A.
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO - EMPRESA Y USUARIO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O NOMBRE DE LA
RUC CIIU ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA NÚMERO DE ARCHIVO
EMPRESA
EDANA FLORALBA 1713619771001 DISPENSARIO MEDICO
FECHA DE INICIO FECHA DE TIEMPO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO PUESTO DE TRABAJO (CIUO)
DE LABORES SALIDA (meses)
aaaa / mm / dd aaaa / mm / dd
ACTIVIDADES FACTORES DE RIESGO
B. ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES CLÍNICOS Y QUIRÚRGICOS
ACCIDENTES DE TRABAJO ( DESCRIPCIÓN)
FUE CALIFICADO POR EL INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL CORRESPONDIENTE: SI ESPECIFICAR: NO FECHA:
dd mm aaaa
Observaciones:
Detallar aquí en caso se presuma de algún accidente de trabajo que no haya sido reportado o calificado:
ENFERMEDADES PROFESIONALES
FUE CALIFICADO POR EL INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL CORRESPONDIENTE: SI ESPECIFICAR: NO FECHA:
dd mm aaaa
Observaciones:
Detallar aquí en caso de que se presuma de alguna enfermedad relacionada con el trabajo que no haya sido reportada o calificada:
C. CONSTANTES VITALES Y ANTROPOMETRÍA
SATURACIÓN DE FRECUENCIA ÍNDICE DE MASA PERÍMETRO
PRESIÓN ARTERIAL TEMPERATURA (°C) FRECUENCIA CARDIACA PESO (Kg) TALLA (cm)
(mmHg) (l/min) OXÍGENO (%) RESPIRATORIA CORPORAL (kg/m2) ABDOMINAL (cm)
(fr/min)
D. EXAMEN FÍSICO REGIONAL
REGIONES
12. Extremidades 11. Pelvis
8. Tórax
a. Cicatrices a. C. auditivo externo a. Tabique a. Pulmones a. Pelvis
3. Oído
1. Piel
b. Tatuajes b. Pabellón b. Cornetes b. Parrilla costal b. Genitales
5. Nariz
c. Piel y faneras c. Tímpanos c. Mucosas a. Vísceras a. Vascular
9. Abdomen
a. Párpados a. Labios d. Senos paranasales b. Pared abdominal b. Miembros superiores
4. Oro faringe
6. Cuello
b. Conjuntivas b. Lengua a. Tiroides / masas c. Flexibilidad c. Miembros inferiores
2. Ojos
10. Columna
c. Pupilas c. Faringe b. Movilidad a. Fuerza
13. Neurológico
a. Desviación
7. Tórax
d. Córnea d. Amígdalas a. Mamas b. Sensibilidad
e. Motilidad e. Dentadura b. Corazón b. Dolor c. Marcha
CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA MARCAR CON "X" Y DESCRIBIR EN LA SIGUIENTE SECCIÓN ANOTANDO EL NUMERAL d. Reflejos
Observaciones
SNS-MSP / Form. HCU 080 / 2019 EVALUACIÓN - RETIRO 1/2
SNS-MSP / Form. HCU 080 / 2019 EVALUACIÓN - RETIRO 1/2
E. RESULTADOS DE EXÁMENES GENERALES Y ESPECÍFICOS DE ACUERDO AL RIESGO Y PUESTO DE TRABAJO (IMAGEN, LABORATORIO Y OTROS)
EXAMEN FECHA RESULTADO
aaaa / mm / dd
Observaciones:
F. DIAGNÓSTICO PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF
Descripción EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL
1 Z100 X
G. EVALUACIÓN MÉDICA DE RETIRO
SE REALIZÓ LA EVALUACIÓN SI NO
Observaciones:
H. RECOMENDACIONES Y/O TRATAMIENTO
Descripción
USO DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL, CAPACITACIONES, PAUSAS ACTIVAS
MEDIDAS HIGIENICO DIETETICAS
CERTIFICO QUE LO ANTERIORMENTE EXPRESADO EN RELACIÓN A MI ESTADO DE SALUD ES VERDAD. SE ME HA INFORMADO MI ESTADO ACTUAL DE SALUD Y LAS
RECOMENDACIONES PERTINENTES.
I. DATOS DEL PROFESIONAL J. FIRMA DEL USUARIO
FECHA NOMBRES Y FIRMA Y
aaaa-mm-dd
HORA
APELLIDOS
LILLY VACA TANDAZO CÓDIGO 1725107302 SELLO
SNS-MSP / Form. HCU 080 / 2019 EVALUACIÓN - RETIRO 2/2
