_______Urología _
Carcinomas del tracto urinario
Es fundamental la parte El adenocarcinoma primario vesical es un tumor raro, aunque es el que se
ENARM de tratamiento. ha visto asociado a la extrofia vesical con mayor frecuencia.
No hay que confundir Schistosoma haematobium
con Schistosoma mansoni, que produce hipertensión
portal.
6.1. Carcinoma vesical
Histología e historia natural
El carcinoma vesical es la segunda neoplasia urológica en frecuencia.
Aparece más frecuentemente en varones (2-3:1) y más en población Haciendo referencia al carcinoma de células transicionales, hay que dife-
blanca que negra. Su edad de máxima incidencia se sitúa entre los 60 y renciar tres formas de la enfermedad con comportamiento, pronóstico y
70 años. De ellos, el 90% son carcinomas transicionales, el 8% escamosos tratamiento completamente distinto (Tabla 2 y Figura 1). El 70% de los
y el resto adenocarcinomas. El epitelio urotelial recubre el tracto urinario tumores vesicales se presentan como tumores papilares de crecimiento
desde las papilas caliciales hasta la uretra prostática, ambas inclusive. En principalmente endocavitario y frente de invasión único. Un 10% son sóli-
cualquiera de estos niveles pueden desarrollarse los tumores uroteliales, dos, con invasión tentacular en profundidad y extensión linfática y vascular
correspondiendo la mayoría a la vejiga (más del 90%) y, más raramente, al temprana. El 20% restante son formas mixtas. El primer grupo suele corres-
tracto urinario superior (5%) o la uretra (1 %). pondera tumores superficiales de bajo grado histológico, mientras que los
sólidos, con mayor frecuencia, son tumores infiltrantes de grado histológi-
Entre los factores etiológicos (Tabla 1), se implican las aminas aromáti- co más elevado. La principal característica de los tumores papilares superfi-
cas, presentes en las industrias textiles, químicas y del caucho. El humo ciales es la recurrencia, que ocurre en un 50-75%, según el grado y estadio.
del tabaco es el principal factor de riesgo (50-60% aparecen en fuma- El 25% recurrirán y progresarán en grado y estadio, y únicamente el 15%
dores), aumentando el riesgo a mayor consumo. También pueden jugar acabará desarrollando un tumor infiltrante o metastásico. La mayoría de los
un papel importante los edulcorantes artificiales (sacarina, ciclamato), la tumores infiltrantes se encuentran confinados a la vejiga en el momento
ciclofosfamida, los acetiladores lentos (mayor riesgo) y muchas otras po- del diagnóstico, y sólo un 20-25% presentan extensión ganglionar o metas-
sibles etiologías. La infestación por Schistosoma haematobium aumenta tásica. El 50% desarrollarán metástasis a distancia, a pesar del tratamiento.
la incidencia de carcinoma escamoso vesical, así como la presencia de
infección crónica o catéter vesical permanente. El tercer grupo que merece mención aparte es el carcinoma in situ. A pe-
sar de encontrarse limitado al urotelio, por lo que es superficial, está for-
mado por células poco diferenciadas con displasia grave. Tiene una alta
Aminas aromáticas (2-naftilamina): tabaco, Transicionales (90%) tasa de recidiva y progresa hacia tumor infiltrante en el 50-75% de los ca-
industria textil, industria del caucho, colorantes Mejor pronóstico sos. Este mal pronóstico le confiere un carácter completamente distinto
Fenacetinas crónicas del carcinoma in situ de otras regiones, en las que se considera el estadio
Sacarina, cicla mato inicial de la enfermedad tumoral.
Ciclofosfamida (acroleína)
Tabaco: ortofenoles, triptófano El carcinoma in situ puede estar asociado a focos de carcinoma superficial
Schistosoma haematobium Escamosos (8%) (26%) o infiltrante (60%) o bien encontrarse de forma aislada, siendo ge-
Litiasis, infecciones, catéteres neralmente multifocal tanto en vejiga como en otros puntos del urotelio.
Cistitis glandular Adenocarcinomas (2%)
Ten en cuenta que el carcinoma urotelial que infiltra músculo lleva un pro-
Extrofia vesical
tocolo de manejo totalmente diferente al músculo invasor, es por eso que
Tabla 1. Factores etiológicos de los carcinomas del tracto urinario incluso en la literatura se manejan como dos enfermedades diferentes.
Urología 1 06
de m icrohematuria asintomáti ca, descubierta d urante estudios de criba-
T: define el tumor do, sólo se relaciona con enfermedad significativa en menos del 2% de
Tis: carcinoma in situ (plano) los casos. Pueden encontrarse síntomas irritativos (escozor, polaquiuria,
te nesmo) en el 25-30%, solos o acompañando a la hematuria. La presen-
Ta: carcinoma papilar no infiltrante
cia de un síndrome cistítico no justificado por infección o litiasis debe
Tl : tumor que invade tejido conjuntivo subepitelial
hacer sospechar la presencia de un carcinoma vesical, especialmente por
T2: tumor que invade músculo
su asociación con el ca rcinoma in situ. Con menor frecuenc ia, el pacien-
- T2a: tumor que invade la mitad interna
te consu lta por dolor en fla nco por obst rucción ureteral, pélvico o por
- T2b: tumor que invade la mitad externa
edema en miembros inferiores (extensión linfática). La exploración física
T3: tumor que invade tejido perivesical: suele ser irrelevante, salvo en la enfermedad avanzada.
- T3a: microscópicamente
- T3b: macroscópicamente (masa extravesical) Las cito log ías urinarias son una pru eba sencilla y fiable que debe ser rea li-
T4a: tumor que invade próstata, útero o vagina za da en todos los casos de hematuria asintomática o sospecha de tumor
T4b: tumor que invade pared pélvica o pared abdominal vesical. Su sensibilidad depende del grado de diferenciación del tumor
N: define la afectación ganglionar vesica l, alcanzando el 75- 100% en t umores de alto grado y carcinoma
Nx: metástasis ganglionar regional desconocida in situ, siendo en este últi mo un método diagnóstico más rentable que
la ecog rafía, la TC, la urog rafía o la biopsia múltiple. Son especialmente
NO: ausencia de metástasis ganglionar reg ional
úti les en el seg uimiento de pacientes sometidos a resección transuretral
Nl: metástasis a un solo gangl io entre 2 y 5 cm
en combi nación con la cistoscopia.
N2: metástasis en un ganglio mayor de 5 cm o múltiples no mayo res
de 5 cm
N3: metástasis mayores de 5 cm Entre las pruebas radiológicas destacan la ecografía (con una sensibilidad
del 80%, pero poco útil para el d iag nóstico de las neoplasias del tracto
M: define las metástasis
urinario su perior [Figura 2]) y la urografía intravenosa (capaz de detectar
M0: no metástasis la presencia de tumo r en el 60% de los casos). Actualmente desplazada
M 1: metástasis a distancia por la urotomog rafia.
Tabla 2. Estad ificación del ca rci noma vesical
1. Mucosa - - - - - Ta, Tis 4. Grasa Figura 2. Ecografía. Tumor vesical con zonas calcificadas
- - -- - T3
2. Submucosa T1 S. Órganosvecinos - T4
3. Muscular - - - ~ T2 En la urografía int ravenosa, además de la presencia de defectos de re-
Figura 1. Esquema de la est ad ificació n del t um or vesica l p leción, se puede sugerir el diagnóstico de tumor vesical, rigidez y fa lta
de distensibilidad vesica l, la obstrucción de un uréter o el desplaza-
Se puede encontrar en el ámbito vesical distintas lesiones benigna s que miento de la vej iga, entre otros. Actualmente la TC helicoidal con con-
no se asocian con el desarrol lo de cáncer: los nidos de Von Brunn, la ci s- traste intravenoso en fase de eliminación aporta imágenes más preci-
titis quística y glandular originados en procesos inflamatorios o irritativos sas. En caso de dudas sobre el tracto urinario superior, se recurrirá a la
crónicos, y que pro bablemente sean distintas manifestacio nes de un mis- piel og rafía retrógrada en el momento de rea lizar la cistoscopia. Esta es
mo proceso, aunque pueden pl antear el diagnóstico diferencial; (oca sio- fu ndamental pa ra la evaluación del tumor vesical; puede rea lizarse bajo
na lmente se han descrito aden ocarcino mas vesica les asociad os a la cisti- anestes ia loca l cuando existan d udas con las pruebas rea lizadas previa-
tis glandular). Otras lesiones benignas serían el adenoma nefrogénico, el mente, pero si el d iagnóstico de presunción es firme, y dado que en
pólipo simple, el papi loma invertido o el papiloma vell oso. todo t umor debe real izarse resección t ransu retral para evaluar el grado
de infiltración, se puede esperar a t ener al paciente en quirófano bajo
Diagnóstico anestesia general o raquídea para practicarla. En un 10% de los casos de
cistoscopia con cito logías positivas no se encuentra tumo r en la vejiga,
La hematuria macroscópica o m icroscópica monosintomática es el ha- lo que puede ser debido a la presencia de carcinoma in situ, tumor en
llazg o más frecuente, presente en el 75% de los pacientes. La presencia vías urinarias altas, a un carcinoma ducta l de próstata o a un falso posi-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.ª edición
tivo de la prueba (generalmente por inflamación de la pared vesical o dir la nefropatía por abuso de analgésicos (fenacetinas) y la nefropatía de
por tratamiento concomitante con radioterapia o quimioterapia endo- los Balcanes.
vesical).
En el 70-80% de los pacientes aparece hematuria macroscópica, siendo
La RM consigue mejores imágenes de la cúpula vesical por sus cortes el dolor cólico por obstrucción ureteral la segunda queja en frecuencia
sagitales, pero no aporta mayor información que la TC. de aparición.
Tratamiento
Todo el proceso diagnóstico va encaminado a establecer si el tumor vesi- La hematuria también es la manifestación más fre-
cal es superficial o infiltrante, ya que el tratamiento varía radicalmente en cuente del tumor maligno de riñón.
función de este hecho.
Los tumores superficiales son manejados mediante resección transure-
tral. Dada la alta frecuencia de recidivas, la mayoría se tratan posterior- Diagnóstico
mente con instilaciones endovesicales (quimioterapia o inmunoterapia
local) que disminuyan la aparición de nuevos tumores. Entre los quimio- La sistemática diagnóstica es básicamente la misma que para el tumor
terápicos empleados se encuentran la mitomicina, la tiotepa, la adriami- vesical. Es decir, ecografía (detectará hidronefrosis del lado del tumor),
cina o Ja epirrubicina. Con todos ellos se consigue reducir las recidivas UIV (se verá un defecto de repleción no compatible con un cálculo o una
alrededor de un 20%. anulación funcional de ese sistema excretor), y TC para la estadificación
(Figura 3).
La inmunoterapia endovesical con BCG (bacilo Calmette-Guerin) es, sin
duda, la más eficaz, disminuyendo el porcentaje de recidivas en un 40%,
siendo también tratamiento de elección en el carcinoma in situ, con una
eficacia del 70%. Sin embargo, no se utiliza en los tumores vesicales como
primera línea, reservándose para los tumores de riesgo o con múltiples
recidivas, ya que también se acompaña de mayor número de efectos se-
cundarios y de complicaciones, entre los que se encuentran cistitis febril,
síndrome pseudogripal, y las más graves de sepsis, prostatitis granuloma-
tosa, neumonitis e incluso muerte. Estos cuadros precisan tratamiento
tuberculostático completo al menos de tres a seis meses.
En la enfermedad invasora o infiltrante, tras la resección transuretral para
evaluar la afectación parietal, el tratamiento de elección es la cistecto-
mía radical. La quimioterapia sistémica, adyuvante o neoadyuvante, no
parece mejorar los resultados de la cirugía aislada. Igualmente se puede
decir de la radioterapia, que únicamente ha demostrado incrementar el
tiempo libre de recidiva local, sin aumentar la supervivencia.
La quimioterapia combinada con M-VAC (metotrexato, vinblastina,
adriamicina, cisplatino) se reserva para pacientes en los que existe
afectación ganglionar o metastásica, con respuestas completas en el
15-30% y parciales en el 30-40%. Tras la cistectomía, los uréteres son
derivados generalmente a segmentos intestinales o a piel, pudiendo
realizarse estomas no continentes o reservorios continentes directa-
mente al remanente uretral.
La adriamicina (doxorrubicina) es un quimioterápico
que puede producir cardiotoxicidad.
6.2. Tumores del tracto urinario superior
Entre el 2-5% de los tumores uroteliales se encuentran localizados entre (A) Urografía intravenosa con defecto de repleción en pelvis renal derecha
los cálices y los orificios ureterales. En su etiología están implicados los (B) TC en fase excretora con tumoración piélica derecha
mismos factores que para el carcinoma vesical, a los que habría que aña- Figura 3. Ecografía. Tumor vesical con zonas calcificadas
06 · Carcinomas del tracto urinario
Urología 1 06
En estos tu mores, la citología urina ria aumenta su eficacia si se obtiene de
fo rma select iva, cateterizando el uréter del lado afectado. Ideas clave
" El carcinoma vesical más frecuente es el urotelial, siendo el ta-
Otros elementos de diagnóstico son las biopsias por cepi llado y la ure-
baco el principal factor de riesgo.
teropieloscopia, elemento que, además de diagnóstico, puede tener un
fi n terapéutico en t umores de pequeño tamaño y aspect o superfi cia l " El carcinoma escamoso se relaciona con la esquistosom iasis
(Figura 4). (S. haematobium).
" El adenocarcinoma vesical se relaciona con el antecedente de
extrofia vesical.
Fumador+ Hematuria
" El carcinoma papilar superficial y el carcinoma in situ (CIS) son
Sospecha de tumor uroteha l muy recurrentes.
t
Citologías+ Pruebas de imagen
<ECOrvp
" Clínica más frecuente del carcinoma urotelial: hematuria, más
típico con coágulos.
UIV
" Cuando se trata de un carcinoma in situ: síntomas irritativos
(polaquiuria, disuria, tenesmo, etcétera).
No concluyente Concluyente
para tumor vesical para tumor vesical
" El mejor método para la estadificación local es la resección
t t transuretral.
e+
Cistoscopia EB - - - - - - - - - - - RTUV
+ + t " Prueba más sensible para el diagnóstico de CIS: citología urinaria.
Biopsia vesical EB - - - - - -Tis ;ie T2 TA, Tl
e+ + + + " Conducta ante un CIS: tratar con bacilo Calmette-Guerin (BCG)
y revisiones (cistoscopia y citologías) .
Sospechar tumor BCG Cistectomía QuimioBCG (G3)
Tracto urinario superior
· Ureterorrenoscopia + -/ + " Actitud ante un tumor superficial: resección tran suretral. Pos-
· Pielografía retrógrada Recidiva ns/cistectomfa Recidiva teriormente, revisiones (cistoscopia y citolog ías).
· Citologías selectivas
· Cepillado ureteral
" Actuación ante un tumor infiltrante (afectación capa muscu-
lar): cistectomía.
Figura 4. Algoritmo diagnóstico-terapéutico en tumor de vejiga
Casos clínicos
¿Cuál es el examen definitivo para realizar el diagnóstico de este
Masculino de 64 años de edad, tabaquismo suspendido hace 3 paciente?
meses, acude a consulta de manera subsecuente por continuar
con polaquiuria y disuria, además menciona que presentó he- 1) USG.
maturia macroscópica con presencia de coágulos la cual se auto 2) TAC.
limitó ¿cuál podría ser la causa de la patología de este paciente? 3) RMN .
4) Resección endoscópica con toma de biopsia.
1) Urolitiasis.
2) Cistitis por Klebsiella.
3) Carcinoma de células transicionales. Acorde a las estadísticas ¿cuál es el carcinoma mas frecuente del
4) Cistitis gonocócica. tracto urinario?
1) Tumor de células escamosas.
¿Cuál es el examen inicial a realizar en este paciente? 2) Carcinoma urotelial.
3) Adenocarcinoma.
1) USG. 4) Carcinoma de células pequeña s.
2) TAC.
3) RMN.
4) Cistoscopía.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.ª edición
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3) A urine PCR test should be performed.
Case Study 4) Urologic echography is recommended.
A 56-year-old male presents to his physician with complaints
of self-limited hematuria with no accompanying symptoms. He A patient who underwent a transurethral resection of a urinary
says he had a similar episode six weeks ago. He has been smo- bladder lesion has been subsequently prescribed BCG immu-
king more than one pack a day for 35 years. He has hypertension notherapy. Which of the following is the incorrect answer?
and is currently seeing a neurologist because he has severe hea-
daches. Regarding this patient's diagnostic workup, which of the 1) BCG immunotherapy produces only local symptoms that are
following clauses is correct? very well tolerated.
2) The mechanism of action of BCG consists of an immune-boos-
1) lf he has a urothelial tumor, cytology will be always positive. ting effect.
2) A negative echography rules out a urinary tract tumor. 3) BCG therapy should not be used in immune-deficient patients
3) A negative cystoscopy rules out the presence of a papillary tu- such as patients with AIDS.
mor in the urinary bladder. 4) BCG therapy should be indicated in patients with intermediate
4) Cytology is only indicated if we have more than one negative risk tumors and elevated risk of recurrence or progression.
cystoscopy, in order to rule out in situ carcinoma.
A 65-year-old male undergoes a transurethral resection of a uri-
A 58-year-old female complains of irritative micturition syndro- nary bladder tumor. Pathology report describes the lesion as a
me for the last few months. Several urinary cultures have been T2G3. Which of the following is the correct management of this
performed with negative results. She usually smokes, has type patient?
11 diabetes and hypertension. Urinalysis shows microhematuria.
Which ofthe following options is incorrect? 1) BCG therapy should be initiated.
2) Close follow-up.
1) lf the cytology is positive, stopping smoking would help dimi- 3) Radical cystoprostatectomy.
nish the recurrences. 4) A complete staging study should be performed.
2) A transurethral resection may be necessary in order to stage the
disease.
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