ELECCIÓN DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO
MODELO DE CARTA PRESENTANDO LA CANDIDATURA PARA
SER SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Señores
IJE LA CATOLICA
Presente.-
Asunto: Candidato para Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo de la IJE LA
CATOLICA, para el periodo 2023-2024
Tengo a bien dirigirme a ustedes a fin de poner mi candidatura de Luis Perez Gamarra, para
Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo para el periodo 2023-2024.
Manifiesto/manifestamos que la candidatura cumple con los requisitos a que hace referencia el
artículo 47 del Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.
Adjunto los documentos que los acreditan :
Anexo 1 : Copia del documento que lo acredita como trabajador de la empresa
Anexo 2 : Copia simple de su Documento Nacional de Identidad para acreditar su edad.
Anexo 3 : De ser el caso , copias de cualquier otro documento que se considere pertinente,
Por ejemplo: capacitaciones en Seguridad y Salud en el Trabajo
Sin otro particular , valga la ocasión para expresar a usted los sentimientos de consideración y
estima.
Atentamente,
Nombre y firma
( Candidato que se postula/ o personas que postulan al candidato)
MODELO DE LISTA DE CANDIDATOS INSCRITOS PARA SER
ELEGIDOS COMO SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO
Fecha: San Martin de Porres 21 de Enero de 2023
Empresa: IJE LA CATOLICA
Periodo de inscripción: Desde el 15 hasta el 20 de enero de 2023
Nr Apellidos y nombres del trabajador Puesto Área Fecha
o.
Auxiliar ADMINISTRATIV 18/01/2023
1 Luis Perez Gamarra
O
2 Daniel Tadeo Gonzales Vendedor VENTAS 18/01/2023
Nombre y firma
Presidente
Junta Electoral
Nombre y firma
Secretario
Junta Electoral
MODELO DE CARTA DE DESIGNACIÓN DEL COMITÉ
ELECTORAL
Señor
Jose Araoz Perez
Dirección
Presente.-
De nuestra consideración:
Tenemos el agrado de dirigirle la presente con la finalidad de comunicarle que se ha
decidido designarlo como uno de los 2 integrantes de Junta Electoral (Presidente o
Secretario) para llevar a cabo el proceso que elegirá al Supervisor de Seguridad y Salud
en el Trabajo en aplicación del Decreto Supremo Nº 005-2012-TR y normas sectoriales
aplicables.
Por lo expuesto, sírvase firmar el cargo de recepción de este documento indicando la
aceptación o su denegación de esta propuesta .
Sin otro particular .
………………….
Gerencia General
MODELO DE PADRÓN ELECTORAL DEL PROCESO DE ELECCIÓN
DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Empresa: IJE LA CATOLICA Fecha: 21/01/2023
Nr Apellidos y Nombres del Trabajador Área DNI Firma
o.
Luis Perez Gamarra ADMINISTRATIV 7890023 XXXXX
1 O 4
Raúl González Caro ADMINISTRATIV 7890023 XXXXX
2
O 5
Mateo Rodríguez Velez DOCENTE 7890023 XXXXX
3
6
Daniel Tadeo Gonzales DOCENTE 7890023 XXXXX
4
7
En señal de que el padrón incluye a todos los trabajadores habilitados para elegir al Supervisor
de Seguridad y Salud en el Trabajo.
Nombre y firma Nombre y firma
Representante del área de la empresa
encargado de proporcionar esta
información Representante de la Junta Electoral
MODELO CEDULA DE VOTACIÓN
CEDULA DE VOTACIÓN
PROCESO ELECCION REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES ANTE EL COMITÉ DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
PERIODO DE: 2023 AL : 2024
FECHA PROCESO DE ELECCION: 10/02/2023
Lista de candidatos aptos para el proceso de elección
Marque con una cruz ( + ) o un aspa ( x)
dentro del recuadro del candidato de su
Apellidos y nombres preferencia
Luis Perez Gamarra
Daniel Tadeo Gonzales
MODELO DE ORIENTACIÓN ¿CÓMO USAR LA CEDULA DE
VOTACIÓN?
Proceso de elección del Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo
¿Cómo usar la cedula de votación?
Usted debe hacer esto:
El elector puede marcar su opción con una cruz (+) o un aspa (x) dentro del
recuadro del candidato de su preferencia
El voto es valido
El voto será válido si la marca del elector se encuentra dentro del recuadro del
candidato de su preferencia.
Votos en blanco:
Si el elector no marca dentro de algún recuadro de los candidatos en elección será
considerado voto en blanco.
Votos inválidos
¿En qué casos invalido mi voto?
El voto será inválido si la marca (cruz o aspa) está fuera del recuadro respectivo, o si se
hacen inscripciones en la cédula.
MODELO DE ACTA DE INICIO DEL PROCESO DE VOTACIÓN
PARA LA ELECCIÓN DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y SALUD
EN EL TRABAJO
En San Martin de Porres en el local de la empresa IJE LA CATOLICA, ubicada en Av. Tomas
Valle Nº 969, San Martin de Porres, se procede a dar inicio al proceso de votación para la
elección del Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo, para el periodo 2023-2024.
Con la presencia de:
Jose Perez Araoz Presidente de la Junta Electoral
…………………………….. Secretario de la Junta Electoral
Se procede a contabilizar el número de cedulas de sufragio, dando un total de 4, lo que coindice
con el número total de inscritos en el padrón de electores.
Habiéndose verificado la concordancia entre el número de cedulas de sufragio y el número de
inscritos en el padrón de electores se procede a la firma del acta en señal de conformidad , a
efectos de dar inicio al proceso de votación , a las 09:00 am horas de 10 de febrero de 2023.
Nombre y firma Nombre y firma
Presidente Secretario
Junta Electoral Junta Electoral
MODELO DE ACTA DE CONCLUSIÓN DEL PROCESO DE
VOTACIÓN PARA LA ELECCIÓN DEL SUPERVISOR DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
En San Martin de Porres siendo las 09:30 am horas del 10 de febrero de 2023 en el local de la
empresa
IJE LA CATOLICA, ubicada en Av. Tomas Valle Nº 969, San Martin de Porres, se da por
concluido el proceso de votación para la elección del Supervisor de Seguridad y Salud en el
Trabajo, para el periodo 2023 - 2024.
Con la presencia de :
……………………………. Presidente de la Junta Electoral
…………………………….. Secretario de la Junta Electoral
1.- Se toma nota que el proceso de votación ha concluido a las ….. horas , habiéndose
registrado lo siguiente :
De la participación en la votación :
Número de trabajadores que emitieron su voto 4 %
Numero de inasistentes 0 %
Número total de trabajadores que conformaron el 4 100 %
padrón electoral
De las cedulas de sufragio utilizadas :
Numero de cedulas de sufragio utilizadas 4
Numero de cedulas de sufragio no utilizadas 0
Número total de cedulas de sufragio contabilizadas al inicio del proceso de votación 4
Existiendo concordancia entre el número de personas que asistieron a votar y cedulas de
sufragio utilizadas, a las 10:00 am horas 10 del febrero de 2023, se procede a la firma del acta
en señal de conformidad.
Nombre y firma Nombre y firma
Presidente Secretario
Junta Electoral Junta Electoral
MODELO DE CARTA DEL COMITÉ ELECTORAL DIRIGIDA A LA
EMPRESA COMUNICANDO RESULTADOS DE LA ELECCIÓN
Señor
Miguel Velàsquez
Gerente General
Presente
De nuestra consideración :
Tenemos el agrado de dirigirnos a usted con la finalidad de informarle el resultado de la
elección del Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo a constituirse en aplicación del
Decreto Supremo Nº 005-2012-TR y normas sectoriales aplicables, donde se ha sido designado
a Luis Perez Gamarra, consignado en el acta de fecha 10 de febrero de 2023 que adjuntamos a la
presente.
Asimismo, informamos a usted que los representantes elegidos ya han sido debidamente
notificados.
Sin otro particular,
………………………………………. ……………………………………….
Presidente del Comité Electoral Secretario del Comité Electoral
COMUNICACIÓN DE ELECCIÓN AL TRABAJADOR
Señor
Luis Perez Gamarra
Auxiliar Administrativo
Presente. -
De nuestra consideración:
Tenemos el agrado de dirigirle la presente con la finalidad de comunicarle que ha sido elegido
como Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo.
Por lo expuesto sírvase firmar el cargo de recepción de esta comunicación.
Atentamente,
………………………………………. ……………………………………….
Presidente del Comité Electoral Secretario del Comité Electoral
ACTA DE INSTALACIÓN/DESIGNACIÓN DEL SUPERVISOR DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
ACTA Nº 001 -2023-SSST
De acuerdo a lo regulado por la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el
Trabajo, su Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, en San
Martin de Porres, siendo las 18 horas del día 16 de febrero del 2023, en las
instalaciones de la empresa IJE LA CATOLICA, ubicada en Av. Tomas Valle Nº 969,
San Martin de Porres, provincia y departamento deLima, se han reunido para la
instalación del Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo (SSST), las siguientes
personas:
1. ISAIAS MIGUEL TORRES CHAUCA - GERENTE - DNI Nº
2. LUIS PEREZ GAMARRA - TRABAJADOR (AUXILIAR) - DNI Nº
I. AGENDA:
1. Instalación del Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo
II. DESARROLLO DE LA REUNIÓN
1. Instalación del SSST
A efectos de proceder a la instalación del SSST para el periodo 2023-2024, el gerente
de la empresa IJE LA CATOLICA toma la palabra manifestando que se ha designado
como Supervisor en Seguridad y Salud en el Trabajo a la señorita:
LUIS PEREZ GAMARRA - DNI Nº XXXXX - PUESTO
, y de esta forma da por instalado el SSST.
2. Definición de la fecha para la siguiente reunión.
De acuerdo con el artículo 68º del Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, el SSST se
reúne con periodicidad mensual en día previamente fijado, por lo que corresponde
definir la fecha para la siguiente reunión ordinaria con el SSST.
La próxima fecha de reunión se realiza dentro de los 10 días calendarios posteriores a
la fecha de instalación del del Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo
III. ACUERDOS
En la presente sesión de instalación del SSST, los acuerdos a los que se arribaron son
los siguientes:
1. La instalación del Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo
Siendo las 16 del febrero de 2023, se da por concluida la reunión, firmando los
asistentes en señal de conformidad.
Supervisor/a de SST Representante del/de la
Empleador/a
