Rodriguez Carro, Julia
Quistes de los Maxilares y Pseudotumores
QUISTES → cavidad normal con un líquido, semi-líquido o gas, que generalmente está
encapsulado y recubierto por epitelio.
Etiopatogénesis → la hipótesis más acreditada relaciona la formación de quistes con la
activación, en sentido degenerativo, de residuos epiteliales que se encuentran en el
interior de los maxilares. 2 mecanismos básicos de expansión: teoría hidrostática y teoría
prostaglandina.
● Teoría Hidrostática → la secreción y la degeneración de las células epiteliales que
revisten internamente la pared de los quistes provocan en su interior la
acumulacion de residuos (celulas, proteinas, cristales de colesterina), lo cual
determina un aumento de la presión osmótica en el foco principal con retención
de líquido a través de la pared histórica que actúa de membrana semipermeable.
La presión hidrostática ejercida por el líquido intraquístico en comparación con el líquido
intraquístico en comparación con el tejido óseo adyacente, determina una activación
osteoclástica que es la base de la reabsorción ósea.
● Teoría Prostaglandinica → la pared quística, en su componente epitelial y conectivo,
estaría en capacidad de liberar sustancias como las prostaglandinas y las
prostaciclinas, que a su vez activan los osteoclastos, con la consecuente
reabsorción del hueso poliquístico.
Clasificación → OMS 2017.
1. Quistes Odontogénicos de Origen Inflamatorio → los quistes paradentales están
formados por una bolsa conjuntivoepitelial en el ápice del diente, de contenido líquido o
semilíquido y originados por un granuloma (complicación de una caries con necrosis pulpar o
de un diente mortificado sin caries).
Son procesos que se desarrollan en ambos maxilares, con un predominio mayor en maxilar
superior. Se desarrollan a cualquier edad, generalmente de 20 a 50 años, sin predominio de
sexo.
Periodos: primer periodo clínico intramaxilar, periodo silencioso, con escasa
sintomatología. Si no es eliminado quirúrgicamente sigue creciendo. Algunos autores hablan
de un periodo intermedio donde aparecen leves síntomas como el abombamiento de la
tabla externa. Sin embargo, desde que el proceso clínico empieza a manifestarse entra en un
segundo periodo clínico de exteriorización, cuando ya alcanzó cierto volumen y ha
reabsorbido el hueso que la rodeaba y ya es perceptible a la palpación por adelgazamiento
de la tabla externa (esto se denomina crepitación apergaminada). La deformación es intra y
extrabucal, generando una deformación facial.
Complicaciones: infección y supuración.
a. Radicular.
b. Colaterales Inflamatorios.
2. Quistes de Desarrollo Odontogenico y no Odontogenico
a. Dentigero
i. Etiología: cualquier pieza dentaria o supernumerarios retenidos. Se originan
por alteración del epitelio adamantino después de la formación completa de
la corona con acumulación de líquido entre las capas del epitelio adamantino
o entre éste y la corona dental. (Si la degeneración ocurre antes de la
formación coronaria se llama quiste primordial). Puede evolucionar a un
ameloblastoma. Radiolúcidos y uniloculares.
ii. Anatomía patológica: considerados anatómicamente también como
paradentarios, formados por una bolsa conjuntivaepitelial que en su interior
Rodriguez Carro, Julia
tiene la corona de un diente normal o supernumerario con sus caracteres
anatómicos.
iii. Localización:toman asiento en ambos maxilares, pero hay predominio alto en
el maxilar inferior. El número de quistes está en relación directa con los
dientes que presenten una mayor frecuencia de retención (3MI y C).
iv. Periodos clínicos: primer periodo intramaxilar y un segundo periodo de
exteriorización. La evolución es lenta, no dan síntomas dolorosos y pasan
inadvertidos durante muchos años.
v. Dx: el diente portador del proceso siempre va a estar ausente en la arcada,
este detalle es esencial en el dx. Además, vamos a encontrar la presencia
del diente temporario. Vamos a observar deformación facial o local. Siempre
pedir rx.
La punción exploradora en el lugar donde se encuentra, nos revelara la
presencia del líquido quístico de su interior que nos aclarara el dx.
vi. Dx diferencial: quistes paradentales, ameloblastomas uniloculares.
vii. TTO: extirpación de la bolsa quística y extracción del diente retenido.
b. Queratoquiste Odontogenico → comportamiento clínico agresivo con alto
potencial de crecimiento. Compromete la estructura ósea maxilar antes de
expresar algún signo clínico. Aspecto radiolúcido y unilocular.
i. Características clínicas: se presenta con mayor frecuencia entre los 12 y 40
años, con una edad media de 34 años. Predominio por el sexo masculino.
ii. Localización: más frecuente en maxilar inferior, en zona de molares, ángulo y
rama ascendente.
iii. Examen rx: lesión osteolítica unilocular, de contornos representados por una
cortical ósea lisa o en algunos casos festoneadas. De 2 a 3 cm de diámetro.
iv. Dx diferencial: ameloblastoma, granuloma gigante central.
v. TTO: deben ser eliminados junto con la membrana en su totalidad.
Imprescindible cuidados postoperatorios por las reiteradas recidivas.
c. Odontogénico Periodontal Lateral y Botrioide → se originan de los restos
epiteliales de Malassaz. Dx diferencial con queratoquiste. Preferencia en
maxilar inf, en zona de caninos. Tto: extirpación del quiste y tratar de
mantener el diente. NO suele recidivar.
d. Quiste Gingival
● de la infancia→ conocidos como perlas de Epstein. Miden 2-3 mm y
se reintegran espontáneamente antes de los 3 meses de un recién
nacido. Suelen aparecer en el paladar. Se originan del resto de la
lámina dental. Son más blanquecinos que la mucosa.
● del adulto → en tejidos blandos, pequeños, en zonas labiales
mandibulares, asintomáticos. Se observa r(x), Tto: extirpación.
e. Odontogénico Glandular o Sialoodontogénico → provoca desplazamiento
de los dientes, tumefacción y dolor. De gran tamaño y gran tasa de
recidiva. Rx se ve una imagen osteolítica multilocular, rizolisis y
desplazamiento de las corticales. Tto: exéresis y legrado con reseccion
mandibular.
f. Odontogénico Calcificante.
g. Odontogénico Ortoqueratinizado.
h. Nasopalatino → habitualmente contiene restos del conducto nasopalatino,
un primitivo órgano olfatorio. En ocasiones, restos epiteliales embrionarios
del ducto experimentan una proliferación y una degeneración quística. Se
forma a nivel del Conducto nasopalatino y el extremo oral de la papila
incisiva. Forma de corazón.
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i. Sintomatología: casi nula, sólo si se infectan y pasan a ser supurados.
Puede generar una fístula. La mayor parte de estos procesos se desarrolla
hacia la bóveda palatina, provocando un descenso de la tabla ósea con
sensación de crepitación apergaminada. El color de la fibromucosa es rojo.
ii. TTO: eliminación total de la bolsa. Los quistes próximos a la bóveda palatina
y en maxilares dentados, deben ser intervenidos por la bóveda, mediante un
colgajo por la fibromucosa del cuello de los dientes, con incisión a la altura
de los primeros molares. Se toma el quiste con una pinza de disección de
Kocher, se devuelve el colgajo a su sitio y se fija con varios puntos de sutura
(colocando un trozo de gasa adosando la fibromucosa al hueso).
Los que se han desarrollado hacia la tabla externa o en maxilares
desdentados, pueden intervenir por vía vestibular mediante una incisión de
Neumann y una sutura fibromucosa posterior.
i. Quiste apical o periapical → etiopatogenia por caries con consiguiente
necrosis pulpar. Se forma un granuloma con retracción hiperplasica por un
estímulo inflamatorio resistente. Se desarrolla en ápices de PD
desvitalizadas. Mide 2 cm y están en un 90% en max superior entre
incisivos y caninos.
j. Quiste residual → se originan por resección incompleta de un periapical o
dentigero. En general en px de edad avanzada.
k. Quiste óseo aneurismático → poseen la cavidad llena de sangre, en max
inferior en zona de pm o molares. No presenta aneurismas vasculares.
Produce una hinchazón ósea con dolor. Puede producir reabsorciones
radiculares externas.
Periodos Clinicos
1. Intramaxilar: no hay sintomatología clínica,
el hallazgo es radiográfico en un estudio de
rutina (por periapicales, TAC, panorámicas).
En la generalidad de los casos, se observa
una imagen unilocular.
NUNCA DAR POR SENTADO QUE ES UN
QUISTE SOLO CUANDO SE VE EN RX, SE
NECESITAN MÁS ESTUDIOS PARA LA
CONFIRMACIÓN (ESENCIAL UNA
BIOPSIA).
2. Exteriorización: aparecen los signos
clínicos producto del crecimiento del quiste.
En esta etapa, al palpar se observa un hueso papiráceo (como si se comprime una cáscara
de huevo). Se “siente” el contenido líquido, ya que no hay hueso debajo de la mucosa porque
la cápsula de la membrana está en contacto con la mucosa bucal (al presionarla vuelve a su
lugar). 2 signos clínicos: crepitación y fluctuación.
Tratamiento → condicionado por múltiples factores
● Tamaño.
● Localización.
● Relación con estructuras anatómicas vecinas. En MS fosas nasales y seno maxilar (desplaza
hasta transformarlo en una cavidad virtual). En MI desplazan el conducto dentario inferior
hacia la basal, la parestesia es muy rara en las patologías quísticas, puede llegar a producir
una alveolitis o una ligera neuralgia producto de la presión sobre el techo del conducto.
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Dx Diferencial → las patologías benignas solo crecen a una de las tablas, generalmente la tabla
vestibular o la bóveda palatina. Crecen encapsulados.
Las patologías malignas crecen a partir de +2 tablas.
Técnicas Quirúrgicas
1. Partsch I - Quistotomía (tomía = cortar) - Conservadora - Marsupialización → técnica
que consiste en la realización de una ventana quirúrgica en la mucosa bucal y en la
membrana quística que elimina la presión intraquística, permite el remodelado óseo
manteniendo el resto de la membrana y que por un proceso de metaplasia adquiere las
características del epitelio bucal.
En criollo: se elimina parte de la membrana quística que funciona como “tapa”, al mirarlo de
frente se ve toda la cavidad del quiste revestida por epitelio. Se rellena con gasa
yodoformada y se deja cicatrizar. Por un fenómeno de metaplasia, la membrana quística se
transforma en un epitelio bucal.
a. Indicaciones: quistes de gran tamaño, lesiones que comprometan estructuras nobles.
b. Ventajas: sencillez de ejecución, buena visualización de la cavidad, superficie ósea
que queda cubierta por epitelio en toda su extensión, se evita la infección ósea y la
lesión de los dientes vecinos.
c. Desventajas: el epitelio quístico es un elemento patológico que debe ser eliminado
porque si no sufre transformaciones adamantinas o tumorales, o recidivar bajo la
forma de un nuevo quiste.
d. Tiempos quirúrgicos: 1) incisión siguiendo los límites de la proyección del quiste
sobre la cara vestibular (circular) entre
el surco gingival y el borde libre de la
encía, 2) desprendimiento del colgajo
con legra pequeña o periostotomo, se
toma el labio superior de la
fibromucosa incidida con una pinza de
disección de dientes de ratón. Debe
levantarse hasta los límites superiores
del quiste, prefijados en rx (si
desaparece el tejido óseo debe
separarse hasta encontrar tejido sano,
3) ostectomía, 4) tto de la bolsa
quística formando un tapón con gasa
yodoformada, 5) tto del diente causante con tto radicular y apicectomia o su
extracción, 6) tto de las cavidades y dientes vecinos para disminuir las posibilidades
de exponer el seno maxilar y fosas nasales y 7) tto postoperatorio con cambios de la
gasa yodoformada y lavajes de la cavidad quística con suero fisiológico durante 20 a
30 días.
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2. Partsch II - Quistectomía (tectomía = cortar y sacar) - Radical (todo). Más utilizada.
Remoción completa de la membrana quística. Pasos: 1) incisión de partsch con una mayor
extensión que los límites del proceso y una profundidad que debe llegar hasta el tejido óseo.
Tomando los bordes de la herida con pinzas de Kocher, La
segunda opción de incisión es la de Neumann donde
consideramos una apicectomia, que nos proporciona un
colgajo mayor y una cicatrización perfecta, 2)
desprendimiento del colgajo con un periostotomo
abarcando un límite mayor de extensión y hasta encontrar
hueso sano y sólido 3) ostectomía con pieza de mano,
piezoeléctrico o turbina con fresa redonda 8-9, 4)
enucleación de la bolsa quística donde removemos la
membrana con cureta para disminuir el volumen del tumor y
5) tto de las cavidades vecinas y dientes vecinos, 6) tto del
diente causante, 7) tto de la cavidad ósea espolvoreando la
cavidad con yodoformo o sustancias desinfectantes, 8)
sutura o gasa yodoformada y 9) tto postoperatorio con ATB.
a. Radical por 1ra intención: se sutura.
b. Radical por 2da intención: cicatrizar con gasa
iodoformada sin suturar
Indicaciones: quistes de pequeños tamaños de no más de 3 cm (el profesor aclara que
actualmente se utiliza como técnica principal en todos los quistes).
Objetivos
● Eliminar la causa.
● Mínimo trauma para él px.
● Preservar órganos y estructuras adyacentes.
● Rápida cicatrización.
● Restituir la zona a su forma normal y devolver la función.
Ventajas
● Resolución en una sola sesión.
● Acortamiento del periodo de curación (7 a 15 días).
Desventajas
● Costos biológicos elevados.
● Riesgo de desvitalización de PD vecinas, de daño en órganos y cavidades vecinas, y
de fracturas iatrogénicas de mandíbula y comunicaciones bucosinusales.
3. Descompresiva - Waldron - Axhausen → realizamos una “ventana” para abrir el quiste y
colocamos/suturamos un aditamento en la cavidad (tubo de polipropileno o de goma, abierto
al exterior) que nos permita descomprimir y así poder lavar porque se dejan de generar los
líquidos del interior del quiste. Al no tener la presión intraquística el quiste va disminuyendo
de tamaño, cuando tiene un tamaño considerable se hace una quistectomía (tarda meses).
a. Indicaciones: quistes de gran tamaño que comprometen estructuras nobles.
PSEUDOTUMORES → hiperplasias reactivas simples. En general, tienen una causa
definida y con frecuencia son reversibles.
Clasificación
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● Granuloma gigante celular central → con mayor
incidencia sobre el sexo femenino, de alrededor de 25
años de edad. Asientan en ambos maxilares,
generalmente creciendo hacia la tabla externa con
prominencia en vestíbulo bucal y con desaparición del
surco vestibular.
En maxilar inferior se localizan en la región
mentoniana y el color de la encía es rojo intenso.
Simulan un quiste de los maxilares, dan crepitación
ósea y renitencia. Los dientes están desviados y con
movilidad.
En general son procesos asintomáticos, a pesar de que algunos presenten dolor en
inflamación, y a veces hasta parestesias por compresión de la masa neoformada sobre un
trayecto nervioso. Responden a un factor traumático.
Examen rx: el borde óseo no es uniforme y la imagen está surcada por numerosas líneas que
le dan aspecto tabicado. La biopsia aclara el dx.
Anatomía patológica: contenido blando, granular, friable. La cavidad ósea y la masa tumoral
sangran de forma abundante en la operación, ésta no cesa hasta que se complete la
enucleación de todos los brotes tumorales.
TTO: quirúrgico.
● Granuloma gigante celular periferico. (Epulis) → tumor de las encías. Junto con las
hipertrofias fibrosas localizadas, forman el conjunto de los épulis. Asientan en ambos
maxilares, en las caras vestibular o palatina-lingual. Se presentan como masas lobuladas o
de superficie lisa, brillante, de color rojo y con aspecto de tejido hemorragico.
El traumatismo repetido y la irritación por cuerpos extraños parece ser el origen de estos
procesos. Se desarrollan a cualquier edad.
TTO: quirúrgico. 1) incisión por vestibular, para realizar las extracciones dentarias junto con
la extirpación del tumor. Debe
rodear la base de este, festonear
los cuellos dentarios y se
prolonga hasta el 2PM de cada
lado, 2) desprendente el colgajo
con un periostotomo y
descenderlo gingivalmente en
toda la extension, 3) mantener el
colgajo con separador, traccionar
hacia arriba para realizar las
extracciones dentarias, 4) se
toma el épulis con una pinza de
chaput y seccionar con un
escoplo la base ósea de la
tumoración 5) regularizacion osea con pinza gubia y limas para hueso y 6) se repone el
colgajo en su sitio y 7) sutura, puede colocarse gasa yodoformada.
● Hiperplasias fibrosas localizadas (Epulis) → primer periodo son síntomas dolorosos pero
sin síntomas objetivos (termina cuando el diente es rechazado por sus alvéolos o sufren
desviaciones) y un segundo periodo de exteriorización.
TTO: quirúrgico. Debe extirparse una amplia base del tumor y la base ósea de implantación,
para evitar recidivas.
● Granuloma piógeno → crecimiento tumoral de los tejidos de la cavidad oral o piel, no
neoplásico. Es el tipo de hiperplasia inflamatoria más frecuente de la cavidad oral y en su
histología se observa una proliferación de tejido de granulación con infiltrado inflamatorio y
Rodriguez Carro, Julia
gran capacidad angiogénica, por lo que suelen existir neoformaciones vasculares de
diferentes diámetros que tienen un inicio y fin abrupto dentro del tejido.
Cuando los capilares se encuentran organizados en lóbulos de tejido granulomatoso
rodeados por una fina banda de colágeno, la formación recibe el nombre de hemangioma
lobular capilar, mientras que cuando las formaciones vasculares se entrelazan en el tejido
sin orden aparente recibe el nombre de hemangioma capilar no lobular.
Clínicamente: aparece como una masa de crecimiento rápido, de consistencia blanda, que
puede ser pediculada, de tamaño variable, de color rojizo con superficie lobulada que en
ocasiones se encuentra ulcerada y presenta una gran tendencia al sangrado. Su localización
involucra la encía en el 75% de los casos. De manera menos común, aparece en labios,
lengua, mucosa bucal y paladar. Las lesiones son más comunes en el maxilar superior, en
zonas anteriores y en zona vestibular de la gingiva; algunas se extienden a la zona
interproximal e involucran el aspecto vestibular y lingual de la gingiva.
TTO: extirpación quirúrgica completa con curetaje subperióstico. Para evitar las recidivas se
deben retirar además los potenciales factores irritantes (placa, restauraciones desbordantes,
etc).
