no
requieren tratamiento sintomático.

El diagnóstico depende casi por completo de la característica forma

de presentación y suele ser retrospectivo. La roséola puede presentarse
también como exantema afebril dentro del mismo grupo etario.

La principal dificultad se presenta en aquellos niños febriles sin foco

hasta la aparición del exantema. Esta situación a menudo genera que
muchos de estos lactantes sean sometidos a cultivos y punción lumbar en
el contexto de fiebre alta e irritabilidad.

Por último es necesario mencionar la asociación entre las convulsiones

febriles y la infección por Herpesvirus tipo 6 y 7. Hasta un tercio de los
casos de convulsiones febriles en menores de dos años se estima que son
causadas por el Herpes 6. No está tan clara la asociación con el tipo 7.

MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año segundo 55

 Síndrome de Gianotti-Crosti

La acrodermatitis papular infecciosa tiene una etiología aun poco clara.

Se puede asociar a diferentes agentes infecciosos: EBV (actualmente el
más frecuente), Hepatitis B, A, citomegalovirus, virus sincicial respiratorio,
Streptococo pyogenes, enterovirus, vacunas. En su génesis se postulan
factores genéticos, atopia y mecanismo de hipersensibilidad de tipo III.

Afecta principalmente a niños entre 3 meses y 5 años. Se caracteriza por

erupción simétrica y monomorfa de pápulas eritematosas no pruriginosas
en mejillas, codos, rodillas y glúteos (cara y extremidades pero respeta
tronco). Pueden ser lesiones papulo liquenoides o pápulo vesiculares.
Se puede acompañar de un cuadro clínico de Mononucleosis con
adenopatías generalizadas, laboratorio con monocitosis y leve aumento
de transaminasas.

Evoluciona en 2-3 semanas. Es autoresolutiva, no deja secuelas y puede

recurrir. El principal diagnóstico diferencial es el prurigo agudo simple.

Exantema laterotorácico unilateral

Es también conocido como exantema asimétrico periflexural de la

infancia. Afecta característicamente a niños entre uno y cinco años y se
presume etiología viral, ya que los pacientes con frecuencia experimentan
un pródromo de infección de vías respiratorias superiores, otitis media o
diarrea.

La erupción comienza típicamente de un lado del tórax, cerca de

la axila (en pocas ocasiones el pliegue inguinal), se extiende de forma
centrífuga, y puede hacerse contralateral (Figura 5). Característicamente
respeta la cara, palmas y plantas. Las lesiones tienen una apariencia
morbiliforme a veces con un halo pálido circundante. Tienden a ser
eritemato escamosas con el tiempo, y ocasionalmente desarrollan un
centro oscuro. La mayoría de los pacientes experimentan prurito, por lo
general leve. La erupción remite sin dejar secuelas en unas 4 a 6 semanas
con descamación fina.

El diagnóstico es básicamente clínico y su tratamiento sintomático, con

humectación y antihistamínicos en caso de prurito.

Otros exantemas virales

Muchos otros agentes virales pueden generar exantemas, en algunos

casos sin hallazgos característicos o con manifestaciones leves que no
requieren estudios complementarios, en otros, el exantema es parte de
un complejo sintomático con características definidas.

Entre ellos podemos mencionar el virus de Epstein Barr que además de Epstein Barr
la característica mononucleosis (fiebre, astenia, faringitis, adenopatías,
rash y esplenomegalia) puede presentarse de manera no clásica; los
adenovirus (lesiones maculopapulares o petequiales que pueden Adenovirus
acompañarse de conjuntivitis, síntomas de vías respiratorias superiores,
bronquiolitis, diarrea) y por último el Dengue por su importancia Dengue
epidemiológica creciente (destacan los síntomas sistémicos con fiebre alta,
artromialgias, cefalea y exantema maculopapular , petequial o purpúrico
acompañado de leucopenia y plaquetopenia).

56 MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año segundo

 Exantemas de origen bacteriano

Escarlatina estreptocócica

Muy conocida por todos los pediatras, se trata de un exantema producido

por la toxina eritrogénica (A, B o C) del Estreptococo betahemolítico del
grupo A.

Tiene máxima incidencia en los meses de invierno y primavera. El

período de incubación es entre 12 hs y hasta 7 días. Gran contagiosidad,
que requiere contacto estrecho.

El cuadro clásico, no siempre presente en forma completa, se caracteriza

por fiebre de inicio brusco, escalofríos, malestar, dolor de garganta,
vómitos y en ocasiones dolor abdominal. En menos de 48 hs aparece
el exantema que se generaliza rápidamente. Comienza en tronco y se
“Papel extiende en forma periférica. La textura es de “papel de lija” y palidece
de lija” con la presión. Tras la generalización se acentúa en axilas y otras zonas
de pliegues (signo de Pastia).

A diferencia de los exantemas estafilocócicos la piel no es dolorosa y

se desprende en capas más finas.

La cara suele estar enrojecida con palidez perioral (facie de Filatow).

Es característica la faringitis con o sin exudado y los cambios en
la superficie de la lengua (cobertura blanca que luego se desprende
dejando una superficie roja con papilas prominentes llamada “lengua
aframbuesada”).

Siempre que se sospeche esta enfermedad, aún cuando presente una

forma incompleta o sin fiebre, debe tomarse cultivo de fauces y administrar
tratamiento antibiótico correspondiente a fin de reducir la transmisión,
evitar la fiebre reumática y las complicaciones piogénicas.

Exantemas estafilocócicos

Se han identificado al menos tres exantemas característicos producidos

por Estafilococos. Ellos son el síndrome de la piel escaldada, la
escarlatina estafilocócica y el síndrome de shock tóxico.

Todos ellos merecen descripciones más detalladas. Solo mencionaremos

algunas características particulares para su reconocimiento ya que
requieren tratamiento antimicrobiano específico.

El síndrome de la piel escaldada se presenta en lactantes o niños

pequeños (figura 6), se acompaña de fiebre e irritabilidad y se
caracteriza por eritrodermia que se extiende en forma rápida desde la
cabeza a los pies. La piel afectada es dolorosa incluso al ligero contacto
y posteriormente se produce la descamación con signo de Nikolsky
positivo.

La escarlatina estafilocócica puede ser difícil de diferenciar de la

generada por estreptococo. La piel afectada es dolorosa, no hay afectación
mucosa y las zonas perioral y periorbitaria suelen agrietarse y trasudar un
fluido seroso. Al desprenderse la epidermis lo hace en forma de escamas
grandes y gruesas.

MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año segundo 57

 Por último el síndrome del shock tóxico constituye una urgencia
médica. Se describe en mujeres asociado al uso de tampones y en
pacientes con lesiones cutáneas preexistentes en especial por varicela. El
compromiso cutáneo es parte de la afectación sistémica, en general, de
importante gravedad.

Meningococcemia

Constituye la manifestación más temida de la infección por Neisseria Neisseria

meningitidis. De los 13 subgrupos identificados, cinco son los responsables meningitidis
de la mayoría de las infecciones en el ser humano (A, B, C Y y W135).

La distribución epidemiológica por edad se presenta en dos picos:

menores de un año y adolescentes.

Se destaca el exantema asociado a manifestaciones de shock entre las

que se incluyen mala perfusión periférica, enlentecimiento del relleno
capilar, cianosis, oliguria y alteración del sensorio.

Las lesiones cutáneas suelen ser petequias palpables que progresan

rápidamente a purpúricas de aspecto estrellado y pueden generar áreas
de necrosis franca.

Se requiere tratamiento enérgico con apoyo hemodinámico y

antibioticoterapia.

Es importante recordar que se dispone de vacuna conjugada tetravalente

para los serotipos A, C, Y y W135.

Exantemas asociados a fármacos

El espectro clínico de las reacciones cutáneas a drogas en los niños es

muy variado, con múltiples patrones cutáneos de presentación. Por este
motivo es necesario recordar que frente a todo exantema debemos Frente
pensar en fármacos. a todo
exantema
Si bien hay diversos fármacos que pueden provocar estas reacciones, debemos
los antibióticos, anticonvulsivantes, antipiréticos y antiinflamatorios no pensar en
esteroides (AINE) son los más frecuentemente descriptos en pediatría. fármacos

Erupciones morbiliformes, urticaria, eritema multiforme, síndrome

de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, eritema nodoso,
vasculitis, reacciones por fotosensibilidad, erupciones acneiformes,
alopecia, trastornos ampollares, farmacodermias fijas y lupus inducido
por fármacos son ejemplos de lo complejo y variado de las reacciones
inducidas por drogas.

Solo haremos una breve descripción, resaltando los hallazgos distintivos

de reacciones adversas a drogas que constituyen un diagnóstico diferencial
con los exantemas clásicos de la infancia. También se mencionarán
aquellas que por su potencial gravedad no debemos pasar por alto.

Exantemas morbiliformes

El rash maculopapular (similar al sarampión) es la expresión cutánea más

frecuente. Suele comenzar no inmediatamente tras la administración
del fármaco y puede retrasarse hasta 30 días.

58 MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año segundo

 En general comienza en forma proximal y progresa distalmente. Las
palmas y plantas suelen estar comprometidas y el prurito es
frecuente. Las lesiones evolucionan a una descamación posinflamatoria
con hiperpigmentación o hipopigmentación residual.

Existe asociación entre la infección por el virus de Epstein Barr y

administración de amoxicilina cuya causa se desconoce.

El laboratorio no suele ser útil y la presencia de eosinofilia en general no

está presente como en el caso del síndrome de DRESS.

El manejo consiste, en primer lugar, en la suspensión del fármaco y la

administración de antihistamínicos y/o corticoides.

Síndrome de DRESS

Así llamado por las iniciales inglesas (Drug Reaction with Eosinophilia and
Systemic Symptoms) es una reacción severa idiosincrática a una droga,
caracterizada por fiebre, exantema, afectación de órganos internos y
eosinofilia (tabla 2).

Tabla 2: Criterios diagnósticos de síndrome de DRESSa

Erupción cutánea asociada a drogas

Alteraciones hematológicas (al menos una alteración)

• Eosinofilia igual o mayor a 1.500/mm3

• Presencia de linfocitos atípicos
• Plaquetopenia
• Leucocitosis (mayor a 11.000/mm3)

Compromiso sistémico (al menos uno)

• Adenopatía igual o mayor a 2 cm de diámetro

• Hepatitis: más del doble del valor normal de
transaminasas
• Nefritis intersticial
• Neumonitis intersticial
• Carditis
a
Criterios propuestos por Bocquet y col 2

El período de latencia entre la introducción del fármaco y el comienzo de

los síntomas suele ser entre 2 a 6 semanas.

Los antecedentes personales o familiares en primer grado, las

inmunodeficiencias primarias o adquiridas y las neoplasias, constituyen
factores de riesgo para desarrollar este síndrome.

Está asociado con la administración de anticonvulsivantes aromáticos

(fenitoina, carbamazepina, fenobarbital), antibióticos (minociclina,
sulfonamidas, ß-lactámicos), algunos antirretrovirales (abacavir,
nevirapina), ranitidina y bloqueantes de canales de calcio, entre otros.

El cuadro clínico se inicia con fiebre elevada, mal estado general y

decaimiento. Los primeros signos característicos son edema de cara

MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año segundo 59

y faringitis. El compromiso cutáneo aparece dentro de las 24 a 48
horas posteriores, es polimorfo, con distintas presentaciones clínicas,
desde escasas máculas eritematosas hasta exantema morbiliforme y/o
escarlatiniforme.

El grado de compromiso cutáneo no refleja el grado de compromiso

sistémico.

El órgano más frecuentemente comprometido es el hígado, en segundo

término el riñón pero muchos otros sistemas se pueden afectar.

Los datos de laboratorio más relevantes son eosinofilia, linfocitosis

atípica, leucopenia, aumento de transaminasas, elevación de enzimas
pancreáticas y transcurridas 6 a 8 semanas hipotiroidismo.

Se debe suspender en forma inmediata la droga responsable y evitar el

uso de otras drogas asociadas a síndrome de DRESS. El uso de corticoides
sistémicos debe ser considerado a dosis de meprednisona 1- 2 mg/kg/día.
Otros tratamientos escapan los objetivos del presente trabajo.

Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y necrólisis epidérmica

tóxica (NET)

Constituyen las formas más graves de reacciones adversas a fármacos

con desenlace potencialmente fatal. Se caracterizan por necrosis
mucocutánea de comienzo agudo.

Son consideradas variantes de un mismo espectro clínico. Cuando el

desprendimiento epidérmico es menor del 10% de la superficie corporal,
se considera SSJ, y cuando es mayor del 30%, NET (también llamada
Síndrome de Lyell).

Además de los fármacos mencionados en el síndrome de Dress, algunas

infecciones y colagenopatías, también han sido involucrados en la
patogenia de este cuadro.

El cuadro se inicia de 7 a 21 días luego de la ingesta de la droga,

con fiebre, mal estado general, mialgias y decaimiento. Posteriormente
comienza el exantema, con lesiones de aparición súbita inicialmente
maculares y luego ampollares. La piel se desprende con facilidad ante
el mínimo rozamiento y el dolor es intenso. El compromiso mucoso es
característico con afectación ocular, oral y/o genital.

Se observa además compromiso de órganos internos y en caso de

sobrevida las secuelas pueden ser muy invalidantes.

El tratamiento de estos pacientes consiste en la suspensión inmediata

de la droga, la internación en unidad de terapia intensiva (o unidad de
quemados), el manejo hidroelectrolítico y la prevención de complicaciones.
En períodos iniciales deben administrarse corticoides sistémicos y está
descripto el uso de gammaglobulina.

La mortalidad descripta para reacciones adversas graves a fármacos es

del 10% en el SSJ, 10 a 30% en el DRESS y mayor al 30% en el síndrome
de Lyell.

60 MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año segundo

 Otras enfermedades exantemáticas

Enfermedad de Kawasaki

La enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis febril aguda, de

etiología aún desconocida y considerada la principal causa de cardiopatía
adquirida en países desarrollados.

La incidencia anual difiere considerablemente según el área geográfica

que se analice. Se estima que en nuestro medio representa 4 casos cada
100.000 consultas.

Los menores de cinco años constituyen el 90% de los pacientes y

es muy rara después de los nueve años de edad. Este dato resulta de
suma importancia a la hora del diagnóstico. Desde la apertura del Hospital
Garrahan, el 25 de agosto de 1987, aunque sí se han sospechado, no se
han registrado casos en pacientes mayores de nueve años.

La evolución La evolución de la enfermedad se describe como trifásica. La fase

de la aguda se caracterizada por fiebre, hiperemia conjuntival, eritema
enfermedad orofaríngeo, tumefacción de manos y pies, erupción eritematosa y
se describe linfadenomegalia cervical. Estos síntomas en general remiten entre los 10
como y 12 días (aunque se comunican ciclos febriles prolongados) y dan lugar
trifásica a la fase subaguda caracterizada por fisuras labiales, descamación y es
en este periodo donde suelen detectarse las alteraciones coronarias. La
fase de convalecencia comienza después de los 25 días de enfermedad,
las manifestaciones clínicas desaparecen pero persiste la inflamación
residual.

Alrededor del 20 % de los pacientes no tratados presentan alteraciones

coronarias, incluidos los aneurismas.

El diagnóstico se basa en la presencia de signos clínicos de la enfermedad

los cuales se resumen en la tabla 3. Para la forma clásica se exigen,
además de la fiebre, que siempre debe estar presente, y por más de cinco
días, cuatro de las cinco manifestaciones características de la enfermedad
(inyección conjuntival bulbar bilateral, eritema en la mucosa faríngea y
oral, edema y eritema de manos y pies, exantema polimorfo y adenopatía
cervical).

Tabla 3: Criterios diagnósticos de la Enfermedad de Kawasaki

Fiebre de al menos 5 días a
Presencia de al menos 4 de los criterios principales b

• 1. Inyección conjuntival bilateral bulbar sin exudados

• 2. Cambios en labios y en la cavidad oral: eritema, labios
fisurados, lengua aframbuesada, enantema
• 3. Alteraciones en pies y manos (eritema palmoplantar,
edema o descamación subungueal de dedos)
• 4. Exantemas polimorfos
• 5. Adenopatía cervical (>1.5cm de diámetro) generalmente
unilateral
a
En algunos casos se puede considerar fiebre de menos de 5 días.
b
Se aceptan menos de 4 criterios si hay lesiones coronarias.
Tomada de Newburger et al.

MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año segundo 61

 El diagnóstico de las formas atípicas o incompletas en donde el paciente
presenta fiebre persistente pero no cumple con cuatro criterios de la
enfermedad es un verdadero desafío clínico, requiere un alto índice de
sospecha y en muchos casos la evaluación especializada.

Las manifestaciones cutáneas son diversas. Es característico el

exantema en la mayoría de los casos morbiliforme pero puede presentarse
como, escarlatiniforme, ampollar, purpúrico o eritema polimorfo. Dos
localizaciones que orientan al diagnóstico son el eritema peri BCG (figura
7) y el comienzo del exantema en la zona del pañal.

Aunque las lesiones coronarias regresan en la mayoría de los casos

(situación que se correlaciona con la magnitud de la lesión), se ha sugerido
que podrían estar relacionadas en la etiología de algunos infartos agudos
de miocardio en adultos jóvenes.

Hasta el momento, hecho el diagnóstico según los criterios clínicos

de la enfermedad, cuanto más tempranamente detengamos el proceso
inflamatorio habrá menos posibilidades de daño arterial. En este sentido,
la asociación de inmunoglobulina 2 gramos/kg y ácido acetilsalicílico
80-100 mg/kg/día es, por ahora, la mejor opción terapéutica conocida.

62 MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año segundo

 Tabla 4: Exantemas en pediatría.

Enfermedad Hallazgos distintivos Comentarios

Exantemas
virales
Sarampión Fiebre alta, exantema maculopapuloso Argentina no presenta casos
generalizado. Triple catarro (coriza, autóctonos desde el año 2000
conjuntival, bronquial) Ante sospecha clínica denuncia
Las manchas de Koplick son inmediata
patognomónicas

Rubéola Exantema generalizado macular Potencialmente grave en las

rosado Linfadenopatía sobre todo embarazadas no inmunizadas
occipital, retroauricular y cervical (Síndrome de Rubeóla
posterior. Congénita)
Contagia 7 días antes y 7 días
después de la aparición del
rash

Varicela Brotes de distribución centrífuga (3 Muy contagiosa 48 hs antes del

a 5) Comienza en cuero cabelludo. exantema hasta costras
Pruriginoso. Evoluciona de pápula- Tratamiento antiviral solo en
vesícula a costra. Polimorfismo lesional huéspedes especiales

Exantemas Primavera y verano. Son más frecuentes por debajo

por Coxackie A16 exantema más definido. de los 2 años. Asociación con
enterovirus Lesiones solo en mucosa oral meningitis aséptica
Herpangina (ulceras superficiales, halo
rojo, algo dolorosas de localización
posterior).
Con afectación cutánea síndrome pie-
mano-boca

Eritema Preescolares o primeros años de Deja de contagiar con la

infeccioso colegio “Signo de la bofetada”, aparición del exantema
manchas calientes no dolorosas. Luego
“exantema en encaje”

Exantema Lactantes entre 6 meses y 2 años El diagnóstico es clínico

súbito 3 o 4 días de fiebre elevada (40°). La duración de la transmisión
Irritabilidad. Descenso brusco de la no está clara
fiebre con aparición simultanea del
exantema

Exantemas
bacterianos

Escarlatina Fiebre, faringitis, vómitos y dolor Siempre tomar muestra

Estreptocócica abdominal. “Lengua aframbuesada” de hisopado faríngeo
Exantema en tronco, se extiende en (especialmente en casos
forma periférica. Textura en “papel atípicos). Tratamiento para
de lija” y palidece con la presión. Se prevención de fiebre reumática
acentúa en axilas y pliegues y complicaciones
Piel no es dolorosa y se desprende en
capas finas

Escarlatina La piel afectada es dolorosa. Sin afec- La bacteria se encuentra en

Estafilocócica tación mucosa. Compromiso perioral heridas o es un colonizador que
y periorbitario Descamación con esca- produce la toxina
mas grandes y gruesas.

MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año segundo 63

Exantemas
bacterianos
(continuación)

Shock En el niño, casi siempre en el Requiere tratamiento del shock

tóxico contexto de varicela. Sospecharse
estreptocócico cuando persiste fiebre alta después
de 48 horas del exantema o cuando
reaparece la fiebre.
Siempre hay hipotensión o hipotensión
ortostática.
El cuadro puede progresar
rápidamente a shock con fallo
multiorgánico.

Shock tóxico Clínica similar al shock tóxico Requiere tratamiento del shock
estafilocócico estreptocócico

Meningocecemia Exantema petequial o purpúrico de Observar, durante 4-6 horas, a

aspecto estrellado con fiebre alta y todos los lactantes con fiebre y
compromiso del estado general exantemas
de pocas horas de evolución.
Petequias por debajo de la línea
intermamilar aumenta el riesgo
de infección meningocócica.
Diagnóstico: aislamiento de la
bacteria en sangre, LCR u otros
sitios estériles

Exantemas
asociados a
fármacos

Exantemas No inmediatamente tras la El manejo consiste, en primer

morbiliformes administración del fármaco y puede lugar, en la suspensión del
retrasarse hasta un mes. fármaco y la administración de
Compromiso de palmas y plantas antihistamínicos.

Síndrome Reacción severa idiosincrática a Los datos de laboratorio más

de Dress una droga. Triada clínica de fiebre, relevantes son eosinofilia,
exantema y afectación de órganos linfocitosis atípica y aumento
internos de transaminasas.

Stevens- Fiebre, compromiso sistémico Variantes de un mismo

Johnson y y afectación mucosa. La piel se espectro clínico. Compromiso
Necrólisis desprende con facilidad ante el mínimo menor del 10% de la superficie
epidérmica rozamiento y el dolor es intenso corporal SSJ, y cuando es
tóxica mayor del 30% NET

Otros
exantemas

Enfermedad de Fiebre (cinco días) y cuatro criterios Hecho el diagnóstico debemos

Kawasaki (inyección conjuntival bulbar bilateral, detener el proceso inflamatorio
eritema en la mucosa faríngea y oral, para reducir daño arterial (en
edema y eritema de manos y pies, especial primeros 9 días)
exantema polimorfo y adenopatía
cervical)

Tabla confeccionada por los autores

64 MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año segundo

 Conclusiones

Para establecer el diagnóstico de los exantemas debemos prestar

atención, no solo a las manifestaciones cutáneas, sino también a muchos
otros factores, como el periodo de incubación, los signos y síntomas
prodrómicos, la edad, la distribución y progresión de la lesiones, el
compromiso de otros órganos y en algunos casos la presencia de signos
patognomónicos.

Merecen una especial atención por el riesgo de vida que implican, algunas
enfermedades tales como meningococcemia, reacciones adversas a
drogas, shock tóxico por Estreptococo o Estafilococo, fiebres hemorrágicas
virales o enfermedad de Kawasaki. Por otra parte, en exantemas causados
por rubeóla, varicela o parvovirus es importante evitar el contacto con
embarazadas por su posible transmisión al feto.

MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año segundo 65

66 MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año segundo
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MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año segundo 67

68 MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año segundo
FOTOGRAFIAS

MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año segundo 69

Foto 1: Vesículas en superficie palmar

70 MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año segundo

Foto 2: Vesículas de pared gruesa sobre base eritematosa

Foto 3: "Signo de la bofetada". Obsérvese el excelente estado general.

MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año segundo 71

Foto 4: Característico "eritema en encaje".

72 MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año segundo

Foto 5: Máculas eritematosas y pápulas de distribución unilateral que
comprometan la axila.

Foto 6: Síndrome de la piel escaldada. Eritrodermia. Agrietamiento

perioral y periorbito (flechas blancas). El lactante se encontraba irritable
y solo se calmaba al amamantar.

MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año segundo 73

Foto 7: Eritema peri BCG.

74 MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año segundo