Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora 117
bajo el N° 2.650.050,00
Capital Suscrito 2.650.050,00
CUADRO PÓLIZA RECIBO
Bs.
Rif: Capital
J-
Póliza de Seguros de 30620632-9
Vehículos Terrestres *2569587*
Contratante/Asegurado: V 0010753159 LUIS ALBERTO RINCON Página: de 2
1
Facturar a: RAMIREZ V 0010753159 LUIS ALBERTO Póliza: AUTO-002014-
Dirección de Cobro: RINCON RAMIREZ 3271 10503527
Recibo:
AV 4TA MANZANA 18 CASA 02 Telfs. 0244-3889790 / - / 0414- Transacción: EMISION
Sucursal: 4534713 / - Moneda: DOLARES
Ocupación:
Factura: 2569587
Forma de Pago: MARACAY
Cliente Desde: 30/11/2024
Frecuencia de Pago: CHOFERES (PARTICULARES)
Vigencia del Seguro: ANUAL
ANUAL
30/11/2024 al 30/11/2025 Fecha de Emisión: 30/11/2024
CODIGO INTERMEDIARIO %
NO TIENE INTERMEDIARIO / DIRECTO 100.0
0
DATOS DEL VEHÍCULO
Marca: CHEVROLET Tipo de Vehículo: AUTOMOVIL
Modelo: OPTRA Versión: Advanc
Placa: AC362UA Año: e 2011
Uso: PARTICULAR Color: PLATA
Capacidad Carga: Capacidad Pasajeros: 5
Conductor: RINCON RAMIREZ LUIS Serial Motor: F18D32005611
Cédula: ALBERTO V - 10753159 Serial Carroceria: 8Z1JJ5CB7BV321640
RAMOS / COBERTURAS / DEDUCIBLES / RECARGOS / DESCUENTOS SUMA ASEGURADA TASA PRIMA
RAMO: RESPONSABILIDAD CIVIL DE VEHICULOS
DAÑOS A COSAS 2.200,00 0,00 0,00
DAÑOS A PERSONAS 2.756,00 0,00 36,00
Son: TREINTA Y SIETE CON 08/100 Total Prima Anual USD
36,00
Total Prima a Cobrar USD
36,00
IGTF USD 1,08
Total a Cobrar USD
37,08
Vigencia del Recibo 30/11/2024 al
30/11/2025
OBSERVACIONES
CLAUSULAS / ANEXOS
Fecha de Cobro:
Forma de Pago Efectivo: Cheque Nro.:
Banco:
Fecha: 30/11/2024
FAVOR EMITIR CHEQUE -NO ENDOSABLE-, A NOMBRE DE: &F_COMPANIA ESTE TENDRA VALIDEZ SI ESTA FECHADO Y FIRMADO POR LA PERSONA AUTORIZADA, Y SE
CONSIDERARÁ ANULADO AUTOMATICAMENTE SI A LOS 30 DIAS DE SU EMISIÓN NO HA SIDO PAGADO. LAS COBERTURAS REFLEJADAS EN ESTE CUADRO RECIBO-
POLIZA SOLO SURTIRAN EFECTO SI SON PAGADAS CON CHEQUE NO ENDOSABLE A FAVOR DE &F_COMPANIA
30/11/2
CONFOR
FIRMA DEL ASGURADO GERENTE DE
El Tomador, Asegurado o Beneficiario de la Póliza, que sienta vulneración de sus derechos, y requieran presentar cualquier denuncia, queja, reclamo o solicitud de asesoría; surgida
con ocasión de este contrato de seguros; puede acudir a la Oficina de la Defensoría del Asegurado de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, o comunicarlo a través de la página
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante OFICIO No. de Fecha
cuadrvehi.r
Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora 117
bajo el N° 2.650.050,00
Capital Suscrito 2.650.050,00
CUADRO PÓLIZA RECIBO
Bs.
Rif: Capital
J-
Póliza de Seguros de 30620632-9
Vehículos Terrestres *2569587*
Contratante/Asegurado: V 0010753159 LUIS ALBERTO RINCON Página: de 2
2
Facturar a: RAMIREZ V 0010753159 LUIS ALBERTO Póliza: AUTO-002014-
Dirección de Cobro: RINCON RAMIREZ 3271 10503527
Recibo:
AV 4TA MANZANA 18 CASA 02 Telfs. 0244-3889790 / - / 0414- Transacción: EMISION
Sucursal: 4534713 / - Moneda: DOLARES
Ocupación:
Factura: 2569587
Forma de Pago: MARACAY
Cliente Desde: 30/11/2024
Frecuencia de Pago: CHOFERES (PARTICULARES)
Vigencia del Seguro: ANUAL
ANUAL
30/11/2024 al 30/11/2025 Fecha de Emisión: 30/11/2024
CODIGO INTERMEDIARIO %
NO TIENE INTERMEDIARIO / DIRECTO 100.0
0
DATOS DEL VEHÍCULO
Marca: CHEVROLET Tipo de Vehículo: AUTOMOVIL
Modelo: OPTRA Versión: Advanc
Placa: AC362UA Año: e 2011
Uso: PARTICULAR Color: PLATA
Capacidad Carga: Capacidad Pasajeros: 5
Conductor: RINCON RAMIREZ LUIS Serial Motor: F18D32005611
Cédula: ALBERTO V - 10753159 Serial Carroceria: 8Z1JJ5CB7BV321640
RAMOS / COBERTURAS / DEDUCIBLES / RECARGOS / DESCUENTOS SUMA ASEGURADA TASA PRIMA
RAMO: RESPONSABILIDAD CIVIL DE VEHICULOS
DAÑOS A COSAS 2.200,00 0,00 0,00
DAÑOS A PERSONAS 2.756,00 0,00 36,00
Son: TREINTA Y SIETE CON 08/100 Total Prima Anual USD
36,00
Total Prima a Cobrar USD
36,00
IGTF USD 1,08
Total a Cobrar USD
37,08
Vigencia del Recibo 30/11/2024 al
30/11/2025
OBSERVACIONES
CLAUSULAS / ANEXOS
Fecha de Cobro: Referencia: 360
Forma de Pago Efectivo: Cheque Nro.:
Banco:
Fecha: 30/11/2024
FAVOR EMITIR CHEQUE -NO ENDOSABLE-, A NOMBRE DE: &F_COMPANIA ESTE TENDRA VALIDEZ SI ESTA FECHADO Y FIRMADO POR LA PERSONA AUTORIZADA, Y SE
CONSIDERARÁ ANULADO AUTOMATICAMENTE SI A LOS 30 DIAS DE SU EMISIÓN NO HA SIDO PAGADO. LAS COBERTURAS REFLEJADAS EN ESTE CUADRO RECIBO-
POLIZA SOLO SURTIRAN EFECTO SI SON PAGADAS CON CHEQUE NO ENDOSABLE A FAVOR DE &F_COMPANIA
30/11/2
CONFOR
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El Tomador, Asegurado o Beneficiario de la Póliza, que sienta vulneración de sus derechos, y requieran presentar cualquier denuncia, queja, reclamo o solicitud de asesoría; surgida
con ocasión de este contrato de seguros; puede acudir a la Oficina de la Defensoría del Asegurado de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, o comunicarlo a través de la página
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante OFICIO No. de Fecha
cuadrvehi.r
