FRACTURAS DIAFISARIAS DE TIBIA

1.- INTRODUCCIÓN

Son las fracturas de huesos largos más frecuentes. Se asocian frecuentemente a traumatismos de alta
energía siendo los accidentes de tráfico y los atropellos las etiologías más comunes, aunque también
se dan casos de fracturas con traumatismos de baja energía como las fracturas “de los primeros pasos”
en el ámbito infantil. Afecta predominantemente a varones jóvenes (1,2). Presentan una serie de
características propias: • La cara antero-interna de tibia es subcutánea. Fracturas abiertas más
frecuentes (hasta el 25% de fracturas de fracturas diafisarias de tibia). • Vascularización precaria,
fundamentalmente en la mitad distal de tibia. Riesgo de complicaciones en su consolidación. •
Asociación de lesión en partes blandas. Gran importancia del examen neurovascular. probabilidad de
síndrome compartimental. Alta Nuestro objetivo en su valoración deberá ir encaminado a evitar las
posibles complicaciones al tiempo que perseguimos una recuperación funcional precoz, con correcta
alineación, sin acortamiento y con buen balance articular.
ANATOMIA DE LA TIBIA

Anatómicamente, la tibia se articula en su extremo proximal con el fémur, formando la articulación de

la rodilla, y en su extremo distal con el peroné y el astrágalo, constituyendo la articulación del tobillo.
El cuerpo de la tibia es de forma triangular en su sección transversal, con una superficie anterior
convexa y dos superficies posteriores cóncavas, separadas por los bordes interóseo y posterior. El
cuerpo de la tibia se ensancha hacia su extremo distal, donde se encuentra la prominencia ósea
conocida como maléolo medial, que contribuye a la estabilidad del tobillo.

La epífisis proximal de la tibia presenta dos cóndilos, el medial y el lateral, que se articulan con los
cóndilos correspondientes del fémur en la articulación de la rodilla. Estos cóndilos tibiales son áreas
de superficie articular recubiertas de cartílago y separadas por la eminencia intercondílea, donde se
insertan los meniscos y los ligamentos cruzados. La tuberosidad tibial, ubicada en la porción
anterosuperior de la tibia, es un punto de inserción importante para el tendón rotuliano, que transmite
las fuerzas del cuádriceps femoral para extender la rodilla.

La epífisis distal de la tibia presenta una superficie articular plana y cóncava denominada plafón tibial,
que se articula con el astrágalo en la articulación del tobillo. Además, en su aspecto lateral se
encuentra la incisura fibular, donde se articula con el peroné, formando la sindesmosis tibiofibular.

irrigación e inervación de la tibia

Inervación:

La inervación de la tibia proviene principalmente de ramas del nervio tibial, una rama del nervio ciático.
Este nervio proporciona la sensibilidad y el control motor a los músculos de la pierna y el pie.
Específicamente, las ramas nerviosas que inervan la tibia provienen de los nervios peroneos profundos
y superficiales, así como de ramas directas del nervio tibial. Estas ramas nerviosas penetran en el
periostio (la capa externa del hueso) y se ramifican a través de la médula ósea, proporcionando
inervación a las células óseas y a las estructuras vasculares dentro del hueso. La inervación sensitiva
es importante para percibir dolor, presión y otras sensaciones en la tibia.
Irrigación:

La irrigación de la tibia es igualmente compleja y se realiza a través de las arterias:

2.- EVALUACIÓN

Aunque el diagnóstico de las fracturas diafisarias de tibia sea sencillo gracias a la ayuda de la
radiografía simple, no debemos olvidar la exploración de lesiones asociadas (principalmente en el
contexto de traumatismos de alta energía) ni de un exhaustivo examen neurovascular que nos
permitirá evitar complicaciones como lesiones vasculares o prevenir el síndrome compartimental
CLASIFICACIÓN DIAFISIARIA TIBIAL

Se va clasificar en fracturas abierta y cerrada en las partes blancas y en la parte osteosíntesis también
se va clasificar en AO radiológica.
CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS CERRADAS Y ABIERTAS

Está clasificación es para poder ver las la afectación a las partes blancas, la clasificación gustillo y
Anderson es para observar la fractura abierta y la clasificación Tscherne y Gotze es para ver las
fracturas cerradas.

CLASIFICASION AO

Hay tres tipos de fracturas A, B y C y estás se subdividen:

Dentro de las de tipo A, las más simples son las de trazo espiroideo (Al), se guido de las de trazo
oblicuo (A2) y de las de trazo transverso (A3). En las de tipo B, las más simples son las con cuña
generada por mecanismo torsio nal, con trazo espiroideo (BI ), viniendo después las con cuña asociada
a mecanismo de flexión (B2) y por fin las con cuña que sufren fragmentación (B3). En las de tipo C,
las más benignas son las de conminución resultante de mecanismo torsional, con trazos espiroideos
(Cl), seguido de las bifoca les (C2) y de las con conminución extensa (C3 ).
DIAGNÓSTICO

EXPLORACIÓN FISICA

Se requiere de un examen local completo de la lesión que incluya:

 1. Características de la herida y de las partes blandas:

• Aumento de volumen

• Deformidad

• Crepitación

2. Buscar intencionadamente la presencia de exposición ósea.

3. Investigar la presencia de flictenas, contusiones, lesiones ipsilaterales capsuloligamentarias de
rodilla y tobillo.
4. Investigar el estado sensitivo, motor y vascular distal de la extremidad afectada.
EXAMENES DE LABORATORIO

Los cultivos de la herida de las fracturas expuestas de tibia se recomiendan únicamente en caso de
que ésta se encuentre infectada.
EXAMENES DE IMAGENOLOGIA

Para establecer el diagnóstico de fractura de tibia se recomienda solicitar radiografía antero-posterior

y lateral de la pierna completa, debe incluir la articulación de la rodilla y la del tobillo.

Se recomienda realizar ultrasonido Doppler o arteriografía en los casos en donde se sospecha de

lesión vascular de la extremidad.

La tomografía computarizada o la resonancia magnética se recomiendan en Ios casos en que el trazo

de la fractura presenta extensión hacia la articulación.
COMPLICACIONES

Las complicaciones derivadas de la propia fractura o de su tratamiento son causantes de perjuicio para
el paciente y con frecuencia de necesidad de reintervención.
Síndrome compartimental

El síndrome compartimental es una complicación potencialmente grave que se define como el aumento
presión dentro de un espacio cerrado por fascias, que afecta la viabilidad de los tejidos. Dada su
asociación frecuente a traumatismos de alta energía y a las estancas aponeurosis de la pierna, las
fracturas de la diáfisis tibial son la causa más frecuente de síndrome compartimental agudo.
Pseudoartrosis

Los retrasos de consolidación y las pseudoartrosis son procesos de enlenticimiento de la velocidad de

curación por encima de los límites normales. Las fracturas de tibia son las fracturas de huesos largos
con mayor riesgo de pseudoartrosis según las series, siendo mayor el riesgo en el tercio medio,
seguido por el distal.
Infección

La infección es una complicación importante con implicación directa en el pronóstico y el resultado

funcional. Sus principales factores de riesgo son la fractura abierta o lesión de partes blandas y la
intervención quirúrgica, procesos comunes en la fractura diafisaria de tibia. El principal microorganismo
implicado suele ser el Staphilococo Áureas. Para su tratamiento se suelen asociar antibióticos,
generalmente una cefalosporina y el otro gentamicina, rifampicina o trimetoprima-sulfametoxazol.
Otras complicaciones
La consolidación viciosa es la unión en una mala posición, se produce cuando no se consiguen los
objetivos de reducción, las angulaciones son un factor de riesgo en el desarrollo de artrosis tanto de
rodilla como de tobillo.
El dolor anterior de rodilla se da en casos de tratamiento con enclavado intramedular. No se
observan diferencias clínicas o funcionales en relación al abordaje transtendinoso o paratendinoso.

En los casos de enclavado intramedular elástico (ESIN) es frecuente la presencia de dolor por
prominencia de los clavos en la zona de entrada, aconsejándose que la Protusión sea menor de 1,5
cm para evitarlo.
La rotura del implante se produce por fatiga del material y Sinonimo de pseudoartrosis mientras no
se demuestre lo contrario. Los torillos de bloqueo del clavo intramedular presentan el mayor índice de
rotura, principalmente en encerrojado estático asociado a una composición de titanio.
La algiodistrofia o sudeck es otra complicación frecuente aunque en ocasiones pase desapercibida,
se asocia a tratamientos tanto quirúrgicos como conservadores y produce retraso en la vuelta a las
actividades previas a la fractura aunque no en su consolidación.
TRATAMIENTO

El tratamiento de las fracturas de diáfisis de tibia y peroné presenta aún hoy en día controversia, dado
el gran riesgo de complicaciones, principalmente el de infección. La elección apropiada se realizará
según edad, tipo de fractura, lesión de partes blandas.

Estabilización Temprana

El objetivo inicial del tratamiento es asegurar la estabilización de la fractura para prevenir

complicaciones. Esto generalmente implica la inmovilización de la extremidad mediante yeso o férula,
dependiendo de la severidad de la lesión.

Intervención Quirúrgica

En caso de fracturas desplazadas o inestables, se requiere una intervención quirúrgica para la

reducción y fijación de los fragmentos óseos. Los métodos más comunes incluyen placas y tornillos,
clavos intramedulares o fijación externa.

Rehabilitación Integral

Después de la estabilización o cirugía, se inicia un programa de rehabilitación que incluye fisioterapia

y terapia ocupacional. Esto ayuda a restablecer la movilidad, fuerza y funcionalidad de la extremidad
afectada.

El tratamiento de la fractura diafisiaria tibial es crucial para restaurar la función y evitar complicaciones.
El enfoque integral incluye estabilización inicial, intervención quirúrgica cuando es necesaria, y un
programa de rehabilitación exhaustivo para lograr una recuperación óptima.
Tratamiento Conservador

Para fracturas estables y sin desplazamiento, el tratamiento conservador puede ser una opción. Esto
implica la inmovilización con yeso o férulas durante varias semanas, seguido de un período de
rehabilitación para recuperar la movilidad y fuerza de la extremidad.

Tratamiento Quirúrgico

Cuando la fractura presenta un desplazamiento significativo de los fragmentos óseos, el tratamiento

quirúrgico suele ser necesario para lograr una reducción anatómica y una fijación estable del hueso.

Fracturas Inestables

Las fracturas inestables, en las que los fragmentos óseos no pueden mantenerse alineados de manera
conservadora, también requieren intervención quirúrgica para proporcionar la estabilidad necesaria.

Fracturas Abiertas

En caso de fracturas abiertas, donde hay comunicación entre la fractura y el exterior, el tratamiento
quirúrgico es fundamental para evitar complicaciones, como infecciones.

Clavos Intramedulares

Los clavos intramedulares son barras metálicas que se insertan dentro del canal medular de la tibia
para estabilizar la fractura. Esta técnica es una de las más utilizadas debido a su eficacia y menor
agresividad quirúrgica.

Placas y Tornillos

La fijación con placas y tornillos metálicos permite una reducción anatómica y una estabilidad más
rígida de la fractura. Esta técnica es adecuada para fracturas con conminución o inestabilidad
significativa.

Fijación Externa

En casos de fracturas abiertas o con compromiso de partes blandas, la fijación externa con un marco
estable fuera de la piel puede ser una opción eficaz para estabilizar la fractura y facilitar el manejo de
las lesiones de tejidos blandos.

Tratamiento Farmacológico
Analgésicos

Los analgésicos, como paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos (AINE), se utilizan para aliviar
el dolor y reducir la inflamación asociada a la fractura.

Antibióticos

En caso de fracturas abiertas o de alto riesgo de infección, se administran antibióticos para prevenir y
tratar posibles complicaciones.
Suplementos Nutricionales

La administración de suplementos como calcio, vitamina D y proteínas puede favorecer la formación y

consolidación del callo óseo.

Agentes Estimulantes

En algunos casos, se pueden utilizar fármacos como el teriparatida o el BMP-2 para acelerar el proceso
de consolidación ósea.

Tratamiento Terapéutico
Fisioterapia

La fisioterapia juega un papel fundamental en la recuperación de las fracturas diafisiarias tibiales. Los
ejercicios de movilidad, fortalecimiento muscular y equilibrio ayudan a restaurar la función de la
extremidad y prevenir complicaciones como la rigidez articular.

Terapia Ocupacional

La terapia ocupacional se enfoca en ayudar al paciente a reintegrar sus actividades de la vida diaria y
a adaptarse a las posibles limitaciones funcionales. Esto incluye el entrenamiento en el uso de ayudas
técnicas y la reeducación de las habilidades motoras.

Modalidades Físicas

Diversas modalidades físicas, como la aplicación de calor, frío, ultrasonido o estimulación eléctrica,
pueden ser utilizadas para reducir el dolor, mejorar la circulación y acelerar el proceso de cicatrización
 FRACTURAS MALEOLARES
ANATOMIA

La articulación del tobillo está formada por tres huesos: el peroné, la tibia y
el astrágalo. Los dos primeros conforman una bóveda en la que encaja la cúpula
del tercero. Permite, sobre todo, movimientos de giro hacia delante y hacia atrás,
que son movimientos de flexo-extensión del pie. En el sentido lateral, los topes del
maleolo peroneo y maleolo tibial, que son los dos apéndices óseos que continúan
peroné y tibia a ambos lados y hacia abajo, impiden un movimiento completo de giro
lateral aunque sí permiten su inicio.

Ligamentos del tobillo

- Ligamento lateral externo. Partiendo de la punta del maléolo externo, el
ligamento lateral externo se divide en tres fascículos (peroneo astragalino posterior,
peroneo calcáneo y peroneo astragalino anterior), que anclándose en el astrágalo y
en el calcáneo se encarga de sujetar lateralmente el tobillo.

- Ligamento deltoideo. En la parte contraria (en la parte interna del pie), este
ligamento parte de la punta del maléolo interno y sujeta la cara interna del tobillo.

- Ligamento sindesmal, sindesmosis o ligamento tibio-peroneo. Amarra la porción

más distal de la tibia y el peroné para mantenerlos unidos en esa función de bóveda
que presenta su superficie articular a la cúpula del astrágalo.
Músculos
 Músculos extrínsecos del pie son los encargados del movimiento de tobillo y
pie. Aunque están en la pierna, ejercen su tracción tirando de las inserciones
óseas de tobillo y pie. Consiguen los movimientos de flexión dorsal, flexión
plantar, inversión y eversión del pie.
 Músculos intrínsecos del pie son los que, situados en el mismo pie, consiguen
los movimientos de los dedos: flexión, extensión, abducción y aducción.
 Flexores plantares. Son los que traccionan del pie hacia atrás y abajo (flexión
plantar). Están situados por lo tanto en la parte posterior de la pierna, en
 la pantorrilla. Son el sóleo y los gemelos con el tendón de Aquiles, que es común
a ambos.
 Flexores dorsales son los que levantan el pie hacia arriba y están situados en
la cara anterior de la pierna. Son el tibial anterior, el peroneo anterior y el extensor
común de los dedos.
 Inversores del pie. El tibial anterior se inserta en el primer metatarsiano y la
primera cuña.
 Eversores del pie. El peroneo lateral largo y el peroneo lateral corto se insertan
en la primera cuña y base del primer metatarsiano mientras que el peroneo
anterior se inserta en las bases del cuarto y quinto.
 La aponeurosis plantar es una estructura anatómica que hay que tener muy en
cuenta pues, cuando se inflama, da lugar a las temidas fascitis plantares , muy
molestas e incapacitantes. Es una estructura que conforma el suelo de la bóveda
plantar y que se inserta en la porción inferior del calcáneo.

EPIDEMIOLOGIA

La epidemiología de las fracturas maleolares, o fracturas de tobillo, puede incluir:

 Las fracturas de tobillo son más comunes en mujeres que en hombres.

 Las edades más comunes para presentar una fractura de tobillo son de 31 a 50
años y de 50 a 65 años.
 Las fracturas Weber B son las más frecuentes, representando alrededor de dos
terceras partes del total de fracturas.
 Los hombres tienen una mayor frecuencia de fracturas Weber C que las mujeres.

El cuadro clínico de una fractura maleolar o de tobillo se caracteriza por:

 Dolor inmediato y pulsátil

 Hinchazón
 Hematomas
 Sensibilidad
 Deformidad
 Dificultad o dolor para caminar o cargar peso
La gravedad de las fracturas maleolares viene de la destrucción de la pinza
tibioperonea, que sostiene firmemente al astrágalo en su posición fisiológica. De
esta destrucción depende el desplazamiento astragalito que arrastra al maléolo
fracturado, y de aquí se comprende el trastorno creado al constituirse una diástasis
tibioperoneo-tarsiana. Al producirse una fractura maleolar se alteran las funciones
estática y dinámica del tobillo, pues se modifican los factores de gravitación,
transmitidos por la mortaja a través del astrágalo al calcáneo y a la bóveda plantar.
El astrágalo, firmemente sujeto por la mortaja, recibe el peso del cuerpo en su zona
posterior y externa, al producirse una diástasis astragalina ya no recibe la fuerza de
la gravitación en su lugar fisiológico, por lo que es sumamente importante reducir
estas fracturas lo más anatómicamente posible, ya que las condiciones expuestas
hacen del tobillo la base de sustentación del cuerpo sobre el que ha de gravitar el
peso del mismo, y el no lograr una reducción lo más anatómicamente perfecta no
da lugar al “buen resultado funcional” que es posible obtener sin reducción
anatómica en otro lugar del aparato locomotor. Pues el equilibrio de la bóveda
plantar es tan preciso, que la menor báscula del astrágalo cambia la dirección de
las líneas de fuerza, con la consiguiente alteración estática y dinámica.
CLASIFICACIÓN FRACTURAS MALEOLARES

Hay dos clasificaciones para este tipo de fracturas:

LAUGE – HANSEN: en relación con el mecanismo de producción esta clasificación
nos dice la posición del pie (prono/supino) y la dirección de la fuerza de la fractura
(adducción/rotación externa (Eversión); abducción).
D) En la mayor parte de los casos (40-75%) se produce en SUPINACIÓN –
ROTACIÓN EXTERNA: (el pie se va hacia fuera) Se corresponde con el tipo B de
Danis-Weber.

Lateral: Fractura oblicua atrás y arriba, transindesmal o suprasindesmal (es decir, a

la altura o encima de la sindesmosis).

Medial:

 Fractura-avulsión del maléolo tibial

 Rotura ligamento deltoideo

Sindesmosis: Anterior El astrágalo golpea y la fuerza lesiona la sindesmosis (I), se

extiende al peroné(II) y finaliza en el lado interno con una rotura del deltoideo o una
fractura por avulsión del maleolo tibial (IV).
C) PRONACIÓN- ROTACIÓN EXTERNA: 7-19%. Se corresponde con el tipo C de
Danis- Weber. Se produce lesión del deltoideo o del maleolo tibial (I), continúa a
través de la sindesmosis (II), y termina produciendo una fractura del peroné proximal
a la sindesmosis (III).
B) PRONACIÓN- ABDUCCIÓN: 5-21%. Se corresponden con el tipo B de Danis-
Weber. La lesión se inicia a nivel medial (I), continúa a través de la sindesmosis (II)
y finaliza con una fractura transversa del peroné a la altura de la interlínea articular
(III).
A) SUPINACIÓN-ADDUCCIÓN: 10-20% Se corresponde con el tipo A de Danis-
Weber. El pie en supinación se va hacia dentro: tracción del peroné, que sufre una
fractura infrasindesmal (I), y el maleolo interno empuja, produciéndose una fractura
vertical de éste (II). Éste es el mecanismo típico de lesión de los esguinces del
complejo ligamentario lateral.

DANIS WEBER: nos dice dónde está la fractura y su pronóstico; hay tres tipos: trazo
de fractura del peroné en relación con la sindésmosis
A. Infrasindesmal: es por definición estable; puede tratarse generalmente de forma
conservadora
B. Transindesmal: estable en un 50%, en función de la alteración ligamentosa Son
las más frecuentes, y en ellas muchas veces no sabemos hasta qué punto se ha
roto la sindésmosis ni hasta qué punto es estable
C. Suprasindesmal: inestable porque ha habido una fractura que ha roto los
ligamentos, rompe la sindésmosis y sale por el otro lado rompiendo el maléolo tibial
o los ligamentos. Es una fractura QUIRÚRGICA por definición.
Fractura de Maisonneuve: es un tipo C específico

fractura alta, a nivel del cuello del peroné, cuya fuerza se transmite hacia abajo
extendiéndose a través de toda la membrana interósea, lesionando la sindesmosis
y produciendo diástasis de la mortaja. Tratamiento quirúrgico.
DIAGNOSTICO
a. Valoración clínica
 Los pacientes pueden presentar, cojera, incapacidad para la marcha, dolor,
malestar, tumefacción, dolor a la palpación y deformidad variable.
 Valorar el estado neurovascular y compararlo con el del otro lado.
 valorar la existencia de fracturas abiertas y ampollas.
  Realizar la «maniobra de presión» sobre un punto situado aproximadamente
5 cm proximal al eje intermaleolar, para valorar una posible lesión de la
sindesmosis.
b. Valoración por la imagen
Rayos X: proyecciones anteroposterior y lateral, y proyección de la mortaja.
 Proyección anteroposterior:
 Una superposición tibioperonea < 10 mm es patológica e implica la existencia
de una lesión de la sindesmosis.
 Un ensanchamiento del espacio radiotransparente tibioperoneo > 5 mm es
anormal e implica una lesión de la sindesmosis.
 Desplazamiento del astrágalo: una diferencia de anchura > 2 mm entre la
parte superior de los espacios articulares medial y lateral es anormal e
implica una rotura medial o lateral.
 Proyección lateral:
 La cúpula del astrágalo debe estar centrada bajo la tibia y ser congruente con
la superficie articular de la tibia.
 Identifica las fracturas de la tuberosidad tibial posterior, así como el trazo de
la lesión del peroné.
 Identificar las fracturas por avulsión del astrágalo por la cápsula anterior.
 El desplazamiento anterior o posterior del peroné en relación con la tibia en
comparación con el lado opuesto no lesionado es indicativo de una lesión de
la sindesmosis.
 Proyección de la mortaja (fig. 38-5):
 Se realiza con el pie en 15° a 20° de rotación interna
 Un espacio radiotransparente medial > 4 mm a 5 mm es anormal e indica un
desplazamiento lateral del astrágalo.
 Ángulo astragalocrural: debe ser de 8° a 15°.
 Un solapamiento tibioperoneo < 1 cm implica una rotura de la sindesmosis.
 Tomografía Computarizada (TC): ayuda a delimitar la anatomía ósea,
especialmente en lesiones de la superficie articular de la tibia.
 Resonancia Magnética (RM): puede ser útil para valorar lesiones
cartilaginosas, ligamentosas o tendinosas ocultas.
COMPLICACIONES
 Seudoartrosis: afecta con mayor frecuencia al maléolo medial.
 Consolidación en mala posición: generalmente el maléolo lateral está
acortado y presenta malrotación; el maléolo medial puede consolidar en una
posición elongada y ocasionar inestabilidad
 Problemas de cicatrización de la herida: puede producirse una necrosis
de los bordes de la piel (3 %); mínima inflamación,
 Infección: se produce en más del 2 % de las fracturas cerradas
 Artrosis postraumática: secundaria a los daños producidos por el
traumatismo
 Pérdida de la reducción: se observa hasta en el 25 % de las fracturas
inestables de tobillo tratadas de forma conservadora
 Pérdida de la movilidad del tobillo.
TRATAMIENTO

Tratamiento ortopédico

Se utiliza para fracturas estables o poco desplazadas, o para pacientes ancianos

con poca exigencia funcional. El tratamiento puede consistir en una férula o una
escayola pequeña durante 4-6 semanas.

Tratamiento quirúrgico

Varios estudios que describen abordajes quirúrgicos para la fractura del maléolo
posterior. Se utilizó una incisión medial larga para llegar al fragmento posterior del
tobillo dislocado. Este método requiere una retracción extensiva del tejido blando de
los fragmentos de la fractura. Kao describió un abordaje posterior-medial-anterior
para las fracturas de pilón que utiliza una incisión tipo J más grande, que
proximalmente comienza a curvarse, posteriormente alrededor del maléolo medial
y distalmente sobre el pie dorsomedial. También está indicada una incisión
posteromedial que permita la fijación de los maléolos posterior y medial desde la
misma incisión, aunque este abordaje tiene una visualización limitada del fragmento
del maléolo posterior. Holt había descrito una reducción asistida por artroscopia del
maléolo posterior. Weber describió una serie de casos de nueve pacientes que
fueron tratados con abordajes posteromedial y posterolateral combinados.
La reducción indirecta y la fijación con tornillos son mínimamente invasivas en
comparación con la reducción directa mediante un abordaje posterolateral. Sin
embargo, durante la incisión anterior, la eliminación de interposición perióstica o
coágulos de sangre no es satisfactoria debido a la mínima visualización de los
fragmentos.

Anteriormente, los abordajes quirúrgicos del maléolo posterior requerían una

disección indebida o tenían una visualización inadecuada. El método quirúrgico
mediante el abordaje posterolateral tiene varias ventajas, ya que permite una
visualización directa con la reducción adecuada de los fragmentos.

Es un hecho bien conocido que la superficie de restauración articular es un principio

básico en la reducción de fracturas y, el abordaje posterolateral definitivamente lo
favorece. Huber encontró que la reducción anatómica del maléolo posterior era más
frecuente con la reducción directa (83 %) en comparación con la reducción indirecta
estándar y los tornillos anteroposteriores (27 %). En las cirugías retrasadas es
posible una limpieza y eliminación directa de los coágulos, la fibrosis y el periostio.
Finalmente, la visualización directa permite inspeccionar la articulación en busca de
fragmentos osteocondrales, daño condral del astrágalo o lesión por impactación.
Los implantes utilizados en el abordaje posterolateral se encuentran en la
profundidad del tobillo, lo que resulta importante para una buena cobertura por los
tejidos blandos y también proporciona más comodidad a los pacientes.

Técnica quirúrgica: abordaje posterolateral

La posición del paciente es prona o semiprona, aunque pueden acostarse de lado,

si no hay fractura del maléolo medial. Bajo anestesia, se realiza una incisión
longitudinal de 8 a 12 cm entre el borde lateral del tendón de Aquiles y el margen
posterior del peroné. El cirujano debe tener cuidado de no lesionar el nervio sural.
Se realiza una incisión roma a través del tejido subcutáneo para visualizar el nervio
en el borde lateral del tendón de Aquiles, que se identifica como aproximadamente
10 cm proximal a la inserción del tendón. Se continua la disección profunda entre el
tendón del flexor largo del dedo gordo medialmente y los tendones peroneos largo
y corto lateralmente para exponer los fragmentos del maléolo posterior.

A continuación, el fragmento posterolateral se moviliza suavemente con especial

atención, para mantener intacto el ligamento tibiofibular posterior. Una vez que se
eliminan los restos de la superficie de la fractura, la fractura se reduce y se fija
temporalmente mediante agujas de Kirschner, de atrás hacia adelante, apoyándose
en la superficie articular. Se debe tener cuidado de limpiar y definir el borde de la
fractura y no desvascularizar el fragmento. Los fragmentos intercalares de tamaño
y calidad de cartílago suficientes se reducen hacia el plafón tibial, se utiliza el
astrágalo como modelo y se fijan con agujas de Kirschner o clavijas reabsorbibles.
Se resecan los fragmentos osteocondrales triturados que no se pueden fijar.

La fijación interna definitiva se puede realizar mediante el uso de tornillos de tracción

o una placa de apoyo, del conjunto de fragmentos pequeños. La elección de los
implantes depende del tamaño y la calidad ósea del fragmento del maléolo posterior.
La placa de apoyo puede prevenir el desplazamiento secundario del fragmento,
particularmente en el hueso osteoporótico. Una vez asegurado el fragmento de
maleolo posterior, la fractura del peroné se expone a través de la misma incisión,
ya sea medial o lateralmente a los tendones peroneos, siguiendo la línea de fractura.
Generalmente se desplazan medialmente para obtener una buena exposición de
las fracturas distales y permitir la colocación de placas laterales o posterolaterales.
Finalmente, se aborda el maleolo medial.