,MEDIO AMBIENTE
Secretaria de Medio Ambiente y Recursos Naturales
Subsecretaria de Gestión para la Protección Ambiental
Dirección General de Impacto y Riesgo Ambiental
Aviso de cambio de titularidad de la autorización de impacto ambiental.
SEMARNAT-04-009
Homoclave del formato Fecha de publicación del forrnato en el DOF
FF - SEMARNAT - 087 02 | 02 | 2022
1 2
Lugar de solicitud Fecha de solicitud
DO |AA
TURICATO, MICHOACAN 06 2024HH
I. Datos generales
CURP: (personas fisicas) HUFV550328HQTRLC02 Nombre(s); J CENOBIO
RFC: HUFV5503282N1 Primer apellido: PONCE
RUPA (opcional): Segundo apellido: PONCE
10
Persona fisica Domicilio y medios de contacto
Nombre(s): VICTORINO Código postal: 76178
Primer apellido: HURTADO Calle: LOURDES
Segundo apellido: FLORES Número exterior: 146 Nümero interior:
Persona moral Colonia: EL ROSARIO
Denorminación o razón social:
Ciudad o Población: QUERETARO
Municipioo Alcaldia: QUERETARO
Representante legal (de ser el caso) Estado: QUERETARO
Teléfono: 442 4997029
Nombre(s): JUAN MARTIN (Confome a la nueva marcación nacional a 10 digitos)
Teléfono móvil (Opdonal): 4424997o29rna
Primer apelido: SALAZAR Extensión:
(Conforme a la nueva marcación naconal a 10 digitos)
Segundo apellido: SALAS Medio para notificación:() Medios de comunicación electrónica
9
)Espacio de Contacto Ciudadano Otro (especifique)
Persona(s) autorizada(s) para oir y recibir notificaciones
Correo electrónico:
Nombre(s) JUAN MARTIN 1
[Link]@[Link]
20pcional)
Primer apellido: SALAZAR
|Segundo apellido: SALLAS Acepto notificarme a través del coreo(s) manifestado en el recuadro
anterior: S (O) No
*De conformidad con el Articulo 4 de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo y del Articulo 47 de la Ley General de Mejora Regulatoria,
los formatos de Tràmites y Servicios deberán ser publicados en el Diario Oficial de la Federación (DOF)":.
Contacto:
O,CONAMER Ejército Nacional 223, Col. Anáhuac.
Alcaldia Miguel Hidalgo, C.P. 11320, Ciudad
de México. Tel. 800 0000 247 opción 6.
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MEDIO AMBIENTE
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Dirección General de Impacto y Riesgo Ambiental
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II. Datos para recibir notificaciones.
(Uerar solo s os son derntes a los antariores seaados)
Código postal Municipio o Alcaldia:
Calle:
Estado:
Nümero exterior: Nùmero interior. Teléfono:
(Conforme a la nueva marcaoon naoonal a 10 digtos) Ext:
Colonia: Teléfono movil (opoona)
(Contorme a la nueva marcaoón nasaonsl a 10 digtas)
Ciudado Población Correo electronico:
Medio para notificación:()Medios de comunicación electronica
Espacio de Contacto Ciudadano Acepto notificame a través del coreo manitestado en el recuedro
Otro anteior.
(si No
IlM. Datos de infomación del tråmite.
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Señale el nümero de autorización odel ofcio con el que ésta se expidio MICH/GAV04/4376/2017
Razones del cambio de titularidad solicitada:
Cambio en la denominacion o razon social
OTransterencia derivada de los derechos yobligaciones de la autonzación
Otros (esgt):
No aplica
Documentacion que se anexa: Si No (0 esth en poder de ta
bicora )
14 Identificacion oficial vigente para personas fisicas y representantes legales. Onginal para cotejo y copia simple
14.2 Acta Constitutiva para el caso de personas morales. Onginalo copia certificada y copia simple para cotejo.
t43 Original ocopia certficada ycopia simple para cotejo del documento con el que se acredita la representacion
legal del promovente. Para el caso de personas fisicas: carta poder fimada ante dos testigos. Para el caso de
personas morales: Poder Notarial, sölo en el caso de que la representación ylas actuaciones para las que se
encuentre facultado no se encuentren contenidas desde el Acta Constitutiva.
4.4
Documenta
tacion gue
adiuntar fotografias el promovente consKere necesana para
Cuakquier
sustentar su petición y que domuestren la modificacion a realizarse, Podra
mento.
JUAN MARTIN SALAZAR SALAS
15 16
Nombre y fima del solicitante o representante legal Nombre y fima de quien recibe, fecha ysello de acuse de recilo
Los datos personales recabados para trámite
yius ene Sistonna Nacaonal de Tranites de la Secrotaría de Medio
tegdos
Ambiente y Recursos Naturales con fundamento en al Artiso 15 do ia E0 el Darno Obeal o la Eade s o yestabiecon las bases de
FUnaonamiento oe Sistema Nacional de Tramites de La SEMARNAT. Dublcado on de junio de 2005
Contacto:
OCONAMER Ejército Nacional 223, Col. Anahuac,
Alcaldia Miguel Hidalgo, CP 11320, Ciudad
de Méxuco. Tel. 800 0000 247 opcion 6.
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SUDSecretaria oe GesuOn pare
MEDIO AMB
Dirección General de Impactoy Riesgo Ambiental
Instructivo para el llenado del fomato
SEMARNAT-04-009
Indicaciones generales:
a) Antes de llenar el formato, lea cuidadosamente este instructivo y el listado de documentos anexos.
b) error
Este endocumento deberáser lenado en computadora oletra de molde clara ylegible, utilizando tinta negra oazul, cuando se cometa un
el llenado del documento, se deberáelaborar uno nuevo.
Nota: El fomato de esta solicitud deberá presentarse en original yen caso de requerir acuse de recibo presentar copia.
I. Datos generales.
estado, ejemplo: Coyoacán, Ciudad de México.
Indicar el lugar donde se presenta la solicitud, municipio y estedo,
Indicar la fecha utilizando números arábigos, ejemplo: 10/11
Para el caso de personas fisicas, anote la Clave Ünica de Registro de Población (CURP) del solicitante.
Anote el Registro Federal de Contribuyentes (RFC) del solicitante.
5 Anote el Registro Ünico de Personas Acreditadas (RUPA), dato opcional sólo para personas que cuenten con este registro no deberan de
presentar la documentacion para acreditar personalidad.
Escriba el nombre completo del solicitante, empezando por el nombre o nombres, seguido del primer apellido y segundo apellido
7 Para personas morales escribir la denominación o razón social de laa misma.
En caso de contar un representante t
8. legal escribir, nombre(s), primer apellidoysegundo apellido.
De ser el caso, escriba el nombre de la(s) persona(s) autorizadas para oír y recibir notificaciones.
10
Escriba el domicilio del solicitante, anotando el código postal (requerido para el envio de la respuesta por correo o mensajeria), calle, número
exterior, número interior, colonia, ciudado población, nombre del municipio o Alcaldia que corresponde al domicilio del solicitante, nombre del
estado. clave lada, número telefónico, extensión (en caso de contar), teléfono móvil (opcional) y dirección de correo electrónico (opcionalmente
puede registrar un segundo correo electrónico), de confomidad con el Art. 167-Bis 1 de la Ley General del Equilibrio Ecológico y Protección
al Ambiente. Especificar si desea que las notificaciones referentes a su trámite sean realizadas mediante correo electrónico, de confomidad
con el articulo 35, pårrafo primero fracción l ypárafo segundo de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo.
II. Datos para recibir notificaciones.
11
Anote el domicilio y demás datos de contacto para recibir notificaciones en caso de ser distintos a los indicados en el punto anterior
III. Datos de información del trámite
12. Señale el número de autorización o del oficio con el que esta se expidi.
13. Seleccione las razones del cambio de titularidad solicitada:
" Cambio en la denominación o razón social.
"Transferencia derivada de los derechos yobligaciones de la autorización.
" Otro (especifique)
14. Documentos anexos al formato
Deberá seleccionar
seleccionar la opción
No aplica cuando Si
el cuando adjunte elnodocumento
caso especifico requiera laque se solicita,delselecionar
presentación la opción
documento, No sidenoqueanexa
o en caso sea el
un docurnento solctado yy
trámite subsecUente
la documentación con la que se acredita la personalidad ya esté en poder de la Secretaria deberá indicar el número de bitácora que conileno
dicho(s) documento(s).
14.1 Original para cotejo y copia simple de la identificación oficial vigente para personas fisicas y
Credencial para votar INE, Cédula Profesional, Pasaporte o Cartilla del Servicio Militar.
representantes legales, las cuales pusden ser
142 Original o copia certificada y copia simple para cotejo del Acta Constitutiva para personas morales (la copia deberá estar
legible y deberá
ser la misma que el instrumento legal que están presentando).
14.3 Original o copia certificada y copia simple para cotejo del documento con el que se acredita la
el caso de personas fisicas: carta poder fimada ante dos testigos. Para el caso de personasrepresentación legal del prornovente. Para
morales: Poder Notariat, solo en el caso
de que la representación y las actuaciones para las que se encuentre facultado no se encuentren
14.4 Documentación que el pronovente considere necesaria para sustentar su petición y que contenidas desde el Acta Constitutiva.
dernuestren la modificación a realzarse. Podrá
adjuntar, fotografias, planos análisis o cualquier otro documento.
15. Escriba el nombre
completo del solicitante o representante legal, empezando por su nombre o nombres, primer apelido,
fime. segundo apellido y
16. Para ser llenado por la instancia receptora.
Con fundamento en los Articulos 28 de la Ley General del Equilibrio
Evaluación del Impacto Ambiental. Ecológico y la Protección al Ambiente y 28 de su Reglamento en Materia de
Si existen dudas acerca del llenado de este formato puede usted acudir
al Espacio de Contacto Ciudadano (ECC) de la Oficina de
de la SEMARNAT más ocercana consultar directamente al: 800 0000 247(Oficinas Centrales), Espacio de Represertacitn
General de Impacto y Riesgo Ambiental, Subsecretaria de Gestión para la Protección Contacto Ciudadano de la Directitn
Ambiental. Correo electronico
[Link]@[Link].
Contacto:
CONAMER Ejercito Naoonal 223. Co Anáruac
Alcaldia Mguel Hidaigo CP 11320. C t
de Méxco Te 800 0000 247 opcion6
