ACTA DE DECOMISO
A los ……..… días del mes de ………...…………………… de 20…….., en la delegación N° ……. del
IPC, perteneciente al ………………………………………………………… (nombre del establecimiento de
salud), sita en …………………..……..……………………………………………………… (dirección y localidad), el
Director Técnico Farmacéutico ……………………………………….…………………….…….. (nombre y
apellido), con DNI N°……………………………. y Matrícula Provincial N° ……………………, declara que
procede a la disposición de los medicamentos en
……………………...…………………………………………………………………………..…………………………………...(núme
ro de bolsa roja de descarte) para ser destruido mediante el método de incineración en
………..…………………………………………………………………………….……….. (nombre y dirección de la
empresa contratada para la disposición final de residuos patogénico), por los motivos
especificados según el detalle ANEXO en la página 2 (y sucesivas).
No siendo este acto para más se da íntegra lectura de la presente acta que consta de
tres copias: el primer original será remitido a la Unidad de Logística de Medicamentos del IPC,
sito en Av. 51 N°1.120 La Plata; otro se archivará por 2 (dos) años en el Servicio de Farmacia y el
último se archivará en la Dirección del Establecimiento. Firman el Director del Establecimiento,
el Co- Director Técnico y el Director Técnico de la Farmacia.
……………………..…………………. …..…….…………………………….. ……..……………………………………
Firma, aclaración y matrícula Firma, aclaración y matrícula Firma, aclaración y matrícula
Director Co-Director Técnico Director Técnico
Establecimiento Farmacia Farmacia
Los que subscriben, con poder suficiente para este acto, manifiestan en calidad de declaración
jurada y asumiendo toda la responsabilidad administrativa, civil y penal por cualquier falsedad,
omisión u ocultamiento que se verificare, que la información contenida en el presente
formulario y en la documentación anexa es veraz, exacta y subsiste al tiempo de efectuarse esta
presentación. El presente formulario sólo es válido con dos firmas, como mínimo.
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ANEXO. DETALLE DE MEDICAMENTOS Y/O PRODUCTOS MÉDICOS SEGREGADOS PARA SER DESTRUIDOS.
N° de Nombre genérico, potencia, unidad de Forma Presentación Elaborador Lote Fecha de N° de serie* Motivo por
receta potencia farmacéutica vencimiento el que se
destruye
Notas: *En el campo número de serie debe especificarse para cada unidad de medicamentos trazables. Estas unidades, además, deben ser informadas al Sistema Nacional de
trazabilidad.
En caso de medicamentos controlados además deberán completarse los documentos oficiales correspondientes.
En el campo “Motivo por el que se destruye” deberá especificar alguna de las siguientes causas:
1. Perdió la cadena de frio. 5. Pérdida de funcionalidad o deterioro de producto médico.
2. Rotura. 6. Vencido.
3. Deterioro avanzado, destrucción y/o ilegibilidad de rótulos. 7. Otros.
4. Falta de sello de seguridad en envase primario.
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