Cicatrización: “Es toda Edema intersticial, rico en proteínas, anticuerpos, complemento,

solución de continuidad en agua y electrolitos

la cubierta cutánea o
mucosa, en la que con
frecuencia se produce una pérdida de sustancias simultáneas o Migración de leucocitos al área para limpiar bacterias y desechos
diferida, por la acción de diversos agentes causantes que pueden por fagocitosis
ser físicos o químicos”
Respuesta inflamatoria es como la mas
A modo de resumen,
compleja de todas, primero
tenemos los procesos de
vasoconstricción a los 5-10 minutos,
cicatrización, tenemos
provocada por tromboxano, luego a los
tres etapas
segundos después la
1. Inflamatoria
vasodilatación provocado
2. Proliferativa
por los mediadores
3. Maduración
proinflamatorios como la
Etapa de inflamación esta la hemostasia.
histamina. Dentro de la
En este grafico se ven
misma fase ocurre edema
4 etapas, pero en el
intersticial, donde hay
fondo si uno los junta
participación de
en el tiempo son solo
glicosaminoglicanos,
tres ya que la fase de
anticuerpos, complementos, agua, electrolitos y después de un
hemostasia esta
par de minutos llega la migración de leucocitos
dentro de la etapa de inflamación.
polimorfonucleares hacia la lesión para que haya una fagocitosis
Biologia de las heridas de las bacterias y toxinas que hay en esta zona. Esto es mas que
FASE l – Respuesta inflamatoria (día 1 a día 5) nada un repaso.

Vasoconstricción transitoria (5 a 10 min) provocada por Luego viene la parte de la epitelización, la formación de nuevos
tromboxano tejidos en la zona epitelial, donde hay acción de los fibroblastos
Células basales de los bordes de la piel migran sobre la herida
para cerrar la superficie (epitelización)
A los segundos la vasodilatación activa y aumenta permeabilidad
vascular (mediadores inflamación, acción más de 30 min) Los fibroblastos localizados en el tejido conjuntivo más profundo
inician la reconstrucción del tejido no epitelial
Durante la fase inflamatoria aguda, el tejido no recupera una FASE ll- Proliferación/migración (día 5 a día 14/20)

fuerza de tensión apreciable y depende únicamente del material

los fibroblastos migran hacia la herida (colágeno tipo III (colágeno
de sutura para mantenerse en posición
más débil) y mucopolisacáridos)
Por ejemplo, nosotros sacamos un diente y en ese mismo
momento la fase inflamatoria no va a permitir que haya un
material que se pueda formar para una cicatrización segura, si no
los fibroblastos contienen miofibroblastos con características de
que nosotros debemos afrontas lo mas posible los cabos de la
músculo liso que contribuyen a la contracción de la herida
herida.
También dentro de la misma fase de la inflamación ocurre la
respuesta inmunitaria:
angiogénesis se proyecta como evaginaciones formando TEJIDO
DE GRANULACIÓN
¡Respuesta inmunitaria!
Esto es lo que vamos cuando se realiza una extracción y citamos
Activación del sistema del complemento a través de las vías
a nuestro paciente a la semana siguiente y no cuchareteamos
clásicas y alternativa, que producen componentes que aumentan
bien y se forma tejido de granulación, es como tejido
la permeabilidad vascular, estimulan la fagocitosis y actúan como
“contaminado” como sangre que se está formando coagulo, pero
un estímulo quimiotáctico para los leucocitos.
se ve fondo mas sucio, este tejido de granulación no es malo, es
Aquí estan los
parte de la cicatrización, se debe pasar por este tejido, pero si se
mediadores que
ve muy contaminado conviene sacarlo, limpiarlo y partir como
producen, primero que
toda cicatrización de nuevo
no sale en la tablita la
vasoconstricción que
Durante la fase de proliferación, la herida queda cubierta por
es el tromboxano,
malla de fibrina y la zona de la lesión comienza a recuperar parte
luego la vasodilatación
de su consistencia inicial.
que son la histamina,
prostaglandinas y serotonina. En aumento de la permeabilidad
Una zona lesionada presenta la mayor cantidad de colágeno,
vascular mediado por bradicinina, factor activador de plaquetas,
aunque su consistencia o tensión puede llegar a ser de tan solo
histamina, serotonina, prostaglandinas, C3a-C5a y así la
el 15% de la consistencia de un tejido normal.
quimiotaxis, fiebre y dolor que tienen casi los mismos
¿Por qué no se
mediadores.
puede recuperar al
La fase inflamatoria tiene 3 objetivos principales:
100% al
1- formar malla de fibrina que limita la pérdida de sangre consistencia y
y proporciona cierta consistencia inicial tensión?
2- eliminar tejido lesionado (que puede estar con bacterias Principalmente
si es que fue una noxa que se contamino) porque hay
3- reclutar células endoteliales (para la neo epitelización) formación de colágeno tipo III que es un tipo de colágeno muy
y fibroblastos (para la formación de colageno) débil, pero que luego será reemplazado de colágeno tipo I
Hay 12 tipos de colágeno. colágeno tipo I es el que abunda en
tejidos de piel, muscular, tienen mayor consistencia y rigidez.
 semana esto fue mejorando, tejido fue cicatrizando, cambiando
7mo día de color.
Aumento significativo de la cantidad de colágeno, que hace que No confundir y siempre intentar reconocer que tejido hay debajo
la consistencia de la zona lesionada aumente de forma constante de nuestra lesión.
12vo día
FASE lll – maduración/remodelación (día 14
colágeno tipo lll inmaduro inicial comienza a ser sustituido por
hasta la cicatrización completa) última fase.
colágeno tipo l
Aquí les puse esta tablita para que se acuerden un poco de los
La fuerza de tensión continuó aumentando hasta 1 año después
mediadores que actúan en la fase inflamatoria, como la histamina,
de la cicatrización. La piel solo recupera de 70% a 90% de su
serotonina, bradicinina, etc. que producen aumento de la
fuerza de tensión original.
permeabilidad vascular y que finalmente lo que se genera edema.
Factores quimiotácticos que finalmente van a producir fagocitosis,
dentro de inflamación aguda los PMN y plaquetas e inflamación
El depósito de tejido conjuntivo fibroso tiene como resultado la
crónica los macrófagos, linfocitos, células plasmáticas
formación de cicatriz
Activación de plaquetas y sistema de la coagulación, plaquetas
propiamente tal
Cicatrizacion normal ocurre contracción de la herida en un
periodo de semanas y meses, años

al aumentar la densidad colágeno tipo I disminuye la formación

de vasos sanguíneos nuevos y el tejido cicatricial se vuelve pálida,
se ve mas clarita y se sabe que está cicatrizando

Esta fase va desde la segunda semana hasta un año, etc,

dependiendo del tejido en el que se hay producido la noxa, aquí
se forma la cicatriz propiamente tal.
aquí se ve la malla de
fibrina, se ve como si
estuviese contaminado,
pareciera que no va a
cicatrizar nunca, esta fue
una cirugía de injerto de
tejido conectivo que fue bastante traumática, donde hubo mucha
inflamación y el éxito de la cirugía dependía 100% de la
cicatrización, al paciente hay que controlarlo, todas las semanas
si es que se puede y la primera semana llego así, si uno no sabe
se asusta y piensa que pueda fracasar, pero a lo largo de la
Aquí se ven los distintos tipos de colágeno, los que conocemos y sea el tejido, tanto menor será su capacidad de regeneración. Por
trabajamos el tipo I, mas abundante tejido humano que esta en ejemplo, los nervios son muy especializados, por lo que su
piel, hueso tendones, en mayoría de los órganos y el tipo III, que capacidad de regeneración es nula
está en vasos sanguíneos, útero y piel. El resto membranas
basales, tejido intersticial, etc que no trabajamos mucho con estos Potencial de regeneración de los tejidos
tejidos. • piel y mucosa excelente capacidad de regeneración
Fase de maduración es el mecanismo final • músculos capacidad de regeneración es prácticamente
La contracción de la herida es el mecanismo final para la nula
reparación de una zona lesionada. A diferencia de lo que ocurre • tejido adiposo - posee un poder regenerativo pequeño
con la epitelización, que recubre la superficie de la herida, la • cartílago repara en muchos casos a semejanza del tejido
contracción tira de los bordes de la herida para juntarlos, óseo
encogiendo de hecho, la herida. La contracción satisfactoria deja • tejido óseo alto poder de regenerar
una pequeña zona que será reparada con la formación de una • vasos existe una capacidad de regeneración activa
cicatriz. (constante neoformación)
• tejido nervioso escasa o nula capacidad de regeneración
El objetivo de la fase de maduración es Cicatrizacion es la sustitución de los tejidos destruidos por
restaurar la función anterior del tejido un tejido conjuntivo fibroso no especializado
lesionado. Esta fase puede durar más Cicatriz es la masa de tejido
de 1 año tras la lesión inicial. conjuntivo esencialmente fibroso
El fin que es que se devuelva la revestido por la epidermis
utilidad ya sea que quede con cicatriz neoformada que ocupa una antigua
o no solución de continuidad producida
Diagrama de flujo de las fases normales
por el traumatismo.
de la inflamacion y reparacion.
Diferencia entre regeneración y
cicatriz, en la regeneración se puede volver a tener el mismo
tejido histológicamente, pero la cicatriz no ya que estas los
sustituyen por un tejido conjuntivo fibrosos no especializado

Tipos de cicatrización
Cicatrizacion por primera intencion
Cicatrización primaria que se observa en las heridas operatorias
y las heridas cortantes, hay una unión primaria:
- mínimo edema
¡Importante este diagrama! - menor tiempo cicatrización
REPARACION - sin separación de los bordes de la herida
Regeneracion es aquella que - cicatriz menor tamaño
sustituye los tejidos destruidos por otros
histológicamente semejantes a partir de
células madre. Cuanto más especializado
 Cuando quedan vis a vis los bordes de la Aquí las dos superficies no quedan unidas y queda tejido por
herida, es lo que siempre queremos porque dentro.
su desarrollo será mucho mejor. Cicatrizacion por cuarta intencion
Heridas que son poco traumáticas, heridas - cuando aceleramos la cura de una herida por medio de
cortantes donde bordes son más planos injertos cutáneos.
Cicatrizacion es el éxito de la cirugía, si no hay cirugía no fue
CicatrizaciOn por segunda intenciOn exitosa
- esto ocurre de forma lenta y a expensas de un tejido
de granulación bien definido. Factores que condicionan la cicatrización
- Cicatriza desde el fondo a los bordes factores de accion general:
- Ocurre cuando hay pérdida de sustancia o dificultad - edad (pacientes más añosos demora más)
para afrontar los bordes de una herida o cuando existe - estado nutricional
un compromiso infeccioso en la herida (quiste, absceso, - enfermedades sistémicas (DM, HTA, bisfosfonatos, etc)
granuloma) - estado inmunológico (alguna enf que pueda enlentecer
aquí herida en sus bordes no cicatrización)
quedan juntos, ocurre mas lento. factores de accion local:
En esta foto no se representa - tipo, tamaño y localización
tanto, pero si se ve que no se - si existe vascularización, si tiene capacidad regenerativa
juntaron los cabos de la herida del tejido
factores externos
En la extracción es muy difícil lograr una primera intención por - infección, cuerpos extraños, radiación (si hay infección
que nunca se cierra por completo los cabos, en cambio una cirugía cicatrización es mucho mas lenta, cuerpos extraños
de tejido blando donde corte es neto y no hay exposición de como tierra, etc, eso lo enlentece)
tejido ósea es mucho más fácil cerrarla y que sea por primera
intención. Extracción seria segunda o tercera incluso. Clasificacion de heridas
aquí se ve como lo 1. de acuerdo con el aspecto clínico
hacemos nosotros, 2. agente causal
se genera una noxa 3. compromiso otras estructuras
mayor y cabos 4. pérdida sustancia
quedan separados, 5. grado de contaminación
aquí obvio es mas 1. HERIDAS DE ACUERDO CON EL ASPECTO CLÍNICO
lento y tejido - erosiva
podría quedar de - cortante o incisa
menor tamaño. - contusa
Cicatrizacion por tercera intencion - contuso-cortante
- Cierre primario diferido. Así denominada cuando - punzante
reunimos las dos superficies de una herida, en fase de - a colgajo
granulación, con sutura secundaria.
- Se utiliza en heridas muy contaminadas o traumatizadas
- se difiere el cierre entre 3 a 7 días
 Heridas erosivas: afectan Difícil que nosotros las veamos
dermis y epidermis. Son más extensas
que profundas.

Heridas incisas o cortantes: Heridas a colgajo:

- soluciones de continuidad nítidas, de • Se produce un levantamiento del tejido, pero queda
bordes regulares y bien delimitados unido por un pedículo, unido a la base pero expuesto
- la longitud del corte en estas heridas todo el tejido
en su superficie es menor ya que supera
la profundidad de su penetración
- sus bordes son limpios, con mínima
desvitalización de los tejidos y están bien
irrigados, mas fácil cicatrización y que no
deje marcas.
A. AGENTE CAUSAL

Heridas contusas:
- bordes irregulares
- fondo irregular con presencia de tejidos triturados
- piel posiblemente magullada del aspecto equimotico
- pérdida de calor en zona (compromiso nutricional)
Generalmente por traumatismos un poco mayor

Heridas por proyectiles

aquí en el cone beam se ve la bala en la zona
Golpes, caídas, etc del tercio medio
Heridas contuso-cortantes
Combinaciones de heridas, corte neto
y herida contusiva en la zona del globo
ocular y fosas nasales

Heridas por mordeduras

Heridas punzantes - Automordeduras
• Solución de continuidad mínima, puntiforme y que - Pasivas
suele ser superada por la profundidad alcanza - Activas
• Pueden sangrar más en la profundidad que
exteriormente.
 b. COMPROMISO OTRAS ESTRUCTURAS
- simples
- complejas

Aseo quirUrgico (si debemos hacer este aseo quirúrgico)

- lavado antiséptico + suero fisiológico
c. PERDIDA DE SUSTANCIA
- eliminación cuerpos extraños
- Con pérdida de sustancia - retiro de coágulos
- Sin pérdida de sustancia - recepción de tejido necrótico
reparaciOn (ver bien el estado del paciente, si es inmediato
el paciente debe estar en las condiciones necesarias, no puede
estar drogado, si puede vomitar, etc)
- inmediata
- diferida
d. DE ACUERDO A LA CONTAMINACION Indicaciones de cierre primario
• Heridas limpias: menos de 6 horas de evolución - heridas limpias
con mínimo daño tisular y no penetrantes - heridas con mínima contaminación por material extraño
• heridas sucias: más de 6 horas de evolución,
penetrantes o con mayor sueño tisular

Tratamiento Reparacion diferida

¿quién realiza el tratamiento?: cualquier medico cirujana, cirujano - estabilización del paciente
plástico, la especialidad de maxilofacial se encarga de fracturas y - regresión del edema
lesiones de tejido blando. Antes siempre tener en cuenta estos - definición de áreas necróticas
factores - riesgo de infección (dar o no antibioticos)
Factores: - experiencia
- Medio (necesidad pabellón, materiales) - heridas impactadas, sucias
- Profesional (especialidad, experiencia) - heridas de más de 6 horas de evolución
- Paciente (gravedad de lesión y patologías) - heridas por proyectiles
- Herida - mordeduras humanas o de animales
Herida de la izquierda si la pudiéramos tratar, la de la derecha ya Recordar siempre las estructuras nobles, como órganos, vasos
necesitaría de un equipo multidisciplinario sanguíneos, etc
 Dada la existencia de
estructuras nobles y la
importancia estética, las
heridas de la región facial
debieran recibir un trato
especial:
- heridas sucias y
con más de 24 horas de evolución
Suturar con cuidado, ocupar buenas suturas, limpiar heridas
sucias, etc. En la cara la sutura ideal seria de 5/0 hacia arriba

Secuelas
Mala técnica quirúrgica. Cicatrices por sutura, a veces son
inevitables, ojalá dejar cicatrices menos notorias posibles. Tener
en cuenta:
- excesiva tensión en los nudos
- reacción al material
- material demasiado grueso
- aguja inadecuada (que sea atraumáticas)
- atrición por instrumental (que este nuevo)
- falta de delicadeza en el manejo de tejidos mortificados