W M CO RUCT ORES LES El.R.L.
Ministerio ....
de Vivienda, Construcción
Sello de recepción del
y Saneamiento Fecha de registro 16-10-2024 Centro Autorizado o Er , mares A1far'
ET con AFO Entidad Técnica con Autorización con Fines Operativo
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN/POSTULACIÓN. PROGRAMA TECHO PROPIO
Declaro(amos) bajo juramento que el(los) suscrito(s), así como los integrantes de mi(nuestro) grupo familiar cumplimos con los siguientes requisitos para acceder al Bono Familiar
Habitacional (BFH):
I. Conformación de Grupo Familiar cuyo grado de parentesco sea hasta el segundo grado de consanguinidad o afinidad y vivan juntos.
11. Ingreso Familiar Mensual Máximo.
III.No haber recibido apoyo habitacional previo del Estado.
IV. No ser propietario(s) de otra vivienda, terreno o aires aptos para vivienda en el territorio nacional distinto de aquel sobre el cual se ejecutará la obra.
Declaro(amos) bajo juramento que el(los) suscrito(s), adi como los integrantes de mi (nuestro) grupo familiar, estoy(amos) informado(s) sobre las obligaciones que asumiré(mos)
en caso de ser beneficiario(s). del BFH, de acuerdo a lo establecido en la Ley N° 27829 (Ley que crea el BFH, sus modifIcatorlas y reglamentos respectivos; acogiéndonos al Decreto
Legislativo N' 1246 que aprueba diversas medidas de simplificación administrativa.
Declaro(a4s) ser responsable(s) de cada unol de los datos consignados, dando fe de su veracidad, en consecuencia, si cualquiera de las declaraciones efectuadas resultara falsa
o no cumpliera con las obligaciones correspondientes, acepto(amos) que no tendré(mos) derecho a recibir el BFH, ni ningún otro beneficio otorgado por el Estado en el futuro, así
como la anulación del BFH, en caso se me(nos) haya otorgado, encontrándome(nos) sujeto a las responsabilidades correspondientes. Asimismo, si se ha efectuado el desembolso
del BFH me(nos) comprometo(témos) a devolver el total del importe recibido en el plazo que indique el Fondo MIVIVIENDA S.A., Incluyendo los intereses y penalidades que se hayan
establecido y generado.
De la misma forma acepto(amos) que cualquier Importe depositado en la Cuenta MIVIVIENDA Recaudadora adicional al declarado en el Formulario de Asignación, podrá ser aplicado
a los gastos administrativos del Programa Techo Propio, de no ser solicitado en un plazo que no excederá de un (1) año contado a partir de la fecha de ingreso del formulario de
solicitud de asignación. Expreso mi consentimiento para el tratamiento de mis datos personales [11 por el Fondo MIVIVIENDA SA. identificado con R.U.C. N' 20414671773, con domicilio
en Calle AnOtdor Merino Reyna N" 285 distrito de San isidro, Lima para el registro en el marco del Programa Techo Propio y sus normas [2).
Declaro(amos) que he(mos) sido informados que en caso de haber declarado información falsa, que se encuentre relacionada con el cumplimiento de los requisitos establecidos
para ser beneficiario(s) de un programa social o intervención pública focalizada destinada a lograr un propósito social, constituye un delito penal.
Modalidad de Si marcó la modalidad de inscripción "carta poder de representación" consignar los
Postular 1011 CSP [8] mv E datos de la persona encargada de dejar los documentos en el Centro Autorizado.
Modalidad de
Inscripc ion Personal
r--1
Li
Carta poder de
representación ElEgiu ,,,;-
. PINARES ALFARO N DNI CE 41858005
INFORMACIÓN GENERAL DEL PREDIO
Dirección
A 11.1-14.003Aumccow PúPv14,94.- wIezcs silAt LA 6A1Ax14 Departamento
lieee IP Sub
41
Pi ovincta
Aecau(Pik EZIPoim F Lo Rés 1:1U Lote
Centro
Poblado
Referencia
AlleNio 4 012110N
INFORMACIÓN GENERAL DEL JEFE DE FAMILIA
Nombres
Ro (1-EP To JCHA/ Información Económica
Sacia( ion
Dependiente U Independiente
Apellidos
VILCA BeCE-R4Q-A laboral
N' DNI
klo 6612_80 0616q1 19q5
Fecha de
Nacimiento
Condicion Formal E Informal
Estado Civil
510LTg o ?S 0021223-t
Teléfono Inureso (Si)
Grado de
Instrucción PQt VACke(a 1=111,,ndocIAnt4_04nte Forma de Pago Financiamiento E Al Contado
Victima de Violación
Discapacidad Si E No 1:1 de DD.Hti
Correo
Electrónico .vii¿cd 12 erpinaLe: COn
INFORMACIÓN GENERAL DEL CÓNYUGE 1 CONVIVIENTE
Nombres Información Económica
Apellidos
Si tu acion
aboral
Dependiente E Independiente
1111:11111
Estado 'vil
Fecha de
Nacimiento
Condición
Ingreso (Si)
Formal E Informal
Ciado de Ocupación
Instruccion
Di scap ac Id ad Si E N. E Víctima de Violación
de DD.HH
Si E No
Pá9ina 1 de 2
11111111 Iii 11111 JI II 1 111
INFORMACIÓN GENERAL DE LA CARGA FAMILIAR
Carga Familiar (Hijos, hermanos, nietos menores de 25 años, o mayores con discapacidad permanente:
padres y/o abuelos quc vivan con el Jefe de Familia y dependan económicamente de él)
N" DNIICE Fecha de 'Grado de
Vinculo )1 ara< ¡dad
Nacimiento Instrucción
Carga N"
Mee A lizeTel VecA eQKGF 4/0
Carga N'
N" 3
Fi igit I del Jefe de Familia Firma y Huella digital del Cónyuge o Conviviente
Firma y Li Firma y Huella digital de Carga Familiar* (2)
>Carga Familiar mayor de 18 años *Carga Familiar mayor de 18 años
INFORMACIÓN ADICIONAL DEL GRUPO FAMILIAR
En el caso de que, la carga familiar sea un(„ii nieto(a), consignar los datos del padre o madre de éste.
En él caso de que, la carga familiar sea un(a) abuelo(a), consignar los datos del padre o la madre del jefe de familia.
Nombres y 'Apellidos N" DNI CF Vinculo
0 En caso que la jefatura Familiar esté constituida por una pareja casada el Formulario de Inscripción deberá estar suscrito por alguno de los cónyuges, de
conformidad a lo previsto en el artículo 292 del Código Civil. En el caso que laJefatura Familiar esté constituida por una pareja de convivientes, el formulario
deberá estar suscrito por ambos. En los dos casos el Formulario de Inscripción suscrito tendrá carácter de Declaración Jurada.
0 Adicionalmente se deberá consignar la huella digital.
A ser llenado si la modalidad de inscripción es personal A ser llenado si la modalidad de inscripción es
con carta poder de representación
Responsable del Centro Autorizado o ET con AFO Para ser suscrito por la Entidad Técnica
Por medio del presente documento, yo Yo JEFIÚ JOSíAS PINARES ALFARO
identificado(a) con DNI N° 74850925, declaro que he sido
identificado(a) con DNI N°. responsable del Centro facultado por la E.T. WM CONSTRUCTORES GENERALES EIRL
Autorizado o ET con AFO con Código de Registro N° ARE-77-20-3N-24 , a quien la Jefatura
acreditado por el Fondo MIVIVIENDA SA., con el usuario Familiar le otorgó pode epr tación a través de Carta Poder que se
declaro que la inscripción al (os) señor(es) adjunta, con la final' ad de presentar los documentos de postulación al
ha sido realizada Programa Techo Pr pio. Dejo consta c. de la veracidad de la (las) firma
consignando los datos declarados por el jefe del grupo familiar. (s) y huella(s) di* ONSMITOREIGE
Jeh j mares Alfaro
G .E.NTF GENERAL
Firma! Huella digital de Responsable del CA o ET con AFO. Firma! Huella digital de Representante d
"A través del presente formulario se solicita la inscripción en el proceso de postulación: el Fondo MIV V ENDA S.A. (FMV) constatará el cumplimiento de los requisitos a efectos de finalizar su inscripción.
La relación de los Grupos Familiares Elegibles será publicada en nuestra página Web WWW.MIVIVIENDA,COM.PE
[11. Autorización para transferir y/o publicar en nuestro Portal Web: información consignada en la presente Declaración jurada.
[21. Negación, revocación y alcances del consentimiento. El articulo 16° del Reglamento de la Ley N' 29733, Ley de Protección de Datos Personales, aprobado por Decreto Supremo N°
033-2013-JUS, establece la posibilidad del titular de los datos personales, de revocar su consentimiento para el tratamiento de sus datos personales en cualquier momento, sin
justificación previa y sin que le atribuyan efectos retroactivos. Para la revocación del consentimiento se cumplirán los mismos requisitos observados con ocasión de su otorgamiento,
pudiendo ser estos más simples, sl así se hubiera señalado en tal oportunidad. El titular de los datos personales podrá negar o revocar su consentimiento al tratamiento de sus datos
personales para finalidades adicionales a aquellas que dan lugar a su tratamiento autorizado, sin que ello afecte la relación que da lugar al consentimiento que si ha otorgado o no ha
revocado. En caso de revocatoria, es obligación de quien efectúa el tratamiento de los datos personales adecuar los nuevos tratamientos a la revocatoria y los tratamientos que
estuvieran en proceso de efectuarse, en el plazo que resulte de una actuación diligente, que no podrá ser mayor a cinco (5) días. SI la revocatoria afecta la totalidad del tratamiento de
datos personales que se venía haciendo, el titular o encargado del banco de datos personales, o en su caso el responsable del tratamiento, aplicará las reglas de cancelación o supresión
de datos personales. El titular del banco de datos personales o quien resulte responsable del tratamiento debe establecer mecanismos fácilmente accesibles e incondicionales, sencillos,
rápidos y gratuitos para hacer efectiva la revocación.
Para mayor información sobre acceso a derechos ARCO puede ingresar a nuestra Página Web WWW.MIVIVIENDA.COM.PE
INFORMACIÓN IMPORTANTE
I. Verifica que la Entidad Técnica esté registrada y con un código vigente para la convocatoria en la que participas: confírmalo llamando gratuitamente al 0800 12 200,0 Ingresando a
nuestra página web: VVWW.MIVIVIENDA.COM.PE.
2 Comunícate periódicamente con la Entidad Técnica, a fin que te informe el estado del trámite del Bono Familiar Habitacional (BFH) para la ejecución de obras en tu vivienda. La Entidad
Técnica debe dar información de tu procedimiento GRATIS.
I. La Entidad Técnica tiene la obligación de entregarte los siguientes documentos:
» Contrato de Obra.
»Presupuesto.
» Memoria Descriptiva.
»Planos.
4 La Entidad Técnica te indicará en qué momento debes depositar el ahorro de tu Grupo Familiar en la Cuenta Recaudadora del FMV (Techo Propio) del Banco Interbank. El monto
mínimo a depositar no incluye ITF ni comisión, por lo que deberás agregarla (consulta con el Banco antes de realizar el depósito).
I. coos3ruccionLtnejorarntemoid_e_Ja.viViend_ainIcj4lttl.4_Veliltue-Wd8leolibO1s_a.e.13.1H a la Entidad Técnica.
6. Recuerda que todos los trámites son GRATIS.
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HIN II 1 II 11111 " 111 1 1111
CARTA PODER DE REPRESENTACIÓN
Por medio del presente documento, Yo,
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identificado (a) (os) (as) con DNI N° '&10 66'12 j0 y DNI N°
representante (s) del Grupo Familiar, en el ejercicio de la Jefatura Familiar, autorizo (amos) a la
Entidad Técnica cuya denominación es E.T. WM CONSTRUCTORES GENERALES EIRL, con código
vigente de convocatoria N° 3N-24, para que presente los documentos de postulación al
Programa Techo Propio, de conformidad con lo establecido en el artículo 15 de la Resolución
Ministerial N 071-2024-VIVIENDA.
Lugar y Fecha 16 de Octubre 2024
a del Jefe de Familial Firma del Cónyuge / Conviviente
Firma de la Carga Familiar Firma de la Carga Familiar
(carga familiar mayor de 18 años) (carga familiar mayor de 18 años)
1 De acuerdo con el artículo 10 del Decreto Supremo N 013-2007-VIVINDA, Aprueban Reglamento del Bono Familiar Habitacional se define al
representante o representantes pertinentes.
1 III 11i111111 I III I Mi III 111 ri
