Resumen: Los factores de riesgo social son exposiciones ambientales a largo plazo o repetidas en la

infancia y la juventud que modifican el cerebro y pueden, a través de efectos epigenéticos, cambiar
la expresión génica. Por lo tanto, tienen el poder de iniciar o agravar los trastornos mentales. Dado
que estos efectos pueden estar mediados por vías hormonales o inmunitarias/inflamatorias que
difieren entre hombres y mujeres, su influencia suele ser específica del sexo. El objetivo de esta
revisión narrativa es explorar la bibliografía sobre los factores de riesgo social que afectan a las
mujeres con esquizofrenia. Se realizaron búsquedas en las bases de datos PubMed y Scopus desde
2000 hasta mayo de 2023 utilizando términos que hicieran referencia a los diversos determinantes
sociales de la salud junto con "women" (mujeres) y con "schizophrenia" (esquizofrenia). Un total de
57 estudios cumplieron los criterios de inclusión. En los dominios de abuso o trauma infantil y adulto,
victimización, estigma, vivienda y socioeconomía, las mujeres con esquizofrenia mostraron mayor
probabilidad que sus pares masculinos de sufrir consecuencias negativas. Las intervenciones
dirigidas a la vivienda adecuada, el apoyo a los ingresos, el apoyo social y a la crianza de los hijos, la
protección contra el abuso, la violencia y el estigma dirigido a la madre han logrado, en distintos
grados, reducir los niveles de estrés y aliviar las numerosas cargas de la esquizofrenia en las mujeres.

Palabras clave: esquizofrenia; psicosis; determinantes sociales; mujeres

1. Introducción

Los factores sociales de riesgo relevantes para el desarrollo de trastornos psicóticos crónicos como
la esquizofrenia han empezado, tras un periodo de relativo olvido, a recibir una seria atención en la
literatura psiquiátrica [1-4]. Estos determinantes sociales de la salud se han identificado como
combinaciones de maltrato o abandono por parte de los padres, conflictos y exposición a la
violencia, acontecimientos vitales estresantes, emigración y aculturación, interacciones
interpersonales negativas, falta de apoyo social y capital social, discriminación educativa y
laboral, condiciones socioeconómicas adversas, urbanidad, vecindario y vivienda pobres, y
factores demográficos (edad, sexo, pertenencia a minorías) [2,4,5]. Algunos riesgos, pero no todos,
pueden prevenirse mediante programas sociales de protección, educación y formación [6-8]. Cabe
señalar que los factores de riesgo psicosocial afectan a la salud a través de redes biológicas, mientras
que, al mismo tiempo, la biología (por ejemplo, la expresión genética) puede determinar resultados
ambientales como la calidad de las relaciones interpersonales y la probabilidad de alcanzar un
estatus social satisfactorio [9-11]. Dado que tanto la naturaleza como la crianza difieren entre
hombres y mujeres, los efectos de los determinantes sociales de la esquizofrenia pueden
hipotéticamente diferir también en hombres y mujeres; ésta es la literatura que exploramos en esta
revisión.
2. 2. Materiales y métodos

2.1. 2.1. Estrategia de búsqueda

Se realizó una revisión narrativa utilizando las bases de datos PubMed y Scopus desde enero de 2000
hasta mayo de 2023. PubMed recoge la mayor parte de la literatura médica, mientras que Scopus
enlaza la literatura académica a través de una amplia variedad de disciplinas relacionadas. La
combinación de estas dos bases de datos proporcionó acceso a la gran mayoría de las pruebas en el
campo de los factores de riesgo psicosociales para la esquizofrenia. Se utilizaron los siguientes
términos de búsqueda: Abuse OR Adoption OR Bullying OR Discrimination OR Employment OR
Immigration OR Neglect "Social Capital" OR "Social Defeat" OR "Social Network" OR "Socioeconomic
Status" OR Stigma OR Urbanicity AND Schizophrenia AND Women. La estrategia de búsqueda fue
realizada por A.G.R y M.N. Con el fin de captar el pensamiento y la práctica actuales, sólo se
incluyeron estudios publicados a partir del año 2000.

2.2. 2.2. Criterios de inclusión y exclusión

Se incluyeron los trabajos que abordaban o hacían referencia a la influencia de los determinantes
sociales de la esquizofrenia en las mujeres. Se incluyeron publicaciones (editoriales, estudios
experimentales, revisiones y artículos teóricos) en cuatro idiomas: inglés, español, alemán y francés.
Se excluyeron los trabajos publicados en otros idiomas o publicados antes del año 2000,
independientemente de su relevancia para nuestro tema.

2.3. Recopilación y extracción de datos

En primer lugar, se realizaron búsquedas de títulos y resúmenes relevantes en las bases de datos
PubMed y Scopus, que fueron revisadas manualmente por dos autores (A.G.R y M.N.). A
continuación, se revisaron los textos completos de los documentos y se realizaron búsquedas en las
listas de referencias con la esperanza de encontrar estudios elegibles adicionales. Los desacuerdos
en cuanto a la pertinencia o la elegibilidad se resolvieron por consenso del equipo. El proceso de
cribado y selección se muestra en la figura 1.

Resultados

Se examinó un total de 1439 registros a través de PubMed (n = 681), Scopus (n = 745) y listas de
referencias (n = 13). Finalmente se incluyeron 57 estudios. La Tabla 1 ilustra el papel de los
determinantes sociales de la esquizofrenia desde una perspectiva de género. La Tabla 2 presenta los
efectos del trauma/abuso en las mujeres diagnosticadas de esquizofrenia.

3.1. El papel del capital social y la derrota social en la esquizofrenia El capital social es un término
general que describe la calidad, la densidad y la diversidad de las redes sociales, la pertenencia a un
grupo cohesionado y el sentido de pertenencia, así como la confianza en una asistencia rápida en
momentos de problemas o necesidades [12]. Eliacin y sus colaboradores realizaron un estudio
cualitativo en Londres, Reino Unido, en una muestra de 62 mujeres afrocaribeñas con esquizofrenia.
Las entrevistas grabadas sondearon su visión personal de su capital social [13]. Lo que se desprendía
de sus respuestas era una descripción de la fragmentación general de la vida comunitaria
(privaciones económicas, altos índices de delincuencia, disturbios violentos, racismo, brutalidad
policial, monoparentalidad, expectativas fallidas). La conclusión de los autores fue que la
fragmentación de la comunidad provocaba sentimientos de derrota social, un concepto tomado de
estudios con animales y definido en humanos como la experiencia hiriente de ser continuamente
excluido de la pertenencia al grupo social mayoritario [14]. La derrota social se ha asociado
positivamente con la prevalencia de la esquizofrenia tanto en hombres como en mujeres [14]; no se
asocia únicamente con la esquizofrenia, ya que la conexión social es importante para el concepto
mucho más amplio de la salud general [15].

Aunque la respuesta específica del sexo a la derrota social no se ha explorado en humanos, existen
numerosas publicaciones sobre modelos específicos del sexo de la derrota social en roedores.
Cuando se introduce un ratón agresivo en una jaula comunal, los demás ratones muestran evitación
social, las hembras más que los machos [16]. En humanos, se ha demostrado que hombres y mujeres
son susceptibles a diferentes formas de derrota social [17]. En general, a las mujeres les estresan
más los fracasos en las relaciones, mientras que a los hombres les afectan más los fracasos en el
estatus. En Luhrmann [18] se presenta una interesante perspectiva socioantropológica sobre la
derrota social en mujeres con esquizofrenia.

3.2. El papel del empleo/desempleo

La pérdida del empleo o la imposibilidad de conseguirlo tiene importantes repercusiones financieras

para hombres y mujeres y provoca un estrés importante. Nunca se ha demostrado que esto pueda
provocar esquizofrenia, pero se sabe que la mayoría de los individuos con esquizofrenia en edad
laboral están desempleados y que la minoría que tiene un trabajo estable disfruta de una calidad de
vida (objetiva) relativamente superior. Esto probablemente refleja la influencia de la gravedad de la
enfermedad en el empleo más que el efecto del trabajo en la calidad de vida [19]. Holm et al. [20]
descubrieron que, tres años antes del diagnóstico, el 24% de las personas con esquizofrenia tenían
trabajo, pero la tasa de empleo descendió tras el diagnóstico y, al cabo de 5 años, sólo el 10% tenía
un trabajo fuera del hogar. Las tasas de empleo varían porque dependen de la definición precisa de
empleo/desempleo. En general, las cuestiones relacionadas con el lugar de trabajo que arrojan luz
sobre las bajas tasas de empleo en esta población siguen sin explorarse lo suficiente [21]. Un estudio
cualitativo de México sugiere que la situación laboral está influida por las expectativas de los roles
de género y que las mujeres con esquizofrenia, para las que trabajar fuera de casa no es una
expectativa de la comunidad, lo tienen más fácil que los hombres para hacer frente al desempleo
[22].

Un estudio cualitativo de la India describe la vergüenza y estigmatización que expresan los hombres
con esquizofrenia por estar desempleados. Las mujeres también experimentaron estigma
relacionado con su enfermedad, pero tenía más que ver con las perspectivas de matrimonio y la
capacidad de crianza [23]. En 2001, Marcotte y Wilcox-Gök descubrieron que entre 5 y 6 millones de
trabajadores de [Link]. con edades comprendidas entre los 16 y los 54 años pierden, no buscan o
no pueden encontrar empleo como consecuencia de una enfermedad mental [24]. La bibliografía
descubrió otro aspecto del empleo.

Un estudio de Malasia descubrió que había más hombres que mujeres con diagnóstico de
esquizofrenia que tenían trabajo, pero que la calidad de vida subjetiva de los hombres que tenían
trabajo era significativamente inferior a la de los desempleados [25]. Esto habla de la naturaleza de
los trabajos disponibles para los hombres a diferencia de los disponibles para las mujeres y varía
según el país, la cultura, la residencia urbana frente a la rural, y también según los tiempos
económicos cambiantes. También es importante la situación de los empleos ofrecidos a personas
con discapacidades como la esquizofrenia. Estos empleos suelen estar mal pagados y a veces son
menos remunerativos que las pensiones de invalidez; son menos seguros, más degradantes y más
agotadores físicamente que los empleos que se ofrecen a las personas sin discapacidad, e incurren
en faltas de respeto por parte de empresarios y compañeros de trabajo que repercuten
negativamente en la calidad de vida subjetiva. Dependiendo del lugar y la época, puede haber más
puestos de trabajo disponibles para las mujeres con esquizofrenia que para sus compañeros varones.
En un trabajo reciente sobre veteranos varones y mujeres con esquizofrenia en [Link]., el sexo
femenino predijo un mayor funcionamiento ocupacional, y ello con independencia de la gravedad
de los síntomas basales [26].

3.3. El papel del estatus socioeconómico

Los medios económicos de cada uno ejercen múltiples influencias sobre la salud, pero se trata de un
ámbito complejo en el que resulta difícil intervenir con eficacia. En algunas regiones del mundo, la
pobreza es un problema especialmente espinoso para las mujeres que afecta profundamente a su
acceso a la prevención y el tratamiento de enfermedades [27]. Varios estudios han demostrado la
correlación entre las desigualdades sociales y la salud mental [28,29], moderada por la edad, el nivel
educativo, el origen étnico y la salud física. Aunque los clínicos rara vez están en posición de mejorar
directamente los medios económicos de sus pacientes, una defensa enérgica puede inducir a los
gobiernos a ayudar con el empleo, los créditos por discapacidad, el alojamiento asequible, la
cobertura del seguro médico y los servicios de transporte para las personas con enfermedades
mentales graves [30].

Con respecto a las diferencias entre hombres y mujeres en el impacto de los medios económicos de
los padres, Parrot y Lewine [31] evaluaron a 84 hombres y 36 mujeres con esquizofrenia. Para evaluar
el estatus socioeconómico de los padres se utilizó la Modificación Amherst deWatt del Índice de Dos
Factores de Posición Social de Hollingshead Redlich. Un estatus socioeconómico alto se asoció con
una menor gravedad de los síntomas en las mujeres pero, paradójicamente, con un aumento de los
síntomas, especialmente de los síntomas negativos, y una disminución de la función global en los
hombres. El hallazgo de que los síntomas negativos aumentaban entre los hijos de padres varones
de estatus socioeconómico alto ilustra la perspectiva de la "paradoja de la ventaja", que, según los
autores, significa que la mayor gravedad de la apatía y el retraimiento emocional refleja la
desesperanza de los hijos que no pueden cumplir lo que perciben como expectativas vocacionales
paternas inalcanzables [32]. Los autores también sugieren que el estigma está inducido por
situaciones, como el desempleo masculino, que la sociedad considera incongruentes con el género.

3.4. El papel de la vivienda y de las personas sin hogar

Se sabe que el aislamiento social aumenta el riesgo de esquizofrenia. Los barrios en los que se vive,
las personas con las que se vive, la frecuencia con la que uno se muda y la calidad de la vivienda son
importantes a este respecto [33]. La vivienda es un determinante social de la salud mental
especialmente importante para las mujeres que viven con niños [34] porque los efectos negativos
de la pobreza, la escolarización inadecuada, el aislamiento de las redes sociales de apoyo y los daños
derivados de los peligros ambientales pueden transmitirse de una generación a la siguiente [35]. Un
estudio realizado en España concluye que los elementos de la vivienda que tienen un mayor efecto
adverso sobre la salud general son el ruido, las fugas y las temperaturas nocivas. Los encuestados
también se quejan de la contaminación, la delincuencia en el barrio y la densidad de población [36].
En 2019 se publicó una revisión sistemática de la evidencia sobre vivienda y salud mental [37]. No
se refería específicamente a las diferencias entre hombres y mujeres, pero un estudio anterior del
mismo equipo australiano [38] sugiere que los efectos adversos de una vivienda subóptima son más
evidentes en los hombres que en las mujeres.

Con respecto a las personas sin hogar, Tinland y colaboradores llevaron a cabo dos ensayos
controlados aleatorios multicéntricos con doscientos dieciocho hombres y mujeres sin hogar
diagnosticados de esquizofrenia y reclutados en cuatro centros urbanos de Francia [39,40]. Las
mujeres con esquizofrenia se mudaban con más frecuencia que los hombres, a menudo pasando de
vivir con la familia a vivir con amigos y posteriormente volviendo con la familia. Las mujeres tenían
más probabilidades de sufrir agresiones físicas o sexuales recientes, experimentaban más depresión
y síntomas postraumáticos, y presentaban un mayor riesgo de suicidio y un peor estado de salud
física que los hombres [39,40]. Opler et al. [41] también investigaron las diferencias de género en la
esquizofrenia entre los participantes en el estudio sin hogar y con alojamiento, y descubrieron un
menor abuso de sustancias, menos síntomas negativos y una mayor edad en el momento de la
primera hospitalización en las mujeres. Estas diferencias pueden ayudar a las mujeres a adaptarse
mejor que los hombres a la inestabilidad de la vivienda. Parece que los efectos negativos de una
vivienda inadecuada difieren en hombres y mujeres de diferentes cohortes de estudio.

3.5. El papel de las redes sociales

El aislamiento social y los sentimientos de pertenencia dependen de mucho más que de cómo,
dónde y con quién se vive. Muchos factores contribuyen a la integración social en la comunidad, un
importante predictor de la recuperación de la salud mental en el contexto de la psicosis. Utilizando
datos de la Encuesta de Psicosis de Alto Impacto, una encuesta poblacional australiana de adultos
con trastornos psicóticos, Galletly et al. [42] compararon el funcionamiento social en el grupo de
edad entre 18 y 49 años (n = 1478) con el del grupo de 50 a 65 años (n = 347). El grupo de más edad,
en el que había una mayor proporción de mujeres, tenía una red social más reducida, atribuible
quizá al desempleo (ausencia de compañeros de trabajo) y a las elevadas tasas de divorcio. En
comparación con la población general, las redes sociales pequeñas eran una característica tanto de
los hombres como de las mujeres con psicosis.

Un estudio realizado en Corea descubrió que la frecuencia de contacto social en un grupo de

aproximadamente 200 pacientes con trastornos mentales (50% hombres y 50% mujeres) era
significativamente mayor en las mujeres que en los hombres. En este estudio no se especificaron las
categorías diagnósticas [43]. Un estudio egipcio sobre la integración en la comunidad de pacientes
psiquiátricos [44] halló una relación significativa con el género, ya que las mujeres mostraban
mayores niveles de integración en la comunidad, y también de recuperación, que los hombres. Los
investigadores atribuyen este hecho a una edad de inicio más tardía en las mujeres, lo que
teóricamente da a las pacientes femeninas una oportunidad más larga durante la cual madurar,
elegir una carrera, entablar relaciones e integrarse en su comunidad antes del inicio de la
enfermedad. Aunque los autores no proporcionan un diagnóstico preciso de los participantes en el
estudio, el comentario sobre la edad de inicio sugiere psicosis. Citan dos estudios [45,46] cuyos
resultados contradicen los suyos, ya que no muestran diferencias de género en la integración en la
comunidad de los pacientes psiquiátricos, pero tampoco en este caso hay diagnósticos precisos.
Hasta que la investigación defina mejor qué y a quién se investiga, la cuestión de la diferencia de
género en las redes sociales y la integración en la comunidad sigue sin estar clara.

3.6. El papel del estigma y la discriminación

El estigma, los prejuicios negativos y la discriminación social e institucional influyen negativamente

en la gravedad de la esquizofrenia, pero sus causas difieren en hombres y mujeres. Los hombres con
esquizofrenia son condenados al ostracismo por el miedo de la población a las amenazas verbales
no provocadas o a la violencia física, mientras que las mujeres con el mismo diagnóstico son
estigmatizadas por la creencia social generalizada de que la esquizofrenia impide una maternidad
adecuada. Este prejuicio generalizado hacia las mujeres con esquizofrenia socava las relaciones
sexuales, la planificación familiar, el matrimonio, el embarazo, el parto y el cuidado de los hijos [47].
La tasa de separación forzosa de niños de madres con esquizofrenia es muy alta en algunas regiones
del mundo [48], a menudo racionalizada por las supuestas implicaciones del diagnóstico y no por la
evidencia de una crianza negligente o abusiva.

Farrelly et al. y colaboradores [49] en Londres, Reino Unido, llevaron a cabo un estudio transversal
en el que se investigó la asociación entre la discriminación esperada y la experimentada en personas
diagnosticadas de esquizofrenia en comparación con otras enfermedades mentales graves. Se
utilizaron la Escala de Discriminación y Estigma (Discrimination and Stigma Scale, DISC), la escala de
Estigma Internalizado sobre la Enfermedad Mental (Internalized Stigma on Mental Illness, ISMI) y el
Cuestionario sobre Discriminación Anticipada (Questionnaire on Anticipated Discrimination, QUAD)
para medir las experiencias de discriminación anticipada, percibida y definida objetivamente.
Alrededor del 93% de la muestra refrendó la discriminación anticipada, y el 87% declaró haber
experimentado discriminación en el año anterior al estudio. Se encontraron asociaciones
estadísticamente significativas entre la experiencia de discriminación y su anticipación. Las mujeres
eran más propensas que los hombres a anticipar la discriminación.

Un estudio de la India concluye que tanto los hombres como las mujeres con esquizofrenia
experimentan estigma, pero que los hombres están expuestos a él principalmente en el contexto de
sus funciones laborales, mientras que las mujeres lo perciben más en su vida marital, durante el
embarazo y el parto [23]. Un aspecto cultural interesante es que en la India es normal que las
mujeres que dan a luz muestren un comportamiento casi psicótico (denominado "sanni" o "janni")
y que, por lo tanto, dicho comportamiento no se estigmatiza. En lo que respecta al estigma
internalizado (el estigma internalizado o autoestigma se produce cuando las personas con
enfermedades mentales absorben actitudes sociales estereotipadas negativas y se las aplican a sí
mismas),West et al. [50] descubrieron que un mayor porcentaje de mujeres que de hombres (41,4%
frente a 34,8%) puntuaban alto, pero la diferencia no era, de hecho, estadísticamente significativa.

3.7. El papel de la emigración, la inmigración y la aculturación

En Noruega, Iversen et al., 2003 [51], compararon la tasa de admisión, la duración de las estancias
hospitalarias y el diagnóstico entre inmigrantes, solicitantes de asilo y pacientes nacidos en Noruega
admitidos en un hospital psiquiátrico durante los años 1995-2000. Los datos se obtuvieron de los
registros hospitalarios. Un total de 94 inmigrantes (38 mujeres y 56 hombres), 39 solicitantes de
asilo (10 mujeres y 29 hombres) y 2920 noruegos (1698 mujeres y 1222 hombres) ingresaron durante
ese período. Los análisis de los diagnósticos dentro de los tres grupos revelaron que la esquizofrenia
era un diagnóstico especialmente frecuente en las mujeres del grupo de inmigrantes, lo que pone
de relieve la migración como posible factor de riesgo de esquizofrenia en las mujeres inmigrantes.
La mayoría de los estudios sobre inmigración, sin embargo, sugieren que la inmigración es más difícil
para los hombres que para las mujeres, quizá porque el papel del hombre como cabeza de familia
es difícil de mantener en un entorno extraño. En una revisión reciente, Pence et al. [52] llegaron a la
conclusión de que la inmigración estaba más estrechamente relacionada con el riesgo de psicosis en
los hombres que en las mujeres. Los autores advierten de que este hallazgo debe tomarse con
cautela debido al número limitado de estudios que examinan este fenómeno, las limitaciones
metodológicas de los estudios y la falta de coherencia entre los resultados. Recomiendan nuevas
investigaciones.

3.8. El papel de la urbanidad

Vivir en zonas urbanas frente a rurales está estrechamente relacionado con la esquizofrenia. Luo et
al. [53] analizaron la asociación entre el riesgo de esquizofrenia y la urbanicidad a partir de la
Segunda Encuesta Nacional por Muestreo sobre Discapacidad (SNSSD), un registro de prevalencia,
causa de discapacidad, estatus socioeconómico, servicios sanitarios y condiciones de vida. Los
investigadores utilizaron una fórmula estandarizada para cuantificar y comparar diversos grados de
urbanidad. Las tasas de mortalidad por esquizofrenia disminuían con cada grado de urbanidad, pero
lo hacían más en los hombres que en las mujeres. Tomando las tasas de matrimonio como medida
de resultado, Yang et al. [54] realizaron un amplio estudio epidemiológico de personas con
esquizofrenia que vivían en zonas urbanas (definidas como pueblos o ciudades) y rurales de China.
El estado civil se dividió en casado, vuelto a casar, nunca casado, separado/divorciado y viudo. Las
mujeres de zonas urbanas tenían más probabilidades de no estar casadas que las de zonas rurales.
Esto puede deberse en parte a un inicio más temprano de la enfermedad en las mujeres urbanas.
Pillay y Sargent [55] llevaron a cabo un estudio retrospectivo de mil doscientos treinta y dos
pacientes que acudían a una de las cinco clínicas de salud mental de la Sudáfrica rural. El 56% (n =
692) fueron diagnosticados de esquizofrenia, y 295 eran mujeres (42,6%). El hallazgo de una tasa
elevada de esquizofrenia en estas zonas rurales se explicó por su situación socioeconómica
desfavorecida. Esto sugiere que la socioeconomía puede eclipsar el efecto de la urbanidad.

Tabla

3.9. El papel del abuso/trauma

3.9.1. Prevalencia e incidencia de adversidades infantiles en mujeres con esquizofrenia Prokopez y

colaboradores de Argentina [56] realizaron un estudio transversal de 100 pacientes con
esquizofrenia de tres centros de salud, así como de 50 controles. Se utilizó la escala de Experiencias
Adversas en la Infancia para explorar la historia de abuso físico, emocional y/o sexual, la historia de
negligencia física y/o emocional y la historia de disfunción doméstica. Los acontecimientos adversos
en la infancia fueron casi el doble de los encontrados en el grupo de control. Múltiples
acontecimientos adversos se asociaron con alucinaciones auditivas persistentes y menos síntomas
negativos en pacientes de ambos sexos. En particular, se registró una mayor frecuencia de ideación
de muerte y un mayor número de intentos de suicidio entre las mujeres.

Jangam et al. realizaron un estudio transversal que incluyó a 609 mujeres diagnosticadas con
trastornos psiquiátricos (96 con esquizofrenia) y las compararon con 100 mujeres sanas para
determinar la incidencia de maltrato infantil (emocional, sexual y físico) [57]. Utilizaron la ISPCAN
Child Abuse Screening Tool-Retrospective (IC-AST-R), que es una herramienta para detectar la
frecuencia y gravedad de los abusos, las características del agresor y el tipo de abuso. El maltrato
emocional fue significativamente más frecuente entre las personas con trastornos psiquiátricos. No
hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en cuanto a abusos físicos y
sexuales. No hubo diferencias estadísticamente significativas en el maltrato entre las entidades
diagnósticas. De las mujeres con esquizofrenia, 34 (aproximadamente un tercio) declararon haber
sufrido abusos físicos en la infancia, 26 declararon haber sufrido abusos emocionales y 14 declararon
haber sufrido abusos sexuales. Braehler y colaboradores [58] exploraron la asociación entre el
trauma infantil temprano y los síntomas disociativos en una cohorte de pacientes con psicosis de
primer episodio (n = 62), pacientes psicóticos crónicos (n = 43) y controles no psicóticos (n = 66). El
trauma infantil se evaluó mediante el Cuestionario de Trauma Infantil, y los síntomas disociativos se
evaluaron mediante la Escala de Experiencias Disociativas. Una mayor gravedad de los síntomas
disociativos se asoció positivamente con el trauma infantil grave en los tres grupos, pero fue
especialmente marcada en el grupo de pacientes crónicos. No se encontraron diferencias de género
estadísticamente significativas en ninguno de los grupos entre la gravedad de los síntomas
disociativos y el trauma infantil. Sin embargo, se observó una asociación entre el abandono físico y
la disociación en los hombres (pero no en las mujeres).

Kelly et al. investigaron la prevalencia del maltrato físico en la infancia, evaluado mediante el
Cuestionario de Trauma Infantil (CTQ), en hombres y mujeres con esquizofrenia [59]. Casi la mitad
de las mujeres (41,6%) declararon haber sufrido abusos físicos en la infancia; el porcentaje fue del
19,6% en los hombres. Las mujeres que declararon haber sufrido malos tratos presentaban síntomas
psicóticos y depresivos más graves que los hombres que declararon haber sufrido malos tratos y que
las mujeres que no lo hicieron. Levit et al. [60] exploraron la asociación entre las experiencias
infantiles adversas y los síntomas psicóticos positivos en pacientes de ascendencia latina y africana
en [Link]. Se reclutaron noventa pacientes con esquizofrenia y doscientos cuarenta controles no
psicóticos emparejados por etnia, sexo y edad. Las experiencias tempranas adversas se evaluaron
utilizando el cuestionario de Experiencias Adversas en la Infancia (ACEs). En los pacientes, los
síntomas alucinatorios se asociaron positivamente con las experiencias infantiles adversas,
especialmente en las mujeres. En los hombres, las ACE predecían la presencia de delirios.

Los autores concluyeron que, aunque sus hallazgos eran correlacionales, apoyaban la hipótesis de
que el trauma ejerce efectos patógenos en las personas con esquizofrenia. Los resultados del estudio
también demostraron que los efectos de los traumas suelen ser específicos de cada sexo. Todos los
autores de investigaciones en esta área coinciden en que el sesgo de recuerdo sigue siendo una
posibilidad cuando se recuerdan incidentes de la infancia, especialmente cuando una persona está
gravemente sintomática en el momento en que se realiza la encuesta y cuando el propósito de la
encuesta es evidente [61].
3.9.2. Asociación de traumas en la edad adulta y síntomas psicopatológicos en mujeres con
esquizofrenia

Yildrim et al. [62] investigaron los efectos de las experiencias traumáticas adultas en una muestra de
pacientes con esquizofrenia. Se reclutaron setenta mujeres, y el trauma se evaluó mediante la Lista
de Comprobación de Experiencias Traumáticas. El maltrato físico fue el acontecimiento traumático
más común (81,4%), seguido del maltrato emocional (78,6%) y la negligencia emocional (55,7%). El
acoso sexual fue refrendado por el 28,6% de la muestra, y el abuso sexual por el 24,3%. Las
alucinaciones, la ansiedad y la labilidad afectiva fueron mayores en las mujeres que refirieron una
historia de acoso sexual que en las que no la refirieron. Las pacientes con exposición a agresiones
sexuales por parte de adultos mostraron puntuaciones elevadas de ansiedad e ira. Aakre y
colaboradores [63] llevaron a cabo un estudio longitudinal de mujeres con esquizofrenia y trastornos
por consumo de sustancias. Descubrieron que las mujeres con esta comorbilidad tenían cuatro veces
más probabilidades de cumplir los criterios del trastorno de estrés postraumático (TEPT) que las
mujeres emparejadas con un diagnóstico de depresión mayor. Gearon y colaboradores [64]
investigaron los acontecimientos vitales traumáticos y el trastorno de estrés postraumático en 54
mujeres que padecían esquizofrenia y trastornos por consumo de sustancias. Se evaluaron los
antecedentes traumáticos de la vida con el Cuestionario de Acontecimientos Traumáticos de la Vida
(TLEQ), y los trastornos de estrés postraumático mediante la Escala de TEPT Administrada por el
Clínico. El 81% de la muestra declaró haber sufrido malos tratos físicos en el pasado, y el 75%,
revictimización.

3.10. El papel de la violencia de pareja

La violencia en la pareja íntima o el maltrato doméstico son formas específicas de trauma en la edad
adulta. Las mujeres con esquizofrenia, por muchas razones (niveles inusuales de estrés conyugal y
parental, dificultades económicas, apoyo familiar y social limitado, prevalencia del consumo de
sustancias, síntomas psicóticos y efectos secundarios del tratamiento), suelen ser víctimas de
maltrato doméstico. Afe et al. [65] llevaron a cabo una encuesta transversal en 79 mujeres con
esquizofrenia que acudían a consultas externas en el sur de Nigeria. La violencia en la pareja íntima
(VPI) se evaluó mediante el cuestionario de violencia en la pareja íntima, que abarca tres formas
básicas de VPI, a saber, maltrato físico, maltrato verbal y agresión sexual, todo ello en los 12 meses
anteriores. El 73% de la muestra informó de al menos una forma de VPI, siendo el abuso verbal el
más frecuente (71%), seguido del abuso físico (40%) y el abuso sexual (19%). La edad, la situación
laboral, el número de hijos y el cumplimiento de la medicación se asociaron con la frecuencia de la
PIV. Afe et al. [66] realizaron otro estudio transversal con 77 mujeres con esquizofrenia, intentando
determinar los factores que contribuían a la PIV. Se utilizó un cuestionario sociodemográfico para
evaluar la edad, la ocupación, la situación laboral, las relaciones, los ingresos y la duración de la
enfermedad. Cincuenta y ocho mujeres (75%) informaron de al menos un tipo de VPI. El tipo más
frecuente fue el abuso verbal (73%), seguido del abuso físico (53%) y la agresión sexual (25%). Una
de las conclusiones fue que cuanto menor era la duración de la relación, mayor era la prevalencia
de agresiones.

Suparare et al. [67] realizaron un estudio retrospectivo de 304 mujeres embarazadas con
enfermedades mentales graves en Australia para investigar la violencia de pareja durante el
embarazo. Las pacientes se dividieron en dos grupos: esquizofrenia y trastornos relacionados (n =
125) y trastornos bipolares. A continuación, los dos grupos se dividieron de nuevo en función de la
ausencia o presencia de VPI. Se reclutaron 125 mujeres con esquizofrenia. Cincuenta y dos habían
sufrido VPI. En comparación con la población general de mujeres embarazadas australianas, se
observó que las pacientes tenían más del triple de riesgo de sufrir VPI. Dado que las pacientes
pueden ser reacias a divulgar información sobre la violencia en el hogar, este estudio sugiere que se
realice un cribado rutinario de la VPI en mujeres embarazadas con esquizofrenia. Leslie y
colaboradores [68] llevaron a cabo un estudio de cohortes basado en la población de 4.470 mujeres
embarazadas con esquizofrenia y las compararon con mujeres embarazadas sin esquizofrenia.

Se exploró el riesgo de una visita al servicio de urgencias por violencia interpersonal durante el
embarazo o en el plazo de 1 año tras el parto. Se registraron los datos del registro clínico sobre
violencia interpersonal y la violencia interpersonal autoinformada durante el embarazo. Las mujeres
con esquizofrenia tuvieron un mayor número de visitas al servicio de urgencias debido a un episodio
de violencia interpersonal perinatal en comparación con las que no padecían esquizofrenia (3,1%
frente a 0,4%). Las primeras eran más propensas a autoinformar de violencia interpersonal. Estos
resultados sugieren que el embarazo y el puerperio son periodos de mayor vulnerabilidad a la
violencia interpersonal para todas las mujeres, pero especialmente para las mujeres con
esquizofrenia.

Tabla 2

4. ¿Cómo actúan biológicamente los factores sociales y qué funciona para prevenir o reducir este
efecto?

Sea cual sea el tipo de determinante social, su efecto debe ser necesariamente registrado por el
cerebro para producir señales cognitivas, perceptivas y afectivas que den lugar a un comportamiento
desordenado. La explicación más extendida de cómo ocurre esto es que las exposiciones sociales
desencadenan la vía del estrés, que implica la desregulación del eje hipotalámico-hipofisario-
suprarrenal (HPA) y la consiguiente liberación de glucocorticoides en el torrente sanguíneo. Al mismo
tiempo, el estrés influye en la tasa de liberación de dopamina, que reviste de significado
acontecimientos específicos, de modo que los recordatorios de la experiencia desencadenan
repetidamente una respuesta de estrés [69]. La desregulación de las vías dopaminérgicas
mesolímbicas y del eje HPA da lugar, especialmente con exposiciones repetidas, a una mayor
sensibilidad a uno o más estresores psicosociales específicos, lo que eventualmente puede conducir
a una respuesta psicótica. Esto puede ocurrir introduciendo una explicación delirante del estrés o
induciendo percepciones sensoriales sin estímulo o cerrando la expresión del afecto [70]. El
deterioro cognitivo inducido socialmente que se observa en la esquizofrenia puede estar mediado
no sólo por la desregulación dopaminérgica, sino también por la alteración de la señalización
colinérgica y por la interferencia en el equilibrio entre las interneuronas GABAérgicas y las células
piramidales glutamatérgicas. [71]. También existe una posible mediación entre el entorno y el
cerebro a través de mecanismos epigenéticos, es decir, la modificación de la expresión génica [72].

Si se han identificado con precisión las vías hipotetizadas, entonces las técnicas de reducción del
estrés más los agentes farmacológicos apropiados deberían, en teoría, ser eficaces para prevenir o
reducir los efectos adversos de los factores de riesgo social. Aunque la eficacia de la prevención
primaria es difícil de demostrar, hay estudios que examinan si las medidas preventivas secundarias
mejoran el curso de la enfermedad. Solmi et al. [73] realizaron una revisión general de 83 metanálisis
de 1246 ensayos controlados aleatorizados en los que participaron casi 85.000 pacientes. Las
intervenciones psicosociales para la esquizofrenia se compararon con el tratamiento habitual (p. ej.,
principalmente bloqueantes dopaminérgicos). Las intervenciones incluidas destinadas a reducir la
gravedad de los síntomas, mejorar la cognición y la función social, prevenir la recaída y la
interrupción del tratamiento, y aumentar la calidad de vida fueron: tratamiento asertivo comunitario
y gestión de casos, terapia de aceptación y compromiso, terapia de adherencia, terapias cognitivo-
conductuales de diversos tipos, remediación cognitiva, terapias familiares, técnicas de atención
plena, psicoeducación, y habilidades sociales y formación profesional. De estas terapias, la única que
se dirige específicamente al estrés es el mindfulness, pero podría argumentarse que la mayoría de
las intervenciones estudiadas conducen indirectamente a la reducción del estrés. La revisión de
Solmi et al. concluyó que la mayoría de los beneficios se obtienen cuando las intervenciones se
inician al principio del curso de la enfermedad. La terapia cognitivo-conductual y la terapia de
remediación cognitiva (junto con la farmacoterapia y la participación de la familia) cuentan con el
apoyo de las pruebas. La colocación individual y el apoyo laboral fue la única intervención que
mejoró los resultados relacionados con el empleo [73].

En cuanto a la posibilidad de que algunas intervenciones funcionen mejor que otras para las
necesidades específicas de las mujeres, las que se han estudiado con más frecuencia han sido las
técnicas de reducción del estrés. Esto se debe a que se sabe que los circuitos del estrés de hombres
y mujeres funcionan de forma algo diferente y responden de maneras específicas según el sexo a
distintos tipos de factores estresantes [74]. Por ejemplo, en el periodo posparto, las mujeres
presentan una marcada adaptación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal caracterizada por la
hiposecreción de cortisol, lo que les confiere una mayor vulnerabilidad a la desregulación afectiva.
Los resultados de los estudios basados en animales son prometedores, pero no convincentes, ya que
los resultados en roedores pueden o no reflejar con exactitud lo que ocurre en humanos [75]. Se
cree que, en los humanos, los procesos que diferencian los sexos son complejos y que operan a
múltiples niveles. Como resultado, aún no sabemos qué intervenciones de estrés funcionan mejor
para contrarrestar los factores de riesgo de psicosis en las mujeres que en los hombres. Sabemos
que las condiciones de alojamiento, tanto en animales de laboratorio como en humanos, pueden
causar estrés. Intervenciones como el alojamiento asistido han permitido reducir las tasas de
personas sin hogar y aumentar la estabilidad de la vivienda tanto en hombres como en mujeres,
aunque la investigación no ha abordado las necesidades de vivienda, a veces diferentes, de hombres
y mujeres. Por ejemplo, las mujeres con hijos pueden necesitar vivir en distritos escolares específicos
o cerca de otras mujeres que puedan compartir las responsabilidades del cuidado de los niños. Sus
barrios deben ser seguros para ellas y sus hijos. Tanto los hombres como las mujeres tienen que vivir
en circunstancias que equilibren la necesidad de intimidad con la angustia de la soledad [76]. Las
soluciones de vivienda deben individualizarse para proteger la seguridad, fomentar la socialización
y aumentar las redes sociales de apoyo. de apoyo. La crianza de los hijos es un reto, quizá no para
los animales de laboratorio, pero sí lo es inequívocamente para las personas con esquizofrenia, y es
bien sabido que el número de mujeres que son madres es significativamente mayor que el de
hombres con este diagnóstico [77]. Las clases para padres y la mayoría de los grupos de apoyo para
padres no son útiles para esta población; las mujeres con esquizofrenia requieren intervenciones
adaptadas a sus necesidades únicas. Programas como el Triple P Positive Parenting Program
(Programa de crianza positiva Triple P) han desarrollado intervenciones especializadas [78] que
proporcionan educación, formación en habilidades de afrontamiento y oportunidades para
compartir experiencias con otros participantes. Dichos programas demuestran que la población a la
que van dirigidos participa plenamente en ellos y los disfruta [79]. Sin embargo, se desconoce si los
programas son eficaces para reducir los síntomas o ayudan a gestionar las tareas de la crianza. Los
participantes en una intervención para la crianza basada en Internet han informado de una mejora
en la crianza y en las habilidades de afrontamiento, así como de una reducción del estrés en la
crianza [80]. Las intervenciones y el apoyo educativo a domicilio también han dado buenos
resultados en el apoyo a padres con necesidades complejas [81]. Estas y otras cuestiones
relacionadas se tratan en profundidad en un capítulo del libro de Campbell y Poon [82].

Los programas contra la violencia y la victimización deben ser específicos para cada sexo. Un estudio
holandés [83] descubrió que, en pacientes adultos con psicosis, más hombres declaraban haber
recibido amenazas violentas (20,7% frente a 10,5%), mientras que más mujeres declaraban haber
sufrido agresiones sexuales (13,3% frente a 3,6%). Las mujeres tenían más probabilidades que los
hombres de ser víctimas de un compañero, amigo o familiar (52,9% frente a 30,6%) que de un
extraño (11,8% frente a 40,3%). Las mujeres tenían menos probabilidades que los hombres de no
revelar las amenazas de violencia a los profesionales sanitarios. Sobre esta base, los autores del
estudio recomiendan que la prevención del maltrato y la victimización se oriente en función del
género. También sugieren que se inicien programas para prevenir la victimización en línea de
pacientes con un trastorno psicótico, que actualmente va en aumento. Hodgins [84] recomienda que
se instituyan programas en los programas de primer episodio para ayudar a reducir las tendencias
agresivas en los pacientes que pueden provocar inadvertidamente una respuesta violenta por parte
de otros. No se ha evaluado la eficacia de estos programas.

La victimización de las personas con esquizofrenia puede ser el resultado de un comportamiento

provocador, pero es más a menudo el resultado del estigma de la enfermedad mental. Balon [85]
revisa un libro editado por Dobson y Stuart [86], en el que se informa de las siguientes prácticas más
prometedoras contra el estigma: reforma legislativa, defensa, protesta, educación basada en el
contacto y educación pública, así como autogestión del estigma y apoyo entre iguales. Sin embargo,
las pruebas de la eficacia de los programas contra el estigma siguen siendo limitadas. En los
organismos de protección de la infancia de todas las regiones del mundo existen programas
destinados a proteger a los niños, tanto a los varones como a las niñas, de los abusos y el abandono.
Una revisión sobre la asociación entre adversidad infantil y psicosis [87] ha destacado, sin embargo,
los problemas metodológicos que existen en la literatura dedicada a este tema, a saber, el sesgo de
selección, la heterogeneidad de los instrumentos de medición, la falta de control de posibles factores
de confusión y el aspecto retrospectivo de la mayoría de los estudios. El tamaño de la muestra es un
problema particular para los estudios de interacción. Sólo el 26,4% de los estudios sobre la
adversidad infantil se consideraron metodológicamente sólidos. Es difícil hacer inferencias causales
a partir de datos científicos inadecuados y, por tanto, diseñar una prevención eficaz. Este tópico es
válido en la actualidad para muchas de las estrategias preventivas y rehabilitadoras utilizadas para
contrarrestar los efectos nocivos de todos los riesgos sociales, no sólo los de la adversidad infantil.

5. Discusión
Los factores sociales de riesgo afectan negativamente tanto a hombres como a mujeres con
esquizofrenia, pero entre ellos hay algunos que impactan en mayor medida en las mujeres. Los
resultados de esta revisión muestran que las mujeres con enfermedad mental grave son más
propensas que los hombres a autoestigmatizarse. Las niñas informan con más frecuencia sobre
traumas infantiles, lo que podría deberse, en parte, a una diferencia en la apertura a informar más
que a una diferencia en la tasa de ocurrencia. La victimización en la edad adulta (violencia doméstica,
por ejemplo) es considerablemente más frecuente en las mujeres que en los hombres. El embarazo,
cuando las mujeres son más vulnerables porque están gestando otra vida, es un periodo
especialmente peligroso para la revictimización.

Uno de los puntos fuertes de esta revisión es que también examinó las posibles medidas preventivas,
que deben instaurarse precozmente para proteger contra el desarrollo, pero de forma más
convincente contra la gravedad y la recaída del trastorno esquizofrénico. Tales medidas también
aumentan la probabilidad de recuperación funcional. Además de una psicofarmacología eficaz, las
siguientes intervenciones han demostrado su eficacia en esta población para revertir los factores
estresantes, independientemente de cómo hayan sido inducidos: Existen pruebas de que la terapia
cognitivo-conductual y la terapia de remediación cognitiva, así como la colocación y el apoyo laboral
individual, reducen los síntomas psicóticos, mejoran las capacidades cognitivas y contrarrestan los
efectos nocivos del desempleo. Aún no se ha demostrado suficientemente la eficacia del apoyo a la
crianza de los hijos para reducir los síntomas en las mujeres con esquizofrenia, pero se está a la
espera de las pruebas. Se trata de un área de investigación vital no sólo para las mujeres, sino
también para la descendencia. En varios estudios se ha demostrado que la eficacia del apoyo
domiciliario, a menudo acompañado de un tratamiento asertivo comunitario, es superior al
tratamiento habitual en el contexto de la esquizofrenia [88], pero en estos estudios no se han
abordado las necesidades especiales de las mujeres. Las intervenciones en redes sociales se han
utilizado con éxito para mejorar las prácticas de riesgo del VIH, reducir el tabaquismo, aumentar el
ejercicio, mejorar la dieta y ayudar en la planificación familiar, todo lo cual amortigua los riesgos
sociales a los que se enfrentan las mujeres [89]; no obstante, estas intervenciones deben estudiarse
mejor. El estigma es un riesgo social importante tanto para los hombres como para las mujeres con
psicosis, pero existen pruebas fehacientes de que las actitudes y los comportamientos
estigmatizantes pueden modificarse cuando las intervenciones tienen en cuenta las diferencias de
género. Amsalem et al. [47] demostraron que ver un vídeo con un contenido apropiado en el que
aparece alguien del propio sexo puede, a través de la identificación con el protagonista, cambiar las
actitudes. Lo mismo puede decirse de la reducción del autoestigma, que, si se afronta en una fase
temprana de la enfermedad, favorece la búsqueda de tratamiento y mejora el pronóstico.

6. Conclusiones

Esta revisión se centró en las mujeres con esquizofrenia, cuyas necesidades difieren en muchos
aspectos de las de los hombres con el mismo diagnóstico. La esquizofrenia se ve afectada
negativamente por la discriminación, las dificultades de inmigración, el aislamiento social, la
urbanidad, la situación socioeconómica pobre, la vivienda inadecuada y los traumas tanto en la
infancia como en la edad adulta, pero las mujeres responden más a estos riesgos específicos en
comparación con los hombres. Comprender las necesidades masculinas/femeninas ayuda a diseñar
medidas de prevención e intervención cada vez más eficaces para ambos sexos/géneros. Las
intervenciones dirigidas a una vivienda apropiada para la familia, el apoyo a los ingresos en función
de las necesidades, el apoyo social y a la crianza de los hijos según sea necesario, la protección contra
el abuso, la violencia y el estigma específico de género han demostrado tener éxito en la reducción
de los niveles de estrés y en el alivio de los síntomas de la esquizofrenia. Esta revisión de la literatura
sobre la esquizofrenia concluye que las intervenciones psicosociales para prevenir o amortiguar los
riesgos sociales deben ser individualizadas.