FORMULARIO CONOZCA A SU EMPLEADO
1. DATOS DEL EMPLEADO
Nombres y Apellidos: No. Cédula / Pasaporte:
Cargo: Fecha de vinculación:
Sexo: Fecha de Nacimiento
Nacionalidad:
Masculino Lugar: Día: Mes: Año:
Femenino
Estado Civil:
Soltero/a Casado/a Viudo/a Divorciado/a Unión Libre
Tipo de Vivienda: País de Residencia: Provincia: Ciudad: Parroquia: Barrio:
Propia
Arrendada
Familiar
Calle: No: Intersección:
Referencia Ubicación:
Teléfono Móvil: Teléfono: Correo Electrónico:
Grupo Sanguíneo En caso de emergencia notificar a: Teléfono:
2. NIVEL DE ESTUDIOS:
Primaria Secundaria Superior : Pregrado Post grado
3. ACTIVIDAD ECONOMICA
Actividad económica principal: Fecha inicio actividad económica principal:
Actividad económica secundaría: Fecha inicio actividad económica secundaria:
4. DATOS DEL CONYUGE
Nombres y Apellidos: No. Cédula / Pasaporte:
Sexo: Fecha de Nacimiento
Nacionalidad:
Masculino Lugar: Día: Mes: Año:
Femenino
Tipo de Empresa que trabaja: Pública Privada Propia
Nombre de la Empresa: Cargo/Función: Antigüedad
Dirección de la Empresa:
Provincia: Ciudad : Parroquia:
Barrio: Calle: No: Intersección:
Referencia Ubicación: Teléfono:
5. ACCESO DE INFORMACIÓN
Maneja información sensible y confidencial de la Si Tiene contacto directo con:
organización
No Financistas Beneficiarios Proveedores
Maneja Claves electrónicas Operador Aprobador
6. SITUACIÓN ECONÓMICA
ACTIVOS PASIVOS
Efectivo en Bancos / Inversiones / Acciones /
0 Créditos (hipotecarios/prendarios/quirografarios)
Participaciones
0
Bienes Muebles / Vehículos / Maquinaria 10000 Deudas tarjetas de crédito 1500
Bienes Inmuebles 30000 Otras cuentas por pagar 500
Cuentas por Cobrar / Inventarios 0 TOTAL PASIVOS: 2000
TOTAL ACTIVOS: 40000 PATRIMONIO 38000
INGRESOS (mensual) 900 GASTOS (mensual) 600
7. DECLARACIÓN SOBRE LA CONDICIÓN DE PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE
Declaro bajo juramento que SI ( ) / NO ( ) soy una Persona Políticamente Expuesta.
Si la respuesta es positiva favor indicar lo siguiente: Cargo /Función/Nombre de la Institución/Tiempo de trabajo:
Adicionalmente declaro que SI ( ) NO ( ) mantengo vinculación: comercial ( ), contractual ( ), laboral ( ), familiar ( ) dentro del segundo grado de
consanguinidad o primero de afinidad ( ), o me encuentro asociado de cualquier otra forma ( ), (especificar de qué otra forma) con una persona que ejerce
cargo público (favor detallar el nombre de la persona jurídica o natural y cargo).
Además, asumo el compromiso de informar cualquier cambio relacionado con la información indicada en el presente documento en un máximo de treinta
(30 días).
Los datos arriba indicados, aplican para personas que actualmente desempeñan o han desempeñado un cargo público.
Registre Modelo de su Firma: Registre Modelo de su Rubrica:
_____________________ ______________________
8. DECLARACIÓN DE LA VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN
CONOCEDOR (A) DE LAS PENAS DE PERJURIO DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACIÓN ARRIBA INDICADA ES CORRECTA Y
VERDADERA, ENTIENDO QUE LA MISMA SERÁ LEÍDA/ REVISADA POR LAS AUTORIDADES COMPETENTES, QUIENES LA PODRÁN
CONSIDERAR PARA TODOS LOS EFECTOS LEGALES QUE CONSIDEREN NECESARIOS. AUTORIZO EXPRESA E INDEFINIDAMENTE AL CENTRO
DE DESARROLLO Y AUTOGESTIÓN, MIENTRAS SEA SOCIO PARA QUE A TRAVÉS DE SU REPRESENTANTE LEGAL O FUNCIONARIOS
AUTORIZADOS OBTENGA DE CUALQUIER FUENTE INFORMACIÓN LEGALMENTE AUTORIZADA, REALICEN EL ANÁLISIS Y VERIFICACIONES
QUE CONSIDEREN PERTINENTES A TRAVÉS DE LOS MEDIOS NECESARIOS, E INFORMEN DE MANERA INMEDIATA Y DOCUMENTADA A LA
AUTORIDAD COMPETENTE CUANDO SE DETECTARE INUSUALIDADES O TRANSACCIONES SOSPECHOSAS. GARANTIZO LA VERACIDAD DE LA
INFORMACION PROPORCIONADA Y RENUNCIO A EJECUTAR CUALQUIER PRETENSIÓN TANTO EN EL ÁMBITO CIVIL COMO PENAL POR ESTOS
HECHOS, ACOGIÉNDOME A LAS SANCIONES QUE POR INFORMACIÓN FALSA ESTABLEZCAN LAS LEYES ECUATORIANAS. FACULTO
EXPRESAMENTE AL CENTRO DE DESARROLLO PARA TRANSFERIR O ENTREGAR DICHA INFORMACIÓN A AUTORIDADES COMPETENTES Y
ORGANISMOS DE CONTROL, ASÍ COMO A OTRAS INSTITUCIONES O PERSONAS JURÍDICAS LEGALMENTE FACULTADAS PARA SOLICITAR
DICHA INFORMACIÓN. IGUALMENTE CERTIFICO Y DECLARO QUE LOS BIENES Y VALORES QUE POSEO SON LÍCITOS Y CONSECUENTEMENTE
NO PROVIENEN DE NINGUNA ACTIVIDAD ILEGAL O ILÍCITA, NI SERÁN DESTINADOS A ACCIONES RELACIONADAS Y TIPIFICADAS EN LAS
LEYES DE PREVENCIÓN DE LAVADO DE ACTIVOS VIGENTES. EN CONSTANCIA DE CONOCER Y ACEPTAR LO DECLARADO ANTERIORMENTE,
FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO.
firma
FECHA: DIA : MES: AÑO:
PARA USO EXCLUSIVO INTERNO
Confirmo haber validado la información detallada en este documento
Nombre: Firma:
CI:
DIA : MES : AÑO:
