PROTOCOLO PARA LA CONFORMACIÓN O
ACTUALIZACIÓN DE LOS COMITÉS DE ALIMENTACIÓN PRT-017-PNAEQW-UOP
ESCOLAR DE LAS INSTITUCIONES EDUCATIVAS PÚBLICAS
ATENDIDAS POR EL PROGRAMA NACIONAL DE
ALIMENTACIÓN ESCOLAR QALI WARMA
ANEXO N°1
PRT-017-PNAEQW-
UOP-FOR-001
ACTA DE CONFORMACIÓN/ACTUALIZACIÓN Y COMPROMISO
Versión Nº: 10 Página 1 de 1
DEL COMITÉ DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR
En el centro poblado/sector/urbanización _______________del distrito de
_________________, provincia EL __________________
DORADO y departamento de
SAN MARTÍN
_________________.
En el marco de la norma técnica para la cogestión del servicio alimentario del Programa
Nacional de Alimentación Escolar Qali Warma (PNAEQW) y de acuerdo a los procedimientos
generales para la operatividad del modelo de cogestión para la atención del servicio
alimentario, siendo las ________ del día _________ del mes de _________ del año 202__,4 la
IE/ PRONOEI ________________________ con código modular N°____________, del nivel
_____________, en la reunión de madres y padres de familia presidida por el/la director/a o
quien haga de sus veces en la IE la/el Sra./Sr.
_________________________________________________ con DNI ________________,
se inicia la presente sesión con los siguientes puntos de agenda:
1. Difusión de la estrategia de cogestión, las etapas de la prestación y vigilancia del
servicio alimentario, así como las responsabilidades, funciones e impedimentos de
las/los integrantes del Comité de Alimentación Escolar (CAE).
2. Elección de las/los integrantes del CAE, y/o delegación de la presidencia de
corresponder, de acuerdo con la normativa del PNAEQW .
3. Compromiso público de las/los integrantes de cumplir estrictamente las funciones y
responsabilidades establecidas por el PNAEQW y la suscripción de la ficha de datos.
Se inicia la sesión dando a conocer el punto N°1 de la agenda, luego de lo cual se procede a
la elección de las/los integrantes del CAE, los cuales pueden ser voluntarias/os o
elegidas/os por voto. Una vez identificado a las/los representantes, se declara conformado el
CAE de la siguiente forma:
Rol en el CAE Nombres y apellidos (completos) DNI N° Cargo en la IE1
Presidenta/e
Secretaria/o:
La/el vocal:
La/el vocal:
La/el vocal:
Con la finalidad de formalizar la conformación/actualización del CAE, se pasa a ejecutar el
tercer punto de la agenda. Habiendo sido leída el acta por cada una/uno de las/los
integrantes del CAE, suscritos y verificados los datos y firmas en los formatos
correspondientes; siendo las ______horas del mismo día, firman el/la director/a de la IE y
la/el presidenta/e de APAFA o representante de las madres y padres de familia, en
representación de los presentes y en señal de conformidad.
_______________________________________ _________________________________________
Firm a y sello de director/a, coordinador/a de Firm a de presidenta/e APAFA o representante de las
PRONOEI o quien haga sus veces, de la IE2 m adres o padres de familia3
Nom bres y apellidos: ____________________ Nom bres y apellidos: ___________________
DNI:________________ DNI: ___________________
1
Director/a, subdirector/a, coordinador/a de PRONOEI, promotor/a educativo, coordinador/a del núcleo educativo (ST),
coordinador/a CRFA, coordinador/a SRE, docente, personal administrativo, madre o padre de familia, gestor/a com u n i t a r i o
(ST), personal de cocina, responsable de recepción, según el Cuadro N°2 del presente documento.
2
El director/a o responsable de la IE o docente coordinador/a del PRONOEI debe consignar su f irma y el sello de la IE.
3
Presidenta/e APAFA o representante de las madres o padres de f amilia debe consignar su f irma y sello (solo si cuenta con sello).
Para la actualización del CAE: cuando ÚNICAMENTE se actualiza el cargo de presidenta/e y este recae en el/la director/a o
quien haga sus veces, no se requiere la firma del presidente de la APAFA o representante de las madres o padres de familia.
Versión N° 10
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PRT-017-PNAEQW-
UOP-FOR-002
FICHA DE DATOS DE LA/DEL INTEGRANTE DEL COMITÉ DE
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ALIMENTACIÓN ESCOLAR
4
Fecha: _____/_____/202___
ROL EN EL COMITÉ DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR: (Marcar con un aspa, donde corresponda)
Presidenta/e Secretaria/o La/el Vocal 1 La/el Vocal 2 La/el Vocal 3
MOTIVO DEL FORMATO
Conformación Actualización
X
DATOS PERSONALES
NOMBRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO DISCAPACIDAD4 LENGUA MATERNA5
M F 6 1
DIA MES AÑO
DNI / CARNET DE EXTRANJERIA N° TELÉFONO DOMICILIO
CARGO DENTRO DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA Nº CELULAR PERSONAL (__) OTRO (__)
CORREO ELECTRÓNICO
DIRECCIÓN ACTUAL
De conformidad con lo establecido en la Ley N°29733 - Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento,
aprobado por Decreto Supremo N°003-2013-JUS, declaro conocer los alcances de dichas normas y doy mi
consentimiento en forma libre, expresa e inequívoca, para el tratamiento de mis datos personales, los que han sido
consignados en el presente formulario, los que son exactos y verdaderos.
Declaro bajo juramento, no estar inmerso en algún impedimento para ser integrante de CAE.
______________________________ ______________________________
Firma y sello6 de presidenta/e FIRMA O HUELLA DACTILAR7 del integrante
Nombres y apellidos: Nombres y apellidos:
DNI: DNI:
4
Colocar el número que corresponda: Visual (1), Auditiv a o del Lenguaje (2), Intelectual o mental (3), discapacidades múltiple s (4),
Motora (5), sin discapacidad (6).
5
Para el llenado del presente f ormato, se entiende por lengua materna: “La primera lengua que una persona aprende de forma
natural a través de la interacción con su entorno”. Colocar el número que corresponda:
Español (1), Quechua (2), Aimara (3), Harakbut (4), Awajún(5), Ese Eja (6), Yine (7), Kakataibo (8), Matsigenka (9), Jaqaru (10), Nomatsigenga (11),
Yanesha (12), Cashinahua (13), Wampis (14), Secoya (15), Sharanahua (16), Murui -muinani (17), Kandozi-chapra (18), Kakinte (19), Matsés (20), Ikitu (21),
Shiwilu (22), Madija (23), Kukama kukamiria (24), Ashaninka (25), Shawi (26), Shipibo-konibo (27) y otros (28)
6En el caso que el presidente del CAE no cuente con sello debe colocar su huella dactilar.
7
ÚNICAMENTE SE COLOCA HUELLA DACTILAR EN LUGAR DE FIRMA, SI ASÍ FIGURA EN SU DNI. En caso
que la/el integrante del CAE sea la/el misma/o presidente/a del CAE, no es obligatorio volver a firmar ni llenar
este recuadro. En caso de situación de emergencia u otros eventos de caso fortuito y/o fuerza mayor, ver las
excepciones en el presente documento.
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FICHA DE DATOS DE LA/DEL INTEGRANTE DEL COMITÉ DE
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Fecha: _____/_____/202___
ROL EN EL COMITÉ DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR: (Marcar con un aspa, donde corresponda)
Presidenta/e Secretaria/o La/el Vocal 1 La/el Vocal 2 La/el Vocal 3
MOTIVO DEL FORMATO
Conformación Actualización
X
DATOS PERSONALES
NOMBRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO DISCAPACIDAD4 LENGUA MATERNA5
M F 6 1
DIA MES AÑO
DNI / CARNET DE EXTRANJERIA N° TELÉFONO DOMICILIO
CARGO DENTRO DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA Nº CELULAR PERSONAL (__) OTRO (__)
CORREO ELECTRÓNICO
DIRECCIÓN ACTUAL
De conformidad con lo establecido en la Ley N°29733 - Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento,
aprobado por Decreto Supremo N°003-2013-JUS, declaro conocer los alcances de dichas normas y doy mi
consentimiento en forma libre, expresa e inequívoca, para el tratamiento de mis datos personales, los que han sido
consignados en el presente formulario, los que son exactos y verdaderos.
Declaro bajo juramento, no estar inmerso en algún impedimento para ser integrante de CAE.
______________________________ ______________________________
Firma y sello6 de presidenta/e FIRMA O HUELLA DACTILAR7 del integrante
Nombres y apellidos: Nombres y apellidos:
DNI: DNI:
4
Colocar el número que corresponda: Visual (1), Auditiv a o del Lenguaje (2), Intelectual o mental (3), discapacidades múltiple s (4),
Motora (5), sin discapacidad (6).
5
Para el llenado del presente f ormato, se entiende por lengua materna: “La primera lengua que una persona aprende de forma
natural a través de la interacción con su entorno”. Colocar el número que corresponda:
Español (1), Quechua (2), Aimara (3), Harakbut (4), Awajún(5), Ese Eja (6), Yine (7), Kakataibo (8), Matsigenka (9), Jaqaru (10), Nomatsigenga (11),
Yanesha (12), Cashinahua (13), Wampis (14), Secoya (15), Sharanahua (16), Murui -muinani (17), Kandozi-chapra (18), Kakinte (19), Matsés (20), Ikitu (21),
Shiwilu (22), Madija (23), Kukama kukamiria (24), Ashaninka (25), Shawi (26), Shipibo-konibo (27) y otros (28)
6En el caso que el presidente del CAE no cuente con sello debe colocar su huella dactilar.
7
ÚNICAMENTE SE COLOCA HUELLA DACTILAR EN LUGAR DE FIRMA, SI ASÍ FIGURA EN SU DNI. En caso
que la/el integrante del CAE sea la/el misma/o presidente/a del CAE, no es obligatorio volver a firmar ni llenar
este recuadro. En caso de situación de emergencia u otros eventos de caso fortuito y/o fuerza mayor, ver las
excepciones en el presente documento.
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Fecha: _____/_____/202___
ROL EN EL COMITÉ DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR: (Marcar con un aspa, donde corresponda)
Presidenta/e Secretaria/o La/el Vocal 1 La/el Vocal 2 La/el Vocal 3
MOTIVO DEL FORMATO
Conformación Actualización
X
DATOS PERSONALES
NOMBRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO DISCAPACIDAD4 LENGUA MATERNA5
M F 6 1
DIA MES AÑO
DNI / CARNET DE EXTRANJERIA N° TELÉFONO DOMICILIO
CARGO DENTRO DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA Nº CELULAR PERSONAL (__) OTRO (__)
CORREO ELECTRÓNICO
DIRECCIÓN ACTUAL
De conformidad con lo establecido en la Ley N°29733 - Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento,
aprobado por Decreto Supremo N°003-2013-JUS, declaro conocer los alcances de dichas normas y doy mi
consentimiento en forma libre, expresa e inequívoca, para el tratamiento de mis datos personales, los que han sido
consignados en el presente formulario, los que son exactos y verdaderos.
Declaro bajo juramento, no estar inmerso en algún impedimento para ser integrante de CAE.
______________________________ ______________________________
Firma y sello6 de presidenta/e FIRMA O HUELLA DACTILAR7 del integrante
Nombres y apellidos: Nombres y apellidos:
DNI: DNI:
4
Colocar el número que corresponda: Visual (1), Auditiv a o del Lenguaje (2), Intelectual o mental (3), discapacidades múltiple s (4),
Motora (5), sin discapacidad (6).
5
Para el llenado del presente f ormato, se entiende por lengua materna: “La primera lengua que una persona aprende de forma
natural a través de la interacción con su entorno”. Colocar el número que corresponda:
Español (1), Quechua (2), Aimara (3), Harakbut (4), Awajún(5), Ese Eja (6), Yine (7), Kakataibo (8), Matsigenka (9), Jaqaru (10), Nomatsigenga (11),
Yanesha (12), Cashinahua (13), Wampis (14), Secoya (15), Sharanahua (16), Murui -muinani (17), Kandozi-chapra (18), Kakinte (19), Matsés (20), Ikitu (21),
Shiwilu (22), Madija (23), Kukama kukamiria (24), Ashaninka (25), Shawi (26), Shipibo-konibo (27) y otros (28)
6En el caso que el presidente del CAE no cuente con sello debe colocar su huella dactilar.
7
ÚNICAMENTE SE COLOCA HUELLA DACTILAR EN LUGAR DE FIRMA, SI ASÍ FIGURA EN SU DNI. En caso
que la/el integrante del CAE sea la/el misma/o presidente/a del CAE, no es obligatorio volver a firmar ni llenar
este recuadro. En caso de situación de emergencia u otros eventos de caso fortuito y/o fuerza mayor, ver las
excepciones en el presente documento.
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FICHA DE DATOS DE LA/DEL INTEGRANTE DEL COMITÉ DE
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ALIMENTACIÓN ESCOLAR
4
Fecha: _____/_____/202___
ROL EN EL COMITÉ DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR: (Marcar con un aspa, donde corresponda)
Presidenta/e Secretaria/o La/el Vocal 1 La/el Vocal 2 La/el Vocal 3
MOTIVO DEL FORMATO
Conformación Actualización
X
DATOS PERSONALES
NOMBRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO DISCAPACIDAD4 LENGUA MATERNA5
M F 6 1
DIA MES AÑO
DNI / CARNET DE EXTRANJERIA N° TELÉFONO DOMICILIO
CARGO DENTRO DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA Nº CELULAR PERSONAL (__) OTRO (__)
CORREO ELECTRÓNICO
DIRECCIÓN ACTUAL
De conformidad con lo establecido en la Ley N°29733 - Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento,
aprobado por Decreto Supremo N°003-2013-JUS, declaro conocer los alcances de dichas normas y doy mi
consentimiento en forma libre, expresa e inequívoca, para el tratamiento de mis datos personales, los que han sido
consignados en el presente formulario, los que son exactos y verdaderos.
Declaro bajo juramento, no estar inmerso en algún impedimento para ser integrante de CAE.
______________________________ ______________________________
Firma y sello6 de presidenta/e FIRMA O HUELLA DACTILAR7 del integrante
Nombres y apellidos: Nombres y apellidos:
DNI: DNI:
4
Colocar el número que corresponda: Visual (1), Auditiv a o del Lenguaje (2), Intelectual o mental (3), discapacidades múltiple s (4),
Motora (5), sin discapacidad (6).
5
Para el llenado del presente f ormato, se entiende por lengua materna: “La primera lengua que una persona aprende de forma
natural a través de la interacción con su entorno”. Colocar el número que corresponda:
Español (1), Quechua (2), Aimara (3), Harakbut (4), Awajún(5), Ese Eja (6), Yine (7), Kakataibo (8), Matsigenka (9), Jaqaru (10), Nomatsigenga (11),
Yanesha (12), Cashinahua (13), Wampis (14), Secoya (15), Sharanahua (16), Murui -muinani (17), Kandozi-chapra (18), Kakinte (19), Matsés (20), Ikitu (21),
Shiwilu (22), Madija (23), Kukama kukamiria (24), Ashaninka (25), Shawi (26), Shipibo-konibo (27) y otros (28)
6En el caso que el presidente del CAE no cuente con sello debe colocar su huella dactilar.
7
ÚNICAMENTE SE COLOCA HUELLA DACTILAR EN LUGAR DE FIRMA, SI ASÍ FIGURA EN SU DNI. En caso
que la/el integrante del CAE sea la/el misma/o presidente/a del CAE, no es obligatorio volver a firmar ni llenar
este recuadro. En caso de situación de emergencia u otros eventos de caso fortuito y/o fuerza mayor, ver las
excepciones en el presente documento.
Versión N° 10
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PROTOCOLO PARA LA CONFORMACIÓN O
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ATENDIDAS POR EL PROGRAMA NACIONAL DE
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FICHA DE DATOS DE LA/DEL INTEGRANTE DEL COMITÉ DE
Versión Nº: 10 Página 1 de 1
ALIMENTACIÓN ESCOLAR
4
Fecha: _____/_____/202___
ROL EN EL COMITÉ DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR: (Marcar con un aspa, donde corresponda)
Presidenta/e Secretaria/o La/el Vocal 1 La/el Vocal 2 La/el Vocal 3
MOTIVO DEL FORMATO
Conformación Actualización
X
DATOS PERSONALES
NOMBRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO DISCAPACIDAD4 LENGUA MATERNA5
M F 6 1
DIA MES AÑO
DNI / CARNET DE EXTRANJERIA N° TELÉFONO DOMICILIO
CARGO DENTRO DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA Nº CELULAR PERSONAL (__) OTRO (__)
CORREO ELECTRÓNICO
DIRECCIÓN ACTUAL
De conformidad con lo establecido en la Ley N°29733 - Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento,
aprobado por Decreto Supremo N°003-2013-JUS, declaro conocer los alcances de dichas normas y doy mi
consentimiento en forma libre, expresa e inequívoca, para el tratamiento de mis datos personales, los que han sido
consignados en el presente formulario, los que son exactos y verdaderos.
Declaro bajo juramento, no estar inmerso en algún impedimento para ser integrante de CAE.
______________________________ ______________________________
Firma y sello6 de presidenta/e FIRMA O HUELLA DACTILAR7 del integrante
Nombres y apellidos: Nombres y apellidos:
DNI: DNI:
4
Colocar el número que corresponda: Visual (1), Auditiv a o del Lenguaje (2), Intelectual o mental (3), discapacidades múltiple s (4),
Motora (5), sin discapacidad (6).
5
Para el llenado del presente f ormato, se entiende por lengua materna: “La primera lengua que una persona aprende de forma
natural a través de la interacción con su entorno”. Colocar el número que corresponda:
Español (1), Quechua (2), Aimara (3), Harakbut (4), Awajún(5), Ese Eja (6), Yine (7), Kakataibo (8), Matsigenka (9), Jaqaru (10), Nomatsigenga (11),
Yanesha (12), Cashinahua (13), Wampis (14), Secoya (15), Sharanahua (16), Murui -muinani (17), Kandozi-chapra (18), Kakinte (19), Matsés (20), Ikitu (21),
Shiwilu (22), Madija (23), Kukama kukamiria (24), Ashaninka (25), Shawi (26), Shipibo-konibo (27) y otros (28)
6En el caso que el presidente del CAE no cuente con sello debe colocar su huella dactilar.
7
ÚNICAMENTE SE COLOCA HUELLA DACTILAR EN LUGAR DE FIRMA, SI ASÍ FIGURA EN SU DNI. En caso
que la/el integrante del CAE sea la/el misma/o presidente/a del CAE, no es obligatorio volver a firmar ni llenar
este recuadro. En caso de situación de emergencia u otros eventos de caso fortuito y/o fuerza mayor, ver las
excepciones en el presente documento.
Versión N° 10
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