Bibliografia

Farreras 758 pdf

La neumonía es una inflamación del parénquima pulmonar que al Rx torax de torax se presenta con
radiopacidad heterogénea y signo de broncograma aéreo. Debido a una infección aguda del
parénquima pulmonar, causado por bacterias, virus u hongos

INTERROGATORIO:
 Antecedentes epidemiológicos y patológicos

CLINICA:

SINTOMAS SIGNOS EXAMEN FISICO LABORATORIO

Disnea 66% Generales Fiebre Taquipnea HC:
Dolor Tos 90% Taquicardia leucocitosis si
pleuritico Expectoración 66% Tiraje intercostal es bacteriana y
Esputo hemoptoico 15% hipertermia leucopenia si
Cianosis Cianosis es viral
Sintomas no respiratorios Soplo tubarico Glicemia
como; anorexia, nausea y como Signos de Creatitina
sudoraicon condensación Gases
Semiológicos Alteración de RsRs pulmonar ( arteriales
Soplo tubarico HIV
Los crepitantes no son
necesariamente
patognomónicos de la
neumonía
Radiológicos Radiopacidad heterogena
con broncograma aéreo
en su interior

 En ocasiones, la fiebre y otros síntomas y signos de neumonía, pudiesen estar ausentes en

pacientes mayores de 65 años o con enfermedades debilitantes. En estos se considera
trastornos de la conciencia y aumento de la FR
 Es mas frecuente la neumonía en el pulmón derecho debido a su posición anatomica ( si es
de pulmón izquierdo solicitar tomografía porque se puede sospechar de neoplasia).

RX DE TORAX ESTUDIO BACTERIOLOGICO

Sirve para sustentar diagnostico clínico  GRAM DE ESPUTO
Ciertas características ayudan a establecer un > 25 PMN
Dx etiológico: < 10 Cel Epiteliales (si tiene mas la muestra es
 Radiopacidad en apex = Klebsiella-TBCP contaminada)
 Neumatóceles = Estafilococo o TBC  Cultivo y antibiograma de esputo
 Intersticial = Neumonitis Virales  BK de esputo con tinción de ZN (para
(neumocitis girovesi) descartar TBC)
 Lobar = Neumococo  Hemocultivo
 En parches uní ó bilateral, lóbulos
inferiores=Mycoplasma
 ESTAR PENDINTES:
- Si veo la radiopacidad al Rx en el ápex, donde hay mayor cantidad de O2 se trata de una
bacteria aerobia (TBC, Klebsiella)
- Si hay hemoptisis puede ser por TBC, S. aureus
- Si hay abscesos puede ser por S. aureus
- En inmunosuprimidos como por HIV y lupus: Candida orofaringea
- La principal causa de neumonía en px HIV es la Neumocistis girovesi / karini que causan
patrón intersticial en rx torax
- En pacientes intubados se usa el recolector trampa de luke para obtener muestra de esputo

COMPLICACIONES:
 La 1 era complicación de neumonía es sepsis y si sigue febril disminuye la PA y entra en shock
séptico.
 Atlectasia y derrame pleural (abolen el MV
 Abceso pulmonar
 Insuficiencia respiratoria aguda

CLASIFICACION
1. Neumonia Adquirida en la Comunidad (NAC) o extrahospitalaria
2. Neumonia intrahospitalaria o nosocomial (NN)

Neumonia extrahospitalaria
EPIDEMIOLOGIA:
 Ocupa el 9no ligar de mortalidad por todas las causas
 Por cada 100.000 habitantes; 416 es la morbilidad y 11 la mortalidad
 Factores de riesgo
o Mayor a 65 años
o Comorbilidades como: EPOC, ERC, ICC, ECV, DM, HIV, hepatopatias
o Consumo de drogas inmuno supresoras, tabaco y alcohol
o Condición social: determina imposibilidad de acceso al tratamiento
ETIOLOGIA

Microorganismo Factores de riesgo

GRAM + S. pnumoniae es el primer Px mayores a 65 años, alcoholicos, y
(neumococo) microorganismo causal con comorbilidades. Tto con b-
independientemente de la lactamicos en los últimos 3 meses
gravedad de la neumonía
50% de los casos.
SAMR En px con ERC, uso previo de
antibióticos, infección por virus de la
Influenza y drogadicción
endovenosa. DM,
GRAM - Enterobacterias (E. Coli, Corresponde al 10% de las. Residencia de ancianos
klebsiella) Enfermedad Cardiorespi
Comorbidad multible
Tto atb previo
Moraxella catarrhallis Alcohol
 Pseudomonas NAC 4-5% de los casos Tto antimicrobiano reciente
aeruginos Malnutrición
Inmunosupresión
H. Influenzae EPOC
Tabaquismo
Legionella solo px que viajan a
pneumophila Estados Unidos y Europa

ATIPICOS Mycoplasma se presenta con mayor Neumonía atipica

pneumoniae frecuencia en adultos
jóvenes sin comorbilidades
significativas y es mas
epidémico
Chlamydophila tiene carácter endémico
pneumoniae y epidémico
VIRUS Influenza A y B Son más frecuentes en los
Parainfluenza 1,2,3 niños y casi siempre
Adenovirus aparecen en forma de
VSR epidemias invernales.
H1N1 Las inf virales por influenza
facilitan inf bacteriana 2º
por S. pneumoniae, S.
aureus o H. influenzae
Histoplasma
HONGOS(no capsulatum
muy
frecuente)

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS PARA ESTABLECER AGENTE ETIOLÓGICO

En la práctica, toda condensación radiológica de reciente aparición y no atribuible a otra causa,

acompañada de fiebre de menos de 1 semana de evolución, debe considerarse y tratarse como
una neumonía mientras no se demuestre lo contrario. Sin embargo, el diagnóstico de neumonía no
siempre es fácil. Existen otras enfermedades respiratorias que cursan con fiebre e infiltrados
pulmonares y que deben descartarse, especialmente si el cuadro clínico es de más de 1 semana.

1. Muestras de secreciones respiratorias (esputo): para realizar coloración de gram, la muestra

es representativa cuando posee > de 25 PMN y < de 10 celulas epiteliales por campo (un
cultivo esteril de secreciones bronquiales en ausencia de nuevos ATB los 3 dias previos
descartar neumonía bacteriana)
a. Recolector o trampa de like en caso de px con intubación
 2. Hemocultivo: en pacientes de UCI dos muestras con diferencia de tiempo entre uno y otro,
de dos sitios de punción diferente. (puede indicar una infeccion pulmonar o extrapulmonar)
3. Pruebas serológicas: métodos indirectos de diagnóstico o pruebas ser
a. Determinación de títulos de crioaglutininas para Mycoplasma pneumoniae.
b. Determinación de IgM: requiere de una semana para observar aumento de los títulos
Determinación de antígenos urinarios: Neumococo y Legionella
4. Toracocentesis: en Paciente con derrame pleural: (>10m m en la radiografía de tórax en
decúbito lateral) debe realizarse y solicitar análisis citoquímico, citológico, pH, Gram, Zielh-
Neelsen, cultivo para bacterias comunes. Esto se hace ya que el EMPIEMA es una de las
complicaciones que queremos evitar
5. En casos de neumonías con evolución inadecuada: (ausencia o retardo de mejoría clínica,
falta de aislamiento del germen causal, pacientes con infección por VIH-SIDA, sospecha de
tuberculosis), los métodos complementarios para identificar los microorganismos responsables
son:
a. Fibrobroncoscopia para: aspirado bronquial, lavado broncoalveolar, cepillo
telescopado, balón protegido y biopsia transbronquial.
b. Punción transtorácica.
c. Biopsia a cielo abierto o por toracoscopia

FISIOPATOLOGIA
La ocupación alveolar por el exudado inflamatorio provoca la aparición de alvéolos perfundidos,
pero no ventilados, que condicionan la aparición de hipoxemia (efecto shunt). En respuesta a esta
hipoxemia se produce una hiperventilación secundaria y una alcalosis respiratoria.

CRITERIOS MENORES DE GRAVEDAD DE LA NAC CRITERIOS MAYORES

FR mayor a 30RPM Shock séptico que amerita vasopresores
PaFi02 mayor o igual a 250
Urea mayor a 20mg/dl
Compromiso de mas de 1 lobulo pulmonar Insuficiencia respiratoria que amerite ventilación
Desorientación, confusión mecánica asistida
Leucocitos menor a 4000
Plaquetas menor a 100.000
Temperatura menor a 36
PAS menor a 90 PAD menor a 60 DX= 1 o + Mayores / 3 menos

ESCALA DE CURB 65

Confusión: estado conciencia-confusión

Urea: BUN >7mmol/L (20mg/dl)
Respiratory Rate: >30 rpm
Blood Pressure : <90-60 mmHg
> 65 años

Se otorga 1 punto por cada criterio para un total de 5 puntos

0-1 NAC Leve: Ambulatorio
2 NAC Moderado: Hospitalización
3-5 NAC Grave: Ingreso a UCI
 Criterios de hospitalizacion Criterios de ingreso a UCI
Mayor a 65 años FR mayor a 30rpm
Comorbilidad crónica PAS menor a 90 PAD menor a 60
Afeccion bilateral o multilobal con o sin derrame PaO2 menor a 60, PaCO2 mayor a 50
Temperatura menor a 35 o mayor a 38.5 Gasto urinario menor a 20cc/h
Inmunosupresion Cianosis distal
Leucocitos menor a 4.000 mayor a 30.000 Necesidad de vasopresores por mas de 4horas
Sospecha de absceso o neumonía necrotizante Alteración del sensorio
Criterio social Rx infiltrados bilaterales y multilobares
Sepsis o disfunción organica

 La paCO2 baja porque esta hiperventilando

Tratamiento
AMBULATORIAO GRUPO I Menor a 65 años Amoxicilina 1g TID
Sin comorbilidad ó Azitromicina 500mg OD x 3d
Sin uso de atb ó Doxiciclina 100mg VO BID
GRUPO II Mayor a 65 Amox+ AcCla 2g BID ó Amp/sulbactan
Con o sin comorbilidad 750mg BID
Sin criterio de gravedad +Macrolido azitro 500mg

Levoflox 750mg OD o moxifloxacina

400mg OD VO
HOSPITALIZADOS GRUPO III Que amerita criterios de Ceftrixona 1gr BID o Amp/sulb
hospitalizaicon pero sin criterio de +
UCI Azitromicina 1gr VEV OD

Levo 750mg OD o Moxi 400mg OD

GRUPO IV- Con criterio de UCI Amp/sulbactan o cef 3º

A Sin sospecha de infeccion por + macrolido
pseudomina ni SAMR
Fluorquinolona EV
Se le puede añadir Cefalo 5º o
linezolid
GRUPO IV- Con criterio de UCI B-lactamicos antipseudomonas
B Con pseudomonas  Pipercilina/Tazobactam: 4,5g
VEV c/6hrs
 Imipenem: 500mgrs VEV c/6hrs
 Meropenem: 1gr VEV c/8h
 Cefepime 2gr EV TID
+ ciprofloxacina ò levofloxacino ò
aminoglicosido
+Vancomicina o Linezolid

 P. aeruginosa, las enterobacterias productoras de β-lactamasas y el estafilococo resistente a

la meticilina (PES) no pueden tratarse con cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona,
cefotaxima), que son el tratamiento recomendado para la mayoría de los pacientes.
 La Antibioticoterapia: para A. pneumonia y H. Influenzae se mandan de 7-10 dias. Para S.
aureus, P. aeruginosa , Klebsiella, Anaerobios, M.pneumonia y Chlamydia 14-21 dia
 En caso que un paciente del grupo I presente factores de riesgo para infección por
Neumococo resistente a macrólidos y/o penicilina, se sigue terapia de grupo II
Evaluación de la respuesta terapéutica
Las manifestaciones clínicas de la neumonía deberían mejorar en
las primeras 48 a 72 horas. El tratamiento se aplica un mínimo de 5
días, el paciente debe permanecer afebril por mas de 2-3 dias y
tener los criterios de estabilidad clínica:

Neumonia Nosocomial
CRITERIOS CLÍNICOS:
Sospechar de N.N, en todo paciente que después de 48 hrs. del ingreso hospitalario sin evidencia
de incubación previa, ò en los primeros 7dias de su egreso, presente al menos dos de los siguientes
hallazgos clínicos:

 Fiebre o hipotermia.
 Leucocitosis o leucopenia.
 Incremento de la cantidad y modificaciones de secreciones. (expectoración purulenta)

CRITERIOS RADIOLÓGICOS:
Presencia de infiltrados pulmonares de reciente aparición o progresión de los mismos.
Determinar su magnitud.

Diagnostico Diferencial:
 SDR
 TEP
 Hemorragia alveolar
 EAP
 Bronquiolitis obliterante

CRITERIOS ETIOLÓGICOS:

 Hemocultivos antes de Abx.

 Gram. – cultivo y BK de esputo (Px no intubados expectoración o inducido).
 Toracocentesis: Citoquímicos – Gram – Cultivo.
ETIOLOGIA

NN temprano menor a 4 dias NN tardío mayor a 5 dias

S. pneumoniae Germenes Metilino resistentes
Enterobacterias sensibles: Klebsiella, E.coli, P. aeruginosa
serratia, enterobacter Enteriobacterias: Klebsiella
H. influenzae Acinetobacter
SAMS SAMR

FACTORES DE RIESGOS:

 > 65 años
 Obesidad, EPOC
 Tubo endotraqueal, SNG
 Inmunosupresión previa
 Intervenciones Qx torácicas y
abdominales
 TCE, Trastorno de Conciencia (Porque
la neumonía puede ser por
aspiración)
 Ingreso a UCI-VM
 Uso inapropiado de antibióticos
 Fallo en las medidas de control de
infecciones

TRATAMIENTO

NN temprano NN tardío
Ceftriaxona Cefalosporina antipseudomona (cefepime, ceftazidime).
Levofloxacina /ciprofloxacina Carbapenem (imipenem o meropenem).
Ampicilina – sulbactam Inhibidor β-lactamico (Piz / Tazo).
Ertapenem (NO ATACA PSEUDOMONA) +
Fluoroquinolonas antipseudomona (cipro o levo), o
+
Linezolid o vancomicina.

DOSIS DE ANTIBIOTICOS

Antibiotico Dosis
Cefepime 1-2gr c/8-12hrs.
Ceftazidime 2gr c/8hrs.
Imipenem 500mgr c/6hrs
Meropenem 1gr c/8hrs.
Piperacilina-Tazobactan 4.5grs c/6hrs.
Genta y Tobra 7mgrs/kgr/día
Amikacina 20mgrs/kgr/día
Levofloxacina 750mgrs/día
Ciprofloxacina 400mgrs c/12 - 8hrs.
Vancomicina 15mgrs/kgr c/12hrs o 1gr C/12hr
Linezolid 600mgr c/12hrs

COMPLICACIONES de la NN

Empiema:
- Presencia de liquido purulento en el espacio pleural.
- Complicación de un derrame paraneumonico
- Gram y cultivo de liquido para aerobios y anaerobios
- Tto: drenaje
- Antibióticos: amplia cobertura (aerobios y anaerobios

Absceso plumonar:

- Por Aspiración:
Pac. Con higiene dental deficiente
Obstrucciones bronquiales – Bronquiectasia
Causado por gérmenes anaerobios
Síntomas insidiosos y prolongados
Esputo purulento maloliente

- Por neumonía necrotizante:

Enfermedad aguda
Causada por estafilococo y/o gram –

Tratamiento
Clindamicina: 600mg c/6hrs mas quinolona
Ampicilina - sulbactam: 3gr c/6hrs
Piperacilina – tazobactam: 4.5gr c/6hrs
Imipenem: 500mg c/6hrs
Meropenem: 1gr c/8hrs
Vancomicina: 1gr c/12hrs