EU COORDINADORA SANDRA VERA ARANCIBIA

UNIDAD DE DIALISIS
 ACCESO VASCULAR
• El acceso vascular es el punto anatómico
por donde se accederá al torrente
sanguíneo del enfermo renal y por
donde se extraerá la sangre una vez
que haya pasado por un circuito
extracorpóreo de depuración extra
renal.

Los cuidados de los accesos vasculares comienzan incluso antes de la creación del acceso y
se necesita llevar a cabo un control clínico en el tiempo. Los cuidados serán mas exhaustivo
una vez que el paciente inicie tratamiento con hemodiálisis.
La observación , valoración y una buena planificación de los cuidados son pasos necesarios
para minimizar los riesgos y detectar precozmente las complicaciones
 VIAS DE ACCESO VASCULAR
NATURAL
Periférica FAV
Permanentes ARTIFICIAL
Central CATETER CON
CUFF
Vías de acceso
a la circulación
sanguínea Catéter yugular

Temporales o Catéter
de urgencia subclavio

Catéter femoral
QUE ES UNA FISTULA ??
QUE ES UN CATÉTER???
 CUANDO SE CONSIDERA OPTIMA UNA FAV

• Permite un flujo adecuado

• No altera la función de los tejidos
periféricos
• No produce hipertensión venosa
• Tiene una dilatación venosa adecuada
• Permite una fácil punción
• Su longitud no debe ser menor a 5 cms.
IMPORTANCIA DEL SEGUIMIENTO DEL ACCESO VASCULAR

• El acceso vascular disfuncional es una de las causas mas importante de morbilidad y

hospitalización en diálisis.
• La causa mas frecuente de disfunción es la hiperplasia neointimal que termina por ocluir
los accesos vasculares.
 OBJETIVOS
• El objetivo principal de la preservación y seguimiento del AV es conseguir el desarrollo
óptimo de este y prolongar la permeabilidad del mismo.
• El mantenimiento del AV debe basarse en cuidados exhaustivos y protocolizar estos de
manera que permitan conseguir y facilitar un desarrollo adecuado y una óptima y duradera
utilización.
• La preservación de los accesos venosos tanto fistulas AV como catéteres de hemodiálisis son
una de las principales preocupaciones a las cuales se ve enfrentado el personal de terapias
dialíticas.
 PRESERVACIÓN DE LA RED VENOSA DEL PACIENTE
• Los cuidados de la FAV comienzan en una fase anterior a la realización de la misma con inclusión
de descripción de cuidados y utilidad , así mismo el comienzo de la preservación de la red
venosa del paciente
• Evitando las punciones en la extremidad seleccionada generalmente la extremidad no dominante
• Utilización de agujas pequeñas cuidando la hemostasia para evitar hematomas.
 CUIDADOS DEL PERIODO POSTQUIRÚRGICO
TEMPRANO
• El cirujano en el propio quirófano debe comprobar la presencia de pulso periférico y la función
del AV palpando el frémito y auscultando el soplo. Si existen dudas del funcionamiento debe
utilizarse un método de imagen (ecodoppler o arteriografía) para demostrar su permeabilidad.
• Se debe mantener la extremidad elevada para favorecer la circulación de retorno y evitar el
edema.
• Al momento del alta se le citará al paciente para retiro de puntos en ese momento se debe
valorar el desarrollo del AV para detectar posibles complicaciones.
• El paciente siempre debe ser informado y educado sobre los cuidados que debe tener. Estos
incluyen vigilancia de la función del AV detección de posibles complicaciones, cuidados locales y
adquisición de hábitos para preservar su función.
•
 PREVENCIÓN DE LA TROMBOSIS DEL ACCESO VASCULAR:
INDICACION DEL TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE
PLAQUETARIO
• Al presentar los pacientes en hemodiálisis, con frecuencia alteraciones de la hemostasia que
favorece la aparición de trombosis lo que contribuye a la presencia de complicaciones isquémicas
en órganos vitales y puede a su vez favorecer la trombosis del AV.
• Por lo tanto es importante antes de la creación del AV realizar un estudio de hemostasia. Los
estados de hipercoagulabilidad pueden favorecer la trombosis. Las alteraciones de la hemostasia
mediadas por factores trombofilicos deben ser tratados en forma específica.
• El uso de un tratamiento antiagregante o anticoagulante aumenta el riesgo hemorrágico y no
prolonga la supervivencia del AV. En casos de trombosis recidivante no obstructiva o de causa no
aparente, la anticoagulación sistémica puede estar justificada.
• Desde el punto de vista práctico la palpación del frémito es la herramienta más útil para el
paciente y se le informará que debe comunicar a su tratante cualquier disminución o ausencia de
este, así como presencia de dolor o endurecimiento local.
• También observará signos de infección como enrojecimiento, calor, dolor y supuración. Así como
signos y síntomas de isquemia como frialdad, palidez y dolor especialmente en accesos protésicos.
• El paciente deberá mover la extremidad suavemente durante las primeras 24-48 horas para
favorecer la circulación sanguínea y abstenerse de realizar ejercicios bruscos que puedan
ocasionar sangrado o dificultades al retorno venoso.
• Por último debe evitar venopunciones o tomas de PA en el brazo portador del AV tal como ropa
ajustada, reloj o pulseras, vendajes oclusivos, dormir sobre el brazo del AV, también evitar
cambios bruscos de temperatura, golpes, levantar peso y realizar ejercicios bruscos con este
brazo.
 CUIDADOS EN EL PERIODO DE MADURACION

• En las fistulas autologas un mínimo de maduración de 4 semanas, que puede ser mayor dependiendo del
estado de la red venosa, edad del paciente. En accesos protésicos el tiempo de maduración mínimo es
de 2 semanas para asegurar la formación de la neointima.
• Durante el periodo de maduración hay que realizar un seguimiento del AV para detectar problemas en
el mismo y poder tomar las medidas oportunas antes de comenzar el tratamiento renal sustitutivo.
• Mediante el examen físico la observación directa del trayecto venoso nos indicará el proceso de
maduración en el que se encuentra el AV.
• El frémito y el soplo del AV son métodos físicos útiles para valorar la evolución de este. La disminución
del frémito y la presencia de un soplo alto son también indicadores de estenosis.
• Durante este periodo se valorará también signos y síntomas de isquemia.
• La medición del flujo del AV por ultrasonido ayuda a predecir problemas en la maduración.
• Flujos bajos en FAV autologas en las dos primeras semanas están relacionadas con mal desarrollo.
EJERCICIOS PARA EL DESARROLLO DE LA FISTULA
 UTILIZACION DEL AV
• Cuidados previos a la punción. En cada sesión de HD es necesario un examen exhaustivo del AV,
mediante observación directa, palpación y auscultación. No ha de realizarse la punción sin
comprobar antes el funcionamiento del AV.
• Previo a la punción del AV es preciso conocer el tipo, la anatomía del mismo, y la dirección del
flujo sanguíneo para programar las zonas de punción. Para ello, es de gran utilidad la existencia
de un mapa del acceso en la historia clínica del paciente.
• Todo el personal de enfermería que punciona por primera vez a un paciente estudiará el mapa
del AV para realizar una punción adecuada.
• Se llevarán a cabo las medidas de precaución universal, a fin de evitar la trasmisión de
infecciones.
• Es necesario el lavado del brazo con agua y jabón, colocación de campo quirúrgico y
desinfección de la zona de punción. La punción del acceso protésico se realizará siempre con
guantes estériles.
• Se evitará en todo momento punciones en zonas enrojecidas o con supuración, en zona de
hematoma, costra o piel alterada y en zonas apicales de aneurismas o pseudoaneurimas.
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 MONITOREO Y VIGILANCIA PARA LA DETECCIÓN DEL
ACCESO VASCULAR

• Monitoreo: es la evaluación clínica para determinar la existencia de elementos que sugieren

disfunción.
• Vigilancia: evaluación periódica del acceso a través de parámetros hemodinámicos cuya
alteración es sugerente de disfunción
• Los objetivos es pesquisar precozmente la disfunción del acceso vascular, localizar su origen y
lograr la reparación de la lesión
• Cuando realizarlo en cada sesión de diálisis y mensual.
 MONITOREO EN CADA SESION DE HEMODILAISIS
EXAMEN FÍSICO
• Observación :edema, hematomas, signos de infección e irrigación de la extremidad
• Palpación: frémito-pulso
Normal: continuo y disminuye en la medida que se aleja de la anastomosis
Anormal: débil con pulso discontinuo
• Auscultación :soplo
Normal: continuo, suave y progresivamente disminuye en intensidad
Anormal: sistólico discontinuo
• Punción: si hay dificultad
• Aspiración de coágulos
• Hemorragia o hematoma post punción
• Longitud insuficiente
• Colapso o flujo insuficiente
 COMPLICACIONES DEL ACCESO VASCULAR
• HEMORRAGIAS
• INFECCIONES
• TROMBOSIS
• ANEURISMAS
• ISQUEMIA
• SÍNDROME DE ROBO
ISQUEMIA SINTOMATICA (CLASIFICACION DE FONTAINE)

• ETAPA I: Mano fría, pálida o cianótica, sin dolor

• ETAPA II: Dolor durante ejercicios o hemodiálisis
• ETAPA III: Dolor en reposo
• ETAPA IV: Presencia de ulcera, necrosis o gangrena
EVALUACION DEL ACCESO VASCULAR
 EDUCACIÓN AL PACIENTE CON FISTULA
• ¿Cómo prevenir la trombosis de su fistula?
Trombosis: obstrucción de la
✓ No comprima la zona de la fistula sangre de un vaso sanguíneo a
causa de un coagulo
✓ Use ropa holgada en la extremidad de la fistula
✓ No duerma sobre el brazo de la fistula
✓ No deje que tomen la presión arterial en el brazo de la fistula
✓ Evite el uso de ligas, ya que estos disminuyen el flujo de sangre de la fistula
✓ Para realizar la hemostasia mantenga presión con sus dedos a través de una gasa estéril sobre el sitio
de punción, al menos 10 minutos o el tiempo que necesite.
✓ Antes de retirarse permita que el personal de salud retire la gasa y evalué que la
hemostasia se haya realizado exitosamente
✓ Cuide que los parches que se colocan después de la hemodiálisis no queden apretados
✓ Permita la rotación de los sitios de punción
✓ Permita la punción de la fistula solo por personal de hemodiálisis
✓ Evalué diariamente su brazo de la fistula, como la existencia de aumento de volumen,
presencia de frémito y soplo, color del brazo, temperatura, etc.
 EDUCACIÓN AL PACIENTE CON CATÉTER
✓ El catéter de hemodiálisis solo debe ser manipulado por personal perteneciente a la unidad
nefrológica
✓ No debe utilizarse para otros procedimientos, ni debe movilizarse ni manipularse en ningún caso.
✓ Es responsabilidad del paciente o cuidador advertir al personal sanitario no nefrológico y a otros
cuidadores de esta prohibición.
✓ Durante los procedimientos de conexión y desconexión del monitor de hemodiálisis, tanto el
personal sanitario como el paciente deben usar mascarilla para prevenir infecciones del catéter
ante estornudos o tos repentina.
✓ Evite mojar la zona donde tenga el apósito, ya que la permanencia de un apósito húmedo favorece la
infección del catéter y potenciales complicaciones. Se debe mantener limpio y seco, para ello puede
ser aconsejable realizar la higiene personal por partes.
✓ No exponer a golpes ni tirones el catéter ni la zona donde esta implantado por el gran riesgo de
sangrado y de salida accidental del catéter. Por el mismo motivo tenga especial cuidado cuando
realice su higiene personal, tareas domesticas o haga deporte.
✓ Antes signos de infección como fiebre o enrojecimiento de la zona del catéter y si el apósito se
mancha de sangre o existe evidencia de sangrado activo, refuércelo comprimiendo con gasas y acuda
al centro sanitario mas cercano.
 CONCLUSIÓN
• Los cuidados de enfermería constituyen uno de los aspectos fundamentales para el adecuado
funcionamiento y seguimiento del acceso vascular. El trabajo en conjunto de un equipo
multidisciplinario junto al estudio e investigación de acceso vascular van a permitir mejorar estos
cuidados y poder afrontar retos futuros.
• La vigilancia de estos accesos nos permite la preservación y prevención de complicaciones
además de disminuir las tasas de hospitalización de los pacientes con enfermedad renal crónica
en hemodiálisis.