01 Bazo y ganglios

linfáticos

Aunque no se pregunta directamente en el MIR por este tema, sí interesa conocer las principales indicaciones
médicas de la esplenectomía y las pautas de vacunación en el paciente esplenectomizado, así como recordar
el algoritmo diagnóstico-terapéutico de las linfadenopatías.

◗ MIR 21-22, 145

◗ MIR 17-18, 33

€ La principal indicación para una esplenectomía es médica, siendo € El abordaje laparoscópico es el estándar de tratamiento.
la purpura trombocitopénica idiopática la más frecuente.
€ Las biopsias de adenopatías están indicadas ante la persistencia
€ La mayoría de los traumatismos esplénicos pueden tratarse de de más de 4 semanas o ante la sospecha de malignidad. La técni-
forma conservadora siempre que el paciente esté hemodinámi- ca habitual es la biopsia escisional completa.
camente estable.

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición

1.1. Bazo. Indicaciones y técnica

quirúrgica: esplenectomía

■ Introducción
*
Actualmente, la principal indicación para una esplenectomía es médica,
pues la mayoría de los traumatismos esplénicos pueden tratarse de forma
conservadora. Dentro de las indicaciones médicas, la purpura trombocito- #
pénica idiopática (PTI) es la más común, seguida de las anemias hemolíticas
(esferocitosis, autoinmunitaria, hemoglobinopatías), los linfomas (linfoma
de Hodgkin y no Hodgkin) y las leucemias (leucemia linfoide crónica, leuce-
mia mieloide crónica, tricoleucemia).

Hasta un 20% de las esplenectomías ocurren por un daño accidental en el

transcurso de una cirugía (Tabla 1.1).

INDICACIONES

Enfermedad hematológica benigna (56%)

• Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)
• Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)
• Esferocitosis hereditaria
• Anemia hemolítica autoimunitaria
• Anemia de células falciformes
• Talasemias
• Lupus eritematoso sistémico (LES)
Enfermedad hematológica maligna (34%)
• Linfoma Hodgkin y no Hodgkin
• Tricoleucemia o leucemia de células peludas
Indicaciones médicas (43%) • Linfoma de la zona marginal del bazo
• Leucemia linfocítica crónica (LLC)
• Leucemia mieloide crónica
• Leucemia linfoide aguda
• Leucemia mieloide aguda
• Síndrome mielodisplásico
Figura 1.1. Corte axial de una TC abdominal en paciente con leucemia
• Mielofibrosis idiopática
mieloide crónica. Se aprecia una esplenomegalia masiva (#) que desplaza
Tumores sólidos y quísticos: medialmente el cuerpo gástrico (*). Se considera esplenomegalia masiva
• Hemangioma y hemangiosarcoma
cuando el tamaño hace que el polo inferior del bazo llegue a la pelvis
Infecciones: o el propio bazo cruce la línea media.
• Absceso esplénico, tuberculosis (TB)

Traumáticas (37%) El hiperesplenismo se refiere a un funcionamiento descoordinado del

Cirugía esofagogástrica bazo independiente del tamaño. El secuestro y la destrucción de ele-
Yatrogénica/incidental (20%)
Cirugía de colon mentos sanguíneos provoca anemia, plaquetopenia o pancitopenia, que
Tabla 1.1. Indicaciones de esplenectomía. pueden condicionar en ciertas ocasiones una esplenomegalia final. Se defi-
nen dos tipos de hiperesplenismo:
El abordaje laparoscópico es la vía de elección en la mayoría de los casos, • Hiperesplenismo primario por alteración en la membrana de las célu-
excepto en pacientes hemodinámicamente inestables por traumatismo las sanguíneas (p. ej., PTI, anemia hemolítica).
esplénico. • Hiperesplenismo secundario a infecciones, estados autoinmunitarios,
neoplasias.

■ Esplenomegalia e hiperesplenismo
■ Objetivos de la esplenectomía
La esplenomegalia y el hiperesplenismo son las manifestaciones secun-
darias a varias condiciones hematológicas. La esplenomegalia supone En las enfermedades hematológicas, la indicación de una esplenectomía
un aumento de tamaño del bazo que se clasifica en función del peso y su se realiza con los siguientes objetivos, según sea el cuadro hematológico
longitud (Tabla 1.2 y Figura 1.1) w MIR 17-18, 33 . desarrollado:
1. Curar.
TIPOS TAMAÑO 2. Paliar síntomas.
Bazo normal 11 cm 3. Diagnosticar.
Esplenomegalia moderada > 11-20 cm
Esplenomegalia masiva > 20 cm En caso de lesiones esplénicas sin enfermedad hematológica, la cirugía
Tabla 1.2. Clasificación del tamaño del bazo en función del peso cumple además la función de evitar complicaciones derivadas de la lesión.
y la longitud. En estos casos la esplenectomía puede hacerse total o parcial.

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 01. Bazo y ganglios linfáticos · CG

■ Opciones quirúrgicas alternativas hipertensión portal segmentaria. Se consideran contraindicaciones

a la esplenectomía total relativas ya que puede hacerse una cirugía laparoscópica asistida con
la mano (Figura 1.3).

En un traumatismo esplénico con un paciente hemodinámicamente esta-

ble, la mayoría de las lesiones traumáticas pueden manejarse de forma
conservadora con la observación o embolización en las de alto grado
con afectación hiliar, siempre que el paciente esté hemodinámicamente
estable. Si se indica una cirugía, las opciones quirúrgicas dependerán del
grado de la lesión, que son los siguientes:
• Desgarro capsular. Manejo con uso de sellantes, electrocauterio, com-
presión manual.
• Laceración superficial. Puede manejarse de la misma forma que un
desgarro superficial, y ocasionalmente, precisa una esplenorrafia.
• Laceración profunda:
- Sin afectación hiliar: esplenorrafia.
- Con afectación hiliar: esplenectomía parcial, salvo gran avulsión que
precise una esplenectomía total.
• Múltiples laceraciones. Si no afectan el hilio, puede evitarse la esple-
nectomía colocando una malla de contención alrededor del bazo.

Figura 1.3. Esplenectomía laparoscópica asistida por la mano.

■ Consideraciones quirúrgicas
• La esplenectomía aumenta el riesgo de infección fulminante (neu-
Hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones quirúrgicas: mopatías y meningitis) por gérmenes encapsulados, sobre todo, por
• La función protectora del bazo contra las bacterias encapsuladas es S. pneumoniae, pero también infecciones por H. influenza y N. meningi-
mayor en edades extremas. Además, en los niños, la cápsula esplénica tidis. Por tanto, estos pacientes deben tener una adecuada vacunación,
es más elástica, con mayor resistencia a la esplenorrafia. Por ello, en idealmente unos 10-15 días antes de la cirugía. En caso de realizarse
pacientes de edad avanzada y en pacientes jóvenes se debe tender a una esplenectomía de urgencia sin preparación, la vacunación se llevará
realizar una cirugía conservadora del bazo, siempre que la causa subya- a cabo durante el siguiente mes w MIR 21-22, 145 .
cente lo permita. • Se recomienda la profilaxis antibiótica en niños esplenectomizados,
• En caso de hemopatías, es preciso hacer una revisión de la cavi- menores de 5 años, con penicilina o amoxicilina oral diaria durante el
dad abdominal, pues hasta un 30% de los pacientes presentan bazos primer año tras la cirugía.
accesorios que, si no son extirpados, implican un fracaso terapéutico
(Figura 1.2).

Pedículo esplénico
● La esplenectomía en la PTI se indica ante la imposibilidad de man-
Hilio esplénico tener unos valores > 50.000/mm3 de plaquetas con un adecuado
tratamiento médico.
Pedículo esplénico
● La cirugía consigue la remisión completa de la trombocitopenia
en la PTI en un 80% de casos.
Cola del páncreas
Ligamento
esplénocólico

1.2. Adenopatías
Ovario

La adenopatía es la afectación de un ganglio linfático en su consisten-

cia o en su tamaño (tamaño normal < 1 cm). La linfadenopatía implica un
aumento del tamaño y de la consistencia en varios ganglios.
Mesenterio

Existen dos formas de linfadenopatías:

Figura 1.2. Localizaciones más frecuentes de los bazos accesorios. • Localizada: afecta solo a un área ganglionar.
• Generalizada: afecta a varias áreas ganglionares no adyacentes.
• Las situaciones que pueden convertir el abordaje laparoscópico en
una cirugía abierta son las esplenomegalias masivas, especial- Es frecuente hallar ganglios linfáticos palpables en la edad infantil y juvenil,
mente si se acompañan de periesplenitis, adenopatías hiliares o siendo la mayoría de ellos benignos.

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición

El riesgo de malignidad aumenta por encima de los 30 años, y es superior ■ Biopsia ganglionar
al 50% en los pacientes mayores de 50 años, correspondiendo en su mayo-
ría a procesos proliferativos malignos. Las causas de la linfadenopatía son La biopsia es una técnica quirúrgica con alto rendimiento frente a la
múltiples (Tabla 1.3). biopsia con aspiración de aguja fina (PAAF), que se indica fundamental-
mente ante la persistencia de adenopatía de duración mayor de 4 semanas
PATOGENIA CAUSA o ante la sospecha de malignidad (Tabla 1.4).
Mononucleosis infecciosa
Citomegalovirus INDICACIONES PARA UNA BIOPSIA GANGLIONAR
Rubéola
Infección por VIH Edad superior a 40 años
Infecciosa
Brucelosis Tamaño ganglionar superior a 2 cm
Tuberculosis Textura dura
Toxoplasmosis
Ausencia de dolor o sensibilidad
Coccidiomicosis
Localización supraclavicular
Leucemia Persistencia a pesar del tratamiento
Neoplásica Linfoma
Linfadenopatía generalizada sin etiología clara
Histiocitosis maligna
Presencia de síntomas B
Artritis reumatoide
Inmunológica
Lupus eritematoso sistémico Tabla 1.4. Indicaciones para una biopsia ganglionar.
Farmacológica Anticonvulsivos e hidralazina
Enfermedades de depósito Se realiza mediante una escisión completa de la adenopatía; sin
Miscelánea Enfermedad del suero embargo, en casos de grandes complejos adenopáticos, se realiza una esci-
Sarcoidosis sión parcial para obtener suficiente muestra sin realizar la linfadenectomía
Tabla 1.3. Causas de linfadenopatía generalizada. total. La biopsia se lleva a cabo en las áreas más expuestas (cervical,
inguinal o axilar) pero, a veces, en caso de linfadenopatía generalizada, se
El estudio de la linfadenopatía se orienta en función de: recurre a la biopsia ganglionar intraabdominal.
• La localización.
• La clínica que sugiera infección o malignidad. La laparoscopia como método diagnóstico permite el abordaje de adeno-
• Los síntomas constitucionales como fiebre, sudoración nocturna o patías y masas de localización intraabdominal o retroperitoneal.
pérdida de peso sugieren tuberculosis, linfoma u otra neoplasia maligna.
• Las exposiciones susceptibles: rasguños de gato (enfermedad de
arañazos de gato), carne poco cocida (toxoplasmosis), picadura de ■ Adenopatías inguinales
garrapata (enfermedad de Lyme), viajes al extranjero, comportamiento
sexual, uso de drogas inyectables, fármacos. Los ganglios linfáticos son a menudo palpables en la región inguinal en
• El tiempo de evolución. personas sanas, considerándose, en esta región, normales hasta 2 cm.

Se pueden realizar diferentes tipos de estudios (analíticos, inmunológi- La linfadenopatía inguinal suele estar causada por: una infección de las
cos, microbiológicos y pruebas de imagen) con el objetivo de determinar el extremidades inferiores, enfermedades de transmisión sexual (linfogranu-
diagnóstico final (Figura 1.4). Si la causa sigue sin aclararse, se recurre a loma venéreo, herpes genital, sífilis) o metástasis (cáncer de recto, anal,
la biopsia. genital, melanoma).

HISTORIA CLÍNICA
Exploración física ± ORL

Localizada Generalizada

Investigar causa local

• Hemograma/VSG • Serología: VIH/VEB/CMV/VHB,
• Marcadores tumorales VHC/toxoplasma/lúes/brucella/
+ −
• ANA, FR, inmunoglobulinas tularemia/actinomicosis/leishmania
• Mantoux/hemocultivos • Radiografía de tórax/eco abdominal/TC

Observación y tratamiento

Causa no aclarada

CURA Persiste 4 semanas Biopsia ganglionar

Figura 1.4. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de las linfadenopatías.

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