PLAN AMBULATORIO O.
SOCIAL 5076 SERIE RECETARIO NRO
FECHA: 14-10-2024 FECHA DE DISPENSACIÓN:
9400253689303
Validez desde: 14-10-2024 Validez hasta: 12-11-2024 14102024095513
CÓDIGO FARMACIA NRO ORDEN
APELLIDO Y NOMBRE NRO AFILIADO SEXO EDAD
FLORES JORGE ALFREDO 3/16673163/00 M 60 AÑOS
TROQUEL 1
RP/1. CANT. PRECIO UNITARIO
RECETADA
DCI: alprazolam 1 mg 1 (UNO ) % A CARGO
OSEP
ALPLAX 1 mg comp.x 60 CANT.
ENTREGADA PRECIO TOTAL
(NOMBRE O MARCA COMERCIAL)
TROQUEL 2
RP/2. CANT. PRECIO UNITARIO
RECETADA
DCI: () % A CARGO
OSEP
(NOMBRE O MARCA COMERCIAL) CANT.
ENTREGADA PRECIO TOTAL
TROQUEL 3
DIAGNÓSTICO TOTAL RECETA
111026
LAS MARCAS COMERCIALES SI PODRÁN SER SUSTITUIDAS.
A CARGO AFILIADO
PROFESIONAL
007366 LOMBARDO GELARDI LUIS EDUARDO
TROQUEL 4
A CARGO OSEP
FIRMADO
DIGITALMENTE
TROQUEL 6 TROQUEL 5
Instrucciones para el farmacéutico: AFILIADO TERCERO INTERVINIENTE
Señor farmacéutico, previo a la dispensación de los medicamentos prescriptos y a
efectos de evitar ulteriores inconvenientes, deberá corroborar: DOCUMENTO
a) Que el beneficiario y/o tercero interviniente presente el carnet de afiliado a NÚMERO
OSEP. b) Autenticidad de la receta. TIPO
c) Que el beneficiario y/o tercero interviniente firme delante del dispensador
del medicamento.
d) Que la firma y el documento del beneficiario que figure en la receta se
corresponda con la firma y el documento del beneficiario que retira el
medicamento. e) Que se correspondan los datos que figuran en el Carnet y
Firma conforme de recepción
Documento, con los asentados en la receta. f) Que la receta se encuentre
perfectamente completada por el profesional contando con su firma y sello. g)
Que no hayan transcurrido más de 30 (TREINTA ) días corridos desde la fecha
Aclaración
de emisión de la misma.
Instrucciones para el afiliado:
Domicilio
Señor afiliado, es su obligación presentar el carnet de afiliado para poder
consumir la receta. Además, debe firmar la conformidad de la receta SOLO
cuando ha corroborado que:
a) Se encuentren completos (o anulados) todos los casilleros que debe Teléfono
completar el farmacéutico (fecha de venta, cantidad entregada, precio
unitario, importe, total receta a cargo del afiliado y a cargo de la OSEP). Conforme lo dispuesto por la Ley Nº 7037 de la Provincia de Mendoza,
b) Que sean correctos los importes colocados en los casilleros "A CARGO manifiesto que he optado libremente y me hago responsable de ello.
AFILIADO" y "A CARGO OSEP".
EL FARMACÉUTICO DEBE NEGAR LA DISPENSA DE CUALQUIER RECETA QUE NO
CUMPLA CON CUALQUIERA DE ESTOS REQUISITOS MÍNIMOS. EN CASO Firma del afiliado o tercero interviniente
CONTRARIO LA RECETA SERÁ RECHAZADA.
El farmacéutico que firma al pie certifica su actuación asumiendo la
Certifico entrega de los medicamentos dispensados según responsabilidad por la sustitución realizada según constancia de troqueles.
troqueles de los mismos adheridos
Sello y firma del farmacéutico dispensador
SELLO Y FIRMA FARMACÉUTICO
MATRÍCULA Nº
