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LO QUE DEBES CONOCER PARA TU PRÁCTICA
CLÍNICA.
ANEMIAS CONGÉNITAS
Aspectos generales, de interés práctico y máxima
actualización.
Dra. Beatriz Arrizabalaga.
Dr. Rafael Del Orbe.
Enero-2017
El término Anemia Congénita implicaría todas las anemias cuya
causa estuviera ligada a alteración en el ADN (herencia o nueva
mutación). Se clasifican según donde se manifieste el daño
genético en medulares, corpusculares y extrínsecas. Tabla I
En esta revisión por razones de adaptación a los objetivos del
Programa nos vamos a centrar en las Anemias Corpusculares
(membranopatías, enzimopatías y hemoglobinopatías), cuya
expresión clínica es muy variable en severidad de la anemia y edad
de presentación pero en general se manifiestan en el recién
nacido y lactante donde el diagnóstico diferencial puede ser más
complejo.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN UNA ANEMIA CONGÉNITA
1. Pruebas de primer nivel: a) Hematimetría con especial atención
a los índices eritrocitarios (VCM, CHCM). b) Reticulocitos.
Valoración de parámetros bioquímicos de hemólisis
(extra/intravascular). c) Morfología eritrocitaria, especialmente
informativa en membranopatías.
2. Pruebas de segundo nivel en A. corpusculares:
1. Membrana: Test de EMA y Pruebas de Fragilidad.
Técnicas diagnósticas más específicas se recogen
en Tabla II.
2. Enzimas: Dosificación de enzima de sospecha.
3. Hemoglobina: Electroforesis, Cromatografía, Pruebas de
estabilidad.
3. Diagnóstico molecular.
ANEMIAS CORPUSCULARES
Anemias de muy baja prevalencia, aunque en España se ha
observado un claro incremento en relación a la inmigración. Son
anemias con clara dificultad diagnóstica en el neonato y siempre
hay que descartar otras causas de hemólisis más frecuentes como
incompatibilidad o infección. La expresión clínica en el recién
nacido es muy variable, desde Hidrops fetalis o gran incremento
de bilirrubina indirecta causa de Kernicterus, hasta pasar
desapercibida. Con los años se manifestará esplenomegalia y
Sobrecarga de hierro.
Las características en tipo de hemólisis, patrón de herencia y raza
se recogen en la Tabla III.
MEMBRANA ERITROCITARIA.- De especial relevancia para la
integridad estructural de la membrana son dos complejos de unión
entre proteínas: La interrupción del complejo vertical que
implica Spectrina β/α, Ankirina, Prot 4.2 y Banda 3 es causa
de ESFEROCITOSIS. La interrupción de la interacción
horizontal entre β/α Spectrina y Prot 4.1 es causa de
ELIPTOCITOSIS. Esto explica que mutaciones en diferentes genes
cursen con un mismo fenotipo clínico. Fig 1
Las ESTOMATOCITOSIS hereditarias son otro grupo de
membranopatías cuyo trastorno primario es el transporte de
cationes (Na+ / K+).
Esferocitosis Hereditaria.- Es la membranopatía más frecuente y
de mayor incidencia en Europa del Norte. La morfología y las
pruebas de Fragilidad Osmótica pueden ser controvertidos en el
recién nacido. El test de EMA (Eosin 5´Maleimide) por Citometría
de Flujo es la prueba de mayor sensibilidad y especificidad (↓
fluorescencia) y sin embargo es normal en los esferocitos
“adquiridos” de origen inmune. La herencia es autosómica
dominante (75%), en los restantes casos es importante el
diagnóstico molecular para descartar herencia recesiva o nueva
mutación para ofrecer consejo genético. La esplenectomía corrige la
hemolisis (no los esferocitos) y teniendo en cuenta el mayor riesgo
de infecciones graves y de problemas trombóticos post
esplenectomía, hoy solo se indica en casos de hemolisis
importantes y anemias severas y siempre (esplenectomía
total/parcial) si es posible por laparoscopia a partir de los 6 años.
Eliptocitosis Hereditaria.- Muchos pacientes afectos son
asintomáticos a pesar de frecuentes eliptocitos en el frotis. Alta
prevalencia en zonas endémicas de Paludismo (1-2% portadores
en África Ecuatorial).
La Piropoiquilocitosis hereditaria supone la expresión más
severa de Eliptocitosis con una afectación bialélica de α Spectrina y
por tanto transmisión autosómica recesiva. Se presenta como una
anemia hemolítica severa al nacer, habitualmente en población
africana. La morfología eritrocitaria es muy patente
(microesferocitos, poikilocitos, esquistocitos, eliptocitos …) y el test
de EMA muy positivo. En estos casos el citoesqueleto de la
membrana es tan inestable que la esplenectomía solo corrige
parcialmente la hemólisi.
Ovalo-Estomatocitosis del Sudeste Asiatico.- Ovalocitos
atravesados por 1 o 2 líneas o estomas (>30% en el frotis) que
producen mínima hemolisis sin anemia, aunque es frecuente la
hiperbilirubinemia en el recién nacido.
Estomatocitosis hereditarias.- Son desordenes muy infrecuentes,
donde la esplenectomía está contraindicada por complicaciones
trombóticas posteriores. Aunque hay formas intermedias, se
clasifican: 1. Xerocitosis o Estomatosis con deshidratación es la
más frecuente, cursando en general anemias leves y larvados datos
de hemólisis. Existe un ↑ de salida del K+ que condiciona menor
cantidad de Na+ + K+ y por tanto menos agua intraeritrocitaria lo
que implica ↑de la CHCM, ↑ de la RO (↓ Fragilidad) y una
morfología heterogénea. En 2012 se identificó como responsable
en varios pacientes el gen PIEZO1 cuya proteína forma parte de
los canales de transporte, en 2015 se ha identificado en otras
familias afectas mutaciones responsables en el gen KCNN4 (Canal
Gardos. Ca2+ dependiente de K+). 2. Estomatocitosis con
hiperhidratacion o Hidrocitosis, que manifiesta ↑ del VCM (±140
fl), ↓ de la CHCM, ↓ de RO y muy frecuente estomatocitos (40-
60%). Es una anemia extremadamente infrecuente (se ha
publicado unas 20 familias), cursando con una anemia hemolítica
moderada-severa.
ENZIMOPATIAS ERITROCITARIAS.- Se caracterizan por anemia
hemolítica aunque en algunas hay afectación neurológica y
muscular. La sospecha en un neonato se inicia ante una hemólisis
sin alteraciones morfológicas, y sin antecedentes familiares. En la
tabla IV se observa su escasa prevalencia.
Déficit de G6PD.- Es el más frecuente, supone una ventaja
selectiva a Paludismo y su herencia está ligada al Cr X. La ictericia
neonatal, a veces severa es relativamente habitual. Son pacientes
asintomáticos hasta que entran en contacto con algún agente
oxidante como fármacos, habas… y se produce una hemólisis
intravascular brusca, con excentrocitos en el frotis. Con menor
frecuencia el déficit cursa con hemólisis crónica (Déficits de clase
I).
Déficit de Piruvato -Kinasa (PK).- Causa una anemia hemolítica
crónica que se intensifica ante infecciones. Se hereda de forma
autosómica recesiva y no se describe en raza negra. Se suelen
observar equinocitos.
Déficit de Pirimidina 5´nucleotidadasa.- Cursa con hemólisis
crónica y la no degradación del RNA ribosómico, es causa del típico
punteado basófilo.
Diagnóstico de enzimopatias eritrocitarias.- Por el amplio
número de enzimas a medir y su dificultad técnica hay que excluir
previamente otras causas. La habitual herencia recesiva implica
que los progenitores no manifiesten hemolisis y la clínica neuro-
muscular ayuda en la sospecha.
El diagnóstico es la demostración del déficit cuantitativo y funcional
de la enzima. Los posibles factores de error en su medición son: el
incremento de reticulocitos que portan mayor cantidad de enzima,
la contaminación por hematíes transfundidos o leucocitos
portadores de isoenzimas y la pérdida de estabilidad de la enzima
por almacenamiento de la muestra. El estudio genético confirmará
el diagnóstico.
HEMOGLOBINOPATIAS.- El recién nacido tiene 50-80% de Hb
Fetal (α2 γ2) y durante el primer año de vida la Hb A (α2 β2) va a
reemplazarla, esto explica porque las alteraciones en la cadena α
pueden causar Hydrops fetalis y sin embargo las hemoglobinopatias
más graves (T. Maior y Hb SS, ambas cadena β) en el recién nacido
pasan desapercibidas
Las Hemoglobinopatias estructurales pueden ser causa de
hemólisis, como ocurre en la Hb SS y en las Hb inestables donde la
Hb anómala precipita (C. de Heinz) y se produce una destrucción
precoz del hematíe.
El “Cribado neonatal” de Hb (patrón normal FA), tiene por
objetivo un rápido diagnóstico de Hb SS (patrón FS), y así disminuir
la morbimortalidad de la enfermedad falciforme en los primeros
meses de vida. (en casos de Hb SA /heterocigotos, el patrón es
FSA )
Hb inestables.- Se han descrito más de 150 diferentes mutaciones
en gen α o β. La mayoría de las Hb inestables cursan con un
cuadro de hemolisis crónica con exacerbaciones por fármacos
oxidantes o infecciones. La morfología no es determinante y la
herencia dominante.
Su diagnóstico requiere estudiar la formación de C. de Heinz
espontáneos por incubación con azul cresil y las pruebas de
estabilidad frente a isopropanolol y calor. La electroforesis suele
tener limitada utilidad porque la Hb inestable puede presentar carga
eléctrica normal y la Cromatografía (HPLC) no siempre permite
detectar un patrón de elución anómalo. La secuenciación génica
determinará la mutación.
ASPECTOS DE MAXIMA ACTUALIZACION.- Avances recientes
en la tecnología de NGS (Next Generation Sequencing) ha
transformado el estudio genético para el diagnóstico de estas
anemias, porque permite en un solo procedimiento el estudio de
muchos genes potenciales. El panel de genes que hemos diseñado,
permite analizar por NGS de manera simultánea 40 genes
implicados en Anemias congénitas: 10 genes responsables de
diferentes membranopatías, 12 genes que codifican enzimas
eritrocitarias, el gen β-globina, genes responsables de las Anemias
diseritropoyeticas congénitas y los genes implicados en Anemias
Microangiopáticas Trombóticas congénitas (PTT /SHU atípico).
En España (CIEMAT. Madrid) está en desarrollo un Ensayo Clínico
de Terapia génica en enfermos con déficit de PK.
CONCLUSIONES. Anemias Congénitas Corpusculares
1. La revisión al microscopio de la morfología eritrocitaria es
esencial para orientar el diagnóstico. Es importante el estudio de los
padres para valorar patrón de herencia sin descartar posible
mutación de novo y estimar la raza.
2. Son Anemias hemolíticas muy infrecuentes de gran polimorfismo
clínico, genético y molecular. Las enzimopatias suponen el mayor
reto diagnóstico (morfología normal, herencia recesiva, diferentes
enzimas a dosificar)
3. El test de EMA es referencia en Esferocitosis junto a pruebas
“clásicas” de fragilidad osmótica.
4. El diagnostico de Estomatocitosis hereditarias requieren pruebas
funcionales de Permeabilidad catiónica. En sospecha de Xerocitosis
la secuenciación de PIEZO 1 / KCNN4 ratifica el diagnóstico.
5. En Hemoglobinopatias inestables, una Electroforesis y HPLC
normales no excluyen su diagnóstico y se deben realizar pruebas
diagnósticas sencillas y accesibles a todo Laboratorio (C. Heinz
espontáneos y pruebas de estabilidad de la Hb).
6. Estudios específicos (dosificación de enzimas, Ektacitometria
….) requieren Centros de Referencia.
7. El diagnostico de certeza en anemias hemolíticas congénitas es
el diagnóstico molecular, para ello la técnica (NGS) de
secuenciación masiva de Paneles de genes es claramente eficaz
y coste efectiva.
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