INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACION VERACRUZ SUR

HOSPITAL GENERAL DE ZONA C/MF 35
COORDINACION CLINICA DE EDUCACION EN SALUD

Guía de valoración según patrones funcionales de

Salud para el usuario médico quirúrgico.

Datos biográficos e Fecha: 03/06/2024

Institucionales:
Fecha de ingreso: 03/06/2024
Nombre: Arturo González Palmero Genero: Masculino
Edad 67 Estado civil Viudo
Escolaridad Primaria Religión Mormón Ocupación: Campesino
Domicilio: Chacaltianguis Teléfono: 2881229002
Numero de Servicio: 2do piso Cama: 202
afiliación:
Ingreso económico familiar $5000
mensual:
Motivo de la visita o principal problema: Cirugía y disminución de agudeza visual
Diagnostico Catarata
medico:
Tratamiento medico actual: Anteojos, dilatar pupila

Antecedentes:
Enfermedades anteriores: Diabetes e hipertensión

Historia familiar de enfermedad: Diabetes

Historia de la enfermedad actual: Cataratas

I. Patrón percepción / mantenimiento de la salud.

Servicios con los que cuenta la casa – habitación especificar: Recámaras, cocina, baño, sala,
comedor, patio

Características higiénicas de la vivienda, especificar: Ducha diaria, lavado de dientes 3 veces al día,
diariamente,cambio de ropa diario.

Hábitos higiénicos que practica el usuario en el hogar, especificar: Limpieza y aseo

Contacto con enfermos infectocontagiosos ( ) en caso afirmativo

especificar:
Contacto con animales domésticos ( ) en caso afirmativo especificar Gatos y
¿cuales? perros

Existencia de hacinamiento en el hogar:

( )
Existencia de factores de riesgo en la comunidad hogar y laboral ( ) en caso afirmativo
especificar ¿Cuáles?

Existencia de alteraciones físicas o mentales en el usuario que puedan desencadenar

un
accidente ( ) en caso afirmativo, especificar
¿Cuáles?:

Percepción sobre su estado de salud habitual, especificar:

Interés por el cuidado de la salud ( ) en caso negativo especificar ¿Por

qué?:

Asistencia periódica al medico ( ) en caso negativo, especificar ¿Por

qué?:

Tratamiento medico en el hogar, especificar

¿Cuál?

Seguimiento del tratamiento medico ( ) en caso negativo, especificar ¿Por

qué?:

Existencia de automedicación ( ) en caso afirmativo, especificar

¿Cuál?

Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud ( ) en caso negativo

especificar
¿Por qué?:

Existencia de algún tipo de alergia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles y a que?

Existencia de toxicomanías ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? Frecuencia,
¿cantidad?

II Patrón nutricional / metabólico

Estado físico actual

Peso actual 89 kilos Talla: 1.67 197 mdlg Perímetros

Temperatura 37.2 Glucemia
corporal

Características de:

- Piel Color pálido y seca

- Cabello Normal
- Uñas Uñas con coloración morada
- Mucosa oral Color blanco y normal
- Encías Rosadas y sensibles
- Lengua Coloración blanca
- Labios Pálidos
- Faringe
- Dentadura Desgaste de esmalte, caries

Presencia de:
- Anorexia No
- Nausea No
- Vómitos No especificar
- Pirosis No
- Polifagia Si
- Polidipsia No
- Regurgitaciones No
No
- Disfagia
- Edema No especificar
No
- Dolor gastrointestinal especificar
- Crecimiento ganglionar No especificar
- Heridas Si especificar Herida en su pie
- Infusiones No especificar
- Drenajes No especificar
- Otros No especificar

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha) Todo dentro de su rango normal,
en excepción de la glucosa tiene
213 mgdl

Existencia de cambios recientes en el peso ( si ) en caso afirmativo, Mucho aumento de

especificar apetito

Alimentación acostumbrada en el hogar, especificar

Restricciones dietéticas ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? No consumir sal, consumir

verduras, proteínas, productos lácteos bajos en grasa
 Ingesta habitual de líquidos, especificar cantidad: 3 litros aproximadamente

Aceptación e ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospitalaria ( ) en caso negativo, especificar

¿Por qué?

Ingesta de líquidos en 24 horas durante la hospitalización, especificar ¿cantidad? 2.3 litros

Existencia de problemas con las defensas del organismo ( ) en caso afirmativo especificar ¿Cuáles?

Existencia de alergias o intolerancias alimentarias ( ) en caso afirmativo, especificar

III Patrón de eliminación

Estado físico actual

Características de:

- Orina Coloración amarillenta y con olor fuerte

- Heces Color marrón
- Sudor Claro y salado
- Peristaltismo intestinal Pequeñas contracciones

Presencia de:

- Halitosis Si - Goteo y salida de orina No

- Flatulencia Si - Disuria Si
- Hemorroides No - Oliguria No
- Masa rectal palpable No - Poliuria Si
- Esfuerzo al defecar No - Hematuria No
- Constipación No - Coluria No
- Dolor al evacuar No - Proteinuria No
- Urgencia para defecar No - Glucosuria Si
- Fisuras No - Polaquiuria Si
- Incontinencia fecal No - Nicturia No
- Tenesmo urinario Si
- Incontinencia urinaria No
- Retención urinaria No
- Urgencia para orinar No
- Sonda de drenaje urinario No
- Diálisis peritoneal No

Ostomias No especificar
 Otros No especificar

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Eliminación intestinal habitual, especificar características y frecuencia

Eliminación urinaria habitual, especificar características y frecuencia

Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecación ( ) en caso afirmativo especificar ¿Cuáles’

Evacuaciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar:

Micciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar:

Medidas utilizadas para facilitar la micción ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?

IV Patrón actividad / ejercicio.

Estado físico actual

Frecuencia cardiaca 170/90 Presión venosa central 12 mmhg

Frecuencia del pulso 93 Presión arterial media 170
Tensión arterial 90 Presión de arteria pulmonar
Frecuencia respiratoria 18

Características de:

- Pulso 97
- Llenado capilar <2
- Ritmo cardiaco 88
- Respiración 18
- Secreciones bronco pulmonares No
- Fuerza muscular No
- Tórax No
- Postura No

Presencia de:

- Soplos No - Disnea No

- Distensión venosa yugular No - Aleteo nasal No

- Piel marmórea No - Cianosis No

- Sudoración fría Si - Estertores No

- Palpitaciones Si - Tos No

- Lipotimias No - Disfonía No

- Vértigos No - Tiraje No

- Acufenos Si - Sibilancias No

- Fosfenos No - Epistaxis No

- Falta de energía Si - Ortopnea No

- Malestar y debilidad con el ejercicio Si - Tubos respiratorios No especificar

- Inflamación de articulaciones No FiO2

- Contracturas musculares No - Apoyo ventilatorio especificar

- Limitaciones para el movimiento Si especificar FiO2

- Otros: especificar
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar
fecha) (02/06/2024)Los estudios
iniciales de laboratorio
indicaron niveles de
homocisteína en 6 mmol/L
(5-12 mmol/L), proteína C, S,
antitrombina III, anticoagulante
lúpico, anticardiolipina y
anticuerpos antinucleares
negativos.
Nivel de vitamina B12 en 248
pg/dl (200-900 pg/di), ácido
fólico en 17 ng/dl (2,7-17
ng/di). TSH en 1 mUI/L (0,4 -
4,2
mUI/L).

Actividades que puede realizar para el auto cuidado (alimentación, higiene, funciones de
eliminación y
Vestido / acicalamiento) Seguir con la dieta que le prescribieron
especificar:

Actividades de recreación habituales, especificar Ejercicios de relajación y usar anteojos

¿Cuáles?

Realización de practicas deportivas, especificar

cuales

Actividades de recreación durante la hospitalización, especificar ¿Cuáles?

Capacidad para mantener en el hogar un entorno en orden y confortable ( ) en caso negativo,

especifi
car de quien recibe
ayuda
V Patrón reposo / sueño.

Presencia actual de:

- Cansancio Si
- Postura de cansancio Si
- Temblor de manos Si
- Ojeras Si
- Parpados inflamados Si
- Enrojecimiento de conjuntivas Si
- Bostezos Si
- Expresión vacía Si
- Indiferencia No
- Confusión Si
- Falta de concentracion Si
- Habla pausada Si
- Habla dificultosa No
- Irritabilidad Si

- Otros especificar

Horas de sueño habituales en 24 horas, especificar: 7 horas

Periodos habituales de descanso al día 1 hora

especificar

Practicas habituales para conciliar el sueño, especificar

¿Cuáles?

Existencia de dificultad para conciliar el sueño ( ) en caso afirmativo,

especificar ¿por
que? Depresión

Calidad del sueño, Mala

especificar:

Horas de sueño en 24 horas durante la estancia 9 horas

hospitalaria:

VI Patrón cognitivo / perceptual.

Estado físico y mental actual.

 Nivel de conciencia
Orientación (persona, tiempo y espacio) especificar: Algo desorientado

Escala de Glasgow 2

Presencia de:

- Crisis convulsivas No - Dolor No especificar

- Midriasis No - Afasia No especificar
- Miosis No - Hiperestesia No especificar
- Anisocoria No - Hipoestesia No especificar
- Irritabilidad Si - Parestesia No especificar
- Ataxia No - Parálisis No especificar
- Signos meníngeos No especificar
- Otros No especificar

Problemas con:
- La memoria Si especificar Por la edad
- La concentración Si especificar Tiene problemas al concentrarse
- El razonamiento No especificar

Alteraciones en:

- Vista Si Especificar Catarata

- Olfato No Especificar
- Audición No Especificar
- Gusto No Especificar
- Equilibrio Si especificar Por la edad y su problema de visión

- Presencia de reflejos, especificar ¿Cuáles?

- Características de reflejos, especificar

- Características del tono muscular, especificar.

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Características de la información que tiene el usuario / familia sobre su enfermedad y cuidados, especificar:

Existencia de capacidad en el usuario para la toma de decisiones ( ) en caso negativo especificar ¿Por
que?

VII Patrón de auto imagen / auto concepto.

 Presencia actual de:

- Nerviosismo Si - Conducta violenta No

- Suspiros Si - Dificultad para Si
relajarse
- Temblores
- Sentimiento de Si - Otros especificar
culpa
- Mal contacto ocular Si
- Apatía No

Percepción que tiene el usuario sobre si mismo, Personas sin ganas de nada
especificar:

Aceptación de su imagen corporal ( ) en caso negativo, especificar Culpa por la

¿razones? muerte de su
esposa

Preocupación por su aspecto físico ( )

Satisfacción en el cumplimiento de su cometido ( ) en caso negativo, especificar ¿Por qué?

Existencia de preocupaciones ( ) en caso afirmativo especificar Su salud y su manera de

¿Cuáles? vivir

Existencia de algún temor ( ) en caso afirmativo, especificar ¿a Empeorar su estado de

que? salud

Estado de animo del usuario, especificar

Cooperación en sus cuidados ( ) en caso negativo, especificar ¿Por No tiene apoyo
qué? emocional

Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle, Apoyo emocional e empatía cuidando
especificar cuidados relacionados con su DX en la
estancia hospitalaria
VIII Patrón rol / relaciones

Presencia actual de:

- Dificultad para concentrarse Si - Si

Rememoraciones
- Cambios en el estado de animo Si - Introversión Si
- Tristeza Si - Extroversion No
- Llanto No - Dificultad para
- Incapacidad para llorar No la comunicación Si especificar
- Cólera No Casi no se comunica
- Dificultad en la participación Si
- Aislamiento Si - Otros especificar

Personas con las que convive diariamente, especificar ¿Cuáles? Nadie

Personas significativas para el usuario, especificar ¿Cuáles? Sus hijos

Dificultades para el cumplimiento del rol ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?

Existencia de sentimientos de perdida ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Por qué?

Muerte de su esposa
Existencia de dificultades en la familia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?

Existencia de dificultades en la familia para el cuidado del usuario( ) en caso afirmativo, especificar
¿razones? Nadie vive con él

Existencia de abandono en el usuario ( ) en caso afirmativo, especificar ¿de que tipo?

Abandono de hijos
Personas que dependen del usuario, especificar: Nadie

Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle, especificar: Mejorar su estado de ánimo,
IX Patrón sexualidad / reproducción

Estado físico actual

Presencia de alteraciones en genitales (no) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?

Presencia de alteraciones en glándulas mamarias 8 ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar

fecha)

Mujer

Menarquia Días por ciclo Fecha de la ultima

menstruación
Gestaciones Partos Abortos Cesáreas
Métodos de planificación familiar que utiliza, especificar

Practica de autoexploración de glándulas mamarias ( ) en caso negativo, especificar ¿Por qué?

Practica de citología vaginal ( ) en caso negativo, especificar ¿Por qué?

Hombre

Numero de hijos 3
Practica de auto examen testicular (no) en caso negativo, especificar ¿Por qué?
No quiere realizarlo
Enfermedades de transmisión sexual que ha padecido,
especificar
Ninguna
Existencia de limitaciones y cambios en la conducta o actividad sexual 8 ) en caso afirmativo,
especificar ¿Cuáles?

Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?

X Afrontamiento / estrés.

Presencia actual de:

- Inquietud Si
- Tensión muscular Si
- Postura rígida Si
- Manos húmedas Si
- Boca seca No
- Negación del problema Si
- Hipersensibilidad a la Si
critica
- Conducta manipuladora No
- Autocompasión No
Hacer los comentarios sobre sí
mismo
- Conducta autodestructiva Si especificar
- Cambios en el estilo de No especificar
vida
- Otros especificar

Respuesta personal ante una situación causante de estrés,

especificar
Dejar de llevar su tratamiento
Las opciones elegidas para tratar situaciones de estrés han sido favorables para la salud ( ) en
caso
negativo, especificar ¿Por qué?

Respuesta familiar ante una situación de estrés, Su familia no está con él

especificar:

Existencia de dificultades familiares para afrontar el problema de salud del usuario ( ) en caso
afirmativo, especificar
¿Cuáles?
Lo rechazaron

Existencia de dificultades en el usuario para afrontar el problema de salud ( ) en caso

afirmativo
especificar ¿Cuáles? No quiere realizar sus cuidados

Existencia de búsqueda y aceptación de cuidados para la conservación y / o recuperación de la

salud
( ) en caso negativo, especificar ¿Por
qué?

Ayuda que la enfermera (o) puede proporcionar al usuario / familia para afrontar el estrés,
especificar: mejorar su estado de ánimo, empatía con el paciente

XI Patrón valores / creencias.

Mormon
Actitud religiosa de la usuaria,
especificar

Existencia de conflictos internos sobre creencias ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?

Existencia de incapacidad para realiazar practicas religiosas habituales ( ) en caso afirmativo

especificar ¿Por qué?

Mitos y creencias del usuario / familia relacionados con el cuidado de la salud, especificar:
No poner transfusiones

Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle,

especificar: apoyo emocional

En caso de estar
presente
( SI o NO según
) proceda
Nota: Recuerde que todos los datos obtenidos en una valoración deben ser
VALIDADOS